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Réflexions et propositions alternatives sur le système de soins français
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Réflexions et propositions alternatives sur le système de soins français

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How to improve our french healthcare system?

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  • 1. Réflexions et propositionsalternatives sur le système de soins français Guy-André Pelouze Chirurgien des Hôpitaux
  • 2. Remerciements:Plusieurs de mes collègues en Europe et enAmérique du Nord mont permis à travers deséchanges de comprendre le fonctionnement deleur système de soins. Quils en soient remerciésConflit dintérêt:Ce travail na pas été subventionné, je nai aucuncontrat avec les noms de marque mentionnés danscette présentation
  • 3. 1 Santé, espérance devie, maladies, système de soins
  • 4. Santé et système de soins:ce qui se conçoit biensénonce clairement...La santé individuelle est Soigner un individu cestdabord un capital personnel diagnostiquer la ou lesque lon détériore plus ou maladies et le traiter pourmoins en fonction de ses revenir à un niveau dechoix et des conditions de santé acceptable. Cettevie qui sont dépendantes de récupération effectuée, lesces choix (Alcool, tabac, choix de lindividu, sonobésité, drogues) et du environnementstatut économique et redeviennent le facteurenvironnemental. majeur de sa santé
  • 5. Santé et système de soins:ce qui se conçoit biensénonce clairement...La santé dune population Le système de soins estdépend fortement de la un ensemblecapacité à créer de la dentreprises et derichesse donc de la professionnelsliberté dentreprendre, produisant des biens etdu niveau déducation, de services médicaux pourla qualité de leau de les malades. Les bienslair, des aliments, des et services médicauxlogements et des sont globaliséstransports
  • 6. Espérance de vie etPIB/habitant: histoirede la civilisationhttp://www.gapminder.org/world/#$majorMode=chart$is;shi=t;ly=2003;lb=f;il=t;fs=11;al=30;stl=t;st=t;nsl=t;se=t$wst;tts=C$ts;sp=5.59290322580644;ti=2011$zpv;v=0$inc_x;mmid=XCOORDS;iid=phAwcNAVuyj1jiMAkmq1iMg;by=ind$inc_y;mmid=YCOORDS;iid=phAwcNAVuyj2tPLxKvvnNPA;by=ind$inc_s;uniValue=8.21;iid=phAwcNAVuyj0XOoBL_n5tAQ;by=ind$inc_c;uniValue=255;gid=CATID0;by=grp$map_x;scale=log;dataMin=283;dataMax=110808$map_y;scale=lin;dataMin=18;dataMax=87$map_s;sma=49;smi=2.65$cd;bd=0$inds=;modified=75
  • 7. Misère, famine et espérance de vie enEurope et en Amérique avant 1900
  • 8. La santé publique dépend peu du système de soins et beaucoup de la richesse dun pays, de ses infrastructures deau potable et deaux usées, de la qualité delalimentation, de lair, du niveaumoyen déducation, des résultats de lenseignement
  • 9. Quels sont les facteurs qui déterminentla santé des populations dans nos paysdéveloppés? Dans les pays européens lespérance de vie est élevée et elle est encore en extension Les grandes maladies chroniques sont les menaces qui pèsent sur lespérance de vie et la qualité de vie des populations plutôt que les famines les épidémies et les morts violentes Les habitudes de vie (tabac alcool sédentraité drogues) sont de puissants déterminants de lespérance de vie comme le statut socio-économique. Cest pourquoi la dépense de prévention est la plus efficace La dépense de soins en terme defficacité nintervient quaprès la prévention, et elle nest efficace pour les morts évitables
  • 10. Peut on mesurer la differencedefficience entre un euro deprévention et un euro de soins?"For example, an additional million Euros investedinto the prevention of cardiovascular disease mightsave 378 years of life, the same amount of moneyinvested in the general public expenditure forcardiovascular disease saves 13 years. This alsomeans, that 1 million Euros shifted fromcardiovascular disease to prevention would stillresult in a net benefit of 365 years of life saved (i.e.roughly EUR 3,000 per life year)" Swiss Med Wkly. 2012;142:w13589
  • 11. La dépense de qualité en santé publique diminue les morts évitables Evidence Links Increases In Public Health Spending To Declines In Preventable Deaths1. Glen P. Mays1,* and2. Sharla A. Smith2 -Author Affiliations1. 1Glen P. Mays (gpmays@uams.edu) is a professor in and the chairman of the Department of Health Policy and Management at the Fay W. Boozman College of Public Health, University of Arkansas for Medical Sciences, in Little Rock.2. 