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    • DIABETES MELLITUS
    • Grupo de enfermedades metabólicas
    • caracterizadas por hiperglicemia debido a defectos en la secreción o acción de la insulina.
    • Esta asociada con lesión a largo plazo en varios órganos especialmente: ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos
    • PATOGENESIS
    • Destrucción autoinmune de las células β
    • Resistencia a la acción de la insulina
    • Secreción inadecuada de la insulina
    • ACCION DEFICIENTE DE LA INSULINA
    • EN LOS TEJIDOS
    • SINTOMAS
    • Poliuria, polidipsia, perdida de peso, visión borrosa,
    • susceptibilidad a la infecciones
    • COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
    • Retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica.
    • Riesgo alto de arteriosclerosis y
    • enfermedad cerebrovascular
  • CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS I. DIABETES TIPO 1 Destrucción de las Células B Deficiencia absoluta de Insulina A. INMUNE B. IDIOPATICA II. DIABETES TIPO 2 Oscila desde la predominantemente resistente a la insulina con relativa deficiencia hasta en la que predomina la deficiencia con escasa resistencia a la insulina
  • III. OTROS TIPOS ESPECIFICOS A . DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE LAS CELULAS B B. DEFECTOS GENETICOS EN LA ACCION DE LA INSULINA C. ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO: Pancreatitis, trauma, neoplasia, fibrosis quistica D. ENDOCRINOPATIAS: Acromegalia, sind. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETTES MELLITUS
  • E. INDUCIDO POR DROGAS O QUIMICOS: A. nicotinico, glucocorticoides, diazoxido, tiazidas, dilantin . F. INFECCIONES: Rubeola, citomegalovirus G. FORMAS RARAS INMUNES: Ac, anti insulina H. OTROS SINDROMES GENETICOS ASOCIADOS A DIABETES: Sind. De Down, Klinefflelter, Turner, porfiria IV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
  • ESTADOS NORMOGLICEMIA HIPERGLICEMIA DIABETES MELLITUS REGULACION TOLERANCIA A LA NO REQUIERE REQUIERE REQUIERE NORMAL DE LA GLUCOSA COMPRO INSULINA INSULINA INSULINA GLUCOSA METIDA PARA PARA CONTROL VIVIR GLUCOSA EN AYU NO COMPROMETI DA TIPO 1 TIPO 2 OTROS DIABETES GESTA- CIONAL
    • DIABETES TIPO 1
    • 5-10%
    • Inicia en la infancia en forma aguda generalmente.
    • Aumento de la glicemia,
    • Perdida de peso,
    • Disminución de la insulina,
    • Tendencia a la cetosis,
    • Genética y Ac contra los islotes.
    • DIABETES TIPO 2
    • 90%
    • Mayores de 40 años,
    • Obesidad 80%,
    • 2:1 M:H,
    • Asintomatica, glicemias no muy altas,
    • No cetosis
    • Secreción de insulina es variable.
    • CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
    • DIABETES MELLITUS
    • HbA1c ≥ 6.5%
    • Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/d
    • Glucosa 2 horas poscarga de 75 grs. ≥ 200 mg
    • Síntomas de diabetes + Glicemia casual ≥ 200 mg
    • TODOS DEBEN REPETIRSE EN DOS OCASIONES
    • Síntomas de Diabetes: Poliuria, polidipsia y disminución de peso
    • Casual: A cualquier hora, independiente de comidas
    • Ayunas: No ingesta de alimentos por 8 horas
  • GLICEMIA EN AYUNAS < 110 mg/d : Normal 110 - 125 mg/d : Glicemia en ayunas comprometida > 126 mg/d : Diagnostico Provisional de Diabetes (confirmar)
  • ESTADOS METABÓLICOS INTERMEDIOS ENTRE LA HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES
    • GLUCOSA EN AYUNO COMPROMETIDA
    • Glucosa plasmática en ayunas > 110 y < 126 mg/dl
    • Glucosa en ayunas < 126 mg/dl
    • TOLERANCIA A LA GLUCOSA COMPROMETIDA
    • Glucosa a las 2 horas postcarga >140 mg/dl y < 200 mg/dl
    • Son factores de riesgos para diabetes y enfermedad
    • cardiovascular
  • CATEGORIAS EN LA PTOG 2 Horas Postcarga: < 140 mg/d Normal 2 Horas Postcarga: > 140 mg/d - 199 mg Tolerancia a la glucosa comprometida 2 Horas Postcarga: > 200 mg/d Diagnostico provisional
    • INDICACIONES DE LA PTOG
    • Valores en ayunas entre 110 y 126 mg/dl
    • Personas con glucosurias y glicemias normales
    • Personas con antecedentes obstétricos positivos
    • Personas con antecedentes familiares de diabetes
    • y patología cardiovascular
    • NUNCA A DIABETICO CONOCIDO O PERSONA
    • CON GLICEMIA MAYOR A 200mg/dl
  • INDICACIONES DE LA PTOG
    • Diagnostico de Diabetes mellitus Gestacional
    • Diagnostico de tolerancia a la glucosa comprometida
    • Evaluación de un paciente con nefropatia inexplicada,
    • neuropatia, o retinopatia, con glucosa ocasional menor
    • a 140 mg/dl
    • Estudios de población para datos epidemiologicos
    • CONDICIONES PARA LA PTOG
    • El sujeto no debe tener enfermedades agudas, ni fiebre, ni estrés
    • No debe haber tomado medicamentos que modifiquen la glicemia
    • No tener endocrinopatias: tiroides, suprarrenal e hipofisis
    • Alimentación usual en los 3 días anteriores
    • Durante la prueba debe estar en reposo, no fumar, ni tomar café
    • Estar en buen estado general
    • Estar en ayuno previo entre 8 a 16 horas
    • Efectuarse entre 7 a 9 a.m.
