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Urgencias Toxicológicas Clase N°8
 

Urgencias Toxicológicas Clase N°8

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    Urgencias Toxicológicas Clase N°8 Urgencias Toxicológicas Clase N°8 Presentation Transcript

    • Manejo general del paciente intoxicado
      • Dr. Díaz Mariano Hernán
      • Pediatra- Toxicólogo
      • Centro Nacional de Intoxicaciones
      • Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
    • Objetivo
      • Destacar la importancia del médico clínico en el manejo del paciente intoxicado.
      • Orientar sobre las medidas a tomar ante el contacto con un tóxico.
      • NO GENERAR DAÑO ni aumentar la posibilidad.
    • Casos clínicos
      • Paciente de 84 años que ingiere 1 trago de lavandina, su hijo le provoca el vómito.
      • Paciente de 67 años que ingiere hace 6 hs 80 comprimidos de fenobarbital. Ingresa con Glasgow 7/15, se le realiza lavado gástrico con carbón activado.
      • Paciente de 74 años que ingiere 30 comprimidos de carbamazepina, se le indicó pastillas de carbón triturada en forma seriada.
      • Paciente de 82 años que ingiere detergente, se provoca el vómito con mostaza y luego toma leche.
    • En el domicilio
      • Evaluar :
      • Motivo de consulta real o aparente
      • Intencionalidad ( paciente- convivientes )
      • Medio ambiente: considerar ante todo la integridad del personal de salud
      • -Incendio
      • -Monóxido de carbono
      • -Ácido sulfhídrico, etc.
    • Interrogatorio
      • Qué
      • Cantidad
      • Tiempo transcurrido
      • Vía de ingreso
      • Medidas de rescate previas
    • Exámen físico
      • S.N.C. : sensorio
      • Pupilas: midriasis, miosis
      • Cardiovascular
      • Respiración
      • Temperatura
      • R.H.A
      • Piel
      • Aliento
    • Medidas generales- inespecíficas
      • A-Control de vía aérea
      • B-Ventilación
      • C-Circulación
      • D-Exámen neurológico
      • E-Evaluación completa del paciente
      • Estabilización de signos vitales
    • Medidas específicas o medidas de rescate
      • Decontaminación gástrica
        • VP o LG
      • Administración de sustancias adsorbentes
        • C. A.
      • Decontaminación intestinal
        • Purgante salino
        • Purgante osmótíco
        • Irrigación intestinal
    • Vómito provocado
      • Ingestión de formas sólidas
      • Sustancia potencialmente tóxica
      • Paciente lúcido y vía aérea conservada
      • Rescate hasta 40%
      • Jarabe de Ipeca
        • Extracto fluído de Ipeca 7cc
        • Glicerina 10cc
        • Agua destilada csp 100cc
    • Vómito provocado
      • Frasco oscuro
      • Puede repetirse la dosis a los 20 minutos
      • Dosis:
        • Pediatría 15 cc
        • Adultos 30 cc
        • 9 meses 10 cc
        • Administrar luego 250 ml de agua
    • Vómito provocado
      • Contraindicaciones
        • Cáusticos
        • Hidrocarburos
        • Coma o deterioro del sensorio
        • Menores de 9 meses
        • Convulsiones
        • Sustancias que producen convulsiones o deterioro del sensorio
    • Lavado gástrico
      • Ingestión de sustancia potencialmente tóxica, donde peligre la vida del paciente
      • Paciente en coma con vía aérea protegida
      • Dentro de las 2 horas post-ingesta
    • Lavado gástrico-técnica
      • S.N.G. de gran calibre
      • Decúbito lateral izquierdo
      • Aspirar contenido gástrico
      • Solución fisiológica: 150-250 ml por lavado (niños 10 ml / kg)
      • Guardar muestra del lavado para análisis toxicológico
      • Hasta efluente transparente
      • Contraindicaciones
    • Carbón activado
      • Ideal dentro de la primera hora
      • Dosis: 1 gr/k ( 3 cucharadas soperas )
      • Disueltos en 100-150 cc agua
      • Ineficaz para:
        • Hidrocarburos
        • Cáusticos
        • Alcoholes
        • Metales
    • Carbón activado
      • Contraindicaciones
        • Cirugía reciente
        • Ileo
        • HDA
        • Perforación
        • Depresión del sensorio
    • Carbón activado Seriado
        • Fenobarbital
        • Teofilina
        • Carbamazepina
        • Antidepresivos tricíclicos
        • AAS
        • Digoxina
        • DFH
        • Amanita Phalloides
    • Descontaminación gastrointestinal
      • Purgantes osmóticos : sorbitol 70%
      • Purgantes salinos: hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 1 ml/k c/4 hs
      • Irrigación intestinal : PEG-electrolitos
        • Hierro
        • Body packers
        • Drogas de liberación prolongada
    • Descontaminación cutánea
      • Quitar la ropa con guantes
      • Lavado por arrastre
      • Mínimo 20 minutos
    • Descontaminación ocular
      • Lavado ocular con agua
      • Mínimo 20 minutos
      • Ic oftalmología, eventualmente
    • Descontaminación inhalatoria
      • Alejar de la fuente
      • Oxigenoterapia
      • Nebulizaciones
      • Tratamiento sintomático
      • Ej. lavandina, plaguicidas, gases tóxicos
    • Manejo del paciente intoxicado
      • Hidrocarburos
      • Cáusticos
      • Alcoholes ( etílico, metílico, glicoles )
      • Plaguicidas
      • Drogas de abuso
      • Fármacos
      • Gases ( monóxido, metahemoglobinemia )
      • Productos de uso doméstico
    • Caso clínico
      • Paciente de 82 años que ingiere 1 trago de aguarrás, le provocan el vómito y le dan leche.
