004 manejo del dolor en lactantes

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004 manejo del dolor en lactantes

  1. 1. DOLOR EN LACTANTES : VALORACION Y MANEJO Ladislao Alberto Tutaya Gonzales Hospital de Emergencias Pediátricas 2004
  2. 2. Dolor : Rol Vital <ul><li>Cualidad inherente a la vida. </li></ul><ul><li>Aparición ontogénica precoz. </li></ul><ul><li>Sistema de señales de daño de los tejidos con reajustes fisiológicos y de coomportamiento. </li></ul><ul><li>Estímulo poderoso que ayuda a crear conductas primitivas de supervivencia y enseña a evitar el peligro. </li></ul>
  3. 3. Dolor : Definición <ul><li>“ Una experiencia desagradable sensorial y emocional asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos o descrita en términos de tal lesión”. </li></ul><ul><li>Asociación Internacional para el Estudio del Dolor </li></ul><ul><li>Difícil comprensión : Base orgánica y base subjetiva emocional. </li></ul>
  4. 4. Dolor en Niños : Visión tradicional <ul><li>Estado incompleto de desarrollo del SNC : Niño no percibe dolor en igual forma e intensidad que adulto. </li></ul><ul><li>Neonato : carente de capacidad para experimentar dolor. </li></ul><ul><li>Consecuencias : </li></ul><ul><li>- Escasa atención e infravaloración </li></ul><ul><li>- Enfoque y tratamiento subóptimos </li></ul>
  5. 5. Desarrollo del Dolor durante la Vida Intrauterina <ul><li>7 semanas : receptores sensoriales periorales. </li></ul><ul><li>20 semanas : receptores sensoriales cutáneos piel y mucosas. </li></ul><ul><li>20-24 semanas : conexiones sinápticas tálamo-corticales. </li></ul><ul><li>28 semanas : periodos definidos sueño quieto, sueño activo y vigilia. </li></ul><ul><li>30 semanas : mielinización vías del dolor en tronco cerebral y tálamo, luego tractos espinales. </li></ul>
  6. 6. Dolor en Feto y Neonato <ul><li>Inervación periférica y conexiones al SNC en células astas dorsales médula espinal. </li></ul><ul><li>3° trimestre : vías nerviosas mielinizadas para transmisión sináptica hacia neocorteza. </li></ul><ul><li>RN PT < 30 semanas : componentes corticales potenciales evocados auditivos y visuales. </li></ul><ul><li>Terminaciones nerviosas nociceptivas piel : RN tiene mayor densidad que adulto. </li></ul><ul><li>Parto : liberación opioides endógenos (encefalinas y endorfinas). </li></ul>
  7. 7. Dolor y Estrés en Neonato <ul><li>Pinchazo talón y circuncisión : aumento frecuencia cardiaca y presión arterial. </li></ul><ul><li>Intubación endotraqueal : disminución pO2 transcutáneo, aumento PA y presión intracraneal. </li></ul><ul><li>PT en ventilación mecánica : fisioterapia respiratoria y succión endotraqueal aumentan noradrenalina y adrenalina plasmáticas. </li></ul><ul><li>Cirugía con pobre anestesia : gran aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, aldosterona, etc. (respuesta masiva de estrés). </li></ul>
  8. 8. Avances en Conocimiento del Dolor en Neonatos <ul><li>Ser humano al Nacer : </li></ul><ul><li>Tiene componentes anatómicos y funcionales para percepción. </li></ul><ul><li>Procedimientos dolorosos pueden tener efectos prolongados en desarrollo neurológico y psicosocial. </li></ul><ul><li>Actividad nociceptiva es forma fisiológica de estrés. </li></ul><ul><li>Mielinización completa no es necesaria para percepción. </li></ul>
