Pedro García RamosC. de Salud Don Benito Oeste                   RESPIRATORIO
LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTOESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIRLAS FUT...
• Enfermedad prevenible y tratable• Se caracteriza por una obstrucción crónica• Es generalmente progresiva• Se asocia con ...
Tabaco y otros irritantes     Células                        Macrófago Alveolar    Epiteliales                            ...
Hipersecreción moco         Neutrófilos en esputo                                 Metaplasia de epitelio escamosoHiperplas...
Exudado inflamatorio                     en la luz bronquial                          Alteración de las                   ...
Destrucción pared alveolar           Pérdida de elasticidad         Destrucción del tejido         capilar pulmonar↑ Celul...
Disfunción endotelial                Hiperplasia de la intima                Hiperplasia del músculo liso             ↑ Cé...
Genes                             Crecimiento de pulmón yExposición para partículas        desarrolloHumo de tabaco       ...
EXPOSICION A   SINTOMAS             FACTORES DE RIESGO       Tos                   Tabaco  Expectoración            Ocupac...
Espirometría normal y en                                                                    Función pulmonar en relación a...
PATRONES      CVF    FEV1    FEV1/CVF                                                  5                  Normal          ...
• Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobreel estado de salud del paciente y el riesgo de futuroseventos.•...
1. Solamente me fatigo con el ejercicio agotador.2. Me fatigo cuando camino por una leve pendiente.3. Camino más despacio ...
 FEV1/CVF < 70%                                                      FEV1/CVF < 70%        FEV1 < 30% FEV1/CVF < 70%  ...
Clasificación GOLD Limitación del Flujo Aéreo                                                         4                   ...
Los pacientes con EPOC tienen riesgo aumentado  de:  •   Enfermedad Cardiovascular (HTA y FA)  •   Osteoporosis  •   Infec...
Grado    Característica    Clasificación   Exacerbaciones   mMRC   CAT                          Espirométrica       por añ...
1. Dejar de fumar                        1. Valoración y supervisión de la2. Tratar los síntomas.                     enfe...
Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC         Fármaco                    Inhalado (μg)            Solución...
Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC                                                                     ...
1.   Vaccines. Influenza vaccines (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide (Evidence B).2.   Alpha-1 antitrypsin augmenta...
Grupo        Definición           Microorganismos                  Tratamiento                    Alternativa Oral        ...
Una exacerbación de la EPOC es:“Un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizadopor un cambio en el estado ba...
Roflumilast                                Adenin                                                                  -      ...
LA ENZIMA PDE4 SE EXPRESA EN LAS CÉLULAS INFLAMATORIAS                   CLAVE QUE PARTICIPAN EN LA EPOC       LEUCOCITO  ...
Beneficios                      Riesgos• Reducción de las              • Efectos adversos similares a  exacerbaciones y me...
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1. La identificación y la reducción de los factores de   riesgo en la prevención y la tratamiento de la   EPOC. Abandono t...
4. Combinar broncodilatadores de diferentes clases   farmacológicas mejora la eficacia y disminuye el   riesgo de efectos ...
7. El tratamiento con corticosteroide inhalado   mejora   los   síntomas   y    reduce    las   exacerbaciones cuando FEV1...
11.Las vacunas de gripe reducen el riesgo de  enfermedad y muerte en pacientes de EPOC.12.Todos pacientes de EPOC con la d...
Group          FIRST CHOICE*                    SECOND CHOICE*                ALTERNATIVE CHOICE†                         ...
Indicaciones para el ingreso hospitalario por            Exacerbaciones de EPOC• Incremento en la intensidad de los síntom...
