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Prise en charge globale du patient vasculaire
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Prise en charge globale du patient vasculaire

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  • triboud et les recommendations 
  • Coagulation and fibrinolysis The pathway for the deposition of fibrinogen on the endothelial surface is shown on the left side of the slide, and mechanisms related to fibrinolysis are shown on the right. Several factors can potentially interfere with the fibrinolytic pathways, as shown by the dotted lines. Abbreviations: Lp(a), lipoprotein(a); PAI-1, plasminogen activator inhibitor–1; t-PA, tissue plasminogen activator.
  • Transcript

    • 1. Prise en charge globale du patient vasculaire: un point de vue évolutionniste Docteur Guy-André Pelouze Institut de Recherche Clinique Perpignan
    • 2. Définition conventionnelle de l’athérome <ul><li>Maladie polygénique multifactorielle aboutissant à des dépots lipidiques plus ou moins modifiés dans la paroi des artères qui s’organisent en plaque avec une réaction inflammatoire, auto-immune et une évolution fissuraire et thrombogène </li></ul><ul><li>Maladie pour laquelle on a constaté épidémiologiquement des facteurs de risque modifiables: hyperlipémie, tabac fumé, HTA </li></ul><ul><li>Le lien avec l’alimentation et le mode de vie est attesté par l’étude des 7 pays d’Ancel Keys mais aussi les travaux de Dyerberg sur les Inuits </li></ul>
    • 3. Conception lipidique de l’athérome <ul><li>Le cholestérol alimentaire n’est pas le coupable </li></ul><ul><li>Les graisses saturées (GS) ne provoquent pas l’athérome </li></ul><ul><li>Les métabolismes des lipides et des glucides sont parfaitement interconnectés </li></ul><ul><li>Supprimer les GS pour les remplacer par des huiles végétales très riches en W6 (tournesol, carthamme soja, maïs) n’a pas réduit l’athérogénèse </li></ul><ul><li>Le puzzle de facteurs comprend en premier l’augmentation importante de l’apport calorique et l’extrême sédentarisation </li></ul>
    • 4. L’irruption du SM et du diabète <ul><li>Dans les populations des pays industrialisés mais aussi dans les pays émergents et dans les zones urbaines des pays en voie de développement le SM et le diabète type 2 est une épidémie </li></ul><ul><li>Le SM et le D2 sont des accélérateurs de l’athérome </li></ul><ul><li>Le SM et le D2 entraînent le développement d’un athérome d’emblée systémique et d’emblée plus distal qu’il s’agisse des coronaires, des TSA, des artères abdominales ou des MI </li></ul>
    • 5. L’abondance alimentaire (Yudkin AJCN 1967)
    • 6. Les facteurs de risque conventionnels et l’athérome symptomatique <ul><li>Tabac fumé, HTA, Hyperlipémie et SM ou D2 </li></ul><ul><li>Ils sont constatés chez 50 à 60 % des patients </li></ul><ul><li>Dans certaines études chez moins de 50% </li></ul><ul><li>Certains patients ayant ces facteurs de risque ne développent pas d’athérome symptomatique </li></ul><ul><li>Nous avons tous constaté qu’un athérome symptomatique peut survenir chez un patient sans cholestérol des LDL élevé, non fumeur </li></ul><ul><li>Nous constatons que certains patients athéromateux ne “répondent” pas au traitement par statines, aspirine et IEC ou B bloquants </li></ul>
    • 7. Facteurs de risque non conventionnels <ul><li>Lp(a) </li></ul><ul><li>LDL petites et denses </li></ul><ul><li>ApoA et ApoB </li></ul><ul><li>TG et TG post-prandiaux </li></ul><ul><li>HDL </li></ul><ul><li>Apo C III </li></ul><ul><li>Apo E epsilon 4 </li></ul><ul><li>Rapport W3/W6 </li></ul><ul><li>CRP US, fibrinémie, </li></ul><ul><li>Homocystéïnémie </li></ul><ul><li>Vitamine D </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale </li></ul>
    • 8. Coagulation and Fibrinolysis Fibrinolysis Plasmin Coagulation Factors Fibrin Fibrinogen Plasminogen Homocysteine Cysteine Glutathione Lp(a) t-PA, Urokinase PAI-1
