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HCM - Egreso - Artritis Reumatoide y LES en el Embarazo

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Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Patologías Médicas en el Embarazo
Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso Sistemico
Dr. Marcos Cruces

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  • 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
    SERVICIO AUTÓNOMO “HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY”
    POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
    Enfermedad Reumática en el Embarazo
    DR. MARCOS G. CRUCES
    RESIDENTE DE 2do NIVEL
    Maracay, Junio de 2009
  • 2. Respuesta inmunológica en el Embarazo
    Aumento de células T supresoras
    Disminución de la respuesta antigénica de las células B
    Factores humorales (glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo): disminución de fagocitosis y destrucción bacteriana, estabilizador lisosómico, inhibición de respuesta de linfocitos
    Disminución de inmunoglobulinas IgG, IgA.
    Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
  • 3. Lupus Eritematoso Sistémico
    Enfermedad autoinmunitariasistémica y crónica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 4. Epidemiologia
    Incidencia 5 a 10 por100,000 habitantes
    Prevalencia1 en 2,500 a1 en 6,500.
    Dos a cuatrovecesmásfrecuente en afroamericanos e hispanos
    Cinco a diez veces más común en mujeres que en hombres.
    Tiende a presentarse entre 15 y 40 años, con una edad media de 30 años en el momento del diagnóstico (90% mujeres en edad fértil).
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 5. Patogenia
  • 6. Manifestaciones Clínicas
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 7. Manifestaciones Clínicas
  • 8. Laboratorio
  • 9. Criterios Diagnóstico
  • 10. Nefritis LúpicaClasificación según la OMS
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistémico16ed
  • 11. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
    Fertilidad
    Evidencia índica que la tasa de fertilidad es normal en las pacientes con LES
    EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann RheumDis 2008;67:195–205.
  • 12. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
    Riesgo de exacerbación de LES
    -15 a 60% sufre exacerbación durante embarazo o postparto
    -El embarazo se ha relacionado con un aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas
    - La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante
    Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed.2007
  • 13. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
    Nefritis Lúpica (NL)
    -Exacerbación en 43-46% (9-28%)
    -Menor en pacientes en remisión
    -Contraindicación relativa creatinina 1.5-2mg/dl
    -Contraindicación absoluta 2mg/dl
    • 20-30% de pacientes con LES desarrollan HIE o preeclampsia
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 14. Exacerbación de NL VS Pre-eclampsia
    +++, presente; ++, ocasionalmentepresente; ±, puede o no estarpresente; - no presente
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 15. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
    Aborto, Prematurez y muerte fetal
    1._Presencia de LES activo que provoca vasculitis decidual
    2._Presencia de anticuerpos contra trofoblasto
    3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB
    4._Anticuerpos antifosfolípidos
    Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
  • 16. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
    Aborto, Prematurez y muerte fetal
    -Perdida fetal en 8-41% (media 22%)
    -Enfermedad renal activa aumenta riesgo
    -Anticuerpos antifosfolipidos el mayor predictor de muerte fetal
    -Restricción de Crecimiento intrauterino 12-40%
    -Parto pretermino: hipertensión, antifosfolípidos y exacerbaciones
    Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 17. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
    Lupus eritematoso sistémico Neonatal
    -1 en 15000 nacimientos
    -Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y anti La/SSB
    -Bloqueo atrioventricular completo, lesiones dérmicas, alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 18. Manejo de LES y Embarazo
    Asesoramiento pregestacional
    -Explicar riesgos
    -Control de laboratorio
    -Evaluar función renal
    -Paciente debe tener LES inactivo
    -Suspender tratamiento citotóxico
    Monitoreo durante el embarazo
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
  • 19. Manejo de LES y Embarazo
    Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677±684
  • 20. Tratamiento
    Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
  • 21. Tratamiento
    Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
  • 22. Tratamiento
    • Corticoesteroides
    -Indicados como terapia de mantenimiento y en bolus para tratar exacerbaciones
    -Indicar la dosis más baja posible para tratar exacerbación y disminuir hasta la más baja de mantenimiento que no permita recurrencia
    -Se recomiendan prednisona, predisolona, metilprednisolona (11 B deshidrogenasa)
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
  • 23. Tratamiento
    Corticoesteroides
    -Se asocian con hipertensión, DM gestacional, RPM.
    -Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona)
    -No se recomienda uso profiláctico
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
  • 24. Tratamiento
    AINES:
    -Disminución de volumen urinario, oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros
    - Acetaminofen como analgésico. Evitar AINES en caso de usar sólo por tiempo corto 1er y 2do trimestre
    Hidroxicloroquina:
    -Beneficiosa en manifestaciones cutáneas y para síntomas sistémicos.
