Intervención psicológica en pacientes terminales

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Intervención psicológica en pacientes terminales

  1. 1. Intervención psicológica en Pacientes terminales 9° semestre <br />Maestra: Amparo Miranda<br />Alumnos:<br />Arianna Villarreal RiveraKaren Cruz MoralesRoberto Martínez Zendejas.<br />
  2. 2. HISTORIA EN INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES TERMINALES.<br />
  3. 3. HISTORIA VIDEO<br />
  4. 4. CRONOLOGIA DE PERCEPCION DE LA MUERTE EN LA CULTURA.<br />600 a.C. Los celtas fueron un pueblo de origen indoeuropeo que invadieron Europa a principios del año 600 a.C., durante la Edad de Hierro; introdujeron una nueva cultura, llamada de La Tène, caracterizada por el uso del hierro y ritos funerarios de inhumación, en fosas rodeadas de piedras formando túmulos.<br />392 d.C. En el Mediterráneo se empleó en los rituales funerarios argáricos e ibéricos; su uso llegó a su apogeo con los ritos dionisíacos de Roma y cuando Teodosio el Grande prohibió en el año 392<br />700 d.C. - Las tumbas de Sipán pertenecieron a la cultura Moche, que dominó esa región costera del norte de Perú, entre los años 200 y 700 después de Cristo, antes de Sicán. "Este descubrimiento viene a ser una contribución sumamente importante para conocer los rituales<br />
  5. 5. EN LAS CULTURAS AFRICANAS existe desde tiempos inmemorables la adoración a los muertos (manismo), donde los difuntos continúan viviendo en la mente de todo el pueblo africano, como ánimas, espíritus o seres sobrenaturales que conservan externamente su apariencia terrenal o asumen temporalmente el aspecto de animales. De esta forma, los muertos continúan siendo miembros del clan no abandonan la comunidad, par lo cual necesitan sacrificios para prolongar su existencia en el otro mundo y renacer en sus descendientes, pues de lo contrario deben dejar de ser. La adoración de los antepasados significa mantener los nexos entre estos dos grupos del clan: los vivos y los muertos; romper estos lazos es amenazar con la destrucción a los vivos y a la comunidad en general. <br />Las religiones juegan un papel importante a la hora de influir de formas positiva, negativa o neutra en todas las personas al pensar en su propia muerte o sobrellevar las muertes ajenas.<br />Las religiones proponen creencias acerca del más allá de la muerte.<br />Las religiones "usan" el poder de la muerte para desplazar a los hombres de la manera cotidiana de ver, entender y sentir las realidades.<br />Las religiones hablan de la muerte desde la profundidad de la experiencia sagrada de la existencia.<br />
  6. 6. LOS CRISTIANOS tienen la firme creencia en la fe de la encarnación de Dios en Jesucristo. El verdadero cristiano vive con la esperanza de la inmortalidad, porque cree en la resurrección de Jesucristo. Jesucristo aceptó la muerte cambiando de esta forma su significado, la elevó a la función de redentora y la trascendió por la resurrección. El hombre entra en al eternidad por la muerte, convirtiéndose, esta en el enlace entre el modo de ser temporal y el modo de ser eterno. Dios nos espera a todos para abrazarnos atentamente; porque hemos sido creados a su imageny semejanza, y hemos sido redimidos por Jesucristo. Para los cristianos el alma surge con la concepción y a partir de ese momento es eterna. La muerte solo implica al cuerpo, el alma permanece siempre. Tras la muerte tiene lugar un juicio en el que se valoran los méritos y deméritos del difunto; así el alma se salva o se condena viviendo eternamente en la gloria de Dios o apartados de él. Para los Padres de la Iglesiahabrá un juicio final y previamente a este se producirá la resurrección de los muertos; nadie excepto Dios puede conocer el día y la hora del mismo. Según la iglesia cristiana, el cristianismo debe prepararse durante su vida para una muerte que siempre incierta, pero inevitable. Los cristianos entierran o incineran a sus muertos, si bien durante siglos lo común ha sido la inhumación, aunque en los últimos años va aumentando el número de cremaciones. <br />
  7. 7. PARA LOS BUDISTAS, la muerte no es más que un tránsito. Los actos positivos realizados a lo largo de nuestras vidas nos permitirán gozar de un karma favorable, los actos negativos inducirán un karma negativo. Renaceremos bajo una forma determinada por esta leyde causa y efecto; por eso la muerte no es un final, más bien parece un cambio de ropajes. El budismo no cree en un dios omnipotente y omnisciente, creador del cielo y la tierra; no existe en el ser humano un elemento superior trascendente como el espíritu y el alma; todo es inestable, transitorio e impersonal, no se habla de reencarnación propiamente sino de renacimiento. El apego que sentimos por nuestra existencia genera sufrimiento, lo que nos encadena a la rueda de nacimiento y muerte, generando futuros renacimientos.<br />PARA LA TRADICIÓN HINDÚ nadie nace ni muere en ningún momento, el alma imagina su nacimiento y su muerte. El hinduista cree en la trasmigración de las almas, ya que existe un principio de orden superior y permanente que denominan atman y que se podría traducir por espíritu. El atman se reencarna para ir purificándose y poder reencontrar su origen mediante una experiencia de vida denominada liberación definitiva (como resultado de una conducta implacable y sabiduría). La muerte para los hinduistas es solo un migrar del cuerpo y su liberación definitiva pondría fin a la reencarnación. Cuando una personamuere se incinera su cadáver, preferiblemente junto a un río sagrado. <br />