    • 9. Les niveaux de réflexion médicale ( Christiensen C. Innovator's prescription 2008, 496p, Mc Graw Hill ) <ul><li>Médecine d’intuition basée sur l’observation physique et l’expérience </li></ul><ul><li>Médecine d'empirime rationnel des études cliniques </li></ul><ul><li>Médecine anatomique d'organe </li></ul><ul><li>Médecine d'état, d'institution: Sécu, état, HAS, sociétés savantes... </li></ul><ul><li>Médecine globale holistique </li></ul><ul><li>Médecine personnalisée basée sur le paradigme génomique (génétique & épigénétique) et une individualisation des soins </li></ul>
    • 10. Médecine et évolution <ul><li>Les modifications du mode de vie, de l’alimentation et de l’environnement les plus drastiques pour l’humanité datent de moins d’un siècle </li></ul><ul><li>Il y a les modifications quantitatives (apport calorique journalier/dépense énergétique) mais aussi qualitative (W6 vs W3, fructose vs glucose, céréales vs légumes etc) </li></ul><ul><li>Notre génomique a été façonnée pendant plusieurs millions d’années et continue à l’être </li></ul><ul><li>L’adaptation évolutive de notre génomique est un processus très lent au regard de l’espérance de vie actuelle </li></ul><ul><li>L’influence de l’environnement se manifeste dès la vie in utero par des modifications épigénétiques </li></ul>
    • 11. Les traitements non médicamenteux actuels de l’athérome <ul><li>Les recommendations nutritionnelles ont produit peu de résultat </li></ul><ul><li>L’activité physique est en chute libre et ajoute la sarcopénie précoce à la dysnutrition </li></ul><ul><li>La prévention primaire ou secondaire non médicamenteuse est un défi que nous ne relevons pas </li></ul><ul><li>Les cadres institutionnels sont particulièrement inadaptés </li></ul><ul><li>La diminution de l’apport calorique est essentielle car nous sommes les descendants de générations adaptées à la famine et peu ou prou insulino-résistants </li></ul><ul><li>L’alimentation industrielle est très inadaptée à notre génomique s’agissant de la quantité et de la qualité </li></ul><ul><li>Le mode de vie urbanisé, sans effort physique ni alimentation à partir de produits bruts poursuit son extension </li></ul>
    • 12. Polypill or a life …in ( BMJ, 2004 ) Instead of delicious butter margarin For bad cholesterol statin For thick blood aspirin For diabetes metformin For high blood pressure nicardipin As I stopped smoking a full patch of nicotin And tomorrow a nightmare, imagine ! Don’t be foolish ! Take fresh spinach and fatty fish Roquette, nuts, kiwis and have a large meal Pour your glass with wine and make a deal After a snap I will go running Work a bit and get light dining Smoke a big havana once a year And forget doctors for ever
    • 13. Vers un nouveau paradigme: (1) personnalisation des soins basée sur la génomique <ul><li>Le polymorphisme allélique des populations traduit des adaptations à l’environnement par sélection génétique d’erreurs de transcription aléatoire ou induites </li></ul><ul><li>Les modifications épigénétiques sont nombreuses, complexes et partiellement transmissibles </li></ul><ul><li>S’agissant du métabolisme des lipides ce polymorphisme est important et ne concerne pas uniquement l’athérome: ex ApoE eps 4 et Alzheimer </li></ul><ul><li>S’agissant du pouvoir anti-oxydant du sérum ou bien de l’action des médicaments la génomique est déjà une avancée considérable en pratique (antiagrégants, rôle des cytochromes, Glutathione S-transferase Mu 1..) </li></ul>
    • 14. Vers un nouveau paradigme: (2) personnalisation des soins basée sur la génomique <ul><li>Les cellules souches </li></ul><ul><li>Le potentiel est avant tout dans l’organorégénérescence (myoarde, muscle périphérique) </li></ul><ul><li>Mais aussi pour l’organogénèse in vitro </li></ul><ul><li>l’organogénèse de conduit vasculaire est en cours de développement </li></ul><ul><ul><li>Artère </li></ul></ul><ul><ul><li>veine </li></ul></ul>
    • 15. &quot;Nothing in biology makes sense except in the light of evolution.&quot; Theodosius Dobzhansky 1973 Le moment est venu aussi en médecine
    • 16. Merci de votre attention Questions et commentaires [email_address]

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