    -Relativamente segura durante el embarazo
    -En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se ha recomendado mantener su uso durante el embarazo.
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
  • 25. Tratamiento
    Agentes citotóxicos
    -Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada
    -Ciclofosfamida: teratogénica (glomerulonefritisproliferativa difusa)
    -Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones
    Otros Agentes inmunosupresores (contraindicados)
    -Ciclosporina
    -Micofenolato
    -Talidomida
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
  • 26. Sindromeantifosfolipido y embarazo
    Prevención primaria
    -Aspirina a bajas dosis
    Prevención secundaria de trombosis o perdida fetal
    -Aspirina
    -Heparina no fraccionada/ heparina de bajo peso molecular
    The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in ManagementRheumDisClin N Am 33 (2007) 227–235
    EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann RheumDis 2008;67:195–205.
  • 27. Artritis Reumatoidea y Embarazo
    La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritisreumatoidea. 16th ed
  • 28. Epidemiología
    Incidenciade 2.5 a 7 per 10,000 poraño
    Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU
    Diagnosticadausualmente entre los 40 y 60 años
    Relaciónmujer-hombre 2 a 3: 1
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritisreumatoidea. 16th ed
  • 29. Patogenia y Anatomia Patológica
    Factores Genéticos:
    -HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101, *1402
    -15% en gemelosmonocigotos
    -5% en gemelosdicigotos
    Factoresambientales: mycoplasma, citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo.
    Harrison.Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 30. Patogenia y Anatomia Patológica
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 31. Patogenia y Anatomia Patológica
    Características histológica
    -Hiperplasia e hipertrofia de células de revestimiento sinovial
    -Infiltración de leucocitos
    -Alteraciones vasculares locales o segmentarias (como lesión microvascular, trombosis y neovascularización)
    -Edema
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 32. Patogenia y Anatomia Patológica
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 33. Manifestaciones Clínicas
    Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia
    Rigidez matinal
    Dolor, hipersensibilidad a la palpación, calor y edema de articulaciones periféricas de forma simétrica
    Deformidad articular
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 34.
  • 35. Manifestaciones Clínicas
    Nódulo reumatoideo
    Vasculitis reumatoide (neuritis periferica, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral)
    Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 36. Manifestaciones Clínicas
    Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conducción, IM
    Ojo: epiescleritis
    Síndrome de Felty: RA crónica, esplenomegalia, neutropenia
    Osteoporosis
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 37. Hallazgos de Laboratorio
    Anemia normocíticanormocrómica
    Trombocitosis
    Hipergammaglobulinemia
    VSG y PCR elevada
    RA test: positivo en 75-80%
    -Presente en 5% de personas sanas. 10-20% en mayores de 65 años
    ANA positivo en 20%
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 38. Radiología
    Tumefacción del tejido blando
    Osteoporosis
    Erosiones marginales
    Estrechamiento del espacio articular
    Subluxación o anquilosis
    Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
  • 39.
  • 40. Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatologia
    1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.
    2._Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente edema de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).
    3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).
    4._Artritis simétrica: compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo.
    Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 31:315, 1988.
  • 41. 5._Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un médico.
    6._Factor reumatoideo sérico : Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.
    7._Alteraciones radiográficas : alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones
    Diagnóstico: 4 o más criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas
    Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 31:315, 1988.
    Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatologia
  • 42. Artritis Reumatoidea y Embarazo
    Mejoría de AR en 50-75% de los embarazos
    Recaída entre las 6 semanas y 6 meses postparto
    Mecanismo de mejoría: desconocido.
    • Se sugiere: cortisona, estrógenos y progesterona, glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo, placenta, aumento de células t supresoras y depresión de la respuesta de células B asociado al embarazo
    Evidencia sugiere que AR no representa un riesgo significativo de complicaciones obstétricas y para el recién nacido
    RheumatoidArthritis and ReproductionRheumDisClin N Am 33 (2007) 319–343
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
  • 43. Tratamiento de la Artritis Reumatoidea en el Embarazo
    AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro
    Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/día. Se puede usar inyecciones intraarticulares
    Agentes antireumáticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro
    -No se recomienda su uso
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J medsci. 2006
    Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
  • 44. Tratamiento de la Artritis Reumatoidea
    Agentes biológicos
    -Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept, y adalimumab)
    -Inhibidor de interleukina 1 (anakinra)
    No existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el embarazo
    Agentes inmunosupresores y citotóxicos:
    -Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados
    -Azatioprina: usar con precaución
    Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007
    Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J medsci. 2006
  • 45. Gracias