Sepsis neonatal 2012 (1)
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    Sepsis neonatal 2012 (1) Sepsis neonatal 2012 (1) Presentation Transcript

    • SEPSIS NEONATAL Dra. María A. Siccardi Cátedra de Pediatría Universidad del Aconcagua
    •  Soy Tomás, tengo 37 semanas y desde que nací estoy conectado a ARM. Me pusieron inotrópicos y me expandieron para normalizarme hemodinámicament e
    • Me llamo Alan y estoy internado en UTIN desde hace 40 días porque nací de 32 semanas. Hace 24 hs. empecé con hipotermia y residuo gástrico.
    • Soy Paulina. Tengo 10 días. Estaba lo más bien en casa con mis papás y súbitamente tuve 38°de fiebre. Dice la Dra. que tengo un examen físico “negativo”.
    • Soy Lucas. Hace 48 hs. estaba fenómeno y ahora estoy en terapia. Dicen que los temblores que tuve son convulsiones y tuvieron que pincharme la espalda. No me siento muy bien y no tengo ganas de moverme ni llorar.
    • INFECCION EN RECIEN NACIDOS CLASIFICACION 1- ADQUIRIDAS IN “UTERO”. • • • • 2- Por Vía Por Las infección materna. hematógena. contigüidad menos frecuente. tempranas pueden producir aborto. ADQUIRIDAS DURANTE EL PARTO RELACIONADO CON: • • • • 3- Ruptura precoz de membranas. Ruptura prolongadas de membranas. Corio anmionitis Infección Urinaria Materna. ADQUIRIDAS LUEGO DE NACER RELACIONADO CON: • • • • • • • Prematurez Peso de nacimiento Características inmunológicas. Asfixia. Permanencia en hospital. Intervenciones quirúrgicas Deficientes medidas de control.
    • INFECCION EN RECIEN NACIDOS INMUNIDAD - Ig G = EL R.N. NORMAL POSEE VALORES NORMALES O EL PREMATURO DISMINUIDOS - . Ig A e Ig M = VALORES DIMINUIDOS (poca síntesis fetal) ALTO P.M.; NO PASAN PLACENTA. -RESPUESTA CELULAR DISMINUIDA SIGNOS INFL. LOCALES TARDIOS Y POCOS INTENSOS -BARRERAS NATURALES DISMINUIDAS PIEL – MUCOSA – SECRECIONES - FAGOCITOSIS DISMINUIDA. - ACTIVIDAD QUIMIOTACTICA DE NEUTROFILOS DISMINUIDA. - NEUTROPENIA FRECUENTE EN R.N. INFECTADOS. - COMPLEMENTO Y SUS COMPONENTES DISMINUIDOS. PROPERDINA) NO TODO ES DEFICIT INMUNOLOGICO, DEBEN DARSE OTRAS CIRCUNSTANCIA (prematurez, bajo peso, infección materna, etc.)
    • SEPSIS NEONATAL: UN PROBLEMA PARA TODOS. POR QUÉ??? SERIAS DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO      Antecedentes y factores de riesgo maternos poco sensibles Signos clínicos poco específicos Métodos microbiológicos lentos Pruebas auxiliares de laboratorio poco adecuadas Rápida evolución desfavorable
    • Y ENTONCES……??? CONSECUENCIAS       Errores frecuentes en el diagnóstico Alto número de RN evaluados (15%) Elevado nº de RN medicados (10%) Aumento de resistencia bacteriana Aumento de infecciones nosocomiales Aumento de los gastos
    • MUY IMPORTANTE!!! EL PROCESO DIAGNÓSTICO A – Evaluación clínica Antecedentes Manifestaciones clínicas B – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
    • EL PROCESO DIAGNÓSTICO A – Evaluación clínica ANTECEDENTES Manifestaciones clínicas B – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
    • SEPSIS NEONATAL ANTECEDENTES: FACT. DE RIESGO   MATERNOS: RPM/ amnionitis preeclampsia infección urinaria colonización por SGB DEL RN: prematurez / bajo peso taquicardia fetal / SFA sexo masculino internación prolongada vías IV, catéteres, ARM, cirugía
    • EL PROCESO DIAGNÓSTICO A – Evaluación clínica Antecedentes MANIFESTACIONES CLINICAS B – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
    • SEPSIS NEONATAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN MOMENTO DE PRESENTACION SEPSIS TEMPRANA En los primeros 5 días de vida En 1º día  MUY TEMPRANA (evolución rápida, SDR y shock) SEPSIS TARDÍA Entre 2º y 3º semana Signos sutiles y de instalación lenta
