Retinografia con cámara no midriatica

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Utilización de un dispositivo con alta sensibilidad y especificidad para el seguimiento y control de la retinopatía diabética e hipertensiva

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Retinografia con cámara no midriatica

  1. 1. • Consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular de la retina y del disco óptico. • Es una exploración fundamental no solo en enfermedades oftalmológicas, sino también en otras patologías especialmente en las cardiovasculares o neurológicas. 2
  2. 2. • Permite realizar fotografías digitales sin necesidad de dilatación pupilar (cámara de retina no midriática) • Facilita la captación y almacenamiento de imágenes • Técnica de cribado en la retinopatía diabética realizada en los centros de Atención Primaria
  3. 3. Ventajas Inconvenientes  Detección precoz de la patología.  Necesidad de disponer de personal preparado:  Mayor cobertura de la población diabética.  Posibilidad de disponer de un banco de imágenes que permitan valorar objetivamente la evolución de las lesiones.  Agilización de los tiempos de espera.  Mayor rapidez en la realización de la técnica exploratoria.  Mejor seguimiento de los pacientes.  Posibilidad de realizar consultas de las imágenes telemáticas (equipo multidisciplinar).  Ahorro de costes sanitarios. - Realización de la técnica. - Interpretación de las imágenes.  Necesidad de disponer de un instrumento específico.
  4. 4. 1. Características del fondo de ojo normal, que hemos de mirar en la retinografía, como localizar las lesiones retinianas. 2. Errores de la técnica, mala visualización, artefactos. 3. Variantes de la normalidad 4. Alteraciones patológicas del fondo de ojo: 1. Puntos rojos y puntos amarillos. 2. Hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones. 3. Neovasos. 4. Atrofia de la retina y coroides por miopía.
  5. 5. • Recomendaciones en la interpretación del fondo del ojo1-4: – Observar de manera sistemática la retina y sus componentes (la papila, los vasos, la mácula) con una descripción de las lesiones indicando su localización por arcadas y cuadrantes: ¿En qué hay que centrarse en la revisión sistemática del fondo de ojo? • Papila o nervio óptico: – Bordes – Excavación <30% (1/3) • Vasos: – Arterias:venas Normal: 2:3 – 3:5 Cruzamiento arteria-vena • Mácula • Localización: – Arcadas o cuadrantes – Macular – Peripapilar • Lesiones retinianas (sin DM) – – – – Drusas Fibras de mielina Nevos CR miópica • Lesiones retinianas (DM) DM: diabetes mellitus; CR: corioretinosis miópica. 1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía de oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003.
  6. 6. Vasos coroideos Papila del nervio óptico Mácula lútea Perifóvea Excavación papilar Fóvea Arteria ciliorretiniana Parafóvea Vena Arteria
  7. 7. • • Papila: en la zona nasal del polo posterior. De forma redonda, bordes nítidos y coloración blanco-rosada. Excavación de la papila: en la zona central de la papila desplazada hacia zona temporal del disco. De color blanco y forma redondeada. Se mide su diámetro expresado en fracciones determinados por los meridianos vertical y horizontal: – – • Niveles normales: <30%. Los valores >70% o diferencia entre ambos ojos >20% deben estudiarse; son frecuentemente causados por glaucoma crónico. Arteria y vena central de la retina: se dividen en 4 ramas (su nombre corresponde con el cuadrante de la retina). – – – Arteria de color roja; vena más oscura y más ancha. Proporción normal arteria:vena = 2:3. Se entrecruzan: la vena por encima de la arteria. En pacientes hipertensos con esclerosis arterial: cruzamientos arteriovenosos (arteria encima de la vena).
  8. 8. Cuadrante temporal superior Cuadrante nasal super Arcada nasal superior: arteria, vena Arcada temporal superior: arteria, vena Arcada temporal inferior: arteria, vena Arcada nasal inferior: arteria, vena Cuadrante temporal inferior Cuadrante nasal inferi
  9. 9. Como identificar si la retinografía pertenece al ojo derecho o al izquierdo Ojo izquierdo = papila a la izquierda. Ojo derecho = papila a la derecha.