    • 75 grs. Adultos 1.75 gs/Kg. Niños Tomarlo en menos de 10´
    • SI NO LA TOLERA REPETIR A LOS 3 DIAS MINIMO
  • CRITERIOS PARA REALIZAR GLICEMIAS EN PERSONAS PRESUMIBLEMENTE SANAS 1. PERSONAS MAYORES DE 45 AÑOS . (Si es normal repetir cada 3 años) 2. EN PERSONAS MENORES O MAS FRECUENTEMENTE SI: a. Son obesos b. Familiares en primer grado de diabéticos c. Miembros de poblaciones de alto riesgo d. Haber parido hijos con peso mayor a 9 Lbs. e. Hipertensos f. Tener colesterol HDL < 35 mg/dl y TG > 250 mg/dl g. Prueba previa de GAC O TGC h. Sedentarios i. Síndrome de Ovario Poliquistico
  • Tamizaje para DM
    • 1. Cada tres años a las personas mayores de 45 años
    • 2. Una vez al año a las personas que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a continuación:
    • IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal
    • Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad
    • Procedencia rural y urbanización reciente
    • Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos macrosómico (peso al nacer > 4 kg)
    • Menor de 50 años con enfermedad coronaria
    • Hipertenso con otro factor de riesgo asociado
    • Triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl
    • Alteración previa de la glucosa
    • Diagnóstico de síndrome metabólico
    • DIABETES GESTACIONAL
    • 4%
    • Cuando es detectada primeramente durante el embarazo.
    • Se detecta entre el 2-3 trimestre,
    • Asintomatica, transitoria, mortalidad perinatal
    • y macrosomia.
    • Se presenta entre el 1-5% de los embarazos.
    • 30-40% posteriormente hacen diabetes tipo 2.
    • Se debe reclasificar 6 semanas después
  • DIABETES GESTACIONAL EFECTOS SOBRE LA MADRE
    • PREECLAMPSIA 10 - 25% DE LAS GESTANTES
    • MAYOR INCIDENCIA DE INFECCIONES
    • CORIOAMNIONITIS
    • ENDOMETRITIS POSTPARTO
    • AUMENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
  • DIABETES GESTACIONAL EFECTOS SOBRE EL FETO
    • MALFORMACIONES CONGENITAS
    • HIPOGLICEMIA
    • MACROSOMIA
    • SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD
    • ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
    • HIPOCALCEMIA
    • APNEA
    • BRADICARDIA
    • PARTO TRAUMATICO
  • TAMIZAJE (prueba de O´SULIVAN ) Semana 24 -28 de Gestación Carga de 50 grs. Medir glicemia a la hora Resultado > o igual a 140 mg/dl CTOG MUJERES DE BAJO RIESGO Menores de 25 años con peso normal . Sin historia familiar No ser miembros de grupos étnicos prevalentes DIABETES GESTACIONAL
    • DIAGNOSTICO DE
    • DIABETES GESTACIONAL
    • Se efectúa en 3 horas
    • Sobrecarga de 100 gr.
    • VALORES DIAGNOSTICOS
    • Ayunas 105 mg/dl
    • 60´ 190 2 VALORES IGUALES
    • 120´ 165 O MAYORES
    • 180´ 145
  • DIABETES GESTACIONAL
    • Deben ser tamizadas a las 6 semanas posteriores al parto y deben tener un seguimiento de monitoreos continuos para el desarrollo de diabetes o prediabetes.