RESPIRATORIO
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Nuevas terapias en epoc enero 2012

  1. 1. Pedro García RamosC. de Salud Don Benito Oeste RESPIRATORIO
  2. 2. LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTOESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIRLAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD. GINA: Global Initiative GOLD: Global initiative for GEMA For Asthma chronic Obstructive Lung Guía española para el Disease manejo del asma Global Strategy for 2009 asthma management and Global Strategy for the prevention diagnosis, management and prevention of COPD 2009 disease 2011
  3. 3. • Enfermedad prevenible y tratable• Se caracteriza por una obstrucción crónica• Es generalmente progresiva• Se asocia con una respuesta inflamatoria
  4. 4. Tabaco y otros irritantes Células Macrófago Alveolar Epiteliales Factores Quimiotácticos LinfocitoFibroblasto CD8+ Neutrofilo Monocito Neutrofilo elastasa PROTEASAS Catepsinas Fibrosis Destrucción pared alveolar Hipersecreción(Bronquiolitis (Enfisema) mocoObstructiva)
  5. 5. Hipersecreción moco Neutrófilos en esputo Metaplasia de epitelio escamosoHiperplasiacel epiteliales ↑ Macrófagos ↑ Linfocitos CD8+ Hiperplasia de las glándulas mucosas Ligera hipertrofia del músculo liso en la pequeña via aérea
  6. 6. Exudado inflamatorio en la luz bronquial Alteración de las estructuras alveolares Pared engrosada por cél. inflamatorias - macrofagos, CD8+, fibroblastos Fibrosis PeribronquialFolículo linfoide
  7. 7. Destrucción pared alveolar Pérdida de elasticidad Destrucción del tejido capilar pulmonar↑ Celulas inflamatorias macrofagos, CD8+
  8. 8. Disfunción endotelial Hiperplasia de la intima Hiperplasia del músculo liso ↑ Células inflamatorias (macrofagos, CD8+) Alteración de la vía aérea pequeña:RESULTADOS Inflamación y remodelado Alteración del parénquima pulmonar: La unidad de intercambio alveolo-capilar y la elasticidad
  9. 9. Genes Crecimiento de pulmón yExposición para partículas desarrolloHumo de tabaco SexoExposición laboral al polvo, Edad orgánico e inorgánico Infecciones respiratoriasContaminación del aire interior Estado socioeconómico calefacción y cocina con Alimentación biomasas en viviendas mal ventiladas ComorbilidadesContaminación atmosférica al aire libre
  10. 10. EXPOSICION A SINTOMAS FACTORES DE RIESGO Tos Tabaco Expectoración OcupaciónDisnea de esfuerzo Contaminación Doméstica Contaminación Ambiental
  11. 11. Espirometría normal y en Función pulmonar en relación a la edad pacientes con EPOC 5 Normal CVF EPOC CVF Litros 3 FEV1/ FEV1 CVF CVF Normal 4L 5L 80% EPOC 2-3 L 3-4 L 60% 0 1 6 Segundos FEV1: Volúmen espiratorio forzado en 1segundo. CVF: Capacidad vital forzada EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaAdaptado de: Charles Fletcher, Richard Peto. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8Adaptado de: Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2009. Consultado el 17/02/2011.
  12. 12. PATRONES CVF FEV1 FEV1/CVF 5 Normal CVF CVF ↓ ↓ ↓ Litros OBSTRUCTIVO 3OBSTRUCTIVO 3,2 L 1,8 L 0,56 0 1 Segundos 6 5 Normal CVF ↓ ↓ N Litros RESTRICTIVORESTRICTIVO 3 CVF 2,5 L 2L 0,80 0 1 Segundos 6
  13. 13. • Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobreel estado de salud del paciente y el riesgo de futuroseventos.• Considerar los siguientes aspectos de la enfermedad porseparado: 1. Gravedad de los síntomas de paciente 2. Gravedad de la anormalidad de espirometrica 3. Frecuencia de las exacerbaciones 4. Presencia de comorbidilidades.
  14. 14. 1. Solamente me fatigo con el ejercicio agotador.2. Me fatigo cuando camino por una leve pendiente.3. Camino más despacio que las personas de mi edad. He de parar cada 15 minutos para coger aire.4. He de parar para coger aire después de recorrer aproximadamente 100 metros o después de algunos minutos caminando sobre el mismo nivel.5. Estoy demasiado fatigado para salir de casa o para vestirme
  15. 15.  FEV1/CVF < 70%  FEV1/CVF < 70%  FEV1 < 30% FEV1/CVF < 70%  FEV1/CVF < 70% previsto  30% < FEV1 < 50% o FEV1 < 50% FEV1 > 80% previsto  50% < FEV1 < 80% previsto previsto más fallo previsto respiratorio crónico100% 80% 50% 30%Reducción activa de los factores de riesgo; vacunación para la gripeAñadir bronchodilatadores de acción corta (a demanda) Añadir al tratamiento habitual uno o más broncodilatadores de acción larga (a demanda); Añadir rehabilitación 5 Normal CVF Añadir glucocorticoides inhalados si hay I exacerbaciones repetidasLitros II 3 III Añadir oxígeno si hay fallo respiratorio crónico IV Considerar tratamientos quirúrgicos. 0 1 Segundos 6
  16. 16. Clasificación GOLD Limitación del Flujo Aéreo 4 ≥2 (C) (D) Historia de Exacerbaciones 3RIESGO RIESGO 2 1 (A) (B) 1 0 mMRC < 2 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT > 10 SINTOMAS
  17. 17. Los pacientes con EPOC tienen riesgo aumentado de: • Enfermedad Cardiovascular (HTA y FA) • Osteoporosis • Infecciones Respiratorias • Ansiedad y Depresión • Diabetes • Cáncer de pulmónEstas comorbilidades condicionan sus exacerbaciones, su mortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida .
