Traumatismo encefalo craneano_tec_

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Traumatismo encefalo craneano_tec_ Traumatismo encefalo craneano_tec_ Document Transcript

  • III. TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC) EN EL NIÑO O NIÑADr. Mario Cerda SepúlvedaProfesor de PediatríaUniversidad Clínica Alemana/Universidad del DesarrolloÍNDICE1. INTRODUCCIÓN2. DEFINICIONES3. CONSIDERACIONES GENERALES4. ESTUDIO CON IMÁGENES DEL PACIENTE CON TEC5. TEC LEVE (PACIENTE DE 2 – 16 AÑOS)6. OBSERVACIÓN7. HOSPITALIZACION DE NIÑOS CON TEC8. TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)9. TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA)10. BIBLIOGRAFÍA
  • 1. INTRODUCCIÓNLas consultas por contusión del cráneo están entre las más frecuentes en las Unidades deUrgencias Infantiles (SUI), en todo el mundo, siendo la mortalidad por TEC una de lascausas predominantes de mortalidad infantil.La Escala de Glasgow (EG) (Tabla N°1) ha sido un aporte fundamental al momento declasificar los pacientes con TEC. Su mayor utilidad está dada no sólo por la asignacióninicial de un puntaje que grafica la gravedad del TEC, sino más bien por cómoevoluciona en las horas siguientes y para tomar decisiones en cuanto a diagnóstico ytratamiento.En el caso del TEC leve o menor no están claras las definiciones ni las indicaciones decómo evaluar a los pacientes o incluso su definición. Algunos consideran TEC leve omenor a los pacientes con puntuación de la EG de 12 a 15 al momento del examen yotros sólo a aquellos con puntuación de 14 y 15 en igual momento. Pero las normativasestán claras y su aplicación depende básicamente de las posibilidades de acceso a losrecursos tecnológicos y disponibilidad de neurocirugía, antes que del desconocimientode ellas.Este documento se refiere especialmente al manejo del paciente durante las primerashoras de evolución, en las consultas, en el Consultorio periférico y en el Servicio deUrgencias Infantiles. Mencionamos también algunas evaluaciones, monitoreos ytratamientos avanzados en unidades especializadas, para enfatizar en la prevención delas complicaciones en las primeras horas y en la elección de derivación a centros quecuenten con la implementación necesaria para su manejo.2. DEFINICIONESTEC leve o menorEn general, se le define en relación a la EG. En esta revisión asignamos el término“TEC leve o menor” sólo a aquellos pacientes que están conscientes al momento delexamen y sin signos de compromiso neurológico de ningún tipo (EG 14 o 15 según suedad), pero con el antecedente de haber presentado, en los primero minutospostraumatismo, compromiso de conciencia menor a 5 minutos, amnesia (anterógrada oretrógrada) post contusión o convulsiones fugaces, inmediatas al evento traumático. Lospacientes que no han presentado alguna alteración como las anteriores, indicadores decompromiso traumático del SNC, los calificaremos de contusión craneal, tengan o nolesiones externas de cráneo o en el resto del cuerpo.TEC de gravedad intermediaSe considera un TEC de gravedad intermedia a pacientes que al momento de laevaluación manifiestan puntuaciones en la Escala de Glasgow entre 8 a 14, es decir, conalteraciones de conciencia evidentes, las que deberán ser estudiadas y según el estudiose tomarán decisiones posteriores. La clasificación en una categoría intermedia de estospacientes sólo sirve como hipótesis de trabajo y su gravedad puede fluctuardependiendo de la presencia o no de complicaciones aún no descartadas odiagnosticadas.
