Tratamento e assistência  XIV Encontro Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids Rio de Janeiro  Novembro de 2008
Acesso a ARV: Principais Aspectos <ul><li>Acesso universal e gratuito a ARV  - Lei Federal Nov.1996  </li></ul><ul><li>con...
Modificação no perfil da doença <ul><li>redução na taxa de mortalidade por Aids (queda de 7.0/100 pessoas ao ano para 1.3)...
27 anos de epidemia da infecção pelo HIV <ul><li>1 a  década   melhor reconhecimento das infecções    oportunistas (IO)‏ <...
Consenso Adulto 2008: o que mudou? <ul><li>Métodos e processo de elaboração </li></ul><ul><li>Documento mais abrangente e ...
Conteúdos do novo documento 1-    Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia anti-retroviral 2-    Sínd...
ABORDAGEM INICIAL DO ADULTO INFECTADO PELO HIV -  Consultas iniciais   <ul><li>  I dentificar alguma condição que exija in...
ABORDAGEM INICIAL DO ADULTO INFECTADO PELO HIV -  Consultas iniciais       Recomenda-se que seja feita avaliação do  Risco...
LDL-C elevado  Risco Cardiovascular em Pacientes HIV+ TRATAMENTO PREVENÇÃO Estilo de vida saudável Intervenção médica TG (...
Avaliação Inicial: Risco Cardiovascular
Exames laboratoriais iniciais e periodicidade para pacientes assintomáticos  Hemograma Contagem Linfócitos T CD4+ Carga Vi...
 
Principal modificação para o momento de iniciar tratamento Para as pessoas assintomáticas, com  contagem de linfócitos T C...
*produção local <ul><li>RITONAVIR (1996)* </li></ul><ul><li>SAQUINAVIR (1996)* </li></ul><ul><li>INDINAVIR (1997)* </li></...
ESCOLHA DOS ESQUEMAS NA TERAPIA INICIAL <ul><li>Diante dos resultados de equivalência dos esquemas com 2 ITRN + ITRNN em r...
MANEJO DA TOXICIDADE DO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL  <ul><li>DISLIPIDEMIA, RISCO CARDIOVASCULAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL E SÍN...
Definição de Lipodistrofia <ul><li>Alterações Anatômicas </li></ul><ul><li>Acúmulo de Gordura </li></ul><ul><ul><li>Abdomi...
Síndrome Lipodistrófica  ou Lipodistrofia <ul><li>Descrita no final da década 90 (pós HAART)‏ </li></ul><ul><li>Taxas de p...
Síndrome Lipodistrófica  ou Lipodistrofia <ul><li>Causas: a TARV, o HIV, estilo de vida, alimentação, predisposição genéti...
Alterações metabólicas <ul><li>Dislipidemias   ▲ triglicérides e colesterol  ►doenças cardiovasculares </li></ul><ul><li>H...
Alterações anatômicas <ul><li>Lipohipertrofia:  acúmulo de gorduras nas mamas, na região dorsocervical (giba de búfalo), a...
Tratamento da Lipodistrofia <ul><li>Aconselhamento nutricional </li></ul><ul><li>Exercícios físicos  </li></ul><ul><li>Med...
Intervenções cirúrgicas <ul><li>Lipoescultura  (lipoenxertia e/ou lipoaspiração) em mamas, giba, abdômen e face; </li></ul...
Instituições Credenciadas:  SITUAÇÃO ATUAL
Em Processo de Credenciamento:   SITUAÇÃO ATUAL
Portaria Conjunta nº02 de 27/03/2007 Alterações propostas: <ul><li>Para Lipodistrofia:   retirado SAE , ficando só referên...
CO-MORBIDADES E CO-INFECÇÕES Epidemiologia, relevancia, apresentação clinica, diagnostico e tratamento <ul><li>Co-infecção...
RECOMENDAÇÕES CO-MORBIDADES Na co-infecção HIV/HBV, quando indicada  terapia anti-retroviral, esta deve incluir  tenofovir...
PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS  a) Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de inf...
Obrigada Unidade de Assistência e Tratamento [email_address]
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    1. 1. Tratamento e assistência XIV Encontro Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids Rio de Janeiro Novembro de 2008
    2. 2. Acesso a ARV: Principais Aspectos <ul><li>Acesso universal e gratuito a ARV - Lei Federal Nov.1996 </li></ul><ul><li>consenso terapêutico nacional - adultos,adolescentes, crianças e mulheres grávidas </li></ul>
    3. 3. Modificação no perfil da doença <ul><li>redução na taxa de mortalidade por Aids (queda de 7.0/100 pessoas ao ano para 1.3)‏ </li></ul><ul><li>negros, usuários de drogas injetáveis e pessoas sem seguro saúde tem maiores taxas de mortalidade </li></ul><ul><li>causas de morte relacionadas à Aids queda de 3.79/100 pessoas ao ano para 0.32 </li></ul><ul><li>aumento das causas de morte associadas a eventos não relacionados a Aids </li></ul><ul><li>novo perfil da doença em populações que tem acesso ao tratamento ::(eventos adversos)‏ </li></ul>Palella et al., 2006
    4. 4. 27 anos de epidemia da infecção pelo HIV <ul><li>1 a década melhor reconhecimento das infecções oportunistas (IO)‏ </li></ul><ul><li> melhor tratamento das complicações agudas e crônicas </li></ul><ul><li> quimioprofilaxia (QP) contra </li></ul><ul><li>diversos patógenos </li></ul><ul><li>2 a década HAART - TARV </li></ul><ul><li>prevenção e tratamento de IO </li></ul><ul><li>síndrome lipodistrófica </li></ul><ul><li>3ª década novo perfil da doença em populações que </li></ul><ul><li>têm acesso ao tratamento </li></ul><ul><li>causas de morte eventos não rel. a aids </li></ul>
    5. 5. Consenso Adulto 2008: o que mudou? <ul><li>Métodos e processo de elaboração </li></ul><ul><li>Documento mais abrangente e mais detalhado </li></ul><ul><li>Prevenção recomendada </li></ul><ul><li>Início mais precoce da TARV </li></ul><ul><li>Custo explicitado como parâmetro na tomada de decisão </li></ul><ul><li>TARV inicial: opções mais dirigidas </li></ul><ul><li>Falha: diagnóstico precoce, foco em CV indetectável, incorporação de novas drogas </li></ul><ul><li>Recomendações de prevenção e manejo da toxicidade </li></ul><ul><li>Abordagem a interações com álcool e drogas </li></ul><ul><li>Abordagem das co-infecções </li></ul>
    6. 6. Conteúdos do novo documento 1-    Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia anti-retroviral 2-    Síndrome Retroviral Aguda e História Natural da Doença 3-    Diagnóstico laboratorial da infecção do HIV 4-    Abordagem clínica e laboratorial inicial do adulto infectado pelo HIV 5-    Adesão ao Tratamento  6- Critérios de início de terapia e seguimento a curto prazo 7-    Escolha do esquema inicial   8-     Falha ao tratamento, manejo da resistência e terapia de resgate  9-     Manejo da toxicidade do tratamento 10- Interações entre anti-retrovirais, com outros medicamentos, fitoterápicos, álcool e drogas recreacionais 11- Manejo de co-morbidades e co-infecções mais comuns 12- Profilaxia de infecções oportunistas