      • A las 72 hs fallece en UTIP por las complicaciones de la exposición.
    • Hidrocarburo s
      • Caracter í sticas fisicoqu í micas
      • N afta, aguarr á s , gasoil, butano, propano, etc
      • Potencialmente mortal
      • Ó rgano blanco : pulmón, SNC
    • Hidrocarburos
      • Clínica:
      • RESPIRATORIO
      • Cardiovascular
      • Renal
      • Dermatológico
      • Parenteral
      • Neuropatía mixta
      • SNC
      • Hepático
    • Hidrocarburos
      • Diagnóstico: RX tórax, ECG, laboratorio
      • Tratamiento:
      • “ prevenir vómitos - ASPIRACIÓN”
      • ABC, O2, B2, corticoides, lavado cutáneo
      • ATB, limpieza quirúrgica.
    • Caso clínico
      • Pte de 68 años que ingiere hace 1 hora, 1 vaso de ácido muriático intencionalmente.
      • Se le realiza lavado gástrico falleciendo a las 2 hs por perforación gástrica.
      • Paciente de 68 años internado en una clínica psiquiátrica, derivado a gastroenterología por estenosis esofágica aguda.
      • Se rescata del interrogatorio ingesta hace 1 mes de soda cáustica diluida en un balde, que no consultó.
    • Cáusticos (ácido muriático, soda cáustica )
      • Diferencias á lcali s -àcido
      • Usos:
      • destapacañerías,
      • limpiahornos,
      • quitasarro,
      • cal viva,
      • quitaóxidos (sal de limón)
    • Diferencias
      • ÁCIDOS
      • Síntomas rápido
      • Estómago
      • Negro
      • Emergencia
      • ÁLCALIS
      • Síntomas tardíos
      • Esófago
      • Blanco
      • Seguimiento
    • Cáusticos
      • Clínica:
      • mucosas,
      • respiratorio,
      • ocular
      • Diagnóstico: Ph producto, Rx tòraco abd . pie , endoscop í a, esofagograma ( álcalis )
    • Causticos
    • Tratamiento
      • CONTRAINDICADO : lavado gástrico y vómito provocado, neutralizar.
      • Medidas de sostén ABC
      • DILUCIÓN oral, lavado local
      • Protector gástrico
      • Corticoides
      • ATB
      • Cirugía precoz
    • Alcoholes Tóxicos
      • Alcoholismo agudo
      • Alcoholismo crónico
      • Alcoholismo agudo en crónico
      • Alcohol metílico
      • Glicoles
    • Alcoholes
      • Etìlico:
      • Bebidas alcohólicas, medicinal.
      • Graduación alcohólica.
      • P ico plasm ático 90 min.
      • Antecedentes.
    • Alcohol etílico
      • Clínica: 4 estadíos ( estimulante-depresor)
      • Gastrointestinal
      • SNC( pérdida de reflejos automáticos, coma )
      • Metabólico-temperatura
      • Diagnóstico: etanolemia, glucemia
      • Tratamiento: ABC, t°, glucemia
      • Abstinencia: BZD y Tiamina si es crónico.
    • Caso clínico
      • Pte de 67 años que ingresa a UTI presentando MEG, Glasgow 8/15, EAB: PH:6,92 Bic: 2. Se intuba, se realiza correcciones con bicarbonato sin respuesta.