2Sharla A. Smith is a research associate in the Department of Health Policy and Management, University of Arkansas for Medical Sciences.1. ↵*Corresponding author Abstract Public health encompasses a broad array of programs designed to prevent the occurrence of disease and injury within communities. But policy makers have little evidence to draw on when determining the value of investments in these program activities, which currently account for less than 5 percent of US health spending. We examine whether changes in spending by local public health agencies over a thirteen-year period contributed to changes in rates of community mortality from preventable causes of death, including infant mortality and deaths due to cardiovascular disease, diabetes, and cancer. We found that mortality rates fell between 1.1 percent and 6.9 percent for each 10 percent increase in local public health spending. These results suggest that increased public health investments can produce measurable improvements in health, especially in low-resource communities. However, more money by itself is unlikely to generate significant and sustainable health gains; improvements in public health practices are needed as well. http://content.healthaffairs.org/content/early/2011/07/19/hlthaff.2011.0196.abstract
  • 12. La Santé publique nest pas unbien de consommation, cest uninvestissement "Health cannot be bought at the supermarket. You have to invest in health. You have to get kids into schooling. You have to train health staff. You have to educate the population.” (Hans Rosling)
  • 13. DanslOCDE ilny aaucunecorrélationentre ladépense desoins etlespérancede vie
  • 14. "CONSTATSelon l’OCDE, la France se classe 3ème en matière de dépenses de santé en y consacrantchaque année près de 12% de son PIB. Cet investissement massif et la qualité de nosprofessionnels de santé nous permettent de vivre plus longtemps en bonne santé et debénéficier de l’un des tous meilleurs systèmes de santé au monde.Un système de soin performant…Deux indicateurs témoignent de la qualité de notre modèle de santé :Nous vivons plus longtemps : notre espérance de vie est la plus importante d’Europeet se situe en moyenne à 81 ans contre 80,6 ans en Suède, 78,9 ans en Allemagne, 78ans aux États-UnisNotre taux de mortalité infantile est bas : 3,9 décès pour 1000 naissances contre 4,6au Royaume-Uni et 6,5 aux États-UnisCette performance, nous la devons d’abord aux 207 000 médecins, aux 41 000 dentistes, aux20 000 sages-femmes, aux 74 000 pharmaciens, aux 516 000 infirmiers, aux 69 000kinésithérapeutes et à toutes les autres professions de santé qui agissent au quotidien.De plus, la France dispose d’un grand nombre de médecins par habitant, car elle en compte 1pour 33 000 habitants contre 1 pour 53 000 en Allemagne, 1 pour 59 000 au Royaume-Uni etaux États-Unis ou 1 pour 94 000 au Danemark." http://www.etats-generaux-ump.fr/wp-content/uploads/2011/10/Document-Convention-UMP-sant%C3%A9_Octobre-2011.pdf Alors cette assertion qui sert dintroduction au programme de lUMP est elle exacte? 1 il sagit des dépenses de soins et non de santé 2 les dépenses de santé de la sécu sont de 2% du montant total des remboursements et le budget du ministère de la santé de 1,185 milliard deuro (dépenses de soins remboursées 170 milliards deuro) et les dépenses de prévention sont évaluées à 5,775 milliards deuro en 2011 par lINSEE 3 lespérance de vie actuelle est avant tout le résultat de léconomie de marché et de la révolution industrielle source de notre richesse nationale 4 Le nombre de médecins nest pas corrélé à lespérance de vie mais il est impliqué dans le niveau de dépenses En conséquence cette assertion est erronée et sous tend un comportement politique: augmentons la dépense de soins et nous vivrons encore plus longtemps. Ceci est non seulement faux mais compte tenu de la structure actuelle de la dépense cest linverse qui risque se produire.
  • 15. Résultat: Une allocation excessiveet déséquilibrée des ressourcesExcessive car létat providence pousse à la gratuité de laconsommation de tous les soins et non pas uniquement des soins pourmaladie grave ce qui conduit à inflater la consommation inutileDéséquilibrée car en mêlant Santé, Assurance Maladie etConsommation de Biens et Services Médicaux les acteurs du systèmeont réduit la part des ressources affectées à la santé alors que dansnos pays développés affectés par des maladies chroniques cest la voiede la dépense la plus efficaceCe déséquilibre et cet excès de dépenses sont la résultante desintérêts coalisés des acteurs du système de soins car les dépenses desanté se font en majorité chez dautres pourvoyeurs de soins etpeuvent diminuer le recours à celui ci
  • 16. 2 Le système de soins français est opaque, surdimensionné etinefficient, alors quil estcapable de performancesmédicales remarquables
  • 17. Un système de soinshttp://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312opaque, surdimensionné etinefficient: est ce vrai? (1)
  • 18. Dépenses de soins et santé en France (2011)240,3 Mrds deuro de dépense totale de soinset santé soit 12% du PIB (10,2% en 2000)180 Mrds de biens et services médicaux11,5 Mrds de déficit en 2011(provisoire)En comparaison 285 Mrds de budget de létat!Le PIB a fait + 27,78% et la dépense totale desoins et santé +51,91% sur la période 2000-2011
  • 19. De quoi mourrons nous?