    7. 7. ABORDAGEM INICIAL DO ADULTO INFECTADO PELO HIV - Consultas iniciais <ul><li>  I dentificar alguma condição que exija intervenção imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestações oportunistas </li></ul><ul><li>  A valiar o nível de conhecimento do paciente sobre a doença e fornecer informações acessíveis </li></ul><ul><li>Abordar métodos de transmissão e prevenção de forma compreensível, incluindo aspectos relacionados as parcerias sexuais </li></ul><ul><li>  Realizar exame físico completo e solicitar os exames de avaliação laboratorial inicial </li></ul><ul><li>Abordar a sexualidade e o desejo de paternidade ou maternidade quando pertinente </li></ul><ul><li>Abordar o uso de álcool e outras drogas </li></ul><ul><li>Avaliar a necessidade de apoio social </li></ul><ul><li>Investigar a história familiar, particularmente para doenças cardiovasculares, dislipidemias e doenças metabólicas </li></ul>
    8. 8. ABORDAGEM INICIAL DO ADULTO INFECTADO PELO HIV - Consultas iniciais     Recomenda-se que seja feita avaliação do Risco cardiovascular global como rotina em toda pessoa com infecção pelo HIV, utilizando o escala de Framingham (ver capítulo 9) (Grau de recomendação 2c Nivel de evidencia A)‏  
    9. 9. LDL-C elevado Risco Cardiovascular em Pacientes HIV+ TRATAMENTO PREVENÇÃO Estilo de vida saudável Intervenção médica TG (>500mg/Dl) e HDL-C (<40mg/Dl)‏ Farmacoterapia Adicione ezetimiba TODO paciente HIV+ e TODA mudança de esquema ARV Calcular o risco CV Framingham (Alto>20%, Médio 10-20%, Baixo<10% )‏ Se risco médio ou alto, identificar os FR responsáveis e ELABORAR INTERVENÇÃO Fibrato Estatina Adicione óleo de peixe Omega-3 Risco desejável = população Manter estilo de vida PARE DE FUMAR ! Exercício Dieta (diminua gordura saturada álcool, aumente vegetais, grãos integrais, omega 3 MANTER ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL, SEM FUMAR, COM EXERCÍCIO E DIETA. Recalcule o risco CV a cada 6 meses ou a cada mudança de TARV PROBLEMA PRINCIPAL APÓS 3 MESES Recalcular risco CV Adotar estilo de vida saudável Risco acima do desejável (IV Ditetriz Bras) www.cardiol.br
    10. 10. Avaliação Inicial: Risco Cardiovascular
    11. 11. Exames laboratoriais iniciais e periodicidade para pacientes assintomáticos Hemograma Contagem Linfócitos T CD4+ Carga Viral (CV) Avaliação hepática e renal Exame básico de urina Exame parasitologico de fezes Citopatológico de colo de útero Citopatologico anal Reação de Mantoux ( PPD) Anti-HVA HbsAg Anti-HBc ou anti-HBs Anti-HCV VDRL Raio-X de tórax IgG para Toxoplasma Sorologia para HTLV I e II Sorologia para Chagas Dosagem de lipídios Glicemia de Jejum  
    12. 13. Principal modificação para o momento de iniciar tratamento Para as pessoas assintomáticas, com contagem de linfócitos T CD4+ entre 200 e 350/mm 3 o Comitê Assessor adotou a recomendação de início mais precoce do tratamento anti-retroviral, em relação ao documento anterior , com o objetivo de evitar que a contagem de linfócitos T CD4+ se aproxime de 200/mm 3 (Nível de evidência 2b Grau de recomendação A).  