      • Se rescata del interrogatorio a sus familiares paciente alcohólico crónico.
    • Alcohol metílico
      • Uso : alcohol de quemar
      • DL 30 ml
      • Competición enzimática
      • Clínica : cuadro GI, ac idosis m etab ólica , ceguera, IRA
      • Diagnóstico : metanolemia, formiatos en orina, acidosis metabólica refractaria.
      • Tratamiento : bicarb, etilterapia precoz, HD
    • Glicoles( etilen y dietilenglicol)
      • Liq. refrigerante o frenos
      • DL 1-2ml/k
      • Competición enzimática
      • Oxalatos de Ca (Dietilenglicol NO)
      • Clínica: 1)gi-SNC 2)Cardiov-metab(hipocalcemia) 3)renal
      • Diagnóstico: glicoles sangre , ECG, EAB, Ca
      • Tratamiento: bicarbonato, Ca, etilterapia
    • Plaguicidas
      • Organofosforados
      • Piretrinas : irritación, alergia
      • Organoclorados : SNC, neurotoxicidad
      • Raticidas : warfarinas-superwarf-talio-estricnina
      • Herbicidas: glifosato
      • Molusquicidas
    • Caso clínico
      • Ud recibe una consulta para evaluar a un paciente de 72 años que permaneció 30 minutos dentro del galpón donde colocó RAID en aerosol.
      • Su familiar refiere que sólo como antecedente presenta 2 tentativas suicidas previas.
      • Al exámen físico presenta sibilancias.
    • Organofosforados
      • Usos : antiparasitario externo, plaguicidas
      • Clínica : -muscarínico ( MIOSIS, BRADICARDIA,
      • -nicotínico SECRECIONES)
      • -SNC
      • Diagnóstico : colinesterasa plasmática - eritrocitaria ( 6 HS )
      • Tratamiento: atropina :en sintomáticos, “la dosis EXACTA es la que requiera el paciente”
      • Pralidoxima : reactivador de colinesterasas.
    • Piretrinas
      • PIRETRINAS: ( tetrametrina, deltametrina)
      • reacción alérgica
      • En aerosoles y tabletas
      • Tratamiento antihistamínico, B2, corticoides
    • Organoclorados
      • Uso: antiparasitario externo
      • Lindano
      • NEUROTOXICIDAD (convulsiones)
      • Tratamiento: BZD
    • Raticidas
      • Warfarinas (Brumoline) y Superwarfarinas( brodifacoum)
      • Actúan en Factores K dependientes
      • Comienzo de acción a la 48 hs y duran semanas
      • Clínica de sangrado
      • Tratamiento del shock y vitamina K 1.
      • Existen otros como Estricnina y Talio
    • Caso clínico
      • Ingresan a guardia 2 señoras de 56 años con cuadro de excitación psicomotríz, HTA, midriasis y taquicardia. Niegan consumo de drogas.
      • Al interrogatorio refieren consumo de té de flores desconocidas hace 2 hs para la digestión.
    • Drogas de abuso
      • Drogas inusuales
      • Plantas: Floripóndio, Cucumelo , Nuéz moscada, Amanita muscaria, Peyote
      • P egamentos
      • N eurolépticos
      • Opiáceos
      • BZD
    • Plantas alucinógenas
    •  
    • FÁRMACOS
    • Fármacos
      • AAS: -60-100mg/kg : PS, VO, PM
      • -100-150mg/kg : CA, PS y PM
      • ->150mg/kg : LG, Ca seriado, PS,
      • laboratorio y Salicilemia a las 6 hs.
      • PARACETAMOL:
      • Dosis hepatotóxicas: >7,5 gramos o 140mg/kg,laboratorio y dosaje a las 4 hs.
    • Antidiabéticos
      • Amplia utilización para Diabetes.
      • Clasificación: sulfonilureas, biguanidas, triazoldinediona, inhibidores de la alfa glucosidasa, metiglinida
      • Vida media : de 2-33 hs y duración de acción : hasta 60 hs
      • Tratamiento: MR, tto.hipoglucemia( VO, dextr 5-10 o 25%) por 48 hs
    • Caso clínico
      • Pte de 65 años que presenta cuadro agudo de rigidez de nuca, rigidez muscular, midriasis y foco motor (tortícolis derecha).
      • Se realiza TAC cerebro, PL (normales) medicándose con ceftriaxone IV.
      • Surge del interrogatorio haber tomado gaseosa con amigos hace 24 hs, quienes presentan similar sintomatología.