  9. 9. Dolor <ul><li>Sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal RN : muy activo, modula respuestas estrés. </li></ul><ul><li>Lactante menor : percepción puede ser muy prominente y sostenida  expresión puede continuar después de resolución causa. </li></ul><ul><li>8 meses vida : aparecen procesos inhibitorios del dolor (modulación ej. masaje ). </li></ul>
  10. 10. Dolor Visceral <ul><li>Sistema Nervioso Entérico : modula tracto GI (plexos Auerbach y Meissner). </li></ul><ul><li>CCK, 5HT, PIV, PLG, taquikininas, etc. </li></ul><ul><li>Puede alterar patrón normal motilidad. </li></ul><ul><li>Hipocampo (regulación emocional) : culmina desarrollo a 6 años. </li></ul><ul><li>Lactante : involucra complejidad factores interactuantes neurales, desarrollo, ambientales y culturales. </li></ul>
  11. 11. Llanto <ul><li>Primer signo de vida al nacer. </li></ul><ul><li>Método primario de comunicación. </li></ul><ul><li>Indicador de funcionalidad del SNC. </li></ul><ul><li>Rápidamente presenta diferenciación : </li></ul><ul><li>Fisiológico : peticionario necesidades. </li></ul><ul><li>Secundario : malestar, trastorno, dolor . </li></ul><ul><li>Excesivo primario : mayor que promedio. </li></ul>
  12. 12. Temperamento <ul><li>Principio organizador respuestas fisiológicas ante desafíos ambientales. </li></ul><ul><li>Perfil comportamiento : expresión inicial personalidad (2 - 3 meses vida). </li></ul><ul><li>Estudio prospectivo Thomas y Chess 1970 1. Niño “fácil” : función regular, adaptable 2. Niño “difícil” : irregular, reacción intensa 3. Niño “lenta respuesta” : baja actividad 4. Niño “intermedio o mixto” </li></ul>
  13. 13. Reactividad Autonómica <ul><li>Sistema Parasimpático </li></ul><ul><li>Umbral sensorial : nivel de estímulo necesario para desencadenar una respuesta. </li></ul><ul><li>Amortiguación : nivel de tolerancia a determinados estímulos. </li></ul><ul><li>Reactivación : nivel de estímulo necesario para desencadenar una nueva respuesta. </li></ul>
  14. 14. Interacción Niño-Ambiente <ul><li>Especie humana con infancia prolongada. </li></ul><ul><li>Interacción bidireccional hijo-madre. </li></ul><ul><li>Lactante con capacidad de interacción y comunicación mediante gestos y llanto. </li></ul><ul><li>6-8 semanas vida : primera transición Lactante : sonrisa social (exógena), mayor capacidad fijación mirada a los ojos Madre : finaliza puerperio, reinicia vida sexual y social. </li></ul>
  15. 15. Vínculo Madre-Hijo <ul><li>Características Vínculo Saludable : ante una necesidad, el niño es atendido y fácilmente satisfecho o aliviado por la madre cuyo cuidado ofrece seguridad, comodidad y le ayuda a modelar sus experiencias. </li></ul><ul><li>Mayoría de expresiones conductuales de estrés relacionadas al desarrollo normal no quebrantan la interacción madre-hijo. </li></ul><ul><li>Consolidación : 6 semanas (final puerperio) </li></ul>
  16. 16. Estrés y Dolor <ul><li>Capacidad lactante de autoregulación de conductas de estrés : aprendida desde las respuestas de la madre al estrés del hijo. </li></ul><ul><li>Llanto y reacciones que genera son determinadas individual y culturalmente. </li></ul><ul><li>Ante iguales estímulos de dolor puede haber variación en percepción y respuesta. </li></ul><ul><li>Vulnerabilidad diversa según reactividad autonómica al estrés y rol de madre. </li></ul>