  • 20. Un système de soins opaque,surdimensionné et inefficient (1)Par exemple, les pharmaciens français délivrent chaque année 14 millions dordonnancesayant au moins dix médicaments, qui sont à lorigine de plus de 3,6 millions dinteractionspossibles entre eux ; beaucoup dadmissions en urgence sont dues à cettesurconsommation.Il a été montré quil ny avait aucun lien entre la fréquence des maladies cardiaques, dunepart et le nombre ou le revenu des cardiologues, de lautre, que les dépenses en cardiologiepar département variaient par habitant de 1 à 9 (900 %), que selon lhôpital où se présentaitun infarctus du myocarde, le malade était opéré ou non.Dans le domaine des actes de dépistage, lassurance-maladie rembourse toujours descoloscopies à plus de 600 euros (600 à 1 200 euros) alors quen première intention, il estpossible de réaliser une coloscopie virtuelle à moins de 100 euros.Ce ne sont que quelques exemples, faute de pouvoir analyser systématiquement lesdonnées de lassurance-maladie.http://www.lemonde.fr/idees/article/2013/01/15/plus-grave-que-le-debat-sur-la-pilule-l-affaire-des-donnees-de-sante-publique_1817187_3232.html?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter#xtor=RSS-3208001
  • 21. 1/3 des actes médicaux sont injustifiés dans lOCDELa France néchappe pas à ce diagnostic
  • 22. http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DepensesSante/ConsoMedicaleTotale.htm
  • 23. Examinons quelques uns des postes de la dépense de soinshttp://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF06305
  • 24. (1) Transports "sanitaires"3,9 milliardsOn peut sétonner que dans un pays qui possède 38 millions de voiturespersonnelles des transports en commun très développés des centres de soinstrès dispersés sur un territoire densément peuplé et un climat tempéré,lassurance maladie rembourse les transports non urgents.Le recours aux transports varie considérablement selon les départements. Laconsommation totale peut être approchée par la somme du nombre de trajetsen ambulance et du nombre de transports assis ramené à un « équivalentambulance ». Par département, ce nombre de trajets en 2010 rapporté à lapopulation protégée, varie dans un rapport de 1 à 3, soit de 0,32 à 0,95, lavaleur moyenne étant de 0,54. La distribution des départements est donnéepar le graphique suivant.
  • 25. En réalité il sagit dun vaste système clientéliste de redistribution des cotisations au bénéfice des transporteurset des patients qui profitent de la gratuité mais sans valeur médicale ajoutée.
  • 26. (2) Indemnités journalières13 milliardsIl ny a aucune règle aucune corrélation entre la durée des arrêts maladie etla gravité de létat clinique pour toutes les affections non graves ou pour lesinterventions chirurgicalesIl est surprenant que lassurance maladie finance des avantages en naturepour des arrêts de travail sans rapport avec une maladie graveLintervention récente de létat à propos du jour de carence illustreparfaitement cette dérive étatique et clientélisteLes disparités géographiques sont là aussi inexplicables médicalement
  • 27. (3) Prescriptions injustifiéesDans ce domaine plusieurs travaux permettent destimer entre 30 et 50% les actesinjustifiésMesurer la qualité des prescriptions, bloquer les prescriptions médicamenteusesabusives ou dangereuses ne financer que les soins et pas les avantages en nature lespistes existent et ont été expérimentées avec succès en EuropePar ailleurs expérimenter dans lorganisation des soins par une offre variée en termedassureur et de contrat est essentiel pour que les comportements vertueux aient unecontrepartie en terme de prime payéeEnfin améliorer lopen data pour augmenter la rationalité des attitudes et atténuer lesécarts liés aux pratiques culturelles ou datées est une nécessité bien illustrée parlévolution de la fréquence de lappendicectomie, la césarienne ou bien la résection dela prostate dans les pays de lOCDEprimehttp://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdfhttp://www.oecd.org/els/health-systems/48831231.pdf
  • 28. Pourtant 80% des sténoses carotidiennes opérées sont asymptomatiqueshttp://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx
  • 29. (4) Dépenses hospitalièresLa restructuration du secteur public est en panne les petits hôpitaux ne font pas des soins avec les moyens adaptés etgaspillent de précieuses ressources. La concentration ne peut être basée surla pénurie de médecins comme les agences lont joué ces dernières annéespour ne pas affronter les politiques et les syndicatsCCAM et GHM doivent évoluer plus vite vers une précisionaccrue et des tarifs basés sur les coûts réels les établissements prenant en charge les patients lourds doivent êtrerémunérés de manière adaptée à la dépense. La contractualisation est trèssupérieure pour réduire les coûts à des tarifs artificiels valables sur tout leterritoire. Comment expliquer quun acte chirurgical soit remboursé au mêmetarif à Lyon et à Narbonne?