  • PACIENTE EN LA SEMANA 24 A 28 DE LA GESTACION PRUEBA DE TAMIZACION CON 50 G DE GLUCOSA < 140 MG/DL > 140 MG/DL > 200 MG/DL REPETIR ENTRE LAS SEMANAS 32 Y 34 PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN 3 HORAS DETERMINAR GLICEMIA EN AYUNAS 2 O MAS VALORES ANORMALES 1 VALOR ANORMAL NINGUN VALOR ANORMAL > 120 MG/DL < 120 MG/DL DIABETES GESTACIONAL REPETIR LA PRUEBA EN EL TERCER TRIMESTRE RIESGO DE COMPLICACIONES (MACROSOMIA, PREECLAMPSIA PACIENTE DIABETICA CONROL DIETETICO MEDIDAS PREVENTIVAS GLICEMIA OCASIONAL 2 HORAS POSTPRANDIAL REPETIR TAMIZACION EN LA SEMANA 32
  • CUERPOS CETONICOS
    • Se forman a partir de los ácidos grasos libres de los depósitos
    • grasos. Normalmente son captados por el hígado, resterificados
    • a triglicéridos y almacenados en el hígado o convertidos en
    • VLDL.
    • En diabetes no controlada hay lipólisis aumentada y
    • disminución de la reesterificacion, aumentando los ácidos
    • grasos libres, los cuales son oxidados y convertidos en
    • acetoacetato
  • CUERPOS CETONICOS Su aumento en la sangre produce la cetonemia y en la orina la cetonuria. Se observa en: disminución de los carbohidratos: vomito frecuente, inanición o cuando hay disminución de su uso: diabetes mellitus, alcalosis. Causas mas comunes diabetes mellitus y alcoholismo
  • Cetoacidosis Diabética Coma hiperosmolar hiperglicemico Glicemia Usualmente < 800 md/dl > 800 mg/dL Cetonas en plasma Positivos en plasma diluido Menos positivo en plasma no diluido Na Usualmente bajo Variable N-I-B K Variable N-I-B Normal o I Hco3 <10 mEq/L > 16 mEq/L Anion gap >12 mEq/L 10 – 12 mEq/L pH sanguíneo < 7.35 Normal Osmolaridad plasmat < 330 mOsm/L > 350 mOsm/L BUN No tan alto Alto Ácidos grasos libres > 1500 mEq/L < 1000 mEq/L
  • Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar hiperglicemico no cetonico Deshidratación Menos Mas Acidosis Mas Menos Coma Raro Frecuente Hiperventilación Si No Edad Jóvenes Usualmente mayores Tipo de diabetes Tipo 1 Tipo 2 Historia previa de diabetes Casi siempre 50% de los casos Pródromos < 1 día Varios días Hallazgos neurológicos Raro Muy común Enf. Renal o cardiovs 15% 85% Trombosis Muy rara Frecuente Mortalidad < 10% 20 – 50 %
  • HEMOGLOBINA GLICADA Glicacion es la unión no enzimática de un residuo de azúcar al grupo amino de una proteína que luego sufre un rearreglo de Amadori para formar una cetoamina estable. B-NH2+ H-C=O H-C=N-B CH2-NH-NB H-C-OH H-C-OH C=O GRUPO GLUCOSA ALDIMINA CETOAMINA AMINO (BASE DE SCHIFF) TERMINAL RAPIDO LENTO HBA PRE A1c HbA1c AMADORI
  • HB HBA ( α α β β ) 97 % HBA2 ( αα δ δ ) 2.5 % HBF ( ααγγ ) 0.5 % Hb 0 HbA1 (No glicada) (glicada) HbA1a (fructosa) HbA1b (acido piruvico) HBA1c (Glucosa) 80%
    • La HbA1c Representa el valor integrado de la glicemia
    • en los 3 -4 meses precedentes.
    • Unión irreversible y depende de:
    • Vida del glóbulo rojo
    • Concentración de glucosa
    • Libre de las fluctuaciones diarias, Ejercicio e Ingestión de
    • alimentos
    • Es afectada por enfermedades de los Glóbulos rojos y
    • alteraciones de la Hemoglobina
  • Valores de Referencia
    • Diagnostico
    • Nivel no diabético: ≤ 5.6 %
    • Nivel prediabetico: 5.7 % - 6.4 %
    • Nivel diabético: ≥ 6.5 %
    • Seguimiento
    • ≤ 7 % ADA
    • ≤ 7.5 GUIAS EUROPEAS
    • ≤ 6.5 FID Y CAE
  • Recomendaciones para el uso de la hemoglobina glicosilada
    • Realizarla por lo menos dos veces al año en pacientes que cumplan las metas de tratamiento y que tienen un control de glicemia estable.
