PRESENTACION DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE AL EXCMO. TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE CHILE En Representación de la Facultad de Medicina Prof. Dr. Ramiro Molina Cartes Prof. Dr. Giorgio Solimano Santiago, 8 Noviembre 2007

CHILE 2006: LA AMPLIA MAYORÍA DE LAS NUEVAS GENERACIONES SE INICIA ANTES DE CUMPLIR LOS 20 AÑOS; Y LOS MÁS POBRES SON LOS MÁS PRECOCES Fuente : Procesamiento especial, base de datos de la II Encuesta sobre Calidad de Vida y Salud MINSAL 38.9 50.0 5.6 18 a 19 años 82.6 17.4 0.0 15 a 17 años Mujer 22.2 61.1 16.7 18 a 19 años 71.8 15.4 10.3 15 a 17 años Hombre Quintil más rico 30.4 56.5 13.0 18 a 19 años 60.0 31.4 5.7 15 a 17 años Mujer 21.1 57.9 21.1 18 a 19 años 57.1 21.4 17.9 15 a 17 años Hombre Quintil más pobre No ha Tenido Después de los 15 años Antes de los 15 años Edad Sexo Quintil socioe-conómico

Planificación familiar, Mortalidad Materna,por Aborto y Natalidad. Chile 1960-2006 DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 0 5 10 15 20 25 30 35 40 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 20 2 4 6 Natalidad Mort. Mat. M.Mat Ab. EgAbx100NV COBERTURA DE PLANIFICACION FAMILIAR

Mortalidad Infantil y Neonatal. Chile 1960-2006 DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 COBERTURA DE PLANIFICACION FAMILIAR

¿CUÁL ES LA POBLACION FEMENINA Y SUS FAMILIAS QUE SE VERAN AFECTADAS POR EL RECHAZO A LA NORMATIVA TECNICA MINISTERIAL EN REGULACION DE LA FECUNDIDAD?

POBLACION FEMENINA USUARIA DE METODOS HORMONALES Y DIU INCLUIDAS EN LA NORMA NACIONAL DE REGULACION DE LA FECUNDIDAD. ENCUESTA DE CALIDAD DE VIDA.CHILE 2006 ¿Ud o su pareja usa algún método para evitar o posponer el embarazo? DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 3.358.196 MUJERES ENTRE 15 Y 49 AÑOS SUFRIRAN EL IMPACTO DEL RECHAZO A LA NORMA MINISTERIAL 100% 3.358.196 Total de mujeres afectadas por el rechazo a la Norma Ministerial 42,8% 1.435.948 Dispositivo Intrauterino 2,4 % 81.112 Inyectable hormonal 54,8% 1.841.136 Píldoras anticonceptivas

Concepto de Alto Riesgo y Bajo Riesgo de Aborto Provocado Estudio de cohorte en Comunidad Chilena Son de Alto Riesgo de aborto aquellas con embarazos No deseados o No esperados Son de Bajo Riesgo de aborto aquellas con embarazos deseados o buscados R.Molina, C. Pereda,F. Cumsille,Martinez oliva L,Miranda E Molina T. Prevention of pregnancy in High Riek women. Community intervention in Chile. In Abortion In developing countries.WHO,1999 DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 Edad fértil

Son de Alto Riesgo de aborto aquellas con embarazos No deseados o No esperados

Son de Bajo Riesgo de aborto aquellas con embarazos deseados o buscados

¿CUÁL SERA EL IMPACTO EN EL COMPORTAMIENTO HUMANO DE LA REPRODUCCION ? ¿ ES POSIBLE APLICAR EXPERIENCIAS DE OTROS PAISES O REGIONES?

ESTIMACION DE NACIMIENTOS , ABORTOS Y TOTAL DE EMBARAZOS POR CAMBIO DE LA NORMATIVA 244.488 132.171 284.804 661.430 UN AUMENTO DEL PROMEDIO ANUAL DE NACIMIENTOS A 132.171 , EN EL CASO QUE TODOS LLEGARAN A TERMINO, TIENE UN COSTO DE 284.804 ABORTOS ANUALES. ES DECIR 2,2 MUERTES DE EMBRIONES FETOS POR CADA NACIMIENTO. ES UN MECANISMO MUY INEFICIENTE Y DOLOROSO DE REPRODUCCION HUMANA

Egresos hospitalarios por complicaciones de abortos observados 1964-1970 Impacto de la Normativa actual 51.137 PROMEDIO ANUAL DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007

Egresos hospitalarios por complicaciones de Abortos Esperados 2008-2015 Impacto del rechazo de la normativa actual DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 Promedio Anual 57.960

¿CUAL SERA EL IMPACTO EN LOS SERVICIOS DE SALUD? ¿EN EL SISTEMA DE ATENCION PRIMARIA? ¿ ESTAN LAS MATERNIDADES DEL PAIS CON DOTACION SUFICIENTE PARA ABSORBER EL IMPACTO?