  • 30. (4) Dépenses hospitalièresLhôpital public est paralysé par létat."Le fonctionnement administratif hyper-centralisé de l’hôpital public se traduit par une inflation detextes divers et parfois contradictoires (décrets, circulaires, ordonnances, lettres…), qui rigidifientl’organisation et ne peuvent que décourager toute approche gestionnaire managériale fondée sur l’adhésion des cadres et des personnels. De surcroît, ce mode de fonctionnement a tendance à segénéraliser au sein de l’établissement. Un grand nombre de règles d’organisation de l’hôpital sontdéfinies par la loi et non par son règlement intérieur : l’hôpital est ainsi régi par 43 familles derèglements distincts."http://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Avis/2005/2005_10_eric_molinie.pdf
  • 31. (4) Dépenses hospitalièresLe statut des hôpitaux leur interdit de fonctionnerefficacement leur ratio charges de personnel/CA est trop élevéLa divergence tarifaire public/privé constitue unesubvention qui nuit à lefficience des hôpitaux un assureur doit payer un prix contractualisé pour une prestationLe financement des activités denseignement ne doit enaucun cas être à la charge de la sécuLe financement des activités de recherche non plus Toutes les activités qui ne sont pas des soins doivent être financées parleur promoteur
  • 32. (5) Coût de ladministration delassurance maladie15,6 milliardsDans ce domaine seule la concurrencepermettra de réduire les coûts etdoptimiser la couverture territoriale.Les autres assureurs, les compagniesdénergie sont des modèles doptimisationdes coûts de gestion que les sociétésnationalisées jadis considéraient commehors de portée!
  • 33. (6) La qualité des soins nest pasmesurée et les soins médiocressont mieux rémunérés1. Exemple: le % dinfections nosocomiales ou dinfection du site opératoire survenant dans un établissement nest pas divulgué, seule la quantité de liquide antiseptique utilisée est mesurée!2.3. Exemple: un chirurgien ayant de nombreuses complications est mieux rémunéré que celui qui en a très peu en raison de la tarification à lactivité et non à la pathologie
  • 34. Un système de soinshttp://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312opaque, surdimensionné etinefficient: pourquoi? (2)
  • 35. Le système de soins français està la fois très performant et très inefficient principalement à cause de la dispersion des moyens, de lopacité et de labsence de concurrence
  • 36. Facteurs dinefficience1. Gestion centralisée nationale sans concurrence2. Fausse concurrence public/"privé"3. Contrat unique toutes options4. Gratuité: carte Vitale = carte de crédit sans code et sans débit5. Pas dopen data6. Paiement à lactivité et non à la pathologie avec performance7. DMP sans issue
  • 37. 3 La comparaison desautres pays développéspermet denvisager une évolution du systèmede soins basée sur deux dynamiques
  • 38. Les politiques interventionnistesde type planiste ont échouédepuis 30 ans:● non maîtrise des dépenses● effondrement de la démographie médicale● administration inefficiente des hôpitaux
  • 39. Les réformes itératives ont conduit àlinverse du résultat annoncéNotre système de soins est épuisé par les tentatives de réforme décrétées parlétat et mise en oeuvre de manière centralisée.Le résultat économique est un déficit financierstructurel qui dure depuis 30 ans alors que lesprélèvements obligatoires sont très élevés.Notre système de soins est idéologisé à la logique de moyensLe résultat en terme de qualité est inconnumalgré des indices convergents dedétérioration récente
  • 40. Le système de soins échappe à lalternance politique 1 Lalternance a une résultante: toujours plus détat: La réglementation hospitalière atteint plus de 35000 règlements 3 une bureaucratie inefficace renforcée par les ordonnances Juppé: Les ARH puis ARS nont pas été capables de restructurer loffre publique (Cour des comptes 2013), lAllemagne y est parvenue sans cette usine à gaz 4 un ONDAM inutile et dangereux LONDAM est un chèque en blanc que votent les députés pour ne pas avoir à équilibrer recettes et dépenses, soit il est inflationniste ( >à la croissance du PIB, cas des ONDAM récents: 3 % en 2010, 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012) et sera grosso modo respecté mais insoutenable à terme soit il est réaliste et alors il nest pas respecté (cas des ONDAM antérieurs). 5 Les programmes politiques apparaissent comme des copier/coller avec un simple rewriting en couleur Par exemple "Remettre lhôpital au coeur du système" (programme du PS) est exactement la direction inverse de lévolution des process de soins actuels dans les pays développés.http://lecercle.lesechos.fr/economie-societe/societe/221129908/hopital-mieux-gouverne-service-public-mieux-assure