  18. 18. Grado Característica Clasificación Exacerbaciones mMRC CAT Espirométrica por año Bajo Riesgo A GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 Menos síntomas Bajo Riesgo B GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 Mas síntomas Alto Riesgo C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 Menos síntomas Alto Riesgo ≥ 10 D GOLD 3-4 >2 >2 Mas síntomas
  19. 19. 1. Dejar de fumar 1. Valoración y supervisión de la2. Tratar los síntomas. enfermedad.3. Prevenir la progresión de la 2. Reducción de los factores de riesgo. enfermedad. 3. Tratamiento de la EPOC estable.4. Mejorar la tolerancia al ejercicio. 4. Tratamiento de las exacerbaciones.5. Mejorar el estado de salud.6. Prevenir y tratar las complicaciones.7. Prevenir y tratar las exacerbaciones.8. Reducir la mortalidad.9. Prevenir o reducir al mínimo los efectos adversos del tratamiento.
  20. 20. Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC Fármaco Inhalado (μg) Solución Nebulizador (mg/ ml) Oral Viales para inyección (mg) Duración de Acción (horas)β2-agonistasAcción Corta Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4a6 Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6a8 Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (Pill), 0.024%(Syrup) 0.1, 0.5 4a6 Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (Pill) 4a6Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 0.01± 12+ Arformoterol 0.0075 12+ Indacaterol 150-300 (DPI) 24 Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+ Tulobuterol 2 mg (transdermico) 24AnticholinergicosAcción corta Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6a8 Oxitropium bromide 100 (MDI) 1.5 7a9Acción Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado Fenoterol/ Ipratropium 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6a8 Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6a8Metilxantinas Aminofillina 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, mas de24 Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0.2-0.4 Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0.20. 0.25, 0.5 Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI) 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50, Salmeterol/ Fluticasonea 125, 250 (MDI)Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona 5-60 mg (Pill) Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4 Roflumilast (DAXAS) 500 mcg (Pill) 24
  21. 21. Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC Duración de Fármaco Inhalado (μg) Acción (horas) β2-agonistas Acción Corta Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 4a6 VENTOLIN Terbutalina 400, 500 (DPI) 4a6 TERBASMIN Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9 Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+ Anticholinergicos Acción corta Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 6a8 ATROVENT Acción Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ SPIRIVACombinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado COMBIPRASAL Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6a8 (Ipratropio + Salbutamol) Metilxantinas Variable, mas de Theofilina (SR) THEODUR y THEOLAIR 24 Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA Budesonida 100, 200, 400 (DPI) PULMICORT Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) FLIXOTIDE y FLUXONALCombinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados RILAST y SYMBICORT Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI) (Budesonida + Formoterol) PLUSVENT y BRISAIR 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50, Salmeterol/ Fluticasona (salmeterol + fluticasona) 125, 250 (MDI) Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona ESTILSONA Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERIN Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4 Roflumilast 500 mcg (Pill) 24 DAXAS
  22. 22. 1. Vaccines. Influenza vaccines (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide (Evidence B).2. Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin deficiency and established emphysema (Evidence C).3. Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that there was no benefit. (Evidence A).4. Mucolytic (Evidence D). There is some evidence, however, that in COPD patients who have not been treated with inhaled glucocorticosteroids, treatment with mucolytics such as carbocisteine may reduce exacerbations.5. Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (Evidence B). However, a large randomized controlled trial found no effect of N-acetylcysteine on the frequency of exacerbations, except in patients not treated with inhaled glucocorticosteroids.6. Antitussives. Thus the regular use of antitussives is not recommended in stable COPD (Evidence D).7. Vasodilators. Including inhaled nitric oxide, but the results have been uniformly disappointing. In patients with COPD, in whom hypoxemia is caused primarily by ventilationperfusion mismatching rather than by increased intrapulmonary shunt (as in noncardiogenic pulmonary edema), inhaled nitric oxide can worsen gas exchange because of altered hypoxic regulation of ventilationperfusion balance. Therefore, based on the available evidence, nitric oxide is contraindicated in stable COPD.8. Narcotics (morphine). Oral and parenteral opioids are effective for treating dyspnea in COPD patients with advanced disease9. Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequately tested in COPD patients and cannot be recommended. There was no evidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and pneumonia) from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severe COPD413. Use of endothelin-receptor antagonist bosentan fails to improve exercise capacity and may increase hypoxemia; it should not be used to treat patients with severe COPD. There is no evidence of the effectiveness of herbal medicines for treating COPD and other alternative healing methods (e.g., acupuncture and homeopathy) have not been adequately tested.
