Este documento resume os principais conceitos de anatomofisiologia do sistema somatossensorial, incluindo: 1) os diferentes tipos de receptores sensoriais periféricos e suas modalidades sensoriais; 2) a organização dos nervos periféricos em plexos e dermátomos; 3) os tratos ascendentes que transmitem informação sensorial à medula espinhal e encéfalo; 4) os métodos de avaliação das funções sensitivas no exame neurológico.

1. Neurologia e Neurocirurgia
Mestrado Integrado em
Medicina
2011/2012
1º Neurónio Sensitivo
Penélope Aguiar de Almeida,
turma 6

2. Anatomofisiologia

3. Anatomofisiologia – Aspecto Geral
Receptores
Sensoriais
Periféricos
Nervos
periféricos
sensitivos/
mistos
Gânglio da
raiz posterior
Ramo
periférico do
1º neurónio
Raiz posterior
Ramo central
do 1º
neurónio
Espinal
Medula
(corno
cinzento
posterior)

5. Anatomofisiologia – Receptores sensoriais

6. Anatomofisiologia – Receptores sensoriais
Tipo
Localização
Modalidade Sensorial
Adapta- Fibras
bilidade Nervosa
s
Não Capsulado
Terminações
nervosas
livres
Epiderme, córnea,
intestino,
ligamentos…
Dor, tacto, pressão, calor, Rápida
frio
A delta; C
Discos de
Merkel
Pele glabra
Tacto e pressão
Lenta
A beta
R. do folículo
piloso
Pele com pêlos
Tacto
Rápida
A beta
Corpúsculos
de Meissner
Pele da palma da
mão e da planta do
pé
Tacto (discriminação táctil Rápida
entre 2 pontos)
A beta
C. de Pacini
Pele, ligamentos,
Vibração e pressão
cápsulas articulares,
peritoneu…
Rápida
A beta
C. de Ruffini
Pele com pêlos
Estiramento
Lenta
A beta
Fusos
Músculo esquelético
Estiramento -
Rápida
A alfa;
Capsulados

7. Anatomofisiologia – Nervos Periféricos
Plexo
cervical

Plexo braquial
Plexo lombar e
sacral
Devido à presença de grandes plexos nervosos, um mesmo
nervo espinhal pode enviar fibras, tanto motoras como
sensoriais, para diversos nervos periféricos, e, do mesmo
modo, um único nervo periférico recebe fibras de diferentes
nervos espinhais.

8. Anatomofisiologia – Nervos
Periféricos

9. Anatomofisiologia - Dermátomos


DERMÁTOMO: área da
pele inervada por um só
nervo espinal e, portanto,
por um só segmento da
espinal medula;
Sobreposição!


No tronco, pelo menos 3
nervos espinais contínuos
têm de estar seccionados
para produzir uma região de
anestesia completa;
Grau de sobreposição das
sensibilidades álgica e
térmica é muito superior ao
da sensibilidade táctil.

10. Anatomofisiologia – Tratos ascendentes

Espinotalâmico
lateral


Espinotalâmico
anterior


Dor e temperatura
Tacto grosseiro e
pressão
Colunas brancas
posteriores –
fascículos grácil e
cuneato

Tacto
discriminativo,
sensibilidades
vibratória e
musculoarticular
consciente

12. Exame Físico

13. Funções sensitivas

Avaliação das
sensibilidades:







Àlgica; Sensibilidade
s superficiais
Térmica;
Táctil;
Sensibilidade
Postural/posicional;s profundas
Vibratória.
Antes de iniciar o exame,
deve-se demonstrar o que
vai ser feito, para que o
doente possa ver, sentir,
interpretar e perceber o
que se pretende.
Durante os testes, o
doente deve manter olhos

14. Funções sensitivas superficiais
Dor
Temperatura
• Testar através de
picadas com espátula
ou alfinete na face, nos
membros e no tronco;
• Comparar a
sensibilidade:
• relativamente ao ponto
contralateral
• entre distal e proximal
nos membros.
• Podem ser usados
tubos de ensaio cheios
de água quente ou fria;
• Acima dos 52ºC e
abaixo dos 4ºC
podemos estimular
sensações dolorosas!
Definir um limiar para a
dor/temperatura e em seguida
mapear as áreas de
sensibilidade diminuída ou
ausente.

15. Funções sensitivas superficiais
Tacto Leve
• Testar com algodão,
pelo mesmo
processo utilizado
para a sensibilidade
álgica;
• Diferentes áreas da
pele apresentam ,
normalmente,
diferentes limiares!
• Costas e nádegas
são menos
sensíveis do que a
face ou a polpa dos
dedos, p.ex.
Localização
táctil
• Paciente é chamado
a colocar a ponta de
um dedo no local
exacto onde foi
previamente tocado.
Discriminação
táctil entre
dois pontos
• As pontas rombas de
dois alfinetes, p.ex.,
são aplicadas na
pele do paciente e,
gradualmente vão
sendo aproximadas
até que o paciente
seja incapaz de
distinguir 2 pontos
distintos.
• Normalmente:
• 3mm na ponta do
dedo indicador;
• 3-4cm nas costas.

16. Funções sensitivas profundas


Segurar levemente
com os dedos
indicador e polegar a
falange distal do dedo
grande, pelas suas
faces laterais.
Movimentação
passiva das
Flexionar/ estender e
articulações
perguntar ao paciente
em que posição está.
Sensibilidade
Profunda

Vibração
Aplicar firmemente o
diapasão sobre uma
proeminência óssea
 Interfalângica
distal do dedo
grande do pé.