  8. 8. EL ISLAMISMO se basa en la oración ritual, el ayuno, la profesión de fe, la limosna y la peregrinación a la Meca. El único Dios es Alá y su profeta Mahoma. Tras la muerte del cuerpo físico el Alma es conducida al paraíso o al infierno. El paraíso se concibe como una especie de jardín donde se puede gozar de todos los disfrutes, incluso los materiales. El infierno es una región para el dolor y el sufrimiento. Los musulmanes también creen en el juicio universal y en la resurrección de los cuerpos. En el Islam, aunque cree en la resurrección, se utiliza la concienciade la muerte como instrumento de sabiduría y conocimiento. Hay que morir antes de morir. Cuando un musulmán muere su cadáver es inhumado, el cuerpo se lava, perfuma y se envuelve en sudarios depositándose en la tumba sin ataúd.<br />PARA LOS HEBREOS el hombre no es un espíritu encarnado sino un cuerpo animado. Yahvé formó al hombre del polvo de con sus manos y alentó en su nariz un soplo de vida; lo hizo a su propia imagen y semejanza. El aliento divino es la vida del hombre. El destino del hombre es una cuestión puramente terrenal. Hemos salido del polvo y hemos de volver a él; esa es la base de la sabiduría y la consecuencia del pecado original. No se habla de la resurrección hasta fecha muy reciente, después del exilio y por influencia persa. <br />En la religión de Israel, lo que constituye el objetivo central es la sumisión, la entrega y confianza en Yahvé, el señor de la vida y la muerte; no la fe en la vida ultratumba.<br />
  9. 9. LOS EGIPCIOS siempre creyeron en la otra vida, las tumbas más primitivas contenían muestras de comida y equipamiento. En general la imaginaban semejante al de este mundo, pero en mejor, con cacerías y cosechas abundantes, ricos banquetes y bellas muchachas. Primero se pensó que el rey pasaba su vida de ultratumba junto a RE(Dios del sol, rey de los dioses, padre de la humanidad y protector de los faraones), recorriendo diariamente el cielo con él. Después quedó vinculado al dios OSIRIS (Dios de la fertilidad y de la vegetacióny Dios de la muerte), y cada rey al morir se identificaba con él. Este privilegio se extendió a todas las clases, de modo que todo hombre al morir se identificaba con Osiris. Una buena conducta aseguraba un tránsito seguro al más allá; el corazón del difunto era puesto en una balanza, teniendo como contrapeso una pluma que representa la verdad. El resultado era consignado por THOT (Dios de la ciencia y la sabiduría, el inventor de la escritura) en presencia de Osiris, y los que no daban el peso eran destruidos para siempre. Ellos pensaban que el cuerpo del difunto permanecía en este mundo y que era el espíritu del muerto el que se iba al más allá y que necesitaba del cuerpo como de una base, y por eso ensayaron distintos y complicados métodos para preservar el cuerpo con la momificación; aunque en casos extremos una estatua o retrato del difunto podían servir como sustituto.<br />
  10. 10. LA CELEBRACIÓN EN EL MUNDO PREHISPÁNICO.<br />Para los antiguos mexicanos, la Muerte no tenía las connotaciones morales de la religión católica, en la que las ideas de infierno y paraíso sirven para castigar o premiar. Por el contrario, ellos creían que los rumbos destinados a las almas de los muertos estaban determinados por el tipo de muerte que habían tenido, y no por su comportamiento en la vida.<br /> De esta forma, las direcciones que podrían tomar los muertos son:<br />El Tlalocan o paraíso de Tláloc, dios de la lluvia. A este sitio se dirigían aquellos que morían en circunstancias relacionadas con el agua: los ahogados, los que morían por efecto de un rayo, los que morían por enfermedades como la gota o la hidropesía, la sarna o las bubas, así como también los niños sacrificados al dios. El Tlalocan era un lugar de reposo y de abundancia. Aunque los muertos eran generalmente incinerados, los predestinados a Tláloc eran enterrados, como las semillas, para germinar.<br />El Omeyocan, paraíso del sol, presidido por Huitzilopochtli, el dios de la guerra. A este lugar llegaban sólo los muertos en combate, los cautivos que eran sacrificados y las mujeres que morían en el parto. Estas mujeres eran comparadas a los guerreros, ya que habían librado una gran batalla, la de parir, y se les enterraba en el patio del palacio, para que acompañaran al sol desde el cenit hasta su ocultamiento por el poniente. Su muerte provocaba tristeza y también alegría, ya que, gracias a su valentía, el sol las llevaba como compañeras. Dentro de la escala de valores mesoamericana, el hecho de habitar el Omeyocan era un privilegio.<br />El Omeyocan era un lugar de gozo permanente, en el que se festejaba al sol y se le acompañaba con música, cantos y bailes. Los muertos que iban al Omeyocan, después de cuatro años, volvían al mundo, convertidos en aves de plumas multicolores y hermosas.<br />Morir en la guerra era considerada como la mejor de las muertes por los mexicas. Para ellos, a diferencia de otras culturas, dentro de la muerte había un sentimiento de esperanza, pues ella ofrecía la posibilidad de acompañar al sol en su diario nacimiento y trascender convertido en pájaro.<br />El Mictlán, destinado a quienes morían de muerte natural. Este lugar era habitado por Mictlantecuhtli y Mictacacíhuatl, señor y señora de la muerte. Era un sitio muy oscuro, sin ventanas, del que ya no era posible salir.<br />
  11. 11. El camino para llegar al Mictlán era muy tortuoso y difícil, pues para llegar a él, las almas debían transitar por distintos lugares durante cuatro años. Luego de este tiempo, las almas llegaban al Chicunamictlán, lugar donde descansaban o desaparecían las almas de los muertos. Para recorrer este camino, el difunto era enterrado con un perro, el cual le ayudaría a cruzar un río y llegar ante Mictlantecuhtli, a quien debía entregar, como ofrenda, atados de teas y cañas de perfume, algodón (ixcátl), hilos colorados y mantas. Quienes iban al Mictlán recibían, como ofrenda, cuatro flechas y cuatro teas atadas con hilo de algodón.<br />Por su parte, los niños muertos tenían un lugar especial, llamado Chichihuacuauhco, donde se encontraba un árbol de cuyas ramas goteaba leche, para que se alimentaran. Los niños que llegaban aquí volverían a la tierra cuando se destruyese la raza que la habitaba. De esta forma, de la muerte renacería la vida.