  • 41. Plus en détails les actions delétat pour le quinquennat"Je réformerai la tarification pour mettre fin à l’assimilation de l’hôpital avec les établissementsprivés.Je le considérerai comme un service public et non comme une entreprise.Pour lutter contre les déserts médicaux, je favoriserai une meilleure répartition des médecins par lacréation de pôles de santé de proximité dans chaque territoire.Je fixerai un délai maximum d’une demi-heure pour accéder aux soins d’urgence.J’améliorerai la prise en compte de la santé publique, notamment en augmentant la part derémunération forfaitaire des médecins généralistes."François Hollande
  • 42. Quelles sont les dynamiques quiont fait leurs preuves en Europe?
  • 43. Deux évolutions dynamiquessont indispensablesIntroduire le marché Laissez faire linnovationLes mécanismes de marché sont les La médecine est portée par linnovationplus efficaces pour diminuer le coût et ce dans un contexte globalisédes soins par une concurrence libreet non faussée Linnovation est disruptive tout en étant source déconomies à condition que lesLes acteurs de marché ne peuvent corporatismes ne puissent la détournerêtre régulés que par un état garant Linnovation organisationnelle est laLe marché favorise la destruction plus importante source déconomiescréatrice et ladaptation des acteurs notamment dans le secteur hospitalieralors que le monopole renforce lesrentes et la mauvaises allocation desressources
  • 44. Deux évolutions dynamiques sontindispensablesIntroduire le marché Laissez faire1. dans loffre dassurance linnovation a. mutuelles 1. dabord organisationnelle b. assureurs 2.2. dans loffre de soins 3. ensuite dans les technologies a. autonomie totale des de la relation patient hôpitaux 4. b. paiement à la pathologie 5. dans les start up c. contractualisation des 6. tarifs 7. dans léducation initiale et3. ne rendre obligatoire que continue des professionnels lassurance pour maladie grave
  • 45. Prenons quelques exemples
  • 46. Chute de la mortalitécardiovasculaire et innovationS
  • 47. Voici la technologie médicale duprésent/futurhttp://www.escardio.org/congresses/esc-2012/congress-news/Pages/telehealth-who-when-how.aspx
  • 48. Contrexemple de lévolutionnécessaire: la mutuelle obligatoireLes récents accords salariés/patronat sur la mutuelle obligatoire sontlinverse dune évolution favorableLa concurrence dans ce secteur va baisser donc soit les primesaugmenteront soit les garanties diminuerontLe choix des individus est nié du point de vue du contrat et de sesgaranties au profit de garanties moyennes imposées qui permettrontde vastes économies déchelle pour les assureursLe coût du travail sera impacté à la hausse sans que le salarié ait uneamélioration de son pouvoir dachatLes assureurs complémentaires ne feront rien pour la prévention carleur intervention reste très liée au soin lui même et à la prise encharge initiale par lassurance maladiehttp://www.atlantico.fr/decryptage/hold-complementaires-sante-salaries-claire-diaz-649381.html?page=0,1
  • 49. Innovation et destructioncréatrice en médecineLa parité dinformation entre patient et médecin: accèsaux bases de données, le patient acteur de sa santéLa disparition des distances: télémédecine, la nouvelleproximité du médecinLexhaustivité des données patient: génomique et dossierélectronique, diminution des coûts et augmenation de laqualitéLintelligence artificielle: accélérer les soins, augmenterleur pertinence et diminuer les complications
  • 50. Références1. Fogel2. Topol3. Hanson4. Rosling5. Christensen6. http://www.civitas.org.uk/nhs/download/Germany.pdf7. http://www.bmj.com/content/343/bmj.d80478. http://www.medcol.mw/globalhealth/uploads/Spendingonpublichealth.pdf
  • 51. Merci de votre attention