    • SEPSIS NEONATAL CARACTERISTICAS Tiempo de comienzo RPM, amnionitis, parto prolongado, asfixia. Prematurez – Bajo Peso Procedimientos canalización, cirugía, A.R.M. Signos Clínicos Meningitis Gérmenes más frecuentes Mortalidad SEPSIS TEMPRANA < 5 días Frecuente (90%) Frecuente Poco Frecuente Rápida evolución al shock. Relleno capilar lento; Piel moteada; color pálido – grisácea; mala regulación de Tº (hipotermia); Dificultad Respiratoria; Apneas; Signos compromiso S.N.C. Menos frecuente Estreptococo betahemolítico Escherichia coli Grupo K.E.S. Alta: 20 – 30%
    • SEPSIS NEONATAL CARACTERISTICAS Tiempo de comienzo RPM; amnionitis, parto prolongado, asfixia. Prematurez – Bajo peso Procedimientos ( canalización, cirugía, A.R.M.). Signos Clínicos Meningitis Gérmenes más frecuentes Mortalidad SEPSIS TARDIA > = 5 días Poco frecuente Frecuente Frecuente ( Intrahospitalaria) Comienzo lento; < peso; Rechazo alimentario; Letargia; Irritabilidad; Hipertermia; Ictericia; Vómitos; Dist. Abdominal, Diarrea; Apneas frecuentes Mas frecuente Escherichia coli Estafilococo aureus Grupo KES Estafilococus albus 5 – 10%
    • SEPSIS NEONATAL      SIGNOS CLÍNICOS Dificultad respiratoria. NEUMONÍA Fiebre (50%) Hipotermia (15%) Inestabilidad térmica. Apneas Shock, mala perfusión, hipotensión. Taquicardia sostenida
    • SEPSIS NEONATAL       SIGNOS CLÍNICOS Signos gastrointestinales ( 40%) Letargo, irritabilidad, hipotonía, llanto (50%) Ictericia (30%) Infección urinaria. Manifestaciones cutáneas. ONFALITIS . Convulsiones Hepatoesplenomegalia
    • ONFALITIS
    • HEPATOESPLENOMEGALIA
    • SEPSIS NEONATAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFECCIONES Intrauterinas,virales, CARDIOPATÍAS CONG. Micóticas Hipoplasia VI, CoAo TRASTORNOS MTB TRASTORNOS NEUROL. Hipoglucemia, Hipo o hipernatremia,deshidrat. EHI,HIC,Tóxicos HEMATOLÓGICAS Anemia, plaquetopenia TRASTORNOS G-I Malformaciones, ECN,EHP HIPERPL SUPRARRENAL CONGÉNITA
    • EL PROCESO DIAGNÓSTICO A – Evaluación clínica Antecedentes Manifestaciones clínicas B – METODOS AUXILIARES Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
    • SEPSIS NEONATAL MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS DE DIAGNÓSTICO     Hemocultivos Cultivo LCR Urocultivo (+ de 7 días o con malformación de vía urinaria congénita) Otros: gástrico, traqueal ( poco confiables) de superficie ( piel, cordón, conjuntiva)
    • SEPSIS NEONATAL      LABORATORIO Hemograma:- leucopenia, neutropenia (S 50-60%) - NI/NT >=0,2 ( S 80%) - trombocitopenia - alteraciones de PMN Microeritrosedimentación Reactantes de fase aguda: PCR, IL6 Glucemia: hiperglucemia EAB: acidosis metabólica
    • SEPSIS NEONATAL  TRATAMIENTO Prevención y medidas de control - inmunización materna (HB, rubeola, tétanos,varicela) - quimioprofilaxis IP para SGB - manejo apropiado de corioamnionitis - lavado de manos - mantener limpieza de la unidad - evitar aglomeración de RN - tomar precauciones de aislamiento específico - vigilancia epidemiológica
    • SEPSIS NEONATAL  Tratamiento de sostén - mantenimiento de variables hemodinámicas - control del medio interno EL RN DEBE ESTAR NORMOTÉRMICO, NORMOGLUCÉMICO, NORMOTENSO Y CON pH >7,2 - proveer alimentación
    • SEPSIS NEONATAL  Tratamiento antibiótico o específico - Inicio empírico según criterios: - momento de comienzo - antecedentes del RN - sepsis nosocomial o de la comunidad - germen más probable - flora de la unidad - Asociaciones más frecuentes: - ampicilina + gentamicina - cefotaxima + amikacina - vancomicina + meropenem - Duración según clínica y bacteriología
    • SINDROME FEBRIL SIN FOCO NEONATAL
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. METODOLOGÍA PATOLÓGICOS: 1- ANTECEDENTES Prematurez; Enfermedad Previa; Infección; Internación o Procedimientos Invasivos. 2- IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS: Basada en impresión subjetiva del médico ( fundamental). 3- MEDIO EPIDEMIOLOGICO FAMILIAR (Pat. Viral).