    13. 14. *produção local <ul><li>RITONAVIR (1996)* </li></ul><ul><li>SAQUINAVIR (1996)* </li></ul><ul><li>INDINAVIR (1997)* </li></ul><ul><li>NELFINAVIR (1998)‏ </li></ul><ul><li>AMPRENAVIR (2001)‏ </li></ul><ul><li>LOPINAVIR/r (2002)‏ </li></ul><ul><li>ATAZANAVIR (2004)‏ </li></ul><ul><li>DARUNAVIR </li></ul><ul><li>ZIDOVUDINA (1993)* </li></ul><ul><li>ESTAVUDINA (1997)* </li></ul><ul><li>DIDANOSINA (1998)* </li></ul><ul><li>LAMIVUDINA (1999)* </li></ul><ul><li>ABACAVIR (2001) </li></ul><ul><li>DIDANOSINA EC (2005)‏ </li></ul><ul><li>TENOFOVIR (2003)‏ </li></ul><ul><li>NEVIRAPINA (2001)* </li></ul><ul><li>EFAVIRENZ (1999)‏ </li></ul>ITRN e ITRNt <ul><li>ENFUVIRTIDA (2005)‏ </li></ul>IP INIBIDOR DE FUSÃO ITRNN ARV distribuídos no Brasil, de acordo com classe terapêutica. Brasil, 2006
    14. 15. ESCOLHA DOS ESQUEMAS NA TERAPIA INICIAL <ul><li>Diante dos resultados de equivalência dos esquemas com 2 ITRN + ITRNN em relação aos esquemas com 2 ITRN + IP/r, e por vantagens potenciais no manejo anti-retroviral, o Comitê optou por sugerir esquemas com ITRNN como primeira opção (Nível de evidência 1a Grau de recomendação A) e esquemas com IP com o reforço farmacológico do ritonavir(IP/r), como alternativos para o início de terapia anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento (Nível de evidência 1a Grau de recomendação A)‏ </li></ul><ul><li>Sempre que for escolhido um dos IP para compor o esquema inicial, está recomendado seu uso potencializado por ritonavir. ( Nível de evidência 1b Grau de recomendação A )‏ </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    15. 16. MANEJO DA TOXICIDADE DO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL <ul><li>DISLIPIDEMIA, RISCO CARDIOVASCULAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL E SÍNDROME METABÓLICA </li></ul><ul><li>DIABETES MELLITUS </li></ul><ul><li>LIPODISTROFIA ASSOCIADA A INFECÇÃO PELO HIV </li></ul><ul><li>NEFROTOXICIDADE E HEPATOTOXICIDADE </li></ul><ul><li>EFEITOS ADVERSOS NEURO-PSIQUIÁTRICOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL </li></ul><ul><li>TOXICIDADE MITOCONDRIAL </li></ul>
    16. 17. Definição de Lipodistrofia <ul><li>Alterações Anatômicas </li></ul><ul><li>Acúmulo de Gordura </li></ul><ul><ul><li>Abdominal, cervical, mamas e lipomas </li></ul></ul><ul><li>Atrofia de Gordura </li></ul><ul><ul><li>Face, MMSS, MMII e região glútea </li></ul></ul><ul><ul><li>CONCORDÂNCIA ENTRE O PACIENTE E MÉDICO = LIPODISTROFIA </li></ul></ul>
    17. 18. Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia <ul><li>Descrita no final da década 90 (pós HAART)‏ </li></ul><ul><li>Taxas de prevalência variam de 8 a 83% </li></ul><ul><li>Inicialmente associada aos Inibidores da Protease e posteriormente aos Inibidores da Transcriptase Reversa </li></ul><ul><li>Nova face – estigma, descriminação, abandono de tratamento, isolamento social. </li></ul>
    18. 19. Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia <ul><li>Causas: a TARV, o HIV, estilo de vida, alimentação, predisposição genética. </li></ul><ul><li>Grande impacto na qualidade de vida e na adesão ao tratamento. </li></ul><ul><li>Síndrome complexa, polimórfica e de intensidade variável: </li></ul><ul><ul><li>Alterações metabólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações anatômicas </li></ul></ul>
    19. 20. Alterações metabólicas <ul><li>Dislipidemias ▲ triglicérides e colesterol ►doenças cardiovasculares </li></ul><ul><li>Hiperglicemia e resistência à insulina ►d iabetes mellitus </li></ul><ul><li>Hiperlactatemia e acidose láctica - toxidade mitocondrial ▲ lactato sérico </li></ul><ul><li>Distúrbios do metabolismo ósseo ► osteopenia, osteoporose, osteonecrose </li></ul>