Número de muertes materna por complicaciones del aborto. MINSAL 1990-2004 DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007

Número de Muertes Maternas Esperadas por aumento de abortos, según tasas de mortalidad calculadas por Ministerio de Salud para 2000 y 2004 DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 LAS MUERTES MATERNAS POR ABORTO AUMENTARAN ENTRE EL DOBLE O SE QUINTUPLICARAN

Usuarias actuales de Anticonceptivos según Nivel Socioeconómico. Chile 2006 315.972 323.075 332.137 433.556 436.396 333.621 344.578 263.284 253.195 241.270 1.912.667 DR. RMC. FAC. MED. U. DE CH.2007 CONCEPTO DE DIFERENCIAS INEQUITATIVAS EN SALUD PUBLICA. UN HECHO QUE IMPACTA NEGATIVAMENTE, QUE SE PUEDE PREVER, PREVENIR, QUE SE TIENE LAS HERRAMIENTAS DE APLICACIÓN PARA QUE NO SUCEDA EL HECHO Y SE TIENE EVIDENCIA CIENTIFICA DE SU APLICACIÓN PROVOCANDO DIFERENTE GRADO DE DAÑO EN POBLACIONES MAS VULNERABLES, ES UNA DIFERENCIA INEQUITATIVA

EN RESUMEN LA INFORMACION DISPONIBLE NOS PERMITE AFIRMAR QUE EL DOLOR Y LA MUERTE POR EL AUMENTO EPIDEMICO DE LOS EMBARAZOS NO PREVENIDOS POR RECHAZO DE UNA NORMATIVA TECNICA Y EL DAÑO IRREPARABLE EN LA POBLACION MAS VULNERABLE SERA INEVITABLE. ESTA CONTRASTACION DE HECHOS NOS LLEVA A PREGUNTAR: ¿ TENEMOS HERRAMIENTAS VALIDAS Y CIENTIFICAMENTE PROBADAS QUE NOS PERMITAN PREVENIR DESASTRES EN SALUD PUBLICA? LA RESPUESTA ES : SI LAS TENEMOS Y BASADAS EN EVIDENCIAS CIENTIFICAS Y NO SOLO EN HIPOTESIS

ANTICONCEPCION HORMONAL * ORAL * INYECTABLE * IMPLANTES SUBCUTANEOS * DISPOSITIVOS CON HORMONAS * PARCHES DERMICOS * ANILLOS VAGINALES CUYO MECANISMO DE ACCION ES CONOCIDO

INHIBICION DE LA OVULACION A NIVEL HIPOTALAMICO Y OVARICO

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

AUMENTA LA DENSIDAD DEL MOCO CERVICAL

ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOS FASE PROLIFERATIVA FASE SECRETORA FASE DESCAMATIVA

HORMONAS DE LAS PILDORAS

1.- CAPACITACION EN EL TRACTO ENDOMETRIAL 2.-HIPERACTIVACION. 3.- REACCION ACROSOMAL * Fusión de las membranas espermáticas. * Salida de las enzimas hidrolíticas acrosomales 4.-ADHESION A LA ZONA PELUCIDA. 5.- PENETRACION DEL OOCITO . * HAY RECEPTORES A LA PROGESTERONA EN LA SUPERFICIE DEL ESPERMATOZOIDE. (Colagero et al.2000 * LA PROGESTERONA DEL LIQUIDO FOLICULAR ES MEDIADORA DE LA REACCION ACROSOMAL (Osman et al1989 y Blackmore y cols. 1990)

EN RESUMEN LOS MECANISMOS DE ACCION DE LOS METODOS HORMONALES SON 1.- INHIBE LA OVULACION 2.- AUMENTA LA DENSIDAD DEL MOCO CERVICAL 3.- INTERFIERE CON LA CAPACITACION DEL ESPERMATOZOIDE EN SU PASO POR EL ENDOMETRIO Y LO DISCAPACITA PARA LA FECUNDACION

DEFINICIÓN DE DIU Adminículo de metal, plástico o de ambos materiales, flexible, de 2 a 4 cm y de las más diversas formas, que se inserta a través del cuello uterino y tiene como objetivo prevenir el embarazo

Adminículo de metal, plástico o de ambos materiales, flexible, de 2 a 4 cm y de las más diversas formas, que se inserta a través del cuello uterino y tiene como objetivo prevenir el embarazo

MECANISMOS DE ACCIÓN T DE COBRE POR LOS IONES COBRE E INFLAMACION DEL ENDOMETRIO: * ALTERA LA CAPACITACION DE LOS ESPERMATOZOIDES * ALTERA LA CALIDAD DE LOS OVULOS, RAZON POR LA CUAL NO SE PUEDEN RECUPERAR EXPERIMENTALMENTE DIU ALTERA LA MOTILIDAD DE LA TROMPA Y DESPLAZA AL OVULO DE SU SITIO DE FERTILIZACION DIU CON LEVONORGESTREL ENGRUESA EL MOCO CERVICAL Y BLOQUEA EL PASO DE LOS ESPERMATOZOIDES