  23. 23. Grupo Definición Microorganismos Tratamiento Alternativa Oral Parenteral • ß-lactam/ß-lactamase Si hay que utilizar algún inhibitor (Co-amoxiclav) antobiótico: • Macrolides: H. influenzae S. pneumoniae • ß-lactam (Penicillin, (Azithromycin, A Leves exacervaciones: Moraxella catarrhalis, NO factores de riesgo Chlamydia pneumoniae, Viruses Ampicillin/ Amoxicillind) • Tetracycline Clarithromycin, Roxithromycine) Oral Treatment • Trimethoprim/ Sulfameth- • Cephalosporins - 2nd or oxazole 3rd generation • Ketolides (Telithromycin) Group A plus, presence of • ß-lactam/ ß-lactamase * resistant organisms inhibitor (Co-amoxiclav, (ß-lactamase : producing, ampicillin/ sulbactam) Moderadas • Fluoroquinolonese B exacervaciones: SI factores de riesgo penicillin-resistant S. pneumoniae) * Enterobacteriaceae • ß-lactam/ -lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) • Cephalosporins - 2nd or 3rd generation • Fluoroquinolonese (K.pneumoniae, E. coli, (Levofloxacin, Proteus, Enterobacter, etc) Moxifloxacin) • Fluoroquinol-onese Severas In patients at risk for (Ciprofloxacin, exacervaciones: pseudomonas infections: C factores de riesgo para Group B plus: P. aeruginosa infección por P. • Fluoroquinol-onese (Ciprofloxacin, Levofloxacin - Levofloxacin -high dosef) or • ß-lactam with aeruginosa high dosef) P.aeruginosa activity
  24. 24. Una exacerbación de la EPOC es:“Un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizadopor un cambio en el estado basal del paciente de disnea, tos y/oexpectoración, de inicio agudo y que tiene como consecuencia uncambio en la medicación regular que recibe el paciente para laEPOC”.Afecta por tanto a:•La calidad de vida•Pronóstico de la enfermedad
  25. 25. Roflumilast Adenin - Cliclasa PDE4 ATP 3,5 c-AMP 5 AMPP P P P PKA (Inactiva) PKA (Activa) Proteína Proteína PO4 ↓Actividad Inhibición de Relajación del inflamatoria fibrosis músculo liso de la célula
  26. 26. LA ENZIMA PDE4 SE EXPRESA EN LAS CÉLULAS INFLAMATORIAS CLAVE QUE PARTICIPAN EN LA EPOC LEUCOCITO ISOFORMA DE PDE CÉLULAS ESTRUCTURALES ISOFORMA DE PDE Mastocitos 4, 7 Músculo liso de las vías respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7 Eosinófilos 4, 7 Células epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 Neutrófilos 4, 7 Células endoteliales 2, 3, 4, 5 Monocitos 1, 3, 4, 7 Nervio sensitivo 1, 3, 4 Macrófagos 1, 3, 4, 5, 7 Nervios colinérgicos 1, 3, 4 Linfocitos T (CD4+ y CD8+) 3, 4, 7Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.