<br />Los entierros prehispánicos eran acompañados de ofrendas que contenían dos tipos de objetos: los que, en vida, habían sido utilizados por el muerto, y los que podría necesitar en su tránsito al inframundo. De esta forma, era muy variada la elaboración de objetos funerarios: instrumentos musicales de barro, como ocarinas, flautas, timbales y sonajas en forma de calaveras; esculturas que representaban a los dioses mortuorios, cráneos de diversos materiales (piedra, jade, cristal), braseros, incensarios y urnas.<br />Las fechas en honor de los muertos son y eran muy importantes, tanto, que les dedicaban dos meses. Durante el mes llamado Tlaxochimaco, se llevaba a cabo la celebración denominada Miccailhuitontli o fiesta de los muertitos, alrededor del 16 de julio. Esta fiesta iniciaba cuando se cortaba en el bosque el árbol llamado xócotl, al cual le quitaban la corteza y le ponían flores para adornarlo. En la celebración participaban todos, y se hacían ofrendas al árbol durante veinte días.<br />
  12. 12. Transformación del ritual<br />Altar tradicional de Día de Muertos.<br />Cuando llegaron a América los españoles en el siglo XVI trajeron sus propias celebraciones del Día de Muertos cristianas y europeas, donde se recordaba a los muertos en el Día de Todos los Santos. Al convertir a los nativos del nuevo mundo se dio lugar a un sincretismo que mezcló las tradiciones europeas y prehispánicas, haciendo coincidir las festividades católicas del Día de todos los Santos y Todas las Almas con el festival similar mesoamericano, creando el actual Día de Muertos.<br />Patrimonio de la Humanidad<br />En ceremonia llevada a cabo en París, Francia el 7 de noviembre de 2003 la UNESCO distinguió a la festividad indígena de Día de Muertos como Obra Maestra del Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad. La distinción por considerar la UNESCO que esta festividad es:<br />"...una de las representaciones más relevantes del patrimonio vivo de México y del mundo, y como una de las expresiones culturales más antiguas y de mayor fuerza entre los grupos indígenas del país."<br />
  13. 13. ¿QUÉ SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?<br /> <br />Los Cuidados paliativos son las atenciones, cuidados y tratamientos que se dan a los enfermos en fase avanzada y terminal con el objeto de mejorar su calidad de vida.<br /> <br />Definición de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos<br />"Los cuidados paliativos son aquellas atenciones que se dan a un paciente con una enfermedad potencialmente mortal, en fase avanzada y al que no afectan los tratamientos curativos<br /> <br />Definición de la OMS<br />"Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales.<br />
  14. 14. Los cuidados paliativos y por extensión los equipos de ciudados paliativos<br />proporcionan alivio al dolor y a otros síntomas; <br />defienden la vida (son “vitalistas”) pero contemplan la muerte como un proceso natural; <br />no intentan acelerar ni posponer el fallecimiento; <br />incorporan los aspectos psicológico y espiritual en la atención al paciente; <br />proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el mayor nivel de actividad; <br />ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y, luego, en el duelo; <br />trabajan en equipo para resolver el conjunto de necesidades del paciente y de sus familiares incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo; <br />no sólo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir también de manera positiva en el curso de la enfermedad; <br />se pueden aplicar de manera temprana en la evolución de la enfermedad asociados a otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, dirigidos a prolongar la supervivencia, y abarcan también los estudios encaminados a comprender y a tratar de manera más adecuada las complicaciones que puedan afectar al paciente."<br />
  15. 15. Características del modelo de atención <br /> <br />Unidad de Cuidado: paciente + familia Equipo multidisciplinar Tratamientos de intención paliativa Carácter integrador en otras especialidades y terapias Asistencia siempre disponible<br /> <br />Los objetivos de cualquier programa de cuidados paliativos son: <br /> <br />1. Control de síntomas; de forma particular el dolor. En un programa de cuidados paliativos los síntomas son el primer objetivo en una estrategia terapéutica, pero no el único, ni con frecuencia, el objetivo más difícil de conseguir.<br /> <br />2. Prestar a los pacientes una atención personalizada e integral que abarque todos las esferas afectadas por la enfermedad: aspectos psicoemocionales, comunicación, información, asistencia espiritual, con participación activa del enfermo). <br /> <br />3. Servir de soporte a la familia y facilitar al paciente la relación y la comunicación dentro de su medio familiar. El programa de paliativos debe contar con recursos suficientes para atender las necesidades o problemas sociales del enfermo y la familia. 4. Mantener a los profesionales que realizan el trabajo de cuidar al moribundo en condiciones óptimas, evitando el desgaste emocional y otras repercusiones psicológicas negativas.<br />OBJETIVOS DEL CUIDADO Control del dolor y otros síntomas Asistencia personalizada e integral del paciente Soporte de la familia Soporte del propio equipo asistencial<br />
  16. 16. TANATOLOGÍA<br /> <br />Es la disciplina que estudia el fenómeno de la muerte en los seres humanos, tratando de resolver las situaciones conflictivas que suceden en torno a ella, desde distintos ámbitos del saber, como son la medicina, la psicología, la religión y el derecho fundamentalmente.<br />