  • TEC grave (Lesión cerebral traumática)El que ocurre en el niño o niña menor de 16 años y que origina un puntaje en la escalade Glasgow de 3 a 8 puntos. Frecuentemente éste es un paciente con daño en otrossegmentos del cuerpo, diagnóstico que no hay que descuidar en la reanimación y elestudio, una vez que se haya estabilizado.3. CONSIDERACIONES GENERALES Las prioridades de los Servicios de Urgencia Infantil (SUI) ante un paciente que consulta por un trauma de cráneo son la estabilización de la vía aérea, ventilación, circulación (ABC) y estabilización de la columna (si procede), para luego preocuparse de otras lesiones. Si existe una disminución del estado de conciencia, ésta se atribuirá a otras causas (intoxicaciones, alcohol), sólo si se descartan las complicaciones del TEC. Todos los médicos y enfermeras que trabajan en un SUI deben estar capacitados con las técnicas anteriores y el reconocimiento de las complicaciones del TEC, así como conocer las evaluaciones posteriores del paciente que permanece en un período de observación. En los pacientes con TEC que consultan a un SUI se recomienda una evaluación dentro de los 15 minutos posteriores a su ingreso. Los pacientes que al ingreso al SUI presenten una puntuación de la Escala de Glasgow (EG) inferior a 15 deben ser evaluados inmediatamente por personal entrenado. Si la puntuación de la EG es igual o inferior a 8 deberá llamarse al anestesista o intensivista para que colabore con el manejo de la vía aérea y ayude en la estabilización. En estos pacientes deberá considerarse como una urgencia la realización de TAC cerebral y/o cervical, y la discusión inmediata de sus lesiones con el radiólogo. Aquellos pacientes que se consideran de riesgo menor de lesiones en el SNC pueden ser evaluados en el lapso de una hora, y la realización de TAC de cerebro realizarse en un plazo mayor. Se sugiere la confección, difusión y cumplimiento de protocolos y documentos preescritos para la evaluación y observación de los pacientes con TEC en los SUI, los que serán usados en todos los servicios en los que el paciente transcurra durante su estadía en el hospital. En ella se tendrán en cuenta circunstancias como la edad del paciente y el origen del trauma, especialmente ante la sospecha de maltrato infantil. (Tabla N°2) Los pacientes que habiendo sido dados de alta del SUI por un TEC, regresan en una nueva consulta con alguna molestia relacionado él, deben ser evaluados en conjunto con un especialista y considerar la realización de TAC de cerebro o columna.
  • 4. ESTUDIO CON IMÁGENES DEL PACIENTE CON TECLa Tomografía Axial Computada (TAC) es el “Gold standard” en el diagnóstico delas complicaciones del TEC. El examen neurológico acucioso y el seguimiento conevaluaciones que incluya la EG sólo aportan elementos de juicio para decidir cuándoindicar este examen. Los niños y niñas con signos inespecíficos como cefalea, vómitoso letargia, tienen un riesgo mayor de lesión significativa, y la TAC es más sensible queel examen físico para el diagnóstico de lesiones intracraneanas. Cualquier anormalidadneurológica en un paciente con TEC leve debe motivar la realización de una TAC.(Tabla 3)Los pediatras en general, y en especial los que se desempeñan en SUI, deben incentivarla dotación de esta técnica, así como la presencia continua o rápida de neurólogos yneurocirujanos infantiles, en las unidades que por su número de consultas la justifican.Radiografía (Rx) de cráneoTiene baja sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracerebrales. Se utilizapara evaluar las fracturas de cráneo, especialmente para ver si hay deformacionesimportantes. Las fracturas de cráneo tienen un alto valor predictivo de lesiónintracraneana, pero ¡una Rx de cráneo normal no significa ausencia decomplicaciones intracraneanas, actuales, o en el futuro inmediato!Resonancia Nuclear Magnética (RNM)No ofrece ventajas respecto a la TAC, salvo en la evaluación de la fosa posterior. LaTAC es más sensible para el diagnóstico de hemorragias agudas, más rápida, de menorcosto y más fácil acceso. Otra indicación de la RNM es la evaluación del daño axonaldifuso en pacientes con compromiso de conciencia persistente y TAC normal.Indicaciones de TAC cerebral en niños y niñas con TECLos niños y niñas que han sufrido un