FW: clases gastro
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From: sansandeloredo@hotmail.comTo: joshovassallo@hotmail.com; jchialva@hotmail.com; latochi@hotmail.com; julialfonso@hotmail.com; mauriciojuarez@hotmail.com; euge_b2000@hotmail.com; majocba_83@hotmail.com; fran_deluxe@hotmail.com; jimeroure@hotmail.com; savinogp@hotmail.com; ercimothe@hotmail.com; juancabanillas44@hotmail.com; guadac@hotmail.com; joserevigliono@hotmail.com; vir_burgesser@hotmail.com; peraltalaura@hotmail.com; manualbarenque@hotmail.com; chango682@hotmail.comSubject: clases gastroDate: Mon, 22 Sep 2008 17:01:26 +0000










Santiago de Loredo

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  • 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    • Cristian Pogolotti
    • Septiembre de 2008
  • 2. Definición y Epidemiología
    • Pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, proximal al ángulo de Treitz.
    • Complicación frecuente de la enf ulceropéptica.
    • Mortalidad de los episodios agudos de HDA no variceal 4-10% y del 18-30% en la hemorragia variceal.
    • Prevalencia es de 50-150/100.000 hab/año .
  • 3. CUADRO CLÍNICO
    • Hematemesis (25% de los casos).
    • Melena (50% de los casos).
    • Hematoquezia.
    • Historia:
    • - Uso de Aspirina u otros AINES.
    • - Alcohol.
    • - Enfermedad hepática o hemorragia variceal.
    • - Historia de úlceras.
    • - Pérdida de peso, disfagia, pirosis.
    • - Aneurisma de aorta abdominal o prótesis aórtica.
  • 4. CAUSAS DE HDA Causas Frecuencia (%) Ulcera péptica 35 – 50 Gastritis/duodenitis 20 – 30 Esofagitis 10 – 20 Várices 5 – 12 Mallory-Weiss 2 - 5 Tumores 2 - 5 Vasculares 2 - 3 Fístulas vasculo-entéricas < 1
  • 5. Causas de hemorragia digestiva alta
    • Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
  • 6. ALGORRITMO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HDA HDA Evaluación Clínica COMPENSACIÓN HEMODINÁMICA ENDOSCOPÍA DIGESTIVA 12 a 24 Hs HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL
  • 7. ALGORRITMO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HDA TERAPEÚTICA MÉDICA TERAPEÚTICA ENDOSCÓPICA FRACASO ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA CIRUGÍA
  • 8. OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA H DA
    • Reponer la volemia.
    • Diagnóstico etiológico temprano.
    • Detener la hemorragia.
    • Prevenir el resangrado:
    • - Adecuada terapeútica endoscópica.
    • - Mantener terapia de supresión ácida (HDA no variceal)
    • - Mantener terapia de reducción de HT portal (variceal).
    • - Evitar AAS y AINES.
  • 9. STATUS CLÍNICO DEL PACIENTE
    • Anamnesis
    • Hematemesis, melena o hematoquezia.
    • Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
    • Presencia de síntomas neurovegetativos.
    • Ingesta de tóxicos (alcohol, cáusticos).
    • Ingesta de AAS, AINES, anticoagulantes.
    • Antecedentes de HDA previa.
    • Antecedentes de hepatopatía crónica.
    • Descartar epistaxis, hemoptisis o “falsas melenas” (por bismuto, hierro).
  • 10. STATUS CLÍNICO DEL PACIENTE
    • Exploración clínica
    • Signos vitales (TA, FC, FR).
    • Estigmas de enfermedad hepática.
    • Valorar colocación de SNG (la ausencia de sangre de aspirado no excluye hemorragia).
    • Tacto rectal.
  • 11. VALORACIÓN CLÍNICA
    • Clasificación de las Hemorragias Digestivas
    > 40 % ( > de 2000ml ) – Hb < 8 Grado IV (Exanguinante) 30 a 40% (1500 a 2000ml) – Hb < 9 Grado III (Grave) 15 a 30% (hipotensión ortostática) Grado II (Moderada) 15% (asintomático) Grado I (Leve) PÉRDIDA DE LA VOLEMIA HEMORRAGIA
  • 12. Puntuación de Rockall para estimación del riesgo de pacientes con HDA no variceal -------- Neoplasia EGD Todos los otros diagnósticos Mallory-Weiss Sin lesiones Sin signos HR Diagnóstico IRC, CH, neoplasia Cardiopatía isquémica, ICC, otras -------- Ninguna Enfermedades asociadas -------- Sangre fresca, HDA activa, Vaso visible -------- No estigmas, base limpia, mancha negra Signos hemorragia reciente -------- Hipotensión <100 -------- Taquicardia > 100 > 100 No “shock” > 100 <100 Hemodinamica TAS (mmHg) FC (ppm) ------ > 80 60-79 < 60 Edad 3 2 1 0 Puntuación Variable
  • 13. Interpretación del Score de Rockall 20 40 7 39 48 8 15 30 6 8 17 5 4 13 4 2 12 3 0 5 2 0 3 1 Mortalidad (%) Resangrado (%) Score
  • 14. MANEJO HEMODINÁMICO
    • Evaluación de la estabilidad hemodinámica y resucitación (previo a la endoscopía).
    Inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión, caída de la Hb, requerimiento de transfusiones) Sangrado activo (hematemesis, sangre por SNG, hematoquezia) UTI Resucitación y estabilización ENDOSCOPÍA
  • 15. COMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
    • Canalización venosa, vías de calibre 14-16 f (2).
    • Iniciar perfusión de cristaloides o coloides.
    • Intubación orotraqueal si existe deterioro del nivel de consciencia o depresión respiratoria.
    • Tipificación de grupo sanguíneo y factor .
    • LBT (citológico, urea, creatinina, ionograma, coagulación).
    • Reposición sanguínea de inicio.
    • SNG con lavado??
  • 16. CRITERIOS PRONÓSTICOS DE GRAVEDAD
    • Score de Rockall.
    • Sangrado variceal.
    • Sangrado por cáncer.
    • Sangrado activo no variceal.
    • Ulcera de gran tamaño.
    • Edad avanzada (> 65 años).
    • HDA durante la internación.
    • Comorbilidad importante.
    • Coagulopatía severa.
  • 17. Resultados en el tratamiento de la HDA no variceal Barkun A. Ann Int Med 2003; 139: 843-57 Cipolletta L. Endoscopy 2007;39:7-10 5 - 8% MORTALIDAD (en relación con la edad y enf asociadas) < 15% RECURRENCIA DEL SANGRADO > 95% HEMOSTASIA
  • 18. Predictores de mortalidad a 30 días Am J Gastroenterol 2008;103:1639–1647.
  • 19. Por qué realizar una endoscop í a urgente? (dentro de las 24 hs del ingreso)
    • DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
    • PRONÓSTICO (resangrado).
    • TERAPEÚTICA ENDOSCÓPICA.
    Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
  • 20. Pronóstico (sangrado no variceal ) Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado ) Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III 67 a 95 % 67 a 95 % 25 a 55 % 15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 % Laine L New England Journal of Medicine 1994.
  • 21. INDICACIONES DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
    • Várices esofágicas sangrantes.
    • Ulcera péptica con estigma de sangrado reciente (vaso con sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido).
    • Malformación vascular (GAVE y lesión de Dieulafoy).
    • Mallory-Weiss con sangrado activo .
  • 22. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • Factores de riesgo:
    • Várices pequeñas
    • Sin signos endoscópicos de sangrado………… 6%/año
    • Child- Pugh A
    •  
    • Várices grandes
    • Signos de sangrado reciente....……………….. 76%/año
    • Child-Pugh C
    Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
  • 23. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • La hemorragia variceal tiene una tasa de mortalidad del 20-30% .
    • La mortalidad se asocia a falla de control del sangrado, resangrado, infección bacteriana e insuficiencia renal.
    • Predictores independientes de mal pronóstico:
    • - Insuficiencia hepática.
    • - Gradiente de presión portal > 20 mmHg.
    • - Sangrado activo durante la endoscopía.
    • Upper digestive bleeding in cirrhosis. Hepatology 2003;38:599-612.
  • 24. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • PAUTAS GENERALES.
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO CON BALÓN.
    • TIPS.
    • CIRUGÍA.
  • 25. PAUTAS GENERALES
    • Hospitalización en UTI .
    • Timing de la EGD dentro de las 12 hs.
    • Restitución del volumen sanguíneo : mantener Hb > 8 g/dl o Hto > 24%.
    • Paracentesis evacuadora.
    • Colocación de SNG? (no hay consenso).
    • Manejo de la coagulopatía y trombocitopenia??.
    • Prevención de infecciones : p rofilaxis con Norfloxacina 400 mg c/12 hs vo x 7 dias o Ceftriaxona 1 g c/12 hs EV; reducción de complicaciones infecciosas, mortalidad y riesgo de sangrado recurrente.
    • Tratamiento y prevención de la encefalopatía hepática .
  • 26. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • PAUTAS GENERALES.
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO CON BALÓN.
    • TIPS.
    • CIRUGÍA.
  • 27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
    • Terlipresina 2 mg c/4 hs EV por 5 dias.
    • Somatostatina 500 mcg, bolo EV, luego 500 mcg/h.
    • Octreotide 25-50 mcg/h EV; 100 mcg sc/8-12 hs (5 dias).
    • Vasopresina 0.4 U bolo seguido por 0.4-1.0 U/min EV por 5 dias.
