Caso clínico presentado en la X Reunión de Alergia Extrahospitalaria de la Sociedad de Madrid y Castilla La Mancha de Alergología e Inmunología Clínica

1. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
INDUCCIÓN ORAL DE TOLERANCIA A
CACAHUETE:
a propósito de un caso
Dr. Pedro Ojeda
Clínica Ojeda – Madrid
X Sesión de Alergia Extrahospitalaria
SMCLM

2. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Resumen del caso (1)
• ♂ 7 a.
• Consultaba 06/2006 (4 a.) por AE de labios y
urticaria peribucal 2 meses antes tras contacto
con ½ cacahuete; no llegó a ingerirlo.
• No recibió tratamiento
• Previamente, había tolerado otras legumbres
Nocilla y otros frutos secos
• No otros AP, salvo tendencia a infecciones VRA.

3. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (2) – Estudio alérgico (2006)
• Aeroalérgenos:
– Olivo 5 5, Gram. 2 2 y Poa 2 2, Cupressus 2 2, Perro
9 8, Gato 4 4, resto NEG.
• Alimentos:
– Cacahuete: 13 10; garbanzo 6 9; avellana 4 4; lenteja
3 3
– Almendra, pistacho, castaña, piñón, pistacho, sésamo,
guisante, soja, judía verde y blanca, fresa, manzana,
melocotón, melón: NEG.
– Látex: NEG.
• Histamina 5 5; Salino: NEG.

4. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (3) – Estudio alérgico (2006)
• IgE total: 877 UI/ml
• IgE específica:
– Polistes, vespula, apis: < 0,35 kU/L (aportado por el
paciente)
– Cacahuete > 100 kU/L
– Lenteja 4,48 kU/L
– Garbanzo 9,79 kU/L
– Avellana: 0,88 kU/L
• Provocación oral con AVELLANA:
– Dosis acumulada: 34 piezas - TOLERADA

5. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (4) – Seguimiento (2006-2008)
• Provocaciones orales:
– Oct./06: Sésamo (IgE 4,30 kU/L): hasta 1¾ cuch.: TOL.
– Mayo/07: Altramuz (IgE 1,54 kU/L): hasta 10 piezas:
TOL.
– Jun/08: Anacardo (IgE 1,1 kU/L): hasta 9 piezas: TOL.
– Jul/08: Nuez macadamia (IgE 3,29 kU/L): hasta 9
piezas: TOL.
• Aeroalérgenos:
– SPT pólenes y síntomas RC leves en primavera 2007

6. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (4) – Seguimiento (2006-2008)
Sensibilización a cacahuete
Evolución pruebas in vitro frente a cacahuete
Jun/06 Sept/06 Mayo/07 Mayo/08
Eos. (/mm3) 469 (10,1%) 408 (6,3%) 490 (9,2%)
SPT 13 10 20 17
IgE tot.
(UI/L)
877 504 550 612
IgE
(kU/L)
> 100 >100 >100 265
IgG4 (mg/L) N.D. 6,11

7. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete
• Provocación con cacahuete
(Sept/2008 - sol. C):
– Dolor abdominal de moderado
a intenso seguido de náusea y
vómitos, a los 20’ de la dosis
de 62,5 mg de cacahuete
(18,75 mg prot. cacahuete)
– Se controló con 3 mL de jarabe
Polaramine.
• IOT cacahuete:
– con pauta de diseño propio,
con subida de dosis de 0,625
mg de cacahuete hasta 50.000
mg (50 gramos) en 54 días y
administración concomitante
de Zyrtec jarabe 5 mL/día.
Solución A: concentración madre: 500 mg/mL
Solución B: ½ de sol. A = 250 mg/mL
Solución C: 1/40 de sol. A = 12,5 mg/mL
Concentración de proteína de cacahuete = 30 mg%

8. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (1)
Seguimiento de la pauta [12,5 mg/ml]
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
25/09/2008
4
7
10
13
16
19
22
25
28
31
34
37
40
43
46
49
52
55
58
61
64
68
71
74
77
mgcacahuete
0
1
2
3
GradoRx

9. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (2)
Seguimiento de la pauta [250 mg/ml]
0
500
1000
1500
2000
2500
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
mgcacahuete
0
1
2
3
GradoRx

10. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete– seguimiento (3)
Seguimiento de la pauta [500 mg/ml]
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138
mgcacahuete
0
1
2
3
GradoRx
Se dobla dosis
de cetirizina
Se añade
Primperan

11. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (4)
Seguimiento de la pauta (#cacahuetes)
4
5
6
7
8
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
15021/02/2009
#CCHT
0
1
2
3
GradoRx
Provocación
cacahuete
Interrupción
Primperan
Retirada gradual de cetirizina de 10 a 0 mg

12. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (5)
Evolución pruebas in vitro frente a cacahuete
Jun/06 Sept/06 Mayo/07 Mayo/08 Feb/2009
Eos. (/mm3) 469 (10,1%) 408 (6,3%) 490 (9,2%) 340 (3,5%)
SPT 13 10 20 17 12 6
IgE tot.
(UI/L)
877 504 550 612 2819
IgE
(kU/L)
> 100 >100 >100 265 457
IgG4 (mg/L) N.D. 6,11 14,8

13. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (1)
Tabla 1. Clasificación de la gravedad de las reacciones
Grado Tipo de síntomas
0 Sin síntomas
1 Síntomas inespecíficos, probablemente no mediados por la IgE; p.ej.,
malestar, cefalea, artralgia, etc.
2 Reacción sistémica moderada; p.ej., rinitis o asma leves que responden
adecuadamente a los antihistamínicos o agonistas 2 inhalados
3 Reacción sistémica que no pone la vida en peligro; p.ej., urticaria,
angioedema o asma grave, que responden bien al tratamiento
4 Shock anafiláctico; p.ej., reacción de desarrollo rápido con picor,
enrojecimiento, eritema, obstrucción bronquial, etc. que requiere un
tratamiento intensivo
Tomado de Malling HJ, Weeke B. Position paper: immunotherapy. Allergy
1993; 48 (Suppl. 14):1–35.

14. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (2)
Número de reacciones totales con la pauta (N = 43)
72%
21%
7%
0%
0%
0 1 2 3 4
Grado de RX:

15. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (3)
13
26
3
8
1
0
5
10
15
20
25
30
Cefalea Dolor Abd. Náusea Vómito OD rojo
Reacciones: distribución por síntomas (N = 51)

16. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (4)
13
26
3
8
1
0
5
10
15
20
25
30
Cefalea Dolor Abd. Náusea Vómito OD rojo
Reacciones: distribución por síntomas (N = 51)

17. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (1)
39 a.; Hª de 10 a. de:
Dolor e hinchazón abd +
diarrea varios minutos
después de ingerir cacahuete

18. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (2)
LORATADINA 10 mg/día
RANITIDINA 300 mg/día
Durante la fase de dosis y 2
semanas de dosis de
mantenimiento.

19. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (3)

20. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (4)

21. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (5)

22. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (6)
Subida de dosis cada 2 semanas;
Dosis inicial basada en el umbral
de respuesta en la PO

23. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (7)
Placebo (n = 5) IOT (n = 5)
Dosis media
acumulada
460 mg
(15-1900 mg)
5000 mg
Var. IgE media (basal
– provo)
47 a 35 258 a 282
Var. SPT (mm2) 16,4 a 15,1 12,3 a 6,2
Pauta:
1er día: hasta 6 mg
Fase de cont.: hasta 4 gr de cacahuete

24. Revisión bibliográfica (8)
• 29/33 completan la pauta:
- Mantenimiento 300 mg, todos experimentan Rx.
- 4 tienen que retirarse por Rx.
- 27/29 toleran 3900 mg de prot. Ccht ≈ 12 piezas
• 9 pacientes (26-56 m.) completan IOT, con buena tolerancia (3900 mg
de cacahuete):
– Aquellos con IgE < 2 kU/L, POA seguido de retirada de cacahuete de la
dieta durante 4 semanas y nueva POA con buena tolerancia
– Los individuos con tolerancia a cacahuete muestran una menor
sensibilización IgE basal (21 vs. 88 kU/L) y una bajada más rápida de IgE
durante IOT.

25. Revisión bibliográfica (8)

26. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Conclusiones (1)
1) Presentamos un caso de un niño con una elevada sensibilización a
cacahuete en el que se ha conseguido con éxito inducir tolerancia oral
a una dosis lo suficientemente alta para evitar reacciones con trazas
de cacahuete o por ingestiones inadvertidas, con la consiguiente
mejoría de la calidad de vida del paciente y sus familiares.
2) La pauta diseñada no se ha cumplido, alargándose en casi el triple
de la duración prevista inicialmente.
3) Sin embargo, la pauta seguida ha sido segura, sin registrarse
reacciones adversas graves que amenazasen la vida ni precisándose
medicación urgente (adrenalina, corticoides sistémicos).

27. IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Conclusiones (2)
4) La terapia IOT con alimento completo es una vía que se está
mostrando eficaz como alternativa a la práctica clínica clásica de
evitación del alimento y tratamiento urgente de las reacciones
potencialmente graves.
5) Las pautas pueden variar, mostrando buena eficacia y seguridad,
adaptándose a las posibilidades logísticas de cada centro.

28. agradecimientos
Dr. Fernando Pineda
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009