TEC, tienen indicación de realizárseles TAC decráneo si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo. (Tabla N°3)Urgencia en el TAC de cerebroEn algunos de estos pacientes deberá realizarse TAC de cerebro en forma inmediata yotros podrán esperar algunas horas permaneciendo en observación junto a sus padres enel SUI. Los factores de riesgo que se detallan en la Tabla 4, son indicadores paraobtener la TAC de cerebro en el lapso de una hora de la consulta del paciente (incluidoel informe del examen).Los pacientes restantes, cuyos factores de riesgo se detallan en la Tabla N°5, podránesperar un máximo de 8 horas para que se les practique TAC, siempre que no presentenen ese lapso otros signos de complicación. Estos pacientes pueden quedar enobservación.En el TEC del niño/a, con relativa frecuencia se daña también la columna cervical conriesgo para la médula espinal en el momento del traumatismo o bien durante lasmaniobras de reanimación y traslado del paciente, si la columna no está bienestabilizada. Ante cualquier sospecha de daño de columna, ésta deberá estabilizarse conun cuello adecuado para la edad del paciente. Sólo una vez que éste haya sido
  • estabilizado deberán realizársele exámenes de imágenes (Rx simples de columnacervical en 3 planos) que orienten a la presencia y magnitud de ese daño. (Tabla N°6)En los niños y niñas bajo los 10 años, por el mayor riesgo de radiación de la glándulatiroides y menor riesgo de daño de columna, la TAC de columna cervical se hará sólo siel paciente presenta Glasgow bajo 8 o si existen sospechas de daño pese a la normalidadde las radiografías de columna (parestesias, signos neurológicos focales) o éstas sondifíciles de realizar o impracticables. La TAC de columna deberá hacerse con carácterde urgente (< 1 hora de estabilizado el paciente) si éste presenta los factores de riesgoque se detallan en la Tabla N°7.5. TEC LEVE (PACIENTE DE 2 – 16 AÑOS)Evaluación del paciente con contusión craneanaDebe considerar una anamnesis completa, con énfasis en las características deltraumatismo, síntomas observados, y un examen físico y neurológico minucioso,incluyendo fondo de ojo. Si el examen es normal, se mantiene al paciente enobservación en domicilio bajo la supervisión de un adulto responsable, asegurando elreposo adecuado y el acceso a reevaluación médica en caso de ser necesario. En estoscasos no se recomienda practicar exámenes.Evaluación inicial y manejo del paciente con TEC leveAl igual que en la contusión craneana, se debe incluir una anamnesis y examen físico yneurológico completos. En estos pacientes existe un riesgo de lesión intracraneana de0% a 7% detectables por TAC, pudiendo requerir de intervención neuroquirúrgica un2% a 5% de ellos. Lo anterior indica que estos pacientes deberán, pese a la normalidaddel examen inicial, permanecer bajo observacion estricta. No existen evidencias quedemuestren que el uso precoz de estudios de neuroimagen en niños y niñasasintomáticos produzca beneficios respecto al manejo expectante.TEC leve o menor en paciente menor de 2 añosEste grupo de pacientes se considera por separado, ya que tienen un riesgo mayor delesiones (3%-6%) y su evaluación es más difícil. Independiente de la presencia desíntomas, la edad menor de 2 años se considera un factor de riesgo en el TEC. Un TECleve en este grupo etáreo puede definirse como historia o presencia de signos de ungolpe en la cabeza en un niño/a que está alerta o reactivo al estímulo táctil suave.En los lactantes, las lesiones intracraneanas asintomáticas son más frecuentes, existemayor riesgo de maltrato y las fracturas de cráneo ocurren con traumatismos de menorintensidad. Los factores que influyen en la mayor frecuencia de lesiones en los lactantesse detallan en la Tabla N°8. Por todo lo anterior, los lactantes bajo los 6 meses de edaddebieran ser estudiados siempre con TAC si hay antecedentes de un golpe intenso. En elresto de los pacientes se hará un examen neurológico cuidadoso, y si éste es normal, laconducta a seguir dependerá del riesgo. La Rx de cráneo se hará sólo para identificar lasfracturas de cráneo, que tienen mayor asociación con lesiones intracraneanas, enpacientes menores. Los hematomas de cuero cabelludo temporales y parietales seasocian más frecuentemente con fracturas (15 a 30%).