  17. 17. Desde la perspectiva psicológica, está enfocada, a establecer entre el enfermo en tránsito de muerte, su familia y el personal médico que lo atiende, un lazo de confianza, seguridad y bienestar, además de propiciar en el enfermo terminal, los cuidados necesarios que le aseguren una muerte digna y en paz.<br />Los objetivos de la tanatología se centran en la calidad de vida del enfermo terminal, evitando la prolongación innecesaria de la vida, así como su acortamiento prematuro, propiciando una "muerte adecuada", que se caracteriza por las siguientes acciones:<br />Atención al sufrimiento psicológico. <br />Atención a las relaciones significativas del enfermo. <br />Atención del dolor físico. <br />Atención al sufrimiento espiritual. <br />Atención a las últimas voluntades. <br />Atención a los aspectos legales.<br />Una característica importante de la tanatología como rama de la medicina, consiste en facilitar al enfermo terminal, todos los cuidados paliativos necesarios en cualquier ámbito de acción, y ayudar a la familia del enfermo, a sobrellevar y elaborar el proceso de duelo producido por la muerte de éste.<br />
  18. 18. PACIENTE TERMINAL Y LA FAMILIA. <br />Cuando la enfermedad terminal se hace presente en el núcleo familiar, en realidad es la familia total quien enferma, ya que las emociones, los temores, el desconcierto que son movilizados por el padecimiento, van a matizar cada día de la vida del paciente y de sus seres queridos más cercanos, con la característica primordial de experimentar la angustia de muerte que habrá de acompañarlos hasta el final. <br />
  19. 19. Así, en el aspecto psicológico, los miembros de la familia se van encontrando con una doble carga: una intrapsíquica, que los hace plantearse su propia muerte, y otra interpersonal, que contempla el proceso de la enfermedad como un personaje que se ha introducido a la familia sin ser invitado, y que plantea en un tiempo relativamente corto el encuentro con la muerte de su ser querido. <br />Para las familias que viven esta experiencia hay un antes de la enfermedad, un durante y un después, que dejan huellas muy profundas a partir de la sospecha de que algo no anda bien en ese miembro de la familia que enfermó, de quién se trata en el sistema familiar, y de cómo el médico les ofreció el diagnóstico y el pronóstico. <br />Ya desde que se presentó el malestar, se había iniciado, tal vez, un largo peregrinar entre médicos, al que ahora se suman las posibles internaciones y cirugías, la pérdida de funcionalidad propia de la enfermedad y de los efectos de los tratamientos, que alteran al paciente y a sus seres queridos modificando su dinámica habitual, sus emociones, sus proyectos y hasta su sentido de vida y creencias religiosas. <br />Ese “durante” de la enfermedad que no solo mueve a cuestionamientos profundos sino que también plantea momentos en los que hay que tomar decisiones prácticas como puede ser la definición del mejor lugar para tener y atender a ese ser querido que ha enfermado. <br />
  20. 20. Se trata entonces de encontrar un lugar que ofrezca un contexto de calidad de atención y cuidados, ya sea un hospital, un asilo, o el hogar propio o de algún familiar o amigo; en ocasiones esta decisión causa verdaderas movilizaciones en la dinámica familiar. <br />La calidad de vida y el alivio del sufrimiento de la familia están directamente relacionados con la concepción de la misma como: <br />“un organismo vivo al que cualquier alteración en la estructura o función de alguno de sus integrantes, influirá en todos y cada uno de ellos”.<br />De ahí que al verse alterada la estructura y la función de ese ser querido enfermo, este organismo vivo se desequilibra. <br />
  21. 21. Organismo vivo del que hay que tomar en cuenta: <br />el tipo de familia que es (nuclear, monoparental, extensa, sin hijos, número de matrimonios, etc.) <br />quién es el paciente terminal dentro de esa familia y cuál ha sido su historia (rasgos de personalidad, roles desempeñados, calidad de vínculos) <br />su momento del ciclo vital (noviazgo, pareja sin hijos, pareja con hijos, escolaridad de los hijos, adolescencia, nido vacío, jubilación) <br />Organismo vivo del que hay que tomar en cuenta: <br />los miembros que lo conforman (edad, sexo, roles que desempeñan, rasgos de personalidad, estado de salud, capacidad de adaptación y cambio) <br />los límites que lo rigen (claros, difusos o rígidos) <br />los conflictos preexistentes tanto a nivel individual como intrafamiliar <br />la espiritualidad y religiosidad de cada uno <br />
  22. 22. El adiós final se va construyendo día a día, tal vez con breves momentos de profundo silencio y recogimiento al lado de ese ser querido, ocupados en agradecer, pedir perdón y perdonar; y otros, ocupados en escuchar, recordar y disfrutar experiencias compartidas; final que se va construyendo para dejar morir en el momento adecuado, que, será como el momento mismo del nacer: único e irrepetible. <br /> <br />Asimismo, Schwarcz sostiene que, cuando el paciente RENUNCIA a seguir adelante, es porque puede reconocer que ya llegó a su límite o que ya alcanzó su fin. Se trata aquí de una renuncia que no es sinónimo de fracaso. <br />Renuncia que se vive entonces como un acto de generosidad: “Me recorro para que otros ocupen mi espacio”; así la muerte se convierte también en un límite que ordena la vida y en una generosa entrega que deja preparado un lugar para las siguientes generaciones. Es entonces que la muerte del otro adquiere un sentido integrador; se trata de la muerte del otro sintonizada con los valores de la vida: amor, generosidad, crecimiento, paz y aceptación.<br />
  23. 23. Finalmente, la familia encuentra alivio a su sufrimiento, y puede seguir viviendo con calidad, e iniciar un adecuado proceso de duelo, gracias al reconocimiento de su propia actuación con su ser querido, y de lo que de él recibió; gracias al reconocimiento de lo que sí hubo, pero también de lo que faltó en la historia que compartieron; y sobre todo, la familia encuentra alivio cuando se ha dado la oportunidad de agradecer, de perdonarse, de pedir perdón y de perdonar, reconociendo el valor de trascendencia de cada uno de los que estuvieron cercanos en este proceso, capaces de ofrecer nuevas respuestas y significados que desde la propia espiritualidad les ha permitido experimentar paz interior y encontrar fortaleza en la relación amorosa con su Dios Personal y con quienes habrán de continuar Compartiendo el apasionante misterio de la vida y la muerte. <br />
