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HCM - Egreso - Diabetes Gestacional
 

HCM - Egreso - Diabetes Gestacional

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Universidad de Carabobo

Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Patologias Medicas en el Embarazo
Diabetes gestacional
Dra Beatriz Contreras

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    HCM - Egreso - Diabetes Gestacional HCM - Egreso - Diabetes Gestacional Presentation Transcript

    • Universidad de Carabobo.S.A. Hospital Central De MaracayPostgrado De Medicina Interna
      DIABETES GESTACIONAL
      Dra. Beatriz Contreras
      Residente de segundo nivel
      Abril,2009
    • Diabetes gestacional
      Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.
      Epidemiología
      • prevalencia entre 3 y 5%.
      • 10-14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.
      • Varia entre grupos población
      • 4.5 % hispanos
      • 1.5 % caucasicos
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional
      • Edad mayor de 25
      • IMC > 25 kg/mt ² SC
      • Antecedentes de hijos macrosómico
      • Diabetes mellitus en familiares de primer grado
      • Antecedentes de intolerancia a la glucosa
      • Glucosuria
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional
      • Ganancia de más de 20 kg de peso en la actual
      gestación.
      • Antecedentes de problemas obstétricos de alto riesgo
      • Peso bajo del feto al nacimiento (<10◦ percentil) para
      la edad gestacional.
      • Peso alto del feto al nacer (> del 90◦ percentil)
      • Origen étnico de riesgo alto para obesidad o
      diabetes mellitus.
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Categorización de riesgo
      Alto riesgo
      • Marcada obesidad
      • Diabetes de primera aparición
      • Glucosuria concurrente
      • Historia previa de DM
      • intolerancia a la glucosa.
      • Hijos previos macrosómico.
      Diabetes care 2008
    • Categorización de riesgo
      • Moderado Riesgo
      • No cumple con criterios ni de alto ni de bajo riesgo.
      • Bajo Riesgo
      • Edad menor de 25 años
      • Sin problemas obstétricos previos
      • Sin diabetes previa
      • Hijos previos no macrosómicos
      • Sin historia previa de intolerancia a la glucosa.
      Diabetes care 2008
    • Clasificación
      DIABETES GESTACIONALCLASE
      A-1 -GLICEMIA DE AYUNO &lt; 105 mg/dl y -GLICEMIA POSTPRANDIAL &lt; 120 mg/dl.
      A-2 -GLICEMIA DE AYUNO &gt; 105 mg/dl y/o -GLICEMIA POSTPRANDIAL &gt; 120 mg/dl.
    • Resistencia a la insulina aumentada después del 2do trimestre del embarazo
      Desensibilización a la insulina por efecto de hormonas placentarias
      ( lactogeno placentario humano, cortizol libre, estrogeno y progesterona)
      Incremento de la adiposidad materna
      Consecuencia, aumentan
      la glucosa, los aminoácidos, los ácidos grasos, los triglicéridos
      y los oligoelementos.
      Aumenta de forma refleja la producción de insulina en la madre con hipertrofia e hiperplasia de celulas b pancreaticas
      Incremento en la secreción de insulina hasta de 200%
      para tratar de mantener euglecémica a la madre.
      Resistencia a la insulina
    • Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
      Feto
      • Macrosomía
      • Muerte intrauterina
      • Asfixia neonatal
      • Distocia de hombro y lesión nerviosa
      • Hipoglucemia
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
      Feto
      • Hipocalcemia
      • Ictericia
      • SIRPA. Taquipnea transitoria
      • Cardiomiopatía (hipertrofia septal)
      • Eritrocitosis
      • Trombosis, sobre todo de la vena renal
      • Como adultos: obesidad, diabetes mellitus, alteraciones neuropsicológicas
      Medicina Internade México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
      Madre
      • Preeclampsia
      • Eclampsia
      • Polihidramnios
      • Desgarros perineales
      • Mayor número de cesáreas
      • Riesgo de padecer diabetes mellitus 2 postparto.
      • Parto prematuro
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.
      • Diabetes care 2008
      • Diabetescare2008
    • Tratamiento
      • Reducir consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestión calórica total.
      • Las px con IMC > 30 kg/m2 de SC disminuir ingesta calórica 30 a 33% o 25 kcal/kg de peso corporal.
      • 50% carbohidratos. 30% grasas. 20% proteínas
      • El ejercicio físico sistemático
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Esquema de manejo e Insulinoterapia
      Inicio tratamiento con insulina de entrada
      Glicemias de ayuno &gt; 105 mg/dl
      Glicemia post prandial &gt; 200 mg/dl B.
      Tratamiento dietético glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl.
      Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales cifras superiores 130 mg/dl, iniciar insulina.
    • Insulinoterapia
      • Han demostrado no atravesar barrera placentaria
      • Disminuyen riesgo de fetos macrosomicos
      • Se recomienda el uso de analogos de la insulina
      • ( lispro y aspart ) para evitar hiperglicemia postprandial y mejor control metabólico
      International diabetes federation, 2005
    • Insulinoterapia
      • Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche.
      • Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna.
      • Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina)
      International diabetes federation, 2005
    • Insulinoterapia
      • Glicemias post prandiales elevadas asociar analogos de acción rapida ( Lispro, aspart ) con las comidas.
      • La glargina no ha podido ser demostrada su efectividad en mujeres embarazadas.
      International diabetes federation, 2005
    • Hipoglucemiantes orales
      Sulfonilureas
      Glibenclamida atraviesa la placenta en cantidades ínfimas.
      Gliburida fue tan eficaz como la insulina en la producción de control de la glucemia, y son pocas las mujeres asignadas a gliburida tuvo que ser cambiado a la insulina. Gliburida no se detectó en el suero de cordón .
      Sensibilizadores de insulina metformina
      International diabetes federation, 2005
    • Hipoglucemiantes orales
      • Inhibidores de glucosidasa
      • La acarbosa disminuye la absorción de azúcares en el
      • tubo gastrointestinal alto y, de esta manera, disminuye la glucosa posprandial.
      • coadyuvante en el tratamiento de la diabetes mellitus.
      • gestacional, para disminuir la glucemia postprandial.
      Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
    • Objetivos Metabólicos
      • Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
      • Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl
      • Cetonurias negativas
      • Glucosurias negativas
      International diabetes federation, 2005
    • Tratamiento
      Interrupción:
      Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.
      Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.
      Vía de Parto:
      Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.
      Si la EPF es &gt; a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva
      International diabetes federation, 2005
    • Manejo durante el trabajo de parto
      • Paciente sin tratamiento insulínico
      • no requiere tratamiento especial.
      • Infundir solución glucosaza 5% a 125 cc/h.
      • Paciente con tratamiento insulínico
      • Parto programado
      • no administrara la dosis de insulina de la mañana. Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
      • control de glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina
    • Manejo durante el trabajo de parto
      • Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl. Dosis de insulina: 5 U Insulina cristalina/500 cc suero fisiológico.
      • Suspender infusión de insulina después del parto.
      • Cesárea electiva: programar la cirugía a primera hora. No administrar la dosis de insulina de la mañana. Administrar infusión de insulina a 1 U/h.
      • Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h.
    • Postparto
      • Control anual de glicemia
      • Prueba de tolerancia glucosada control 6 semanas después del parto.
      International diabetes federation, 2005
    • Postparto
      • Mantener régimen dietético
      • Control estricto de factores de riesgo para diabetes.
      • Pacientes ya diabéticas continuar con tto de
      • base pre embarazo.
      Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
    • DIABETES PREGESTACIONAL
    • Diabetes pregestacional
      • Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación, bien diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o intolerancia a los carbohidratos.
      • alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
      • 5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas .
      American Diabetes Association2006
    • Planificación familiar
      • El enfoque metabólico esta dirigido a:
      • Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo
      • El enfoque obstétrico esta dirigido a:
      • Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones
      maternas y fetales .
      Gestational diabetes, pregnancyhypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
    • Repercusiones en el embarazo
      Madre
      • Abortos.
      • Parto pretérmino.
      • HTA.
      • Preeclampsia.
      • Infecciones urinarias y vaginales.
      • Polihidramnios.
      • Cetoacidosis diabética .
      Fetales
      • Mayor mortalidad .
      • Malformaciones congénitas.
      • Macrosomía.
    • Recomendaciones antes delembarazo
      • Hemoglobina glicosilada A1c 7% al menos tres meses antes de la concepción.
      • Cambiar medicamentos orales para diabetes por insulina.
      • Mantener presión arterial controlada.
      • Cambiar IECAS y ARAS por metildopa.
      • Suspender estatinas y fibratos.
      • Evaluación de la función renal y tiroidea.
      • Iniciar ácido fólico.
      Gestational diabetes,pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
    • Manejo metabólico
      Objetivo:
      • Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl
      • Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
      • Glicemia nocturna > 60 mg/dl
      • Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%
      • Ganancia peso adecuada
      Gestational diabetes, pregnancyhypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
    • Rev ColombObstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
    • Control prenatal
      • Evaluación oftalmológica trimestral
      • vigilar función renal: Clearence de creatinina, nitrógeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas.
      • Urocultivo.
      • Electrocardiograma (repetir sólo en presencia de vasculopatía ).
      Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
    • Control prenatal
      • Descartar malformaciones cardíacas (ecocardiografía) y del SNC. Doppler arterias uterinas.
      • Estudiobienestar fetal desde las 28 semanas
      (registro basal, perfil biofísico).
      Rev ColombObstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
    • Hospitalización
      Está indicada en casos de:
      • Mal control metabólico
      • Hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorización materna.
      • Patología médica u obstétrica asociada:
      • Hipertensión arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda.
      Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
    • Interrupción del embarazo
      • En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
      • Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
      Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
    • Gracias ...
    • Bibliografía
      • Gestational Diabetes. American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001 sept.
      • Disponible en www.guidelines.gov consultada el 25 de febrero de 2006.
      • American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations
      • for the treatment and prevention of diabetes and related complication: Diabetes Care
      • 2002;25(1):202.
      • 3 . American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus: Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S88.
    • Bibliografía
      • Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2,
      • marzo-abril, 2008
      • Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2,
      • marzo-abril, 2008 Diabetes care 2006.
      • Diabetes care 2007 .
      • Diabetes care 2008.
      • American Diabetes Association: Nutrition Principles and Recommendations in diabetes.
      • Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S36.
    • Bibliografía
      • . American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes
      • Care 2006;29 (suppl.1):S4.
      • . Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose (abbreviated): Clin
      • Chem 2005;51(9):1569.
      • International diabetes federation, 2005.
      • . American Diabetes association: Preconception care of women with diabetes.
      • Diabetes care.2004;27:S76-S78.