  • 6. OBSERVACIÓNQuienes estén a cargo de la observación de los pacientes con TEC, deben conocer lagravedad de una posible complicación y los síntomas que deben motivar unareevaluación. Se recomienda que los pacientes que van a ser observados en su domicilioreciban un instructivo escrito, leído y comentado con el médico o enfermera que envíaal paciente a su domicilio. La evaluación negativa de la capacidad de observación yresponsabilidad del cuidador puede hacer que la observacion se haga en el hospital. Elperíodo de observación será de al menos 24 horas, persistiendo después el paciente enreposo y en un grado de observación menos estricto.La adquisición y mantención de las destrezas en la observacion hospitalaria necesaria,requiere entrenamiento y deberá estar disponible para todo el equipo que la realiza. Lasmediciones mínimas a realizar y documentar durante este período, y la frecuencia deellas se encuentran en la Tabla N°9.Observacion de niños pequeños y lactantesEstos pacientes (bajo los 5 años) deberán ser observados por personal con experiencia yentrenamiento especial.7. HOSPITALIZACION DE NIÑOS CON TECLas indicaciones sugeridas para el ingreso de pacientes con TEC se indican en la TablaN° 10.8. TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)La inclusión de un paciente en esta categoría sólo sirve como hipótesis de trabajo, yaque éste requerirá una evaluación completa y rápida (que incluye TAC cerebral) yobservacion posterior. Algunos van a ser incluidos en la categoría siguiente (TECgrave) una vez analizados su evaluación y exámenes, mientras otros sólo seránobservados en una unidad especializada. La EG indica únicamente un momento delcuadro clínico y su evolución es más valiosa que un solo puntaje inicial. La evaluaciónde un paciente con TEC de gravedad intermedia debiera ser hecha por pediatrasexperimentados y por un neurólogo infantil, ya que algunas decisiones importantespueden depender de ella. En estos pacientes, con signos claros de compromisoneurológico difuso según la EG, debiera indicarse un estudio de TAC cerebral deinmediato, una vez se hayan estabilizado en sus funciones vitales. Otras consideracionesque ayudan en la toma de decisiones en relación a la clasificación en una u otracategoría y al manejo más agresivo del TEC, se encuentran detalladas en la Tabla N°2.9. TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA)En este caso estamos frente a una emergencia inmediata, en la que no sólo deberemospreocuparnos del TEC, sino de todas las alteraciones que éste determine (hipoventilación,vómitos y aspiración) y las derivadas del trauma en general (hemorragias, fracturas, shock,etc.).
  • a) Transporte desde el sitio del accidente.El manejo del TEC grave considera la atención oportuna y adecuada en el sitio del suceso yel traslado del paciente al centro médico; y como en todo paciente grave, su enfrentamientodeberá ser iniciado con el ABC de la Reanimación, por personal entrenado para ello, desdeel primer momento y en forma continua durante el traslado. La sobrevida de los pacientestraumáticos mejora con la creación de centros de trauma y la rápida derivación desde ellugar del accidente a estos centros, de ahí que es importante conocer los centros de mayorexperiencia y recursos, para enviar a ellos a estos pacientes. El transporte adecuado desde elsitio de accidente al centro de trauma puede mejorar la sobrevida de los niños y niñas conTEC, ya que varias de las “segundas agresiones”, como hipotensión, hipoxia o hipercapnias,pueden ocurrir en ese momento por mal manejo del paciente.b) Manejo de la vía aérea prehospitalLa hipoxia debe ser evitada apenas se pueda administrando O2 al 100%. La hipoxemia seasocia a peores pronósticos finales del TEC. Desgraciadamente, el 30% de los pacientesllega hipoxémico al SUI, y un 10% tiene algún episodio hipóxico antes de llegar a la UTI.La intubación traqueal en el TEC pediátrico grave necesita personal entrenado en vía aéreade niños/as y sensores de CO2 espirado, para comprobar la adecuada intubación. No haydiferencias significativas en términos de mortalidad o evolución neurológica entre pacientesintubados y los ventilados por mascarilla, pero en aquellos en donde se intenta la intubacióny fracasa, la mortalidad es mayor. En adultos los porcentajes son distintos y se favorece laintubación.c) Control de la ventilación y prevención de sus defectosSe debe obtener el