  10. 10. En las retinografías que presentamos existe una dificultad clara de poder observar nítidamente la retina, debido a la presencia de catarata
  11. 11. Fondo de ojo oscuro por mala midriasis, se ve parte de la retina más oscura, lo que no quiere decir que no se pueda leer la retinografía en la parte más clara.
  12. 12. Imagen de creciente periférico, debido a que la imagen no ha sido centrada correctamente, o bien el paciente ha movido la cabeza, retirándola del retinógrafo, en el momento de hacer la fotografía. Además se observa toda la retina nasal superior e inferior borrosa por el mismo tipo de artefacto.
  13. 13. Sínquisis centelleante, su presencia en el vítreo hace que varíen de posición entre una retinografía y la siguiente Opacidades en el vítreo que dificultan la visión de la retina
  14. 14. Retinografías superiores, paciente de raza blanca, fondo menos pigmentado Retinografías inferiores, paciente de raza negra, fondo más pigmentado
  15. 15. Vasos sanguíneos tortuosos en el fondo de ojo de un paciente joven, el fondo también es más brillante y con muchos reflejos Vasos sanguíneos más rectilíneos en el fondo de ojo de un adulto, el fondo también es menos brillante y con menos reflejos
  16. 16. Microaneurismas •Alteraciones puntiformes rojizas •Límites netos Hemorragias Anomalías Microvasculares Intraretinianas (IRMA) •Capilares dilatados y tortuosos •Calibre irregular Dilatación-arrosariamiento venoso •Suele asociarse con isquemia Envainamiento venoso y arteriolar •Lineas blanquecinas en la pared vascular. •Cordón blanquecino si hay cierre en la pared vascular
  17. 17. Exudados duros • • • Depósitos de material lipídico en la retina. Presentan un aspecto blanquecino o amarillento céreo con márgenes relativamente diferenciados. Según su origen tienen distinto aspecto: – Si provienen de los microaneurismas: distribución radial, circinada, rodeándolos. – Si se deben a una alteración del epitelio pigmentario: se observarán acúmulos en grandes áreas de exudados duros. No confundir con las drusas formadas por depósitos de lipofuscina en el epitelio pigmentario (puntos redondos amarillentos con una distribución extensa y asimétrica, habitualmente en ambos ojos; no se acompañan de lesiones vasculares y es más frecuente hallarlos en personas mayores. No se suelen considerar patológicos). Exudados blandos • • • Secundarios a la oclusión de las arteriolas precapilares. Son infartos isquémicos focales. Son de color blanco y tienen aspecto algodonoso, con los márgenes poco definidos.
  18. 18. Hemorragias, puntos rojos grandes Microaneurismas, puntos rojos pequeños Exudados duros, puntos amarillos Exudados blandos, puntos blancos Hemorragias, puntos rojos grandes
  19. 19. Drusas blandas en mácula Las drusas se observan como puntos amarillentos, pueden ser blandas (de bordes mal delimitados y diferente tamaño), o duras (bordes bien delimitados, y tamaño similar entre ellas). Pueden situarse en la periferia (no dan lugar a patología), o bien en la mácula y pueden ser origen de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), sobre todo las blandas (como es el caso de arriba a la izquierda de la diapositiva). Drusas en periferia y mácula Drusas en duras en mácula Drusas mácula
  20. 20. Cicatrices por impactos láser, después de tratamiento de la retinopatía diabética Cicatrices por coriorretinitis antigua por toxoplasma
  21. 21. Hiperpigmentaciones peripapilares Hiperpigmentaciones en área macular asociadas a drusas Hiperpigmentaciones en retina nasal tipo pisadas de oso
  22. 22. Neovasos en arcada nasal superior Neovasos en papila
  23. 23. Atrofia peripapilar y macular miópica
  24. 24. Realizar el cribado de la RD fuera de la consulta de oftalmología permitiría optimizar el uso de ésta sólo para aquel grado de RD que precisara tratamiento • El método utilizado debe tener una sensibilidad >80% para que sea aceptable:1 – A diferencia de otros métodos anteriores, los métodos fotográficos alcanzan una sensibilidad >80% (y especificidad >90%), por lo que se consideran efectivos.2 • La calidad de la imagen es crucial para una buena eficacia en la detección de patologías (p. ej.: los neovasos): – Las cámaras no midriáticas (CNM) han demostrado una buena eficacia en términos de cribado, comparadas con el patrón oro de los siete campos utilizados en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.3-5 1. Taylor R. Diabet Med 1996;13:946-52. 2. Ahmed J, et al. Diabetes Care 2006;29:2205. 3. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 4. Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 5. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care 2002;25:1384-9.
