HCM - Egreso - Diabetes Gestacional

Universidad de Carabobo.S.A. Hospital Central De MaracayPostgrado De Medicina Interna
DIABETES GESTACIONAL
Dra. Beatriz Contreras
Residente de segundo nivel
Abril,2009

Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.
Epidemiología

prevalencia entre 3 y 5%.
10-14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.
Varia entre grupos población
4.5 % hispanos
1.5 % caucasicos

Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008

Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional

Edad mayor de 25
IMC > 25 kg/mt ² SC
Antecedentes de hijos macrosómico
Diabetes mellitus en familiares de primer grado
Antecedentes de intolerancia a la glucosa
Glucosuria

Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional

Ganancia de más de 20 kg de peso en la actual

gestación.

Antecedentes de problemas obstétricos de alto riesgo
Peso bajo del feto al nacimiento (<10◦ percentil) para

la edad gestacional.

Peso alto del feto al nacer (> del 90◦ percentil)
Origen étnico de riesgo alto para obesidad o

diabetes mellitus.

Categorización de riesgo
Alto riesgo

Marcada obesidad
Diabetes de primera aparición
Glucosuria concurrente
Historia previa de DM
intolerancia a la glucosa.
Hijos previos macrosómico.

Diabetes care 2008

Categorización de riesgo

Moderado Riesgo
No cumple con criterios ni de alto ni de bajo riesgo.
Bajo Riesgo
Edad menor de 25 años
Sin problemas obstétricos previos
Sin diabetes previa
Hijos previos no macrosómicos
Sin historia previa de intolerancia a la glucosa.

Diabetes care 2008

Clasificación
DIABETES GESTACIONALCLASE
A-1 -GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y -GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120 mg/dl.
A-2 -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o -GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

Resistencia a la insulina aumentada después del 2do trimestre del embarazo
Desensibilización a la insulina por efecto de hormonas placentarias
( lactogeno placentario humano, cortizol libre, estrogeno y progesterona)
Incremento de la adiposidad materna
Consecuencia, aumentan
la glucosa, los aminoácidos, los ácidos grasos, los triglicéridos
y los oligoelementos.
Aumenta de forma refleja la producción de insulina en la madre con hipertrofia e hiperplasia de celulas b pancreaticas
Incremento en la secreción de insulina hasta de 200%
para tratar de mantener euglecémica a la madre.
Resistencia a la insulina

Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Feto

Macrosomía
Muerte intrauterina
Asfixia neonatal
Distocia de hombro y lesión nerviosa
Hipoglucemia

Feto

Hipocalcemia
Ictericia
SIRPA. Taquipnea transitoria
Cardiomiopatía (hipertrofia septal)
Eritrocitosis
Trombosis, sobre todo de la vena renal
Como adultos: obesidad, diabetes mellitus, alteraciones neuropsicológicas

Medicina Internade México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008

Madre

Preeclampsia
Eclampsia
Polihidramnios
Desgarros perineales
Mayor número de cesáreas
Riesgo de padecer diabetes mellitus 2 postparto.
Parto prematuro

Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.

Diabetes care 2008

Diabetescare2008

Tratamiento

Reducir consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestión calórica total.
Las px con IMC > 30 kg/m2 de SC disminuir ingesta calórica 30 a 33% o 25 kcal/kg de peso corporal.
50% carbohidratos. 30% grasas. 20% proteínas
El ejercicio físico sistemático

Esquema de manejo e Insulinoterapia
Inicio tratamiento con insulina de entrada
Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
Glicemia post prandial > 200 mg/dl B.
Tratamiento dietético glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl.
Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales cifras superiores 130 mg/dl, iniciar insulina.

Insulinoterapia

Han demostrado no atravesar barrera placentaria
Disminuyen riesgo de fetos macrosomicos
Se recomienda el uso de analogos de la insulina
( lispro y aspart ) para evitar hiperglicemia postprandial y mejor control metabólico

International diabetes federation, 2005

Insulinoterapia

Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche.
Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna.
Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina)

Insulinoterapia

Glicemias post prandiales elevadas asociar analogos de acción rapida ( Lispro, aspart ) con las comidas.
La glargina no ha podido ser demostrada su efectividad en mujeres embarazadas.

