HCM - Egreso - Artritis Reumatoide y LES en el Embarazo

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
SERVICIO AUTÓNOMO “HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY”
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Enfermedad Reumática en el Embarazo
DR. MARCOS G. CRUCES
RESIDENTE DE 2do NIVEL
Maracay, Junio de 2009

Respuesta inmunológica en el Embarazo
Aumento de células T supresoras
Disminución de la respuesta antigénica de las células B
Factores humorales (glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo): disminución de fagocitosis y destrucción bacteriana, estabilizador lisosómico, inhibición de respuesta de linfocitos
Disminución de inmunoglobulinas IgG, IgA.
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

Lupus Eritematoso Sistémico
Enfermedad autoinmunitariasistémica y crónica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios
Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

Epidemiologia
Incidencia 5 a 10 por100,000 habitantes
Prevalencia1 en 2,500 a1 en 6,500.
Dos a cuatrovecesmásfrecuente en afroamericanos e hispanos
Cinco a diez veces más común en mujeres que en hombres.
Tiende a presentarse entre 15 y 40 años, con una edad media de 30 años en el momento del diagnóstico (90% mujeres en edad fértil).

Patogenia

Manifestaciones Clínicas

Laboratorio

Criterios Diagnóstico

Nefritis LúpicaClasificación según la OMS
Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistémico16ed

Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo
Fertilidad
Evidencia índica que la tasa de fertilidad es normal en las pacientes con LES
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann RheumDis 2008;67:195–205.

Riesgo de exacerbación de LES
-15 a 60% sufre exacerbación durante embarazo o postparto
-El embarazo se ha relacionado con un aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas
- La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante
Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252
Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed.2007

Nefritis Lúpica (NL)
-Exacerbación en 43-46% (9-28%)
-Menor en pacientes en remisión
-Contraindicación relativa creatinina 1.5-2mg/dl
-Contraindicación absoluta 2mg/dl

20-30% de pacientes con LES desarrollan HIE o preeclampsia

Exacerbación de NL VS Pre-eclampsia
+++, presente; ++, ocasionalmentepresente; ±, puede o no estarpresente; - no presente

Aborto, Prematurez y muerte fetal
1._Presencia de LES activo que provoca vasculitis decidual
2._Presencia de anticuerpos contra trofoblasto
3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB
4._Anticuerpos antifosfolípidos

Aborto, Prematurez y muerte fetal
-Perdida fetal en 8-41% (media 22%)
-Enfermedad renal activa aumenta riesgo
-Anticuerpos antifosfolipidos el mayor predictor de muerte fetal
-Restricción de Crecimiento intrauterino 12-40%
-Parto pretermino: hipertensión, antifosfolípidos y exacerbaciones

Lupus eritematoso sistémico Neonatal
-1 en 15000 nacimientos
-Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y anti La/SSB
-Bloqueo atrioventricular completo, lesiones dérmicas, alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia)

Manejo de LES y Embarazo
Asesoramiento pregestacional
-Explicar riesgos
-Control de laboratorio
-Evaluar función renal
-Paciente debe tener LES inactivo
-Suspender tratamiento citotóxico
Monitoreo durante el embarazo

Manejo de LES y Embarazo
Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677±684

Tratamiento

Corticoesteroides

-Indicados como terapia de mantenimiento y en bolus para tratar exacerbaciones
-Indicar la dosis más baja posible para tratar exacerbación y disminuir hasta la más baja de mantenimiento que no permita recurrencia
-Se recomiendan prednisona, predisolona, metilprednisolona (11 B deshidrogenasa)

Tratamiento
Corticoesteroides
-Se asocian con hipertensión, DM gestacional, RPM.
-Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona)
-No se recomienda uso profiláctico

Tratamiento
AINES:
-Disminución de volumen urinario, oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros
- Acetaminofen como analgésico. Evitar AINES en caso de usar sólo por tiempo corto 1er y 2do trimestre
Hidroxicloroquina:
-Beneficiosa en manifestaciones cutáneas y para síntomas sistémicos.
-Relativamente segura durante el embarazo
-En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se ha recomendado mantener su uso durante el embarazo.