    20. 21. Alterações anatômicas <ul><li>Lipohipertrofia: acúmulo de gorduras nas mamas, na região dorsocervical (giba de búfalo), abdômen (intra-abdominal). </li></ul><ul><li>Lipoatrofia: perda do tecido adiposo subcutâneo na face, glúteo e membros superiores e inferiores, com perda de massa muscular e veias aparentes. </li></ul>
    21. 22. Tratamento da Lipodistrofia <ul><li>Aconselhamento nutricional </li></ul><ul><li>Exercícios físicos </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><ul><li>Mudanças na terapêutica ARV </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipolipemiantes, hipoglicemiantes, etc </li></ul></ul><ul><li>Atenção psicossocial: depressão, auto estima, adesão, inclusão social. </li></ul><ul><li>Prevenção de fatores de risco cardiovascular (tabagismo, sedentarismo, alimentação)‏ </li></ul><ul><li>Intervenções cirúrgicas </li></ul>
    22. 23. Intervenções cirúrgicas <ul><li>Lipoescultura (lipoenxertia e/ou lipoaspiração) em mamas, giba, abdômen e face; </li></ul><ul><li>Implante de próteses de silicone e PMMA na região glútea; </li></ul><ul><li>Preenchimento facial com PMMA (polimetilmetacrilato). </li></ul>
    23. 24. Instituições Credenciadas: SITUAÇÃO ATUAL
    24. 25. Em Processo de Credenciamento: SITUAÇÃO ATUAL
    25. 26. Portaria Conjunta nº02 de 27/03/2007 Alterações propostas: <ul><li>Para Lipodistrofia: retirado SAE , ficando só referência para SAE. Serviço de cirurgia plástica, em vez de unidade. Retirado ambulatório , ficando SAE ou serviço de referência para rede, serviço de dermatologia OU cirurgia plástica. </li></ul><ul><li>Para Lipoatrofia Facial: substituído Serviço por unidade de saúde, retirado Ambulatório de Cirurgia Plástica Reparadora e Ambulatório de Dermatologia, substituídos por Serviço de Dermatologia OU Cirurgia Plástica Reparadora </li></ul><ul><li>Retirado série histórica </li></ul><ul><li>Inversão do fluxo . Processos enviados para o PN para análise e depois enviados para a CGAC </li></ul><ul><li>Criação de Câmara Técnica , para avaliação anual. </li></ul><ul><li>Retirado número de consultas/mês para cada cirurgia. </li></ul><ul><li>Retirado envio do impacto financeiro pela CIB. </li></ul><ul><li>Retirado internação com leitos exclusivos, salas de cirurgia exclusivas e leitos clínico HIV/Aids . </li></ul>
    26. 27. CO-MORBIDADES E CO-INFECÇÕES Epidemiologia, relevancia, apresentação clinica, diagnostico e tratamento <ul><li>Co-infecção HIV e Hepatite B e C </li></ul><ul><li>Co-infecção HIV/TB </li></ul><ul><li>Síndrome inflamatória da reconstituição imune (iris) ou reação paradoxal </li></ul><ul><li>Co-infecção HIV/HTLV (I-II) </li></ul><ul><li>Doença de Chagas </li></ul><ul><li>Leishmaniose Visceral e tegumentar </li></ul><ul><li>Neoplasias mais freqüentes em HIV e AIDS (SK, Colo uterino, carcinoma anal, linfomas)‏ </li></ul>
    27. 28. RECOMENDAÇÕES CO-MORBIDADES Na co-infecção HIV/HBV, quando indicada terapia anti-retroviral, esta deve incluir tenofovir (TDF) associado à lamivudina (3TC) como dupla de nucleosídeos (ITRN), estando ou não indicado tratar o HBV. Na co-infecção HIV/TB, Esquemas anti- retrovirais compostos por 2 ITRN + efavirenz, constituem a opção de primeira escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.
    28. 29. PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS a) Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções oportunistas e consiste no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes de co-infecções (tabela 1). b) Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável. A síntese dos critérios de início da profilaxia primária e os esquemas estão na tabela 2. c) Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido. As recomendações de profilaxia secundária, incluindo os critérios de interrupção estão na tabela 3.
    29. 30. Obrigada Unidade de Assistência e Tratamento [email_address]
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