    • Realizarla trimestralmente si la terapia ha cambiado o que no han cumplido con sus metas de glicemia.
    • Los objetivos deben individualizarse. < 7 % (glicemia en ayunas < 126 mg/dl y la pospandrial a las 2 horas < 180 mg/dl.
    • Disminución de 1% produce un descenso del 14% del IAM
  • Hb A1c Glucemia media estimada (mg/dl) 5 97 (76 – 120) 6 126 (100 – 152) 7 154 (123 – 185) 8 183 (147 – 217) 9 212 (170 – 249) 10 240 (193 – 282) 11 269 (217 – 314) 12 298 (240 – 347) 13 330 14 360
  • EXCRECION DE ALBUMINA URINARIA Denota el aumento de la excreción de la albúmina renal por encima de lo normal pero debajo de los niveles usualmente detectables. Paucialbuminuria. INDICA AUMENTO EN EL ESCAPE TRANSCAPILAR DE ALBUMINA MARCADOR DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR
    • PRECEDE: NEFROPATIA DIABETICA, ENFERMEDAD RENAL TERMINAL Y RETINOPATIA DIABETICA
    • EN LOS NO DIABETICOS PREDICE AUMENTO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
    • SE PUEDE INTERVENIR EN LA ENFERMEDAD
    • Control glicemico
    • Inhibidor de la ECA
    • Hipertensión
    • Factores de riesgo: Tabaco, Hiperlipidemias
    MICROALBUMINURIA
    • DEBEN PROCESARSE TRES MUESTRAS DEBIDO A LA ALTA VARIACION INTRAINDIVIDUAL (30% - 40%) Y VARIACION DIURNA (MAS ALTA EN EL DIA) EN UN PERIODO DE TRES A SEIS MESES
    MICROALBUMINURIA
    • MICROALBUMINURIA Y DIABETES TIPO 1
    • * Prevalencia del 16 - 20 %
    • * Se detecta 1 año después del dx y sin evidencia de
    • microangiopatia
    • * 1/3 dm tipo 1 enfermedad renal terminal
    • MICROALBUMINURIA Y DIABETES TIPO 2
    • * Prevalencia 20 - 40 %
    • * Esta presente al momento del dx
    MICROALBUMINURIA
  • MICROALBUMINURIA
    • RECOMENDACIONES PARA SU USO
    • DIABETES TIPO 1
    • Medida inicial en la pubertad si la diabetes tiene mas de
    • 5 años y luego 1 vez por año.
    • DIABETES TIPO 2
    • Medición al tiempo del diagnostico y luego anualmente
    • Tamizaje por ensayo semicuantitativo y luego hacer
    • uno cuantitativo
  • RECOMENDACIONES PARA ADULTOS DIABETICOS
    • CONTROL GLICEMICO
    • Hemoglobina glicosilada < 7%
    • Glucosa plasmática capilar preprandial 90 – 130 mg/dl
    • Pico de glucosa plasmática capilar postprandial < 180 mg/dl
    • LIPIDOS
    • LDL < 100 mg/dl
    • Triglicéridos < 150 mg/dl
    • HDL > 40 mg/dl
    • CLAVES PARA FIJAR LAS METAS DE LA GLICEMIA
    • La hemoglobina glicosilada es el objetivo primario para el control glicémico
    • Las metas son individualizadas
    • Ciertas poblaciones requieren consideraciones especiales: niños, embarazadas y ancianos.
    • Las metas glicemicas menos estrictas pueden estar indicadas en pacientes con hipoglucemia severa o frecuente.
    • Las metas glicemicas mas rigurosas Hba1c < 6% pueden reducir complicaciones, incrementando el riesgo de hipoglucemia.