Tratamiento
Agentes citotóxicos
-Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada
-Ciclofosfamida: teratogénica (glomerulonefritisproliferativa difusa)
-Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones
Otros Agentes inmunosupresores (contraindicados)
-Ciclosporina
-Micofenolato
-Talidomida

Sindromeantifosfolipido y embarazo
Prevención primaria
-Aspirina a bajas dosis
Prevención secundaria de trombosis o perdida fetal
-Aspirina
-Heparina no fraccionada/ heparina de bajo peso molecular
The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in ManagementRheumDisClin N Am 33 (2007) 227–235
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann RheumDis 2008;67:195–205.

Artritis Reumatoidea y Embarazo
La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.
Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritisreumatoidea. 16th ed

Epidemiología
Incidenciade 2.5 a 7 per 10,000 poraño
Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU
Diagnosticadausualmente entre los 40 y 60 años
Relaciónmujer-hombre 2 a 3: 1
Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritisreumatoidea. 16th ed

Patogenia y Anatomia Patológica
Factores Genéticos:
-HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101, *1402
-15% en gemelosmonocigotos
-5% en gemelosdicigotos
Factoresambientales: mycoplasma, citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo.
Harrison.Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

Características histológica
-Hiperplasia e hipertrofia de células de revestimiento sinovial
-Infiltración de leucocitos
-Alteraciones vasculares locales o segmentarias (como lesión microvascular, trombosis y neovascularización)
-Edema

Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia
Rigidez matinal
Dolor, hipersensibilidad a la palpación, calor y edema de articulaciones periféricas de forma simétrica
Deformidad articular

Nódulo reumatoideo
Vasculitis reumatoide (neuritis periferica, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral)
Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis

Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conducción, IM
Ojo: epiescleritis
Síndrome de Felty: RA crónica, esplenomegalia, neutropenia
Osteoporosis

Hallazgos de Laboratorio
Anemia normocíticanormocrómica
Trombocitosis
Hipergammaglobulinemia
VSG y PCR elevada
RA test: positivo en 75-80%
-Presente en 5% de personas sanas. 10-20% en mayores de 65 años
ANA positivo en 20%

Radiología
Tumefacción del tejido blando
Osteoporosis
Erosiones marginales
Estrechamiento del espacio articular
Subluxación o anquilosis

Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatologia
1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.
2._Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente edema de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).
3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).
4._Artritis simétrica: compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo.
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 31:315, 1988.

5._Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un médico.
6._Factor reumatoideo sérico : Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.
7._Alteraciones radiográficas : alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones
Diagnóstico: 4 o más criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 31:315, 1988.
Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatologia

Artritis Reumatoidea y Embarazo
Mejoría de AR en 50-75% de los embarazos
Recaída entre las 6 semanas y 6 meses postparto
Mecanismo de mejoría: desconocido.

Se sugiere: cortisona, estrógenos y progesterona, glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo, placenta, aumento de células t supresoras y depresión de la respuesta de células B asociado al embarazo

Evidencia sugiere que AR no representa un riesgo significativo de complicaciones obstétricas y para el recién nacido
RheumatoidArthritis and ReproductionRheumDisClin N Am 33 (2007) 319–343

Tratamiento de la Artritis Reumatoidea en el Embarazo
AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro
Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/día. Se puede usar inyecciones intraarticulares
Agentes antireumáticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro
-No se recomienda su uso
Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J medsci. 2006

Tratamiento de la Artritis Reumatoidea
Agentes biológicos
-Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept, y adalimumab)
-Inhibidor de interleukina 1 (anakinra)
No existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el embarazo
Agentes inmunosupresores y citotóxicos:
-Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados
-Azatioprina: usar con precaución
Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J medsci. 2006

Gracias