T DE COBRE POR LOS IONES COBRE E INFLAMACION

DEL ENDOMETRIO:

* ALTERA LA CAPACITACION DE LOS

ESPERMATOZOIDES

* ALTERA LA CALIDAD DE LOS OVULOS, RAZON POR

LA CUAL NO SE PUEDEN RECUPERAR

EXPERIMENTALMENTE

DIU ALTERA LA MOTILIDAD DE LA TROMPA Y

DESPLAZA AL OVULO DE SU SITIO DE FERTILIZACION

DIU CON LEVONORGESTREL ENGRUESA EL MOCO

CERVICAL Y BLOQUEA EL PASO DE LOS

ESPERMATOZOIDES

PILDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA UNA APROXIMACION NUEVA PARA UN ANTIGUO METODO Prof. Dr. Ramiro Molina Cartes Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral de la Adolescencia CEMERA

Días en que una relación sexual puede dar lugar a un embarazo -6 - 5 -4 -3 -2 -1 0 ovulación +1 +2 +3 +4 +5 Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998 Posible embarazo

Día de la relación sexual -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 (ovulación) +1 +2 +3 +4 +5 Wilcox et al NEJM 333:1517,1995; Human Reprod, 13:394, 1998 Probabilidad de embarazo clínico % 0 4 13 8 29 27 8 0 0 0 0 0 Tabla de Wilcox

-6 -5=100 -4=100 -3=100 -2=100 -1=100 0=100 +1 +2 +3 +4 +5 0 4 13 8 29 27 8 0 0 0 0 0 n=23 ! ? Con LNG Día de la relación sexual n=89 Probabilidad de embarazo % Sin LNG

ESTUDIO EN CEBUS APELLA

LEVONORGESTREL EN PERIODO DE FERTILIZACION NO AFECTO EL EMBARAZO OBJECION: ES EN ANIMAL Y NO PUEDE SER EXTRAPOLADO AL HUMANO

Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Contraception, 2006.

99 mujeres que solicitaron AE dieron una muestra de sangre inmediatamente antes de tomar LNG 1.5 mg, para medir hormona luteinizante, estradiol y progesterona Basándose en los datos hormonales se determinó el momento relativo a la ovulación en que tomaron el LNG.

99 mujeres que solicitaron AE dieron una muestra de sangre inmediatamente antes de tomar LNG 1.5 mg, para medir hormona luteinizante, estradiol y progesterona

Basándose en los datos hormonales se determinó el momento relativo a la ovulación en que tomaron el LNG.

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Con LNG Día de la relación sexual 0 4 13 8 29 27 8 0 0 0 0 0 Probabilidad de embarazo % Sin LNG LNG=48 n=00 n=3-4 n=4-5 n=3 n=0 n=17 LNG n=34

ERGO El LNG evita el embarazo cuando interfiere con el proceso ovulatorio y falla en los casos que lo reciben cuando ya es demasiado tarde para interferir con la ovulación. Por lo tanto no puede ser abortivo

LEVONORGESTREL EN PERIODO DE FERTILIZACION NO AFECTO EL EMBARAZO FEBRERO-2007 OBJECION: PUEDE SER UN EFECTO INDIRECTO ABRIL 2007 RESPUESTA EN 2007 DE INVESTIGADORES CHILENOS: SOLO QUEDA HACERLO DIRECTAMENTE EN EMBRIONES HUMANOS. NO ES ETICO HACER EXPERIMENTOS EN EMBRIONES HUMANOS MAYO 2007

MIFEPRISTONE, BUT NOT LEVONORGESTREL, INHIBITS HUMAN BLASTOCYST ATTACHMENT TO AN IN VITRO ENDOMETRIAL THREE-DIMENSIONAL CELL CULTURE MODEL. Lalitkumar pgl, Meng cx, StavreusEvers, Hambiliki F, Bentin U., Gembel-Danielsson K. Human Reproduction Advance, Sept 21 2007 Advance access published. Biopsia Endometrio Biopsia Endometrio Biopsia Endometrio Control Mefipristone (abortivo) Levonorgestrel 10/17 (59%) 0/15 0(%) 6/14 (43%) Diferencia No significativa

EMBRIONES HUMANOS INCUBADOS IN VITRO EN ENDOMETRIO CON LEVONORGESTREL NO SE AFECTAN EN COMPARACION CON LOS CONTROLES EL MEFIPRISTONE SI ACTUA COMO ABORTIVO NOVIEMBRE-2007 OBJECION: ¿ETICA?

LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE AGRADECE LA ATENCION DEL EXCMO. TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE CHILE Santiago, 8 de noviembre 2007 Prof. Dr. RMC.