    • Reducen la presión portal causando vasoconstricción esplácnica.
    • Tanto Vasopresina como Terlipresina tiene riesgo de enfermedades isquémicas severas.
    Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
  • 28. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • PAUTAS GENERALES.
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO CON BALÓN.
    • TIPS.
    • CIRUGÍA.
  • 29. Clasificación de várices esofágicas Grado I Grado II Grado III Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
  • 30. Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con várices esofagogástricas ?
      • Sangrado activo por várices.
      • Presencia de estigmas de sangrado reciente (tapón de fibrina ó coágulo adherido).
      • Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante.
  • 31. TERAPEÚTICA ENDOSCÓPICA
    • Inyecciones esclerosantes:
    • - Polidocanol (1-4%).
    • - Sales alcalinas de acidos grasos.
    • - Tetradecil sulfato sódico al 0.1-1.5%.
    • - Glucosado hipertónico al 50%.
    • - Etanol 33-95%.
    • Ligaduras con bandas elásticas (N-Butyl-2 cianoacrilato, fibrina).
    • Combinación de ligadura + esclerosis.
    • Hemoclips.
    • Ligadura por lazos (miniloops).
    Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
  • 32. Sangrado variceal Inyección Post-Inyección
  • 33. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • PAUTAS GENERALES.
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO CON BALÓN.
    • TIPS.
    • CIRUGÍA.
  • 34. TRATAMIENTO CON BALÓN
    • Balón de Sengstaken – Blakemore (imposibilidad terapeútica o por resangrado precoz post tratamiento endoscópico).
    • Balón de Minnesota y de Linton-Nachlas (sólo gástrico).
    • Medida transitoria (< 24 hs) por la presión local y el riesgo de isquemia de la mucosa.
    • Riesgo elevado de resangrado seguido a la deflación del balón y ruptura esofágica.
    • En pacientes con riesgo de aspiración (encefalopatía grado III-IV) debe practicarse intubación orotraqueal antes de colocarlo .
    Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
  • 35. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • PAUTAS GENERALES.
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO CON BALÓN.
    • TIPS.
    • CIRUGÍA.
  • 36. TIPS
    • Cuando fracasa el tratamiento médico y/o endoscópico.
    • Baja morbimortalidad.
    • Uso en ptes no candidatos a la cirugía (Child C).
    • Logra el control de la hemorragia en el 90% de los ptes.
    • Sólo el 20% de los ptes tratados con TIPS como rescate presentan resangrado.
    • Produce disminución significativa de la presión portal.
    • Aumento de la incidencia de encefalopatía hepática.
  • 37. MANEJO DE LA HDA VARICEAL
    • PAUTAS GENERALES.
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO CON BALÓN.
    • TIPS.
    • CIRUGÍA.
  • 38. CIRUGÍA
    • Anastomosis portosistémicas para reducir la presión portal.
    • Anastomosis portocava es la más efectiva para detener la hemorragia.
    • Elevado índice de encefalopatía hepática.
    • Agravamiento de la insuficiencia hepatocelular.
    • Elevada mortalidad.
    • Cirugía no derivativa:
    • Transección esofágica.
    • Desvascularización gastroesofágica.
  • 39. MANEJO DE LA HDA NO VARICEAL
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO MÉDICO.
    • CIRUGÍA.
  • 40. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
    • Métodos inyectables:
    • Esclerosis adrenalina 1:10000, etanol, solución salina hipertónica, trombina, tetradecil sulfato sódico, adrenalina + etanol, morruato.
    • Métodos térmicos:
    • Heater probe, coagulación bipolar, láser Na Yag, argón plasma).
    • Métodos mecánicos: hemoclips, ligaduras.
    Conferencia de Consenso – Junio de 2002. Canadá
  • 41. MANEJO DE LA HDA NO VARICEAL
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO MÉDICO.
    • CIRUGÍA.
  • 42. TRATAMIENTO MÉDICO
    • IBP Omeprazol 40 mg cada 12 hs EV (8 mg/hora).
    • Erradicación de Helicobacter pylori en úlcera sangrante.
    • OBJETIVO:
    •     El ácido disminuye la agregación plaquetaria.
    •     El ácido promueve la lisis del coágulo.
    Conferencia de Consenso – Junio de 2002. Canadá.
  • 43.  
  • 44. MANEJO DE LA HDA NO VARICEAL
    • TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
    • TRATAMIENTO MÉDICO.
    • CIRUGÍA.
  • 45. CIRUGÍA
    • Falla de control endoscópico de un sangrado a chorro .
    • Resangrado luego de 2 terapias endoscópicas exitosas .
    • Sangrado contínuo luego de acceso endoscópico fallido.
    • Complicaciones (perforación).
    • Diagnóstico de úlcera maligna .
    Conferencia de Consenso – Junio de 2002. Canadá.
  • 46. MUCHAS GRACIAS!!!