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. EXAMEN FISICO DEBE SER MINUCIOSO PARA DESCARTAR O CONFIRMAR: • INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS U OSEAS. • NEUMONÍA • MENINGITIS • ENTERITIS • OTITIS • HIPERTERMIA POR DESHIDRATACIÓN
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. LABORATORIOS Y RX - RTO BLANCOS: >15.000 mm3 ó < 5000 mm3. - NEUT. EN BANDA: > 1500 mm3 - RELACION Neutrófilos Inmaduros Neutrófilos Totales >=0,20 - MICROSEDIMENTACION: > 30 mm3. - RTO. PLAQUETAS: < 150.000 - ORINA:  Leucocituria y/o Bacteriuria.  Densidad: p/ descartar Deshidratación.  Urocultivo: > 100.000 col/ml de un solo germen es +. - COPROCULTIVO: Si hay diarrea. HEMOCULTIVO: En R.N. de alto riesgo. PUNCION LUMBAR: Físico químico; Gram; Cultivo RX TORAX (F Y P): Cuando hay síntomas resp.
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA 1- Tº AXILAR >= 38,5º 2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POSITIVOS (Prematurez – Enfermedad Previa – Infección – Internacion – Procedimientos Invasivos). 3- IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS 4- SIN MEDIO EPIDEMIOLOGICO VIRAL FAMILIAR. 5- EXAMEN FISICO PATOLÓGICO. EXAMENES DE LABORATORIO O Rx PATOLÓGICOS
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA CONDUCTA - INTERNAR EN NEONATOLOGÍA SIEMPRE. - COMPLETAR ESTUDIOS DE LABORATORIO. - MEDICAR CON ATB: Ampicilina – Gentamicina Cefalosporina 3ºG – Ampicilina - SI: Cultivos(-); Remite Fº y Ex. Clínico (-): EVALUAR SUSPENDER ATB Y ALTA. - SI MANTIENE RIESGO PARA INF. BACT. SEVERA ( Cultivos +; mala evolución clínica, presenta foco infeccioso). COMPLETAR ESQUEMA ATB
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA 1- Tº AXILAR < 38.5ºC. 2- SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. 3- SIN IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS. 4- CON MEDIO EPIDEMIOLOGICO FAMILIAR. 5- EXAMEN FISICO NORMAL. 6- ANÁLISIS Y RX. NORMALES.
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA CONDUCTA • INTERNAR EN SIP PARA OBSERVACIÓN. • SI A LAS 24 HS. ESTA BIEN Y AFEBRIL: ALTA • SI SIGUE FEBRIL: REPETIR ANÁLISIS LABORATORIO • SI SON ANORMALES. SEGUIR ESQUEMA DE ALTO RIESGO • SI SON NORMALES Y FIEBRE: ALTA
    • SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N. BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA MANEJO AMBULATORIO 1- ASUMIR COMPROMISO MEDICO PARA CONTROL DIARIO DEL RECIEN NACIDO HASTA REMISION DE Tº. 2- BUENA CAPACIDAD DE COMPENSION Y NIVEL DE ALARMA DE LOS PADRES. 3- DOMICILIO CERCANO, Y NIVEL ECONOMICO – SOCIAL BUENO, QUE PERMITA EL TRASLADO. ( Tiempo – Dinero y Posibilidad).