control de la vía aérea en niños y niñas con Glasgow menor o igual a 8para prevenir la hipoxemia, hipercarbia o la aspiración pulmonar. La oxigenación yventilación deben ser monitorizadas con oximetría de pulso y CO2 expirado o mediciónseriada de gases arteriales. La hipoxia (PaO2 < de 60 mmHg, o saturación de O2 < de 90%)originada por una respiración irregular o inefectiva, o apnea, debe ser identificada ycorregida rápidamente; la indicación es controlar efectivamente la ventilación y administrarO2 al 100% en la fase de resucitación.d) Recuperación de la presión arterial (PA) y terapias especificas prehospitalariasLa hipotensión debe ser identificada y corregida tan pronto sea posible con infusión delíquidos. Se define hipotensión en niños y niñas como presión sistólica (PS) bajo el percentil5 o signos clínicos de shock. Es recomendable disponer de tablas con estos valores o usar laformula 90 + (2 x edad en años = PS). La hipotensión es un signo tardío del shock en losniños/as. Ellos mantienen su PA a pesar de una hipovolemia importante. Los signos dehipoperfusión (previa a la hipotensión) incluyen taquicardia, disminución o ausencia depulsos, o llene capilar > 2 segundos, y la resucitación con volumen está indicada aún con PAadecuada.Monitoreo: La PA debe ser medida en forma frecuente y precisa. Se deben administrarlíquidos para mantener la PS en el rango normal. La sedación, analgesia y el bloqueomuscular pueden ser útiles para optimizar el transporte en el paciente con TEC, pero se debetener en cuenta que pueden interferir con las medidas para mantener unas óptimasventilación y circulación
  • El manitol sólo puede ser considerado en un paciente euvolémico que presenta signos deherniación cerebral o deterioro neurológico agudo después de haber corregido la hipotensióne hipoxemia.La hiperventilación profiláctica solamente puede ser considerada en pacientes con signosde herniación cerebral o deterioro neurológico agudo después de corregida la hipoxemia ehipotensión.Shock: Difícilmente el shock puede ser explicado por el TEC. La evaluación para una lesióninterna o de médula espinal está indicada si no existe explicación para los signos de shock.Si el acceso vascular periférico es difícil en el niño/a, está indicada la administraciónintraósea de líquidos y medicamentos.e) El Niño con TEC grave en el hospitalUna vez transportado y estabilizado el paciente, debe completarse el estudio con imágenescerebrales en forma inmediata. Sólo la inestabilidad respiratoria o hemodinámica, o lacorrección de una hemorragia extracraneana evidente, pueden postergar transitoriamente larealización de imágenes cerebrales en un niño o niña con TEC moderado o grave. Eltratamiento médico de un niño/a con TEC grave en el que se han descartado complicacionesquirúrgicas extra o intracraneales, requiere del ingreso a una UCI con los recursos necesariospara su tratamiento. A continuación se enumeran algunas técnicas de monitoreo ytratamiento del TEC con las que debiera contar una UCI pediátrica, que trate estos pacientesen forma frecuente (Tabla N°11): Monitoreo de presión intracraneana (PIC)El monitoreo de PIC es recomendable en niños y niñas con Glasgow menor o igual a 8. Lapresencia de fontanelas y/o suturas en el niño/a no evita el desarrollo de hipertensiónintracraneana ni niega la utilidad del monitoreo. Sedación y bloqueo neuromuscular en el tratamiento del TEC pediátrico severoEl efecto de los sedantes y analgésicos en la PIC en lactantes y niños con TEC grave puedeser variable e impredecible. El uso de estos agentes puede ser dividido en dos categorías:  para la intubación de emergencia; y  para el manejo incluyendo el control de PIC en UTI. Terapia hiperosmolar en el manejo del TEC graveLa solución salina hipertónica es efectiva en el control de la PIC elevada, después de unTEC grave. Se usan soluciones de NaCl al 3% entre 0.1 y 1 ml/kg/h, administradas en formacreciente, tratando de usar la dosis mínima necesaria para mantener PIC bajo 20 mm de Hg.El manitol es efectivo en el control de la PIC elevada. Se administra en bolos de 0.25 s 1g/kg de peso. Uso de la hiperventilación en el tratamiento del TEC grave en niños y niñasLa hiperventilación profiláctica PaCO2 < de 35 mm de Hg en niños y niñas debe ser evitada.Una hiperventilación moderada (PaCO2 de 30 a 35 mm Hg) puede ser considerada porperiodos largos en HIC refractaria a otros tratamientos.