    • Psicof á rmacos
      • Neurolépticos :
      • Usos: antipsicóticos, náuseas, vómitos, “JARRA LOCA”
      • Drogas seguras
      • Cuadro anticolinérgico, distonía, extrapiramidalismo.
      • Tratamiento distonía : Akinetón
      • ( Biperideno)
    • Benzodiazepinas
      • Depresoras del SNC
      • Amplia distribución por alta prescripción
      • Potencia acción GABA
      • Según su vida media: ultracorta, corta, intermedia,larga
      • Clínica: sueño, depresión del sensorio, miosis, disartria, ataxia.
      • Tratamiento: -ABC
      • - Flumazenil: SI Glasgow < 8 o depresión o paro respiratorio
      • Antidepresivos Tricíclicos : GRAVE
      • cardiotoxicidad( arritmias, FV, bloqueo AV
      • neurotóxicidad( CONVULSIONES, COMA)
      • efecto anticolinérgico
      • CEH
      • Tratamiento: UTI, alcaliniz. urinaria, CA seriado
      • Carbamazepina :
      • Estructura similar a A.Tricíclicos.
      • Usos: neuralgia del trigémino, anticonvulsivante, trast. Bipolar.
      • Clínica : coma cíclico, anticolinérgico, CEH
    • OPIÁCEOS
      • Usos: Analgesia, supresión de la tos, antidiarreico.
      • Clasificación: agonista, antag, agonistas parciales
      • Clínica: MIOSIS, BRADICARDIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA Y DEL SENSORIO
      • Tratamiento: ABC, NALOXONA:( si Glasgow<8 o depresión respiratoria)
    • Caso clínico
      • 2/7 Grupo familiar compuesto por 2 adultos y 3 chicos, que consultan a las 22 hs por presentar cuadro clínico de náuseas, vómitos, cefalea, pérdida de conciencia y convulsiones mientras cenaban.
      • Se le indica tolerancia oral, AINE, Reliveran, con diagnóstico de Intoxicación alimentaria se otorga el alta.
    • Caso clínico
      • PTE de 47 días que presenta cianosis generalizada. Se policultiva y se medica con ATB sin mejoría del cuadro clínico.
      • Se realiza IC con Cardiología: s/p
      • Surge del interrogatorio 1 dato clave.
      • PTE. De 69 años traída por su esposo por presentar cianosis gralizada, resto exámen DLN.
      • Surge del interrogatorio ingesta intencional de DAPS hace 24 hs.
    • Hipoxia s tóxicas : Monóxido de Carbono
      • - Fuente : brasero, calefón, tiro
      • - Características del gas: inodoro, incoloro, liviano
      • - É poca : invierno(-verano)
      • - D iag. Dif : intoxicación alimentaria, HIC, ACV
      • - Cl í nica :( FLIA) náuseas, vómitos, cefalea, PC, convulsiones
      • - Dx : carboxihemoglobina
      • - TRATAMIENTO ABC, O2 al 100%- Cámara hiperbárica
    • Metahemoglobinemia: Enfermedad provocada por ingreso de sustancia oxidante .
      • Fuentes: Med: vasodilatad, DAPS, Sulfas
      • No Med: nitritos, naftaleno, anilinas
      • Clínica: coloración azulada, disnea, alteraciones del sensorio, convulsiones, coma
      • Diagnóstico: Metahemoglobinemia
      • Tratamiento : ABC. Azul de Metileno
    • Productos del hogar
      • Accidentales
      • Baja concentraci ó n
      • Escasa cantidad
      • Origen
    • Lavandina/cloro
      • La consulta más frecuente
      • Origen
      • Baja toxicidad
      • Síntomas irritativos
      • Tratamiento sintomático
    • Considerar
      • Alcohol : apresto, perfumes,
      • Hidrocarburos : ceras, lustramuebles ,
      • Cá usticos : limpihornos, quitasarros, destapacañerías, limpiainodoros
      • M etahemoglobinemia: anilina, pastillas de inodoro, pomada
      • Plaguicidas: tabletas, casitas, espirales
    • Lo importante …
      • Realizar la consulta a tiempo!
      • No generar más daño.
      • Obtener la mayor cantidad de datos posibles.
      • Revisar íntegramente al paciente.
      • Considerar siempre los primeros auxilios.
      • Los Toxicólogos lo ayudaremos.
    • Muchas gracias Dr. Díaz Mariano Hernán Teléfonos: Centro Nacional de Intoxicaciones-H. Alejandro Posadas 0800-333-0160; 4658-7777 H. de Niños Ricardo Gutiérrez: 4962-6666 ; 4962-2247