Patología respiratoria baja prevalente. actual

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Patología respiratoria baja prevalente. actual

  1. 1. Dr. Fabián Díaz
  2. 2.  Infección Respiratoria Aguda Baja  Sibilancias Recurrentes
  3. 3. Cada 20 segundos, en algún lugar del mundo, un niño muere a causa de neumonía.  Muchas de estas muertes se pueden prevenir a través de la vacunación y el tratamiento adecuado. 
  4. 4.  1.    Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años. 44,4% se llegó a diagnóstico etiológico 30,2% virus 10,9% bacterias 3,3%infecciones mixtas
  5. 5.  Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años. De las neumonías  19,2% virales  12,8% bacterianas  2,7% mixtas De las bronquiolitis  39,7% virales  1,9% mixtas
  6. 6.  Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años. Los virus más aislados  60% Virus Sincicial Respiratorio  8,6% Adenovirus  6,4% Parainfluenza 3 Las bacterias más aisladas  39% Streptococcus pneumoniae  11,5% Haemophilus Influenzae  11% Mycolasma pneumoniae
  7. 7. Edad < de 3 meses  Inmunodeficiencias  Cardiopatías congénitas  Enfermedad pulmonar crónica o DBP  Prematurez / bajo peso al nacer  Desnutrición 
  8. 8.  Primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño < de 2 años  Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña
  9. 9. Es más frecuente en lactantes sobre todo < de 6 meses  Otoño – invierno  Menos del 3% requiere internación ( sin factores de riesgo)  Mortalidad < del 1% 
  10. 10.  VSR el 70% de los casos Adenovirus  Parainfluenza 1, 2 y 3  Influenza A y B  Rhinovirus  Metapneumovirus 
  11. 11. 1. 2. 3. 4. 5. La replicación viral se inicia en el tracto respiratorio superior Rápidamente progresa a la vía aérea pequeña inferior Produce edema y necrosis del epitelio y su descamación dentro de la luz bronquial con obstrucción Atrapamiento aéreo, Atelectasias Hipoxemia
  12. 12. Síntomas de infección Respiratoria alta:  Rinorrea, tos y eventualmente fiebre ( 1 a 3 días) Síntomas de obstrucción bronquial:  Taquipnea, tiraje,  Espiración prolongada, Sibilancias,  Apneas
  13. 13. Hemograma  VSG  PCR  Gases en sangre  Radiología  Virológico de secreciones nasofaringeas 
  14. 14. Es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnostica  Hiperinsuflación  Engrosamiento peribronquial  Infiltrados perihiliares bilaterales  Áreas de condensación  Atelectasias segmentarias o subsegmentarias 
  15. 15. Antígenos virales por IFI o ELIZA en aspirado de secreciones nasofaríngeas  Rápido y Económico  Alta sensibilidad y especificidad  Deben solicitarse al ingreso del paciente 
  16. 16. 1. 2. 3. 4. Tratamiento de sostén Tratamiento de la obstrucción bronquial Tratamiento antiviral Tratamiento no recomendado
  17. 17. Hidratación por vía oral o parenteral  Alimentación  Antitérmicos  Kinesioterapia  Oxigenoterapia – O2 húmedo y tibio por halo, mascara, cánula nasal o ARM 
  18. 18. Broncodilatadores: salbutamol por vía inhalatoria con aerosol de dosis medida( 1 puff = 100 microgr.) con aerocámara pediátrica  Corticoides: no se han demostrado beneficios en la evolución, intensidad y duración de los síntomas 
  19. 19. Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Sibilancias Uso de músculos accesorios puntos < de 6 meses > de 6 meses < 40 < 30 No No 0 120 - 140 40 - 55 30 - 45 Fin espiración Leve intercostal 1 140 - 160 55 - 70 45 - 60 Inspiración espiración Tiraje generalizado 2 > 160 > 70 Sin estetoscopio Tiraje aleteo nasal 3 > 60
  20. 20. Categorías de gravedad  Leve: 4 puntos o menos  Moderada: 5 a 8 puntos  Grave: 9 puntos o más  La saturación de oxigeno se correlaciona con el score de Tal
  21. 21. Evaluación inicial ( S. de Tal) 4o< Domicilio Salbutamol ( 2 puff c/ 4 a 6 Hs) 5–8 salbutamol plan de ataque + O2 9o> internación Evaluación 1° ( s. Tal) 5o< Domicilio Salbutamol ( 2 puff c/ 4 a 6 Hs) 6–8 salbutamol plan de ataque + O2 9o> internación Evaluación 2° ( S. Tal) 5o< Domicilio Salbutamol c/ 4 a 6 hs >6 internación
  22. 22. Rivavirina ( costosa )  Cardiopatía congénita compleja  Enf. fibroquistica  Prematurez  Inmunodeficiencias  DBP
  23. 23. Apneas  Cianosis  9 ptos en la escala de tal  Falta de respuesta al tratamiento  Imposibilidad para alimentarse 
  24. 24.  Pacientes con criterios de gravedad  Factores de riesgo para IRAB  Ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones
  25. 25. Edad < de 3 meses  Inmunodeficiencias  Cardiopatías congénitas  Enfermedad pulmonar crónica o DBP  Prematurez / bajo peso al nacer  Desnutrición 
  26. 26.  Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, de localización múltiple o única  Bronconeumonía o neumonía multifocal: múltiples imágenes de opacidad radiológica mal definidas acompañado de grave estado del paciente