  24. 24.  TRASTORNOS PSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS MAS FRECUENTES<br />La fase terminal, al suponer el enfrentamiento del paciente con supropiamuerte, esuno de los periodos de tiempo en el que se va a hacermásimportante la atención a los aspectosemocionales y existencialesque se suscitantanto en el paciente, como en susfamiliares y en el equipoasistencial.<br />Los siguientes son algunos de los casos en los que con másfrecuencia se pideinterconsultaparapacientesterminales. El diagnóstico y el tratamiento de estoscuadrosesunanecesidadpresentetambién en el paciente terminal:<br />
  25. 25. • Depresión<br />• Delirium (secundario a medicamentos, metástasis, alteracionesmetabólicas, síndromeparaneoplásico)<br />• Medicaciones con efectospsiquiátricossecundarios: corticosteroides, hormonales (tamoxifeno, aminoglutetimida, 5-fluoracilo)<br />• Ansiedad: nauseas anticipatorias, fobia simple<br />• Alcoholismo<br />• Acatisia, porejemploporneurolépticosutilizadoscomoantieméticos<br />• Anorexia<br />• Astenia<br />• Dolor<br />• Disfunción sexual<br />• Dueloanticipatorio<br />
  26. 26. FACTORES DE RIESGO PARA LA SINTOMATOLOGÍA PSIQUIATRICA Y PSICOLOGICA <br />Se hancitadounaserie de factores de riesgoprincipales:<br />1. Estado avanzado de la enfermedad. <br />2. Síntomasfísicos. La presencia de dolor clínicamentesignificativocasidobla la probabilidad de desarrollarunacomplicaciónpsiquiátrica mayor, sobretodo, trastornosdepresivos y estadosconfusionales.<br />3. Factoresrelacionados con la enfermedad. El tipo y la probabilidad de desarrollarunacomplicaciónpsiquiátrica mayor sueledepender del tipo de cáncer y sulocalización. <br />4. Factoresrelacionados con el tratamiento. Los corticoides, los agentesquimioterápicos (vincristina,<br />vinblastina, asparaginasa, metotrexatointratecal, interferón, interleukinas, etc.<br />5. Antecedentespsiquiátricos. Haber sufrido con anterioridadalgúnepisodiodepresivo mayor es, quizás, el factor másimportanteasociado con mayor vulnerabilidadparadesarrollar un nuevoepisodiodepresivodurante la enfermedadcancerosa o sutratamiento. <br />6. Factoressociales. Las posiblesasociaciones y recuerdos de otrosmiembros de la familiaquepadecieroncáncerinfluyen en la experiencia actual del paciente con cáncer. También son importantes los duelosrecientes o pasados en relación con algúnmiembro de la familiaquehayapadecidocáncer. <br />
  27. 27. DUELO<br />El duelo psicológico es el estado y proceso que sigue a la pérdida de un ser querido. Esta pérdida es definitiva y por ello se asocia generalmente a la muerte, pero se puede dar duelo sin muerte (como tras la ruptura de una relación, en la que se tiene una pérdida).<br />
  28. 28. La idea de quelas personas pasanpordistintasfases en el proceso de enfrentamiento con la muerte se basa en los trabajos de Kubler-Ross(26) y suteoríasobre los cincoestadíos de la muerte. El trdebajo de Kubler-Ross tuvo un granimpacto y ayudó a romper el tabúexistenteentorno al tema de la muerte. Si bienlasemocionesdescritas en cadafaseestánvigentes y aceptadas, no quieredecirque el pacientetengaquepasarporesosestadíos en un orden o necesariamenteportodos, dándose a veces la circunstancia de que la persona oscila entre variasemociones o que un paciente no pasamásquepor un estadíohasta el momento de la muerte o que los “estadíos” se solapan.<br />
  29. 29. – Negación: la primerareacción al conocer el diagnóstico de unaenfermedad terminal. La planificación del futuro del paciente se tambalea y se hacenecesarioadaptarse a unonuevo. Haceresotomasutiempo. La negación en esemomentoesútil y normal. Requiereintervencióncuando la negacióndepende de unaansiedadque no permite al pacienteprogresar o le obliga a mantener un<br />hipercontrolinterrumpidoporminutos u horas de pánico.<br />– Ira o rabia: el pacienteintentabuscarrespuestas a la pregunta ¿porqué a mí?. Puedemostrarunaconductahostil y de resentimientohaciatodaslas personas del entornoquegozan de buenasalud, seanmiembros del equipo o de la familia.<br />– Negociación: cuando el pacienteabandona la rabiaporotraestrategia, la de negociar, Intercambiandobuenaconductaporbuenasalud. Usualmentetoma la forma de un pacto con Dios, en el que la persona le pidealgo de tiempo, paraver a suhijacasada o crecer a susnietos o acabar un trabajointerrumpidopor la enfermedad. <br />– Depresión: suelecoincidir con un empeoramiento de los síntomasquehacen al pacienteconsciente<br />de que la enfermedadsiguesucurso, sin que la persona tenga control sobreél. Para Kübler-Ross es el momento del dueloanticipado, en que el pacienterevisalaspérdidasanteriores de actividades y personas valoradas y se enfrenta a laspérdidasfuturas. <br />– Aceptación: en ella el pacienteestádemasiadodébilparaestarenfadado y demasiadoacostumbrado a la idea de morirparaestardeprimido. Másbien el pacienteestáresignado.<br />
  30. 30. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN EL DUELO<br />Exploratorias: perfil de duelo. (recogida de datos básicos para la intervención).<br />Las técnicas exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser determinantes en la evolución del duelo. Se hace un resumen de lo mas relevante en cada uno de los apartados explorados, resultando un “perfil de duelo” que servirá para orientar la intervención, priorizando los problemas detectados y además saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo.<br />Generales: REFINO (conforman nuestra actitud al intervenir)<br />Las técnicas de intervención generales que desarrollamos en CPD se pueden resumir con el acrónimo R E F I N O, siendo: Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O).<br />