  25. 25. • • • • • Buena eficacia en comparación con el Gold Standard de 7 campos.1-3 Existe una buena correspondencia entre la interpretación de retinografías de pacientes con DM y el examen directo del fondo de ojo por un oftalmólogo.4 Las imágenes por CNM tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 85%.5,6 Evita el uso de midriáticos, que generan molestias al paciente y pueden provocar glaucoma5. Las fotos digitales permiten su valoración mediante la teleoftalmología o su interpretación mediante programas de ordenador, por lo que permite contar con médicos generales7 o de familia entrenados para tal fin. 1. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 2. Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 3. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care 2002;25:1384-9. 4. Aldington SJ et al. Diabetologia 1995;38:437-44. 5. Deb-Joardar N et al. Am J Ophthalmol 2005;140:814-21. 6. Leese GP et al. BMJ 1993;306:187-9. 7. Romero P et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88:184-8.
  26. 26. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Anomalías de los vasos retinianos Hemorragias retinianas Microaneurismas Exudados duros Exudados blandos Neovasos Anomalías microvasculares intrarretininas Lesiones pigmentadas Maculopatía miópica Neovasos subretinianos 1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía de oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003. 5. American Academy of Ophthalmology. Enfermedades vasculares retinianas. In: Curso de ciencias básicas y clínicas. Sección 12. Retina y vítreo. Elsevier España; 2008. p. 107-88.
  27. 27. Clasificación de la retinopatía diabética (RD) Sin RD aparente Ausencia de microaneurismas RDNP leve Sólo microaneurismas RDNP moderada Microaneurismas asociados a:  Menos de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes,  Exudados duros,  Exudados algodonosos,  Arrosariamiento venoso en un cuadrante RDNP grave Microaneurismas, junto con uno de los siguientes hallazgos:  Hemorragias intrarretinianas graves (>20) en cada uno de los 4 cuadrantes  Arrosariamiento venoso en ≥2 cuadrantes  Anomalías microvasculares intrarretinianas en ≥1 cuadrante RDNP muy grave Microaneurismas con al menos dos de los hallazgos anteriores RDP Neovasos y/o hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa.
  28. 28. • Objetivo: detectar de forma precoz a los pacientes con RD. Cribado DM tipo 1 DM tipo 2 Embarazo • Se recomienda tomar la agudeza visual de ambos ojos de los niños con diagnóstico de DM para estar seguros de que parten de una visión basal normal. • El cribado en busca de la RD y el EM en esos casos debería empezar a los 12 años (nivel de evidencia IV)1. • Realizar el cribado coincidiendo con el diagnóstico de la DM. • Cuando se prevea quedarse embarazada. • Una vez gestante: examen ocular completo en el 1r trimestre. • Si aparecen signos de RD: seguir a lo largo de todo el embarazo y cada 6 meses en el 1r año posparto2. • Mujeres con diabetes gestacional: no necesitan ser reexaminadas salvo que la DM persista tras el parto (nivel de evidencia IV)3. 1. Raman V et al. Ann N Y Acad Sci 2002;958:387-9. 2. Pareja A, Serrano García M. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía diabética y edema macular. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Disponible en http://www.serv.es. 3. American Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23(Suppl 1):S73-6.
  29. 29. • RDNP grave. • RDP. • Maculopatía diabética: la presencia de exudados duros dentro de un disco de diámetro del centro de la mácula tiene una sensibilidad >90% para detectar el EMD. • Aparición accidental de otra patología ocular coincidente: DMAE, melanomas, etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabéticos1,2. • Cualquier caso de pérdida inexplicable de visión. • En aquellos pacientes en los que no se ha podido hacer el examen de cribado (mala calidad de la imagen)3. No hay evidencia clara de qué grado de RD es el idóneo para derivar al oftalmólogo (se deberían hacer recomendaciones en las guías respecto a este punto) 4 1. Chow SP et al. Ophthalmology 2006;113:833-40. 2. Cavallerano AA et al. Retina 2003;23:215-23. 3. Keeffe J. Screening for diabetic retinopathy. A planning and resource guide. Melbourne: Centre for Eye Research Australia; 2003. 4. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/ publications/di15.