  27. 27. “ Si todos los mecanismos de defensa del huésped funcionan adecuadamente, no se produce neumonía “ • Alteraciones de los factores de defensa que predisponen a neumonía Vía aérea superior excluida • Deterioro del reflejo la tos o de su efectividad • Aspiración de contenidos orales o gástricos • Interrupción del barrido mucociliar • Inmunodeficiencia celular o humoral • Parénquima pulmonar alterado
  28. 28. Se debe valorar:  Semiología ( síndrome de condensación, derrame)  Signos y síntomas  Tos  Taquipnea  Fiebre  Tiraje intercostal  Quejido  Compromiso del estado general
  29. 29. Hemograma : leucocitosis con desviación a la izquierda, leucopenia  Reactantes de fase aguda: VSG o PCR elevadas  Radiología  Pesquisa etiológica: en pacientes internados ( virológicos, hemocultivos, serología.) 
  30. 30. Edad Agentes etiológicos ( en orden decreciente de frecuencia) < 1 mes • Streptococcus del grupo B • Bacterias Gram (-) • Listerias monocytogenes • Virus respiratorios 1 a 3 meses • Virus respiratorios • Chlamydia trachomatis • Ureaplasma urealyticum • Citomegalovirus • Neumococo • Virus respiratorios • Neumococo • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Haemophilus influenzae • Virus respiratorios • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Neumococo 3 meses a 5 años > 5 años
  31. 31. Necesaria para el correcto diagnóstico y seguimiento  Rx de tórax frente y perfil  Si la evolución clínica es favorable control después de los 30 días 
  32. 32. Hallazgos radiológicos Etiología Infiltrado bilateral difuso Viral o neumonía atípica Chlamydia, Mycoplasma Infiltrado lobar con derrame pleural Bacterias Neumococo Neumatocele Estafilococo (más común) Klebsiella, neumococo Adenopatía hiliar Tuberculosis Micosis regionales
  33. 33.  Tratamiento Hidratación  Alimentación  Kinesioterapia  Oxigeno  de sostén
  34. 34. Edad Antibiótico Alternativas Neonato Ampicilina + gentamicina cefotaxima 1 a 3 meses Ampicilina + cefotaxima 3 meses a 5 años Amoxicilina Cefuroxima ceftriaxona Macrolidos > 5 años Penicilina Macrolidos Cefotaxima
  35. 35. Germen ATB dosis Neumococo Penicilina G 200.000 UI/k/día Haemophilus influenzae tipo B Ampicilina 200 mg/k/día Mycoplasma o chlamydia trachomatis Eritromicina claritromicina 50 mg/k/día 15 mg/k/día Estafilococo aureus Cefalotina 100 mg/k/día Neumococo resistente (con fracaso clínico) Ceftriaxona Cefotaxima Vancomicina Rifanpicina Penicilina G 80 mg/k/día 150 mg/k/día 40 mg/k/día 20 mg/k/día 150.000 mg/K/día Estreptococo del
  36. 36. < de 6 meses  Criterios de gravedad de IRAB  Neumonía multifocal  Neumonía con derrame  Signos de Sepsis  Insuficiencia respiratoria  Falta de respuesta al tratamiento en 48 a 72 hs. 
  37. 37.  Edad 10 meses  Neumonía lobar izquierda  Inicia tratamiento con Ampicilina  48 hs: Evolución tórpida-toxémico  4° día: > dificultad respiratoria
  38. 38.  Prevalencia : 50 % < de 3 años 30 % > de 5 años  25 % de las admisiones hospitalarias , llega al 50 % en invierno
  39. 39. Motivo frecuente de consulta  Sinónimos  Relación con bronquiolitis  Historia clínica completa para un correcto diagnóstico diferencial 
  40. 40. No tuvieron Sibilancias nunca Tuvieron Sibilancias una o más veces Sibilancias dentro de los primeros 3 años solamente SIBILANCIAS TRANSITORIAS Sibilancias entre los 3 y los 6 años solamente SIBILANCIAS TARDÍAS Sibilancias antes y después de los 3 años SIBILANCIAS PERMANENTES Niños de 6 años n= 826
  41. 41. Virus VACE HRB Atopía
  42. 42.            Bronquiolitis Asma Cardiopatías EFQ DBP Anillos vasculares Reflujo gastroesofágico TBC Cuerpo extraño Sinusitis, hipertrofia de adenoides Parasitosis
  43. 43.  Consideramos que un niño pequeño puede ser caracterizado con asma bronquial cuando presenta: 1. Tres o más episodios de obstrucción bronquial reversible. 2. Marcadores de atopía (eccema atópico, patología recurrente de la vía aérea superior, IgE elevada). 3. Antecedentes de asma, atopía y/o tabaquismo pasivo en familiares de primer orden.
  44. 44. Criterios mayores Criterios menores 1. Hospitalización por exacerbación aguda 2. Tres o mas episodios durante los 6 meses previos 5. Sibilancias aparte de los episodios virales 6. Rinitis aparte de los episodios virales 3. Dermatitis atópica 7. Eosinofilia > 5% 4. Asma en los padres 8. Sibilancias en verano 9. IgE elevada 10. Sexo masculino
  45. 45.  Mayor tendencia al colapso de las vías aéreas  Cartílago bronquial menos rígido  Vías aéreas de menor calibre relativo  Menor distensibilidad  Mayor proporción de glándulas mucosas con mayor tendencia a la producción de secreciones  Mayor prevalencia de HRB inespecífica  Menor circulación colateral  Inserción del diafragma en un ángulo desventajoso
  46. 46.  Pliegue de Denie Morgan en el párpado inferior  Pliegue alérgico en la nariz  Prurito cutáneo, ocular, nasal, palatino o faríngeo  Rinorrea seromucosa persistente  Voz nasal o amigdalina  Respiración bucal  Mucosa nasal pálida y edematosa  Estornudos, especialmente matinales  Eccema atópico  Intertrigos en pliegues

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