Hipoglucemiantes orales
Sulfonilureas
Glibenclamida atraviesa la placenta en cantidades ínfimas.
Gliburida fue tan eficaz como la insulina en la producción de control de la glucemia, y son pocas las mujeres asignadas a gliburida tuvo que ser cambiado a la insulina. Gliburida no se detectó en el suero de cordón .
Sensibilizadores de insulina metformina

Hipoglucemiantes orales

Inhibidores de glucosidasa
La acarbosa disminuye la absorción de azúcares en el
tubo gastrointestinal alto y, de esta manera, disminuye la glucosa posprandial.
coadyuvante en el tratamiento de la diabetes mellitus.
gestacional, para disminuir la glucemia postprandial.

Objetivos Metabólicos

Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl
Cetonurias negativas
Glucosurias negativas

Tratamiento
Interrupción:
Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.
Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.
Vía de Parto:
Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.
Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva

Manejo durante el trabajo de parto

Paciente sin tratamiento insulínico
no requiere tratamiento especial.
Infundir solución glucosaza 5% a 125 cc/h.
Paciente con tratamiento insulínico
Parto programado
no administrara la dosis de insulina de la mañana. Suero glucosado 5% a 125 cc/h.
control de glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina

Manejo durante el trabajo de parto

Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl. Dosis de insulina: 5 U Insulina cristalina/500 cc suero fisiológico.
Suspender infusión de insulina después del parto.
Cesárea electiva: programar la cirugía a primera hora. No administrar la dosis de insulina de la mañana. Administrar infusión de insulina a 1 U/h.
Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h.

Postparto

Control anual de glicemia
Prueba de tolerancia glucosada control 6 semanas después del parto.

Postparto

Mantener régimen dietético
Control estricto de factores de riesgo para diabetes.
Pacientes ya diabéticas continuar con tto de
base pre embarazo.

Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007

DIABETES PREGESTACIONAL

Diabetes pregestacional

Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación, bien diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o intolerancia a los carbohidratos.
alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas .

American Diabetes Association2006

Planificación familiar

El enfoque metabólico esta dirigido a:
Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo
El enfoque obstétrico esta dirigido a:
Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones

maternas y fetales .
Gestational diabetes, pregnancyhypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007

Repercusiones en el embarazo
Madre

Abortos.
Parto pretérmino.
HTA.
Preeclampsia.
Infecciones urinarias y vaginales.
Polihidramnios.
Cetoacidosis diabética .

Fetales

Mayor mortalidad .
Malformaciones congénitas.
Macrosomía.

Recomendaciones antes delembarazo

Hemoglobina glicosilada A1c 7% al menos tres meses antes de la concepción.
Cambiar medicamentos orales para diabetes por insulina.
Mantener presión arterial controlada.
Cambiar IECAS y ARAS por metildopa.
Suspender estatinas y fibratos.
Evaluación de la función renal y tiroidea.
Iniciar ácido fólico.

Gestational diabetes,pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007

Manejo metabólico
Objetivo:

Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl
Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
Glicemia nocturna > 60 mg/dl
Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%
Ganancia peso adecuada

Gestational diabetes, pregnancyhypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007

Rev ColombObstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008

Control prenatal

Evaluación oftalmológica trimestral
vigilar función renal: Clearence de creatinina, nitrógeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas.
Urocultivo.
Electrocardiograma (repetir sólo en presencia de vasculopatía ).

Rev Colomb ObstetGinecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008

Control prenatal

Descartar malformaciones cardíacas (ecocardiografía) y del SNC. Doppler arterias uterinas.
Estudiobienestar fetal desde las 28 semanas

(registro basal, perfil biofísico).
Rev ColombObstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008

Hospitalización
Está indicada en casos de:

Mal control metabólico
Hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorización materna.
Patología médica u obstétrica asociada:
Hipertensión arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda.

Interrupción del embarazo

En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.

Gracias ...

Bibliografía

Gestational Diabetes. American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001 sept.
Disponible en www.guidelines.gov consultada el 25 de febrero de 2006.
American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations
for the treatment and prevention of diabetes and related complication: Diabetes Care
2002;25(1):202.
3 . American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus: Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S88.

Bibliografía

Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2,
marzo-abril, 2008
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2,
marzo-abril, 2008 Diabetes care 2006.
Diabetes care 2007 .
Diabetes care 2008.
American Diabetes Association: Nutrition Principles and Recommendations in diabetes.
Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S36.

Bibliografía

. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes
Care 2006;29 (suppl.1):S4.
. Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose (abbreviated): Clin
Chem 2005;51(9):1569.
International diabetes federation, 2005.
. American Diabetes association: Preconception care of women with diabetes.
Diabetes care.2004;27:S76-S78.