17. Funções sensitivas – sensibilidade discriminativa
Discriminação táctil
entre dois pontos
Estereognosia

Função cortical
cerebral
preservada
Capacidade de
reconhecer a escrita
sobre a pele, apenas
pelo tacto
http://www.medicalvideos.eu/video/2fc0ded148ec28c/Neurology-Sensation
Capacidade de
reconhecer
objectos pelo tacto

Grafestesia
http://www.medicalvideos.eu/video/df91901bda420fa/Neurology-SensoryAssessment-Discriminatory-Sensations

18. Lesões do 1º neurónio sensitivo

19. Sintomatologia



Diminuição da
sensibilidade:
HIPOSTESIA.
Abolição da sensibilidade:
ANESTESIA.
Exagero da sensibilidade:
HIPERESTESIA.

Sensações anormais:
PARESTESIAS





No caso específico da
sensibilidade dolorosa:
hipoalgesia e analgesia
Formigueiros
Arrepios
Sensação de
encortiçamento
Picadas
…

20. Síndromes sensitivos
Radicular
Periférico
• Topografia radicular –
dermátomos;
• Dores radiculares:
• Dor à pressão do nervo;
• Parestesias;
• Diminuição/ abolição de
todas as sensibilidades;
• Diminuição/ abolição dos
reflexos osteotendinosos
respectivos e hipotonia,
em consequência da
interrupção do ramo
aferente do arco reflexo.
• Topografia do tipo
periférico;
• Dores espontâneas no
território correspondente;
• As restantes
características são
partilhadas por ambos os
tipos.

21. Síndromes sensitivos radiculares

Dor radicular:


Transversais no tronco e longitudinais
nos membros;
Exacerbadas por:








Pressão dos troncos nervosos;
Movimentos;
Tosse;
Espirro;
Defecação.
Muito agudas, fugazes, lancinantes,
em facada;
Por vezes acompanhadas de
hiperestesia no território
comprometido;
Sinal de Lasègue.

22. Síndromes sensitivos radiculares

Tabes Dorsal




Sífilis;
Destruição das fibras
nervosas no ponto de
entrada da raiz posterior na
espinal medula;
Regiões torácica inferior e
lombossacra;
Às características do
síndrome radicular soma-se
a perda de sensibilidade
álgica cutânea em certas
zonas do corpo, como o lado
do nariz, o bordo medial do
antebraço/ perna, …

Herpes Zóster (Zona)



1.
2.
Reactivação do vírus varicela
zóster;
Latência no gânglio da raiz
posterior;
Inflamação e degeneração do
No
neurónio sensitivo; dermátomo
correspondent
Dor;
Erupção cutânea. e

23. Síndromes sensitivos periféricos

Neuropatias periféricas



Atenção:

Comum, 2-8% da
população;
Lesão pode afectar
predominantemente a
mielina ou o axónio;




Recuperação
rápida, em
algumas
semanas, após
remielinização
Recuperação
mais lenta (se
ocorrer!) pois
depende do
crescimento
axonal

Sintomas de disautonomia
(neuropatia diabética e PAF);
Hx familiar;
Contacto com tóxicos;
Hábitos alcoólicos e
medicamentosos;
Infecção por EB, HIV e
Hepatite C.
Classificação:


Agudas (<4semanas), subagudas e crónicas (>3meses);
Predominantemente
sensitivas ou motoras.

24. Síndromes sensitivos periféricos
Parésia/ paralisia
Atrofia muscular
Diminuição/ abolição dos ROT
Hipostesia/ anestesia
Um nervo
periférico
Mononeuropatia
Vários nervos
periféricos
Mononeuropatia
múltipla
Forma difusa e
simétrica
Polineuropatia
(PNP)

25. Mononeuropatias

Diversas causas:

Compressão;



Inflamação;






Disjunção das lamelas de
mielina,
Se severa pode originar
fenómenos de isquemia e
perda axonal.
Quando autolimitada, tem
um curso espontâneo para a
cura.
Infecção;
Trauma;
Isquemia;
Tumores.
Afecta mais uns nervos do
que outros!
Síndrome do túnel cárpico;
Compressão do nervo cubital no
cotovelo.

26. Neuropatia Diabética


A diabetes é a causa mais
frequente de PNP no mundo
ocidental;
Forma mais frequente é







Distal;
Sobretudo sensitiva;
Crónica;
Curso disto-proximal;
Parestesias e encortiçamento
dos pés;
C/ ou s/ disautonomia.
Pensa-se que na origem desta
PNP estejam mecanismos
bioquímicos relacionados com
a hiperglicemia, embora
fenómenos vasculares
também possam estar
envolvidos – formas
assimétricas.

27. Polineuropatia Amiloidótica Familiar - tipo I





PNP hereditária,
autossómica dominante;
Deposição endoneural e
polivisceral, extracelular,
de substância amilóide;
PNP sensitivo-motora e
autonómica.
Envolvimento sistémico –
com lesão renal, ocular e
cardíaca numa fase mais
tardia.
Início entre os 25 e os 35
anos

mas têm sido reconhecidos
muitos doentes de início
tardio.

Quadro principia-se com:



alterações das sensibilidades
térmica e álgica de início
distal e nos membros
inferiores (simétricas)
associadas a alterações
autonómicas.
Progressivamente surgem:



Atrofias musculares de
predomínio distal
Marcada diminuição da força
muscular
Com evolução para limitação
da marcha e acamamento.

28. Bibliografia




Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology,
11th Edition, by Arthur C. Guyton and John Edward
Hall;
Clinical Neuroanatomy, 5th Edition, by Richard S.
Snell;
Neurologia – Princípios, Diagnóstico e Tratamento,
por José Ferro e José Pimentel;
Semiologia do Sistema Nervoso, por Miller Guerra.