  30. 30. Niveles de urgencia para remitir el paciente al oftalmólogo (según el National Institute for Clinical Excellence):1 Antes de 4 semanas Si hay una caída inexplicable en la agudeza visual, exudados duros a menos de un diámetro de papila de la fóvea (EMD) o RDNP preproliferativa o moderada (nivel de evidencia IV)2. Antes de 1 semana Si se observan neovasos o hemovítreo. El mismo día Si se produce una pérdida grave y súbita de visión o si aparecen signos/síntomas sugestivos de desprendimiento de retina. 1. National Institute for Clinical Excellence. Diabetic retinopathy-early management and Screening. London: National Institute for Clinical Excellence; 2001. 2. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/ publications/di15.
  31. 31. Intervalo bianual • Parece razonable en pacientes sin RD aparente1. Excepción Al menos 1 vez al año • Intervalo bianual • Realizar el cribado cada 3 años, en vez de bianual reduciría de forma importante los costes del cribado2. Pacientes diabéticos de alto riesgo (larga duración de la DM, mal control glucémico, hipertensos o dislipidémicos mal controlados) sin RD aparente (nivel de evidencia I)3. Recomendaciones de Younis et al. para el cribado de los pacientes diabéticos según la patología observada: Grado de gravedad de la RD Frecuencia del cribado Sin signos de RD aparente en ausencia de factores de riesgo Cada 3 años Pacientes con alto riesgo (dependientes de insulina y/o >20 años de evolución) Anual RDNP leve Anual RDNP moderada Cada 4 meses
  32. 32. Cruces arteriovenosos • • • Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella. Signo de Gunn: alteración del calibre vascular. Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma más perpendicular). Disminución del calibre arteriolar Puede ser focal o difusa. La relación arteriovenosa es generalmente de 3/4 a 2/3. Alteración del reflejo vascular Con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».
  33. 33. Hemorragias •Son signo de lesión vascular grave. •Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial. Exudados duros •Signo de afectación parenquimatosa grave. •Cuando se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular». Exudados blandos •De bordes desflecados. Edema de papila •Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.
  34. 34. • Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella. • Signo de Gunn: alteración del calibre vascular. • Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma más perpendicular). 36
  35. 35. • Disminución del calibre arteriolar: puede ser focal o difusa. La relación arteriovenosa es generalmente de ¾ a 2/3. • Alteración del reflejo vascular: con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre». • Aneurismas retinianos: no visibles con el oftalmoscopio. 37
  36. 36. • Hemorragias: son signo de lesión vascular grave. Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial. • Exudados duros: signo de afectación parenquimatosa grave. Cundo se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular». • Exudados blandos: de bordes desflecados. • Edema de papila: signo de mal pronóstico. Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares. 38
  37. 37. 39
  38. 38. Retinopatía hipertensiva En las dos fotos inferiores observamos las retinografías de un paciente que acudió por crisis de HTA de instauración brusca. En ellas vemos la presencia de hemorragias y exudados blandos indicativos de la presencia de isquemia por la disminución importante del flujo sanguíneo retiniano secundario a la HTA (en la vascularización retiniana existe un efecto compensador de la presión de flujo procedente de la circulación sistémica, de tal forma que cuando este último aumenta, se produce una vasoconstricción de los vasos retinianos que disminuye el flujo a nivel retiniano. Este efecto, llevado a su máximo extremo, va a condicionar la correcta oxigenación de la retina y pueden aparecer fenómenos de isquemia retinianos).
  39. 39. Retinopatía hipertensiva Paciente con retinopatía hipertensiva, que se puede confundir con una retinopatía diabética. Solo la historia clínica indica que estamos ante un paciente con crisis hipertensiva arterial de instauración brusca, que ha producido las hemorragias y exudados blandos que observamos en las retinografías. Si la crisis se mantiene, aparecerán los exudados duros en forma de estrella macular y posteriormente edema de papila, que son las dos siguientes diapositivas que presentaremos a continuación.
  40. 40. Retinopatía hipertensiva con estrella macular Retinopatía diabética moderada con edema macular
  41. 41. Retinopatía hipertensiva con edema de papila

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