  17. 17. Componentes del Dolor <ul><li>Complejidad de factores interactuantes neurológicos, del desarrollo, psicológicos, conductuales, familiares (madre) y ambientales (entorno). </li></ul><ul><li>Llanto : características de conducta y propiedades espectrográficas específicas. </li></ul><ul><li>Diversidad en percepción y expresión según Temperamento y Reactividad autonómica. </li></ul>
  18. 18. Lactante con Estrés y Dolor <ul><li>Probabilidad mayor en quienes tienen : </li></ul><ul><li>Temperamento “difícil” Irregularidad de funciones corporales Lenta adaptación a cambios del ambiente Reacciones intensas a estímulos, llanto y risa fuertes, tiende a llorar mucho </li></ul><ul><li>Alta reactividad autonómica al estrés Bajo umbral sensorial de estimulación Baja capacidad de amortiguación Fuerte tendencia a reactivación </li></ul>
  19. 19. Problemas que empeoran el Dolor <ul><li>Temor o ansiedad. </li></ul><ul><li>Náusea, vómito. </li></ul><ul><li>Insomnio, cansancio. </li></ul><ul><li>Disnea. </li></ul><ul><li>Soledad, tristeza. </li></ul><ul><li>Fastidio, aburrimiento. </li></ul><ul><li>Depresión. </li></ul>
  20. 20. Dolor y Factores Psicosociales <ul><li>Variables culturales : influyen expresión y complican evaluación. </li></ul><ul><li>Ansiedad y anticipación : influyen percepción del dolor, según edad y comprensión procedimientos dolorosos. </li></ul><ul><li>Ansiedad padres : en niño puede aumentar significativamente distrés y percepción. </li></ul>
  21. 21. Niños menores de 2 años <ul><li>Relación con ambiente en forma respuesta – estímulo. </li></ul><ul><li>Poco sentido de permanencia y expectativa a largo plazo. </li></ul><ul><li>Poco entendimiento de causa y efecto. </li></ul><ul><li>Dolor puede ser visto como un castigo. </li></ul><ul><li>Responden muy bien a caricias, abrazos, ambiente cálido, voces tranquilizadoras, complicidad paterna, fármacos. </li></ul>
  22. 22. Respuestas al Dolor según Edad <ul><li>0-3 meses : R. refleja dominada perceptualmente. </li></ul><ul><li>3-6 meses : R. reforzada por tristeza, enojo. </li></ul><ul><li>6-18 meses : memoria con temor anticipatorio. </li></ul><ul><li>18-24 meses : sofisticada conducta de evitación. </li></ul><ul><li>24-36 meses : descripción, atribuye causa externa. </li></ul><ul><li>36-60 meses : describe intensidad, localización. </li></ul><ul><li>5-7 años : distingue niveles de intensidad. </li></ul><ul><li>7-10 años : explica porqué lastima el dolor. </li></ul><ul><li>11 años : explica el valor del dolor. </li></ul>
  23. 23. Dolor en Niños <ul><li>Evaluación y tratamiento : parte esencial de la práctica pediátrica, siendo más difícil que en adultos. </li></ul><ul><li>Efectos : cambios fisiológicos, respuesta hormonal, cambios conductuales y repercusiones psicológicas. </li></ul><ul><li>Causa frecuente de demanda de atención en servicios de emergencia. </li></ul>
  24. 24. Dolor en Emergencia <ul><li>Signo de alarma (daño tisular). </li></ul><ul><li>Quinto Signo Vital. </li></ul><ul><li>Objetivo principal : determinar causa primaria subyacente, según la cual se establecerá la terapia global. </li></ul><ul><li>Presión entre la necesidad de aliviar el dolor y la necesidad de identificar su causa. </li></ul><ul><li>Requiere un periodo de observación. </li></ul>
  25. 25. Dolor y Atención en Emergencia <ul><li>Médicos : tienden a considerarlo como fenómeno cuantitativo, piensan que magnitud percepción es directamente proporcional a magnitud daño tisular o severidad enfermedad. </li></ul><ul><li>Pacientes con injuria tisular similar tienen amplia variación en severidad reportada. </li></ul><ul><li>No hay modo fidedigno de medir severidad. </li></ul>