  31. 31. problemas que plantea habitualmente el doliente). Ej, Anticipación de fechas y situaciones. Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de habilidades. Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias. Prescripción de tareas y rituales. Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles... <br /> <br />Específicas de uso especial. (son técnicas que se pueden utilizar ocasionalmente en situaciones especiales). Ej., Comunicación telefónica. Escribir. Dibujar. Libros de autoayuda (biblioterapia). Elaborar un álbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos. Vídeos. Etc. <br />Sabemos que siempre que tengamos relación con un doliente, intervenimos en su duelo, querámoslo o no. Los Cuidados Primarios de Duelo nos proporcionan una guía, un marco de referencia y un bagaje de habilidades que nos permiten trabajar con las personas en duelo y adaptarnos a sus necesidades.<br />Se comienza a intervenir en duelo desde la fase de duelo anticipado, con la aplicación de cuidados paliativos de calidad y el apoyo a la familia en la fase inicial de duelo agudo.<br />
  32. 32. Tras el fallecimiento (primer trimestre) siempre es conveniente tener un contacto con la familia ya sea una visita al domicilio, una llamada telefónica, una carta de condolencia o en última instancia la primera consulta al centro de salud. Utilizaremos entonces de forma rutinaria la técnica exploratoria, que nos orientará hacia el tipo de duelo que presenta el doliente y ofreceremos nuestra disponibilidad.<br />La evolución del duelo en un alto porcentaje de personas va a ser normal y no va a precisar mas ayuda que los recursos naturales de familia, amigos,… en estos casos es suficiente manejar las técnicas generales del REFINO, como una parte de nuestras habilidades de entrevista. <br />
  33. 33. EUTANASIA<br />El término eutanasia es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal médico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de éste. La palabra deriva del griego: eu (‘bueno’) y thanatos (‘muerte’).<br /> <br />Quienes defienden la eutanasia sostienen que la finalidad del acto es evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de la vida a un enfermo, presentando tales situaciones como «contrarias a la dignidad». También sus defensores sostienen que para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad terminal o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo.<br />
  34. 34. Actualmente en muy pocos países (por ejemplo, Holanda y Bélgica) se ha despenalizado la eutanasia, y en ellos todavía permanece tipificado como homicidio, por ejemplo como homicidio pietístico o bien como asistencia al suicidio. Según los datos oficiales, los supuestos arriba mencionados no son cumplidos: en una tasa creciente, a miles de personas se les aplica la eutanasia en contra de su voluntad y las restricciones para aplicar la eutanasia han ido disminuyendo, por ejemplo actualmente existe el permiso legal para aplicar la eutanasia a niños recien nacidos con muy graves problemas de salud sin consentimiento de nadie excepto del médico<br />
  35. 35. CLASIFICACIONES DE EUTANASIA <br />En el medio hispanohablante se han introducido conceptos de la evaluación ética de la eutanasia y se la califica de directa o indirecta en cuanto existe o no la intención de provocar primariamente la muerte en las acciones que se realizan sobre el enfermo terminal. En el contexto anglosajón, se distingue entre la eutanasia como acción y la eutanasia como omisión (dejar morir). Su equivalente sería eutanasia activa y eutanasia pasiva, respectivamente. También se utilizan, en forma casi sinónima, las calificaciones de positiva y negativa respectivamente.<br /> <br />Sin embargo, la Organización Médica Colegial española y otras instituciones no aceptan la distinción terminológica entre «activa» y «pasiva», porque lleva a confusión. Consideran que la eutanasia es siempre deontológicamente condenable. Cosa bien distinta puede ser el acto médico de suspender un tratamiento inútil.<br /> <br />
  36. 36. 1. Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee dos formas:<br /> <br />a) Activa: Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado; el caso más frecuentemente mostrado es el cáncer, pero pueden ser también enfermedades incurables como el sida. Se recurre, como se comprende, a sustancias especiales mortíferas o a sobredosis de morfina.<br />b) Pasiva: Se deja de tratar una complicación, por ejemplo una bronconeumonía, o de alimentar por vía parenteral u otra al enfermo, con lo cual se precipita el término de la vida; es una muerte por omisión. De acuerdo con Pérez Varela «la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica y la suspensión terapéutica. En el primer caso no se inicia el tratamiento y en el segundo se suspende el ya iniciado ya que se considera que más que prolongar el vivir, prolonga el morir». Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningún momento al enfermo.<br /> <br />2. Eutanasia indirecta: Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de analgésicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminución de la conciencia y casi siempre una abreviación de la vida. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada. Entra así en lo que desde Tomás de Aquino se llama un problema de doble efecto, en este caso aceptando voluntariamente pero no buscando que se vea adelantada la muerte del paciente.<br /> <br />
  37. 37. OTROS CONCEPTOS RELACIONADOS <br />Suicidio asistido: Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada. Cabe destacar, que en éste caso es el paciente el que voluntaria y activamente termina con su vida, de allí el concepto de suicidio. El 17 de marzo de 2010, el Parlamento de Andalucía (España) aprueba esta ley, primer referente en España.<br />Cacotanasia: Es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del afectado. La palabra apunta hacia una mala muerte (kakós: malo)<br />Ortotanasia: Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios desproporcionados y extraordinarios. Se ha sustituido en la terminología práctica por muerte digna, para centrar el concepto en la condición (dignidad) del enfermo terminal y no en la voluntad de morir.<br /> <br />Distanasia: Consiste en el «encarnizamiento o ensañamiento terapéutico», mediante el cual se procura posponer el momento de la muerte recurriendo a cualquier medio artificial, pese a que haya seguridad que no hay opción alguna de regreso a la vida, con el fin de prolongar su vida a toda costa, llegando a la muerte en condiciones inhumanas, aquí se buscan ventajas para los demás, ajenas al verdadero interés del paciente.<br />