  • Uso de barbitúricos en el control de la HIC en TEC graveLa terapia con dosis altas de barbitúricos puede ser considerada, como tratamiento deledema cerebral, en pacientes hemodinámicamente estables con HIC refractaria. Al usar altasdosis de barbitúricos para tratar una HIC refractaria es necesario el monitoreohemodinámico y apoyar el sistema cardiovascular con:  administración profiláctica precoz después de la lesión; y  el uso en el tratamiento de la PIC elevada y refractaria a otros tratamientos. Rol del control de la temperatura en el paciente con TEC graveLa hipertermia debe ser evitada en niños y niñas con TEC grave. A pesar de la falta de datosque lo avalen, el uso de hipotermia puede ser considerado en el contexto del tratamiento deuna HIC refractaria. La hipertermia post traumática es clasificada como una temperaturacorporal central > de 38.5 ° C, y se considera hipotermia una T° < a 35°C. Tratamiento quirúrgico de la hipertensión intracraneanaLa craniectomía descompresiva debe ser considerada en el paciente pediátrico con TECgrave, edema cerebral e HIC refractaria al manejo intensivo. Está indicada en niños y niñascon TEC grave e HIC refractaria con daño cerebral potencialmente recuperable. Aquellospacientes que experimentan un deterioro en la escala de Glasgow y/o que evolucionan haciaun síndrome de herniación cerebral dentro de las primeras 48 horas de la lesión inicialrepresentan un grupo favorable. Algunos de los criterios de su indicación están en la TablaN°12. Corticoides en el TEC grave pediátricoEl uso de corticoides no está recomendado para mejorar el pronóstico o reducir lapresión intracraneana (PIC) en pacientes pediátricos con TEC grave. Anticonvulsivantes profilácticos en el TEC grave pediátricoEl uso profiláctico de anticonvulsivantes no se recomienda en niños con TEC gravespara prevenir las convulsiones post traumáticas tardías.Tabla N°1. Escala de Glasgow para adultos y Escala de Glasgow para niños y niñas bajo
  • niños y niñas mayores a 5 años 5 años Respuesta Mejor Respuesta Mejor respuesta respuesta Apertura Espontánea: 4 Apertura Espontánea: 4 de Ojos Al hablarle: 3 de ojos Al hablarle: 3 Al dolor: 2 Al dolor: 2 Ausencia: 1 Ausencia: 1 Respuesta Orientado: 5 Respuesta Balbuceo: 5 verbal Confuso: 4 verbal Irritable: 4 Palabras inadecuadas: 3 Llanto al dolor: 3 Sonidos inespecíficos: 2 Quejidos al dolor: 2 Ausencia: 1 Ausencia 1 Respuesta Obedece órdenes: 6 Respuesta Movs. espontáneos: 6 motora Localiza dolor: 5 motora Retirada al tocar: 5 Retirada al dolor: 4 Retirada al dolor: 4 Flexión al dolor: 3 Flexión anormal: 3 Extensión anormal: 2 Extensión anormal: 2 Ausencia: 1 Ausencia: 1 Suma de Suma de puntaje puntaje Tabla N°2. Factores que influyen en el manejo del TEC leve en niños y niñas a) Edad: A menor edad, se justifica más el estudio con neuroimágenes, por mayor incidencia de lesiones intracraneanas asintomáticas (lactantes < 6 meses). b) Signos y síntomas: A mayor presencia de signos o síntomas asociados, mayor necesidad de considerar estudio complementario. c) Energía del golpe: Los accidentes que involucran mayor energía, tienen mayor riesgo de lesión intracraneana: accidentes automovilísticos, caídas de altura. d) Evaluar lesiones asociadas o posibilidad de maltrato. e) Pedictores de lesión intracraneana: - Fractura de cráneo (la mayoría de las lesiones intracraneanas las tienen). - Edema de cuero cabelludo. - Menor edad. - Lesión por maltrato. - Lesión de cráneo sin historia de traumatismo.Tabla N°3. Criterios para la realización de TAC cerebral en un niño o niña con