  26. 26. Dolor : Evaluación <ul><li>Neonatos y lactantes : indirecta y poco precisa; a partir de información de padres, observación del llanto y expresión facial (mayor validez), respuestas autonómicas, actividades conductuales y motoras. </li></ul><ul><li>Distrés en niños que no hablan : desafío de interpretación para discernir entre dolor, disconfort, otras sensaciones o percepciones </li></ul>
  27. 27. Evaluación del Dolor <ul><li>Historia Clínica : anamnesis detallada y examen físico apropiado. </li></ul><ul><li>Comunicación adecuada con niño y padres, quienes tienen una carga de ansiedad. </li></ul><ul><li>Niño a menor edad : mayor morbilidad y menor capacidad de comunicación. </li></ul><ul><li>RN y lactante : falta de control inhibitorio puede resultar en respuestas hiperalgésicas. </li></ul>
  28. 28. Signos de Comportamiento Primario que indican Dolor + Trastornos del sueño + Concentración disminuida + Desinterés por entorno + Trastornos motores + Expresión facial afligida + Llanto Persistente Breve Signos de conducta
  29. 29. Escalas Evaluación del Dolor <ul><li>CHEOPS </li></ul><ul><li>Llanto, expresión facial, expresión verbal, posición del torso, contacto, posición piernas. </li></ul><ul><li>CRIES </li></ul><ul><li>Llanto, requerimiento O2, aumento funciones vitales, expresión, insomnio. </li></ul>
  30. 30. Escalas Evaluación del Dolor <ul><li>COMFORT </li></ul><ul><li>Alerta, calma / agitación, respiración, movimiento físico, cambios en presión arterial, cambios en frecuencia cardiaca, tono muscular, tensión facial. </li></ul><ul><li>Métodos prometedores pero no validados plenamente en RN y lactantes. </li></ul>
  31. 31. Métodos no Farmacológicos de Alivio del Dolor en Niños Juego * Hipnosis Participación Estimulación neuroeléctrica cutánea Visualización Empatía Calor y frío Relajación Música * Información Tacto * Respiración profunda Distracción * Asistencia familiar * Físicos Conductuales Cognitivos De apoyo
  32. 32. Fármacos Analgésicos <ul><li>Expertos OMS agruparon 3 niveles o peldaños de escalera : </li></ul><ul><li>Peldaño 1 : analgésicos no opioides paracetamol, ácido acetil salicílico, AINEs </li></ul><ul><li>Peldaño 2 : opioides leves codeína </li></ul><ul><li>Peldaño 3 : opioides fuertes morfina y otros </li></ul>
  33. 33. Paracetamol (Acetaminofen) <ul><li>Dosis : . 10 - 15 mg /kg VO q 4-6 horas 20 - 40 mg / kg VR q 8 horas </li></ul><ul><li>Plasma : 10-20 ug / ml </li></ul><ul><li>Dosis diaria máxima : . Niños 90 mg / kg / 24 horas . Lactantes 60 mg / kg / 24 horas . Neonatos 45 mg / kg / 24 horas </li></ul><ul><li>> 150 mg / kg -----> insuficiencia hepática . </li></ul>
  34. 34. AINEs <ul><li>Ibuprofeno > 6 meses edad 5 - 10 mg / kg VO q 6-8 horas Experiencia extensa perfil seguridad. </li></ul><ul><li>Naproxeno > 1-2 años edad 5 - 7 mg / kg VO q 8-12 horas </li></ul><ul><li>Efectos antiinflamatorios, efectos antiplaquetarios reversibles. Pueden causar gastritis. </li></ul>
  35. 35. Analgésicos Opioides en Niños <ul><li>Necesario en dolor severo (ej. Cáncer). </li></ul><ul><li>Adicción : búsqueda y uso compulsivo de fármaco-droga, no existe. </li></ul><ul><li>Dependencia físiológica : cuerpo se habitúa al fármaco y lo necesita. </li></ul><ul><li>Síndrome de Abstinencia : por retiro brusco. </li></ul><ul><li>Tolerancia fisiológica : requiere mayores dosis para conseguir igual efecto. </li></ul>