  38. 38. BIOÉTICA<br />La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge tothefuture), en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos". La prestigiosa Encyclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define la bioética como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales". En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc.<br />
  39. 39. LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA <br />Principio de no maleficencia: Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática: Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana. <br /> <br />Principio de beneficencia: Se trata de la obligación de hacer el bien. Es otro de los principios clásicos hipocráticos. Actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. <br /> <br />Principio de autonomía o de libertad de decisión: Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual.<br />Principio de justicia: Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone límites al de autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las otras personas.<br />
  40. 40. BIOETICA EN PACIENTES TERMINALES<br />La bioética comprende los problemas relacionados con valores, que se presentan en las profesiones de la salud; se aplica a las investigaciones biomédicas; se ocupa de cuestiones sociales y persigue el respeto a la vida. Estudia desde diversos puntos de vista las intervenciones médicas, científicas y de laboratorio, particularmente, los problemas éticos que en ellas surjan.<br />Los enfermos terminales particularmente, requieren además de la atención estrictamente médica, de una atención humana; es decir, necesitan sentirse importantes, vivos, motivados; quieren ejercer sus derechos.<br />
  41. 41. Los médicos dedican gran parte de su vida a la formación profesional, a la actualización; sin embargo, pocos son los cursos que llevan orientados al trato que debe tener para con sus pacientes y la familia de éstos. La vida es la lucha de los médicos, sin embargo, tarde o temprano se enfrentan a la ineludible realidad: todo ser vivo ha de morir. De tal forma, que cuando la batalla es ganada por la muerte, puede sentir frustración, culpa, impotencia, dolor. Mediante los cursos y materias de formación humana que se imparten en algunas instituciones educativas de nivel superior, se contribuye a que los futuros profesionistas del área de la salud, alcancen un mejor desarrollo humano.<br /> <br />La Bioética se ocupa de tratar temas delicados de la lucha por la vida: el suicidio, la eutanasia, la reproducción asistida, etc. Por lo cual, que las universidades incluyan en sus programas, cursos de Bioética, es fundamental, particularmente para los futuros médicos. Los cursos de Bioética favorecen la reflexión sobre la importancia de la vida y el respeto y amor que le ha de tener. <br /> <br />El Instituto Mexicano de Tanatología (2006) observa que el médico debe considerar los siguientes aspectos en su práctica:<br /> <br />La persona humana es un fin en la práctica médica y no simplemente un medio. <br />La persona humana es responsable de la propia vida y de la propia salud. <br />La práctica médica se ejerce con respeto, en todo momento y en cualquier situación. <br />El médico también es una persona humana. <br />
  42. 42. 1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.<br />2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta esperanza.<br />3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.<br />4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los objetivos de confort.<br />5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )<br />6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.<br />7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi pregunta.<br />8- Tengo el derecho de no ser engañado.<br />Atención de pacientes terminalesDerechos del enfermo terminal<br />
  43. 43. 9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte.<br />10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.<br />11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.<br />12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte.<br />13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.<br />.<br />Atención de pacientes terminalesDerechos del enfermo terminal<br />
  44. 44.
  45. 45. CASO<br />OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS<br />Los estándares de formación psicológica que se presentan pretendemos conseguir dos tipos de objetivos: unos de<br />carácter general y otros específicos.<br />OBJETIVOS GENERALES<br />Los objetivos generales propuestos se pueden concretar<br /> en los siguientes aspectos:<br />1. Proponer unos requisitos mínimos de capacitación a<br /> Nivel básico y avanzado que se deben tener en cuenta en la elaboración de un programa de formación de psicólogos en Cuidados Paliativos a nivel de conocimientos, habilidades y actitudes ante la enfermedad terminal (17) y la inminencia de la muerte.<br />
  46. 46. Cuidados Paliativos a nivel de conocimientos, habilidades y actitudes ante la enfermedad terminal y la inminencia de la muerte.<br />2. Especificar la contribución docente del psicólogo en la formación de los miembros del equipo multidisciplinar de Cuidados Paliativos, delimitando su aportación en aquellos contenidos específicos y propios del ámbito de la Psicología.<br />