  • TEC Pérdida de más de 5 min. en el periodo inmediato al traumatismo (visto por testigos). Amnesia anterógrada o retrógrada de más de 5 minutos. Somnolencia anormal. Tres o más episodios de vómitos. Sospecha de traumatismo no accidental. Convulsión postraumática (sin historia de epilepsia.) Glasgow < 14 o en un niño/a < 1 año menos de 15 (EG pediátrica), al ingreso al SUI. Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida o fontanela aumentada de tensión. Sospecha de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de Panda, fístula de LCR de oídos, nariz o Signo de Battle). Cualquier déficit neurológico focal. Si es menor de 1 año, hematomas, edema o laceraciones mayores a 5cm en la cabeza. Mecanismo intenso de daño (alto impacto en accidente de tránsito, caída de más de 3 metros de altura, objeto o proyectil de alta velocidad).Tabla 4. Criterios para la realización e informe de TAC en 1 hora desde laconsulta, en un niño o niña con TEC Glasgow < 13 en la evaluación inicial en el SUI. Glasgow < 15 después de 2 horas del TEC. Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida. Sospecha de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de Panda, fístula de LCR por oídos o nariz, o Signo de Battle). Más de 3 episodios de vómitos. Convulsión post traumática. Antecedentes de coagulopatía, tratamiento con anticoagulantes, tratamientos antiplaquetarios. Déficit neurológico focalTabla N°5. Criterios para diferir la TAC de cerebro en un período de hasta 8
  • horas Pérdida de conciencia menor a 5 minutos inmediata y examen normal en el SUI. Amnesia de eventos de > 30 min antes del impacto (niños >5 a) y EG 14 en SUI. Mecanismo de daño (accidente de tránsito, caída > 3 m de altura, golpe con objeto o proyectil de alta velocidad), con examen neurológico normal y Glasgow 15 en el SUI.Tabla N°6. Criterios de solicitud inmediata de Rx de columna cervical en pacientescon TEC (3 placas) Si existe dolor de cuello sensibilidad en la línea media además de: Mecanismo de daño de alta energía, caída de > 1metro de altura (5 peldaños) sobre la cabeza, u objeto pesado que cae sobre la cabeza, arrollamiento por vehículo, eyección desde asiento de automóvil, y accidente en vehículos recreativos (bicicletas o motos). Si no se considera seguro evaluar la movilidad del cuello por razones anteriores. Si el paciente no puede activamente rotar la cabeza en 45º grados a derecha e izquierda. Si se requiere una evaluación de columna precirugía.Tabla N°7. Criterios para la solicitud inmediata de TAC de columna en pacientescon TEC Si el paciente está intubado. Las radiografías de columna son técnicamente inadecuadas o irrealizables. Sospecha de daño de columna pese a radiografías practicadas. Niños y niñas bajo los 10 años con Glasgow de 8 o menor, una vez estabilizados. Si el paciente tiene indicado una TAC cerebral se hará en forma conjunta el TAC de columna si está indicado. Si el paciente tiene antecedentes de daño no accidental. En el caso anterior se involucrará a un especialista en este tipo de lesiones y se solicitará además Rx de craneoy esqueleto y Fondo de ojo. Puede ser necesario hacer otros exámenes para continuar el estudio (RNM o TAC de órganos).