  36. 36. Opioides en Niños <ul><li>Codeína : </li></ul><ul><li>Vía oral : 0.5 - 1 mg / kg q 3-4 h. </li></ul><ul><li>Meperidina : </li></ul><ul><li>Vía oral : 2 - 3 mg / kg q 3-4 h. </li></ul><ul><li>SC, IV : 0.8 - 1 mg / kg q 2-3 h. </li></ul><ul><li>Uso muy limitado o nulo en RN y lactantes. </li></ul>
  37. 37. Morfina en RN y Lactantes <ul><li>En ambientes hospitalización, UCI. </li></ul><ul><li>Unidades de Manejo de Dolor. </li></ul><ul><li>Dosis inicial : </li></ul><ul><li>Vía oral : 0.3 mg / kg q 3-4 h. </li></ul><ul><li>Vía SC, IV : 0.1 mg / kg q 2-4 h. </li></ul><ul><li>Infusión IV : 0.03 mg / kg / h. </li></ul>
  38. 38. Dolor por Procedimientos Médicos <ul><li>Avances de tecnología y ciencia médicas : mayor complejidad y capacidad de resolución en manejo pacientes. </li></ul><ul><li>Paradoja : niños padecen dolor debido a enfermedades así como también dolor originado por procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos donde raramente se ofrece alivio. </li></ul>
  39. 39. Alivio Dolor por Procedimientos <ul><li>Canulación intravenosa, venopunturas, punción dedo : anestésico tópico (lidocaína + prilocaína crema, tetracaína gel). </li></ul><ul><li>Punción lumbar, toracocentesis : anestésico tópico + lidocaína tamponada (bupivacaína, ropivacaína). </li></ul><ul><li>Biopsia, Aspiración de médula ósea : anestésico tópico + lidocaína tamponada + midazolam IV. </li></ul><ul><li>TAC, RMN : midazolam intranasal y/o IV. </li></ul>
  40. 40. Sedación en Procedimientos <ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Dosis inicio (sugerida) : 0.05 mg / Kg IV q 5’-10’ hasta 3 dosis 0.1 - 0.2 mg / Kg IM (máximo 10 mg) 0.3 - 0.6 mg / Kg VO (máximo 20 mg) </li></ul><ul><li>Buen ansiolítico. Uso más cauteloso si se combina con opioides. </li></ul><ul><li>Flumazenil : acción contraria. </li></ul>
  41. 41. Sedación en Procedimientos <ul><li>Hidrato de Cloral 25 - 100 mg / kg VO ó VR 30’-40’ antes del procedimiento </li></ul><ul><li>Alta incidencia de falla a 25 - 50 mg / kg. </li></ul><ul><li>Ketamina 0.5 mg / kg IM </li></ul><ul><li>Niños mayores uso IV : Recomendable usar midazolam para reducir riesgo disforia o mal sueño. Requiere experiencia en vías aéreas. </li></ul>
  42. 42. Prevención del Dolor y Estrés <ul><li>Posición fetal, de flexión, antiantálgica. </li></ul><ul><li>Masajes : estimulación tactil y térmica. </li></ul><ul><li>Acompañamiento de padres. </li></ul><ul><li>Pecho materno. </li></ul><ul><li>Palabras consoladoras, voz tranquila. </li></ul><ul><li>Chupete (succión no nutritiva) : estimulación mecanoreceptores. </li></ul>
  43. 43. Prevención del Dolor y Estrés <ul><li>Disminuir procedimientos. </li></ul><ul><li>Valorar procedimientos menos dolorosos. </li></ul><ul><li>Cambiar medidas invasivas por no invasivas. </li></ul><ul><li>Glucosa o sacarosa VO en procedimientos menores : estimulación receptores opiodes ? </li></ul><ul><li>Estabilidad térmica : frío aumenta percepción. </li></ul><ul><li>Disminuir estímulos agresivos innecesarios : visuales, acústicos, tactiles, vestibulares. </li></ul>
  44. 44. <ul><li>“ Curar algunas veces, aliviar a menudo, pero reconfortar y educar siempre”. </li></ul><ul><li>Edward Troudeau </li></ul>

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