Informe Medico   Casos Social
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Informe Medico   Casos Social Informe Medico Casos Social Document Transcript

  • INFORME MEDICO Paciente varón de 86 años (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar hace 5 años con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas que cede parcialmente a medios físicos ,así como tos esporádica productiva, baja de peso , constipación (que cede a manejo con enemas), y sintomatología urinaria (dificultad para iniciar la micción , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en comparación a meses anteriores. Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando la sintomatología antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas indicadas posterior a su hospitalización en el Hospital de Chancay. Al examen físico: FC : 84x FR: 28x PA: 120/60 T° (no se tomo porque familia no contaba con termómetro del paciente) Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel y conjuntivas , llenado capilar menor de 2 segundos. T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusión, MV pasa bien en ACP , se ausculta subcrepitos en base de HTI . CV: RC de buena intensidad , impresiona arrítmicos , con soplo meso sistólico a predominio de foco mitral II/VI , pp + Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen GU : PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes estériles) SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo , paraparesia de miembros inferiores Impresión Diagnostica: 1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada d/c Neoplasia Maligna (pulmón vs próstata vs colon) 2) Paraparesia EAD 3) d/c Anemia 4) d/c DM 5) d/c HBP 5) Adulto Mayor Frágil 6) Problema Social: Pobreza Crónica Plan de trabajo probable: 1) Toma de exámenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc) 2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados 3) Evaluacion urologica (TR) + PSA 4) Toma de analisis de CEA + colonoscopia 5) Sin Soporte Social Interno de Medicina: Eder Roberto Olórtegui Goñi
  • INFORME SOCIAL N º 02 - CSP-2006 I.- DATOS PERSONALES: NOMBRES Y APELLIDOS : HILARIO LOZANO MARREROS FECHA DE NACIMIENTO : 14/01/1920 EDAD : 86 AÑOS DOMICILIO : AA.HH. SARITA COLONIA MZ C LT 14 PERALVILLO - CHANCAY HIST. CLÍNICA : 3421 II.- COMPOSICION FAMILIAR: NOMBRES Y APELLIDOS P. FAM. EDAD E. CIVIL GRADO INST. OCUPACION RECOLECTA CA SANTIAGO ALCANTARA EVA ESPOSA 50 CASADO. ILETRADA CHATARRA LOZANO SANTIAGO PRIMARIA HIJA 22 CASADO. SU CASA HERMMOCINDA INCOMPLETA LOZANO SANTIAGO JERSON TERCERO HIJO 13 SOLT ESTUDIANTE ELIFAS PRIMARIA RECOLECTA RISTE ISUIZA IFABABA YERNO 30 CONV. ILETRADO CHATARRA ISUIZA LOZANO FERNANDO NIETO 05 SOLT. INICIAL ESTUDIANTE III. DINAMICA FAMILIAR: Familia extensa, conformada por hijos (2) yerno y nieto, buenas relaciones familiares. IV. SITUACION ECONOMICA: Jefe del hogar, se encuentra postrado en cama, Eva y Riste laboran recolectando chatarra perciben ingreso aproximado S/ 200.00, ingreso económico no cubre necesidades básicas de la familia.
  • V. SITUACION DE VIVIENDA: Vivienda de familiares ubicada en zona urbano marginal, familia habita un ambiente propio cuenta con dormitorio, donde se observa dos camas , radio , vivienda construida de material precario , no cuenta con servicios básicos , se alumbran con vela, vecina proporciona agua . VI. SITUACION DE SALUD: Paciente estuvo en tratamiento de TBC culminado, anexa diagnostico de interno que evaluó a Pac. Sra Hermocinda gestante VII. DIAGNOSTICO SOCIAL: • Familia en situación de POBREZA CRONICA • Carece de beneficios sociales. VIII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS: Realizada la visita domiciliaria y habiéndose constatado situación económica de la familia, se sugiere descartar posibles enfermedades y realizar tratamiento respectivo. C.c. Archivo.
  • Chancay, 05 de diciembre, del 2006 OFICIO Nº 02CSP-SS-2006 DOCTOR CARLOS A . PAU DULANTO MEDICO CIRUJANO C.S .PERALVILLO ASUNTO: CASO SOCIAL PACIENTE LOZANO MARREROS HILARIO H.CL. 3421 De nuestra especial consideración: Es grato dirigirnos a UD. para saludarle Cordialmente y al mismo tiempo comunicar el caso social de la paciente HILARIO LOZANO MARREROS de 86 años (fecha de nacimiento 14/01/1920), con domicilio en AA.HH Sarita Colonia MZ C LT 14 Referencia (por loza pacifico). Descartar posibles enfermedades ya que reencuentra postrado en cama se anexa informe medico de interno Eder Olortegui G. Se hacer de conocimiento el caso en cumplimiento de lo dispuesto por su despacho. Agradecemos la atención que brinde al presente, y aprovechamos la oportunidad para reiterar una vez más los sentimientos de nuestra especial consideración y estima personal Atentamente, C.c. Historia Clínica Archivo