    • La glucosa postprandial puede ser utilizada si las metas de hemoglobina glicosilada no se alcanzan a pesar de lograr las metas preprandiales de esta
    RECOMENDACIONES PARA ADULTOS DIABETICOS
  • AUTOMONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUINEA
    • Pacientes con tratamiento intensivo con
    • Insulina (medición 3 – 4 veces al dia)
    • Pacientes propensos a desarrollar
    • hipoglicemia y que no tienen experiencia
    • Evitar hiperglicemias severas, en
    • situaciones de riesgo (enfermedad,
    • Medicaciones)
    • Pacientes con diabetes inestable
    • Mujeres embarazadas con diabetes
    • Para lograr las metas de glicemia
    • postprandial
  • AUTOMONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUINEA
    • NO SIRVE PARA DIAGNOSTICO
    • ACTUALMENTE:
    • SENSORES
    • LUZ INFLAROJA
    • PAPEL DEL LABORATORIO
    • CLINICO
    • DIAGNOSTICO
    • PRECLINICA
    • MARCADORES INMUNOLOGICOS:
    • Ac células de los islotes, Ac Insulina
    • MARCADORES GENETICOS:
    • HLA
    • SECRECION DE INSULINA:
    • Ayuno, pulsos, respuesta a carga de glucosa
  • PAPEL DEL LABORATORIO CLINICO
    • CLINICA
    • GLUCOSA EN SANGRE
    • CTOG
    • CETONAS EN ORINA
    • OTROS: Insulina, Peptido-C
    • Pruebas de estimulación
    • MANEJO
    • AGUDA
    • Glucosa: sangre y orina
    • Cetonas
    • Gases arteriales
    • Electrolitos
    • CRONICA
    • Glucosa
    • Proteínas glicosiladas
    • Proteínas urinarias
    • Evaluación de complicaciones:
    • colesterol, Trigl. y función renal
  • HIPOGLICEMIA
    • CONCENTRACION DE LA GLUCOSA SANGUINEA POR
    • DEBAJO DEL VALOR DE AYUNO.
    • LA DEFINICION DE UN LIMITE ESPECIFICO ES DIFICIL
    • 1.5 A 2 HORAS DESPUES DE LAS COMIDAS PUEDE
    • DISMINUIR HASTA 50 mg/dl SIN SINTOMAS.
    • Triada de Whiple: Disminución de la glucosa
    • Sintomas típicos
    • Mejoria con admon. de glucosa
  • HIPOGLICEMIA CLASIFICACION: * De ayuno * Postprandial SINTOMAS : Autonomicos: temblor, sudor y palpitacion Neuroglicopenicos: confusion, fatiga, Disconfort epigastrico CONTROVERSIA : No es el nivel bajo sino lo rapido que se de el descenso
  • CAUSAS: Medicamentos: Insulina, Hipoglicemiantes, Alcohol, Disfunción hepática, Def. hormonas Glucocorticoides, h del c., insulinoma, Septicemia, Insuficiencia renal crónica, HIPOGLICEMIA DE AYUNO EN ADULTOS
  • HIPOGLICEMIA DE AYUNO EN ADULTOS
    • UMBRAL NO EXACTO
    • SINTOMAS: MENOS DE 55 mg/dl
    • FUNCION CEREBRAL: MENOS DE 50 mg/dl
    PARA EL DIAGNOSTICO NO ES SUFICIENTE EL VALOR BAJO, SE DEBE ACOMPAÑAR CON SIGNOS Y SINTOMAS
    • PRUEBA DE AYUNO DE 72 HORAS :
    • Hospitaliza: alimentos sin calorias y liquidos sin cafeina
    • Se toman muetras cada 6 horas: glucosa, insulina, peptido c y proinsulina
    • Cuando la concentracion llega a 60 mg/dl se toman cada 1-2 horas.
    • Se suspende cuando llega a 45 mg/dl, hay sintomas de hipoglicemia o luego de 72 horas
    • Si hay hipoglicemia generalmente se detecta antes de las 12 horas
    HIPOGLICEMIA DE AYUNO EN ADULTOS
  • HIPOGLICEMIA POSTPRANDIAL
    • CAUSAS:
    • Drogas, ac. insulina
    • Reactivo o funcional: hipoglicemia idiopatica reactiva
    • o síndrome postprandial idiopatico
    • * Síntomas 1-3 horas después de la comida con
    • valores entre 45 a 50 mg/dl
    • * Dx: medir la glicemia en ese momento o
    • curva de tolerancia al alimento de 5 horas
    • * Triada de Whiple: Disminución de la glucosa
    • Síntomas típicos
    • Mejoría con admón. de glucosa
  • HIPOGLICEMIA EN NEONATOS E INFANTES NORMAL: 35 mg/dl CAUSAS EN NEONATOS : PREMATUREZ, DISESTRES RESPIRATORIO, DIABETES MATERNA, TOXEMIA CAUSA EN INFANTES : HIPOGLICEMIA CETOGENICA, DEFECTOS ENZIMATICOS, ENFERMEDADES DE ALMACENAMIENTO DEL GLUCOGENO GALACTOSEMIA, SINDROME DE REYE