  47. 47. OBJETIVOS ESPECÍFICOS<br />Los objetivos específicos propuestos se diferencian en función del nivel de formación deseado: básico y avanzado.<br />Nivel básico<br />Los objetivos de este nivel se pueden desglosar en los<br />siguientes puntos:<br />—Dotar de conocimientos básicos sobre la enfermedad<br />terminal, los principales síntomas y tratamientos, así<br />como los principios y organización de los Cuidados Paliativos.<br />—Conocer los principios generales del control de síntomas.<br />—Ser capaz de identificar las reacciones emocionales<br />(normales y patológicas) que presenta el enfermo, la familia<br />y el equipo en el proceso de adaptación a la enfermedad terminal a la muerte inminente.<br />
  48. 48. Saber identificar la relación entre los síntomas físicos<br />y los psicológicos.<br />—Entrenar en habilidades de comunicación.<br />—Saber ofrecer apoyo emocional apropiado a pacientes<br />y familiares que lo necesiten.<br />—Identificar y derivar a las personas que precisen tratamiento<br />psicológico.<br />—Conocer la dinámica del proceso de duelo, las principales<br />reacciones (normales y anormales) y las técnicas de<br />intervención.<br />—Conocer aspectos sociales, culturales, bioéticos y<br />espirituales de la enfermedad terminal.<br />—Conocer aspectos básicos de formación e investigación<br />en Cuidados Paliativos.<br />
  49. 49. Nivel avanzado<br />Además de los objetivos específicos que se consideran<br />en el nivel básico se incluirían en este nivel los siguientes<br />objetivos:<br />—Dotar a los psicólogos de conocimientos avanzados<br />en los aspectos biopsicosociales implicados en la enfermedad<br />terminal.<br />—Capacitar profesionalmente a los psicólogos, dotándoles<br />de conocimientos actitudes y habilidades necesarias,<br />para desarrollar su labor en Cuidados Paliativos, con el fin<br />de alcanzar competencia profesional en la evaluación e<br />intervención psicológica del enfermo, familia y equipo terapéutico.<br />—Contribuir en el asesoramiento y formación de aspectos<br />psicológicos en los miembros del equipo.<br />—Fomentar la formación en investigación psicosocial.<br />
  50. 50. EVALUACIÓN<br />—Etapas del proceso de evaluación.<br />• Contacto con los profesionales sanitarios.<br />• Revisión de la historia médica.<br />• Historia psicosocial.<br />• Devolución de la información: el informe psicológico.<br />• Derivación a otros profesionales si procede.<br />—Historia psicosocial.<br />• Entrevista.<br />—La familia del paciente<br />
  51. 51. INTERVENCIÓN<br /> Terapia psicológica<br />—Tipos:<br />• Asesoramiento.<br />• Apoyo emocional.<br />• Psicoterapia:<br />1. Técnicas cognitivo-conductuales:<br />- Psicoeducación.<br />- Entrenamiento en técnicas específicas para el control<br />de la ansiedad o para intervenir ante diferentes problemas<br />de depresión o tristeza.<br />- Entrenamiento en técnicas específicas para intervenir<br />ante otros problemas desadaptativos (negación, ira, miedo,...).<br />2. Otras técnicas psicológicas. Familiar-sistémica,<br />humanista, Gestalt, psicodinámica.<br />
  52. 52. —Modalidades:<br />• Individual.<br />• Pareja.<br />• Familiar.<br />• Grupal.<br />Bioética<br />—Valoración de la competencia para la toma de decisiones.<br />—Procesos de información. El derecho a la verdad.<br />—Voluntades anticipadas: las instrucciones previas.<br />
  53. 53. Los psicólogos trabajaran también con:<br />FAMILIA<br />ASPECTOS PSICOLÓGICOS<br />—Proceso de adaptación a la enfermedad en fase terminal.<br />—Reacciones adaptativas y no adaptativas:<br />• Ansiedad.<br />• Depresión.<br />• Otras reacciones: irritabilidad, ira, insomnio, negación,<br />culpa, sobreprotección.<br />• Problemas de comunicación: conspiración de silencio.<br />• Problemas relacionales.<br />• Problemas de pareja y problemas sexuales.<br />• Claudicación familiar.<br />—Estrategias de afrontamiento a la enfermedad y a la<br />inminencia de la muerte.<br />—Situaciones familiares de riesgo.<br />—Proceso de duelo.<br />
  54. 54. DESARROLLO DEL PROGRAMA<br />Los estándares de formación se proponen para su integración en el marco específico de programas formativos de Cuidados Paliativos siguiendo pautas formativas similares a<br />las propuestas.<br />La duración de los programas formativos varía en función<br />de los objetivos (niveles de formación) que se quieren conseguir,<br />siendo de un mínimo de 20 horas (incluidas 10 de prácticas)<br />Horas, incluidos 3 meses de prácticas, en el nivel avanzado.<br />Los contenidos avanzados específicos para el psicólogo<br />se podrían insertar de forma paralela a los contenidos avanzados<br />específicos de otros profesionales.<br />En ambos niveles formativos, el tipo de metodología<br />docente propuesta tendría que ser didáctica, dinámica y experiencial;<br />enfatizando la participación activa del alumno,<br />transmitiendo experiencias clínicas a través de la exposición y<br />de la presentación y discusión de casos reales o simulados.<br />Los licenciados en psicología con experiencia o formación<br />en Cuidados Paliativos.<br />
  55. 55. VIDEO siéntate a lado mío.<br />
  56. 56. GRACIAS POR SU ATENCIÓN.<br />Y RECUERDA QUE NO SOLO EXISTES ´´TU´´ SI NO TAMBIEN EXISTE EL DE AL LADO. <br />-LA CALIDAD DE VIDA ES LA TRASCENDENCIA DEL SER.<br />
  57. 57. BIBLIOGRAFIA<br />- Oblitas, L. Psicología de la salud y calidad de vida. México: Thompson.<br />Kubler-Ross. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grigalbo.<br />Gomez-Sancho. Cuidados Paliativos e intervencion psicosocial en enfermos terminales. Barcelona: ASTA Medica.<br />Arranz, P. (1991). Papel del psicólogo en los cuidados paliativos del enfermo no curable. Ponencia presentada a la III Reunión de Trabajo sobre Cuidados Paliativos y de Soporte en el Enfermo Oncológico. <br />Laín Entralgo, P. (1983). La relación médico-paciente. Madrid: Alianza.<br />Bayés, R. (2005). Medicina paliativa: psicología y cuidados paliativos (Editorial). Medicina Paliativa, 12 (3), 137-138. <br />

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