  • Tabla N°8. Características del cráneo y cerebro infantiles que influyen en el TEC Mayor elasticidad y menor espesor del cráneo. Presencia de suturas y fontanelas. Espacio subaracnoídeo menor. Cerebro proporcionalmente más grande y pesado. Mayor contenido de agua cerebral, que modifica las propiedades biofísicas del cerebro y su respuesta al daño.Tabla N° 9. Observación de niños y niñas con TEC mediciones y frecuencias deellas Puntuación en la Escala de Primeras 2 horas, = cada media Glasgow. hora. Tamaño y reactividad pupilar. Luego en forma horaria por 2 Movimientos de las 4 horas. extremidades. Luego horaria por 2 horas más. Frecuencia respiratoria. Luego cada 2 horas. Frecuencia cardíaca. Si un paciente con Glasgow 15 se Presión arterial. deteriora después del período Temperatura. inicial de 2 horas, la observación Saturación de oxígeno. vuelve a las 2 horas iniciales y reinicia la secuencia.Tabla N°10. Criterios de hospitalización de niños con TEC Pacientes con anormalidades significativas en la TAC cerebral o de columna. Pacientes con lesiones múltiples. Estos pacientes deberán ingresar a la UCIP o Intermedio según criterio de intensivistas. Pacientes que no regresan a Glasgow 15 después del TAC independientemente de su resultado. Otros hechos de importancia (vómitos persistentes, efectos de alcohol o drogas, otros daños, shock, sospecha de daño no accidental, meningismo, fístula de LCR). Pacientes que cumplen con los criterios de TAC, pero éste no puede realizarse en el periodo recomendado porque no está disponible o porque el paciente está agitado. Recuperación prolongada de anestesia después de realizado la TAC. Los pacientes con TEC deben quedar a cargo de un equipo entrenado en el manejo de estas lesiones, que incluirá el acceso rápido a un neurocirujano.
  • Tabla N°11. Requisitos de un centro de referencia que maneja TEC graves 1. Monitoreo continuo de parámetros vitales: a. Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PA invasiva, PVC, saturación venosa central, PiCCO, saturación y PCO2 no invasiva. 2. Ventilación mecánica. 3. Técnicas reemplazo renal extracorpóreo. 4. Medición de presión intracraneana.(PIC). 5. Electroencefalograma continuo o al menos frecuente. 6. Disponibilidad de cirujanos y neurocirujanos infantiles. 7. Disponible las 24 horas de los implementos, exámenes y personal anteriores.Tabla N°12. Criterios para la craniectomía descompresiva 1. Edema cerebral difuso en la TAC. 2. Aplicable durante las primeras 48 hrs post lesión. 3. Sin episodios de PIC mantenida sobre 40 mm de HG. 4. Glasgow > de 3 en algún momento después del accidente. 5. Deterioro clínico secundario. 6. Síndrome de herniación cerebral.
  • 10. BIBLIOGRAFÍA1. Acevedo C., Acevedo K.: TEC leve. En: Cerda M., Paris E. Urgencias yCuidados Intensivos en Pediatría. Ed. Mediterráneo, Stgo. Chile. Cáp 45: 201-10.2. Atabaki S, Stiell I., Bazarian J. et al.: A Clinical Decision Rule for CranialComputed Tomography in Minor Pediatric Head Trauma Arch Ped & Adoles Med.2008; 162 (5): 439–45.3. Cuff S., DiRusso S., Sullivan T., et al.: Validation of a Relative Head InjurySeverity Scale for Pediatric Trauma. J Trauma. 2007; 63:172–8.4. Kohar J., Patrick G., Hickner, J.: When is it safe to forego a CT in kids withhead trauma? The J of Fam Pract. 2010; 59(3): 159–64.5. Klemetti S., Uhari M., Pokka T., et al.: Evaluation of decision rules foridentifying serious consequences of traumatic head injuries in pediatric patients.Pediatric Emergency Care. 2009 25(12): 811-5.6. Muñoz, G.: Trauma encefálico. Lesión cerebral traumática. En: Cerda M., ParisE.: Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatría. Ed. Mediterráneo, Stgo. de Chile,Cáp. 52: 444-56.7. National Collaborating Centre for Acute Care - National Government Agency:Head injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury ininfants, children and adults. 2007 Sept.www.guideline.gov/8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - National Government Agency:Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline. 2009May. www.guideline.gov/9. Wang M., Griffith P., Sterling J., et al.: A Prospective Population-based Study ofPediatric Trauma Patients with Mild Alterations in Consciousness (Glasgow ComaScale Score of 13–14) Neurosurgery. 2000; 46(5): 1093-9.