  27. 27. Beneficios Riesgos• Reducción de las • Efectos adversos similares a exacerbaciones y mejora de otros tratamientos crónicos la función pulmonar – Diarrea• Adicional a lo ya existente – Pérdida de peso y apetito – Cefaleas• Nuevo mecanismo de acción• Fácil cumplimiento terapéutico
  28. 28. Saudi Arabia Bangladesh Slovenia Germany Brazil Ireland United States Australia Yugoslavia Croatia Canada Austria Taiwan ROC Philippines Thailand Portugal Norway Yeman MaltaMoldova Greece Syria China South Africa KazakhstanUnited Kingdom Hong Kong ROCItaly New Zealand Nepal Chile Israel Argentina Mexico Pakistan RussiaUnited Arab Emirates Peru JapanPoland Korea GOLD National Leaders Netherlands EgyptSwitzerland India Venezuela Georgia Macedonia France Iceland Turkey Czech Belgium Denmark Republic Slovakia Romania Columbia Ukraine Singapore Spain Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam
  29. 29. Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE† 1º.- Long-acting anticholinergic or 1º.- Short-acting anticholinergic prn A 2º.- Long-acting beta2-agonist or 2º.- or Short-acting beta2-agonist prn 3º.- Short-acting beta2-agonist + Short-acting anticholinergic Theophylline 1º.- Theophylline Short-acting B 1º.- Long-acting anticholinergic or 2º.- Long-acting beta2-agonist 1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergic 1º.- Theophylline Short-acting 1º.- Inhaled corticosteroid + Long- 1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist +/or C acting beta2-agonist or 2º.- Long-acting anticholinergic beta2-agonist 2º.- Short-acting anticholinergic Consider Phosphodiesterase4- inhibitor 1º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist or 2º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting beta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor 1º.- Theophylline Short-acting 1º.- Inhaled corticosteroid + Long- or D acting beta2-agonist or 2º.- Long-acting anticholinergic 3º.- Long-acting anticholinergic + Phosphodiesterase4-inhibitor or beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergic Carbocysteine 4º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting anticholinergic or 5º .-Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist
  30. 30. 1. La identificación y la reducción de los factores de riesgo en la prevención y la tratamiento de la EPOC. Abandono tabáquico2. El FEV1 es uno descriptor inadecuado del impacto de la enfermedad. Hay que hacer una evaluación de síntomas y riesgo de exacerbación como estrategia en el manejo de la EPOC estable.3. Objetivos: ↓ los síntomas, ↓ frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y la tolerancia de ejercicio.
  31. 31. 4. Combinar broncodilatadores de diferentes clases farmacológicas mejora la eficacia y disminuye el riesgo de efectos secundarios comparado con el ↑de dosis de un broncodilatador aislado.5. β2 agonistas y anticolinérgicos prolongado > acción corta. Sobre la base de la eficacia y los efectos secundarios  inhalados > sobre orales.6. A largo plazo corticosteroide inhalado añadido a broncodilatores de efecto prolongado es recomendado para pacientes con el riesgo alto de las exacerbaciones.
  32. 32. 7. El tratamiento con corticosteroide inhalado mejora los síntomas y reduce las exacerbaciones cuando FEV1 < 60 %.8.Se desaconseja la monoterapia con corticosteroides. Se asocia a ↑ de neumonías.9.El roflumilast es útil para reducir las exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50 %.10.El uso de antibióticos solo está aconsejado cuando hay síntomas de infección bacteriana.
  33. 33. 11.Las vacunas de gripe reducen el riesgo de enfermedad y muerte en pacientes de EPOC.12.Todos pacientes de EPOC con la dificultad respiratoria parecen beneficiarse de la rehabilitación y el mantenimiento de la actividad física. Reduciendo la disnea y fatiga.13.El consejo de abandono tabáquico de 3 minutos para instar a un fumador a que lo deje, consigue reducciones de entre 5-10 %.
  34. 34. Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE† 1º.- Theophylline Short- acting beta2-agonist +/or 1º.- Inhaled corticosteroid + 2º.- Short-acting Long-acting beta2-agonist or 1º.- Long-acting anticholinergic + C 2º.- Long-acting Long-acting beta2-agonist anticholinergic Consider anticholinergic Phosphodiesterase4- inhibitor 1º.- Inhaled corticosteroid + Long- acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist or 2º.- Inhaled corticosteroid + Long- 1º.- Theophylline 1º.- Inhaled corticosteroid + acting beta2-agonist + Short-acting beta2- Long-acting beta2-agonist or Phosphodiesterase4-inhibitor or agonist +/or D 2º.- Long-acting 3º.- Long-acting anticholinergic + 2º.- Short-acting anticholinergic Phosphodiesterase4-inhibitor or anticholinergic 4º.- Inhaled corticosteroid + Long- Carbocysteine acting anticholinergic or 5º .-Long-acting anticholinergic + Long-acting beta2-agonist
  35. 35. Indicaciones para el ingreso hospitalario por Exacerbaciones de EPOC• Incremento en la intensidad de los síntomas o aumento de ladisnea• Aparición de nuevos signos (cianosis, edema periférico)• Falta de respuesta en el tratamiento inicial de lasexacerbaciones• Co-morbilidades significativas• Exacerbaciones frecuentes• Aparición de arritmias• Diagnóstico incierto• Edad avanzada• Insuficiente apoyo domiciliario
  36. 36. RESPIRATORIO

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