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Estudio codimet

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Prevalencia de niveles de colesterol adecuados y de factores de riesgo cardiovascular en pacientes coronarios y diabéticos. …

Prevalencia de niveles de colesterol adecuados y de factores de riesgo cardiovascular en pacientes coronarios y diabéticos.
Publicado en Revista Clinica Española. Objetivos interesantes y un nefasto diseño que cuestiona el valor de los resultados

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  • La dislipemia es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente de infarto agudo de miocardio (IAM)1. El adecuado control de los niveles lipídicos plasmáticos se asocia con una reducción de eventos CV, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo de padecerlos2-4. Las estatinas son el primer escalón del tratamiento, sin embargo, con cierta frecuencia no logran alcanzar los objetivos de colesterol ligado a proteínas de baja densidad (c-LDL), necesarios en los pacientes de alto y muy alto riesgo CV5-7.  
    Los factores de riesgo se asocian entre sí en los diferentes grupos de población, especialmente en aquellos de más riesgo. El síndrome metabólico (SM) es un claro ejemplo de la asociación de factores de riesgo. La Federación Internacional de Diabetes creó una nueva definición de SM, con el objeto de aportar una herramienta diagnóstica única aceptada universalmente, que sea fácil de usar en la práctica clínica y que no se base en mediciones disponibles solo en el ámbito de la investigación8. En España se han llevado a cabo diferentes estudios que muestran la prevalencia de alteraciones lipídicas, de otros FRCV y de SM en diferentes grupos poblacionales 7,9-11. Sin embargo, existen escasos datos en pacientes de alto riesgo CV, en concreto en pacientes con cardiopatía isquémica y/o diabetes mellitus tipo 2 (DM-2).
    Bibliografía:
    Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
    Baigent et al. Lancet. 2005;366:1267-78.
    Lee JMS et al. Heart. 2007;93:559-64.
    Brunzell JD et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:1512-24.
    Expert Panel on Detection and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-97.
    Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:720-32.
    González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94.
    Zimmet P et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1371-6.
    Gonzalez-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1168-77.
    Ascaso JF et al. Eur J Intern Med. 2011;22(2):177-181.
    Grau M et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295-304.
  • NOTA DEL GRÁFICO: La mediana del ratio cintura/cadera fue 0,93 en los casos y 0,91 en los controles (p <0, 0001), y la mediana del ratio ApoB/ApoA1 fue 0,85 en los casos y 0,80 en los controles (p <0,0001). El porcentaje de controles con cuatro o cinco factores positivos fue
    22,2% en comparación con el 29,2% de los casos. *El RAP para tabaco, la obesidad abdominal, y tasa ApoB/ApoA1 se basó en la comparación de los fumadores frente a nunca, los mejores dos tercil vs el tercil más bajo, y los cuatro primeros quintiles vs el quintil más bajo. Para los factores de protección (dieta, ejercicio, y el alcohol), el RAP se obtiene para el grupo sin estos factores. †Los dos mejores terciles vs el peor tercil. ‡Un índice dependiente del modelo que combina la exposición positiva con la depresión, la percepción del
    estrés en el hogar o en el trabajo (estrés general), bajo grado de control, y los acontecimientos vitales más importantes, todos comparados contra la no-exposición para los cinco factores. §El segundo, tercer, cuarto o quinto quintil, vs el quintil más bajo. ¶El modelo es de tipo saturado, es decir, los estimados ajustados y no ajustados son idénticos para todos los factores de riesgo. El odds ratio de 129,20 se obtuvo de la combinación de todos los factores de riesgo en conjunto, incluyendo fumadores y ex fumadores vs no fumadores, los dos principales terciles vs el más bajo de la obesidad abdominal, y el quintil más alto vs el más bajo de ApoB/ApoA1. Sin embargo, si el modelo solo incluye fumador vs no fumador, el tercil superior vs el más bajo para la obesidad abdominal y el quintil más alto vs el más bajo de ApoB/ApoA1, la odds ratio para los factores de riesgo combinados aumenta a 333,7 (CI 230,2 - 483,9).
    En esta diapositiva se pueden ver resultados del estudio INTERHEART, en los que se pone de manifiesto la importancia de los lípidos como factor de riesgo CV.
    Bibliografía:
    Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avenzum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.
  • Estas guías proporcionan una estimación más gradual del riesgo global CV para la clasificación de los pacientes en las categorías de riesgo (muy alto, alto, moderado y bajo), a diferencia de los tradicionales grupos de riesgo alto y bajo basados en un SCORE ≥ 5% o < 5%1.
    Bibliografía:
    1. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.
  • En guías Guías de la ESC de Prevención CV 20122 se define el paciente de MUY ALTO Riesgo CV como:
    Enfermedad CV establecida
    Diabetes + 1 o más Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV), y/o daño a un órgano diana.
    Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con Filtrado Glomerular (FG) < 30 mL/min/1.73 m2
    SCORE > 10%
    Diferencias con guías CV ESC 20111:
    Objetivo en pacientes de muy alto riesgo objetivo: c-LDL < 70mg /dL o reducción > al 50%
    Considerados pacientes de muy alto riego: Enfermedad CV establecida y/o diabéticos (tipo 1 o 2) con uno o más FRCV y/o órgano diana dañado y/o IRC (FG < 30ml/min/1,73m2) y/o Score >10%
    Considerado Riesgo CV alto (objetivo (<100mg/dl): IFR (FG < 60ml/min/1,73m2)
    Bibliografía:
    Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.
    Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77.
  • Se reclutaron 7.737 pacientes. Fueron incluidos en el análisis final un total de 6.988 pacientes. La edad media fue 64,6 ± 11 años; 4.382 pacientes (62,7%) eran varones. Del total de pacientes 2.586 (37%) pertenecían al grupo coronario, 2.654 (37,9%) al grupo diabético (sin enfermedad coronaria) y 1.748 (25%) al grupo mixto. Setecientos cuarenta y nueve pacientes (9,7%) fueron excluidos del análisis, siendo el motivo de exclusión más frecuente el incumplimiento de los criterios de selección (96,7%)1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • Participaron 874 médicos, de los cuales 437 (50%) eran cardiólogos, 201 (23%) endocrinólogos, 166 (19%) internistas y 35 (4%) médicos de atención primaria. Los 35 médicos restantes (4%) no fueron clasificados1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • El diagnóstico del SM se realizó según la definición de la Federación Internacional de Dia-betes (IDF): Zimmet PMM et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1371-6.
    En este estudio 4.550 pacientes (65%) presentaban criterios diagnósticos de SM, con mayor prevalencia en el grupo mixto (76,8%) que en los diabéticos (74%) y que en los coronarios (48%), con diferencias significativas entre los tres grupos (p < 0,0001)1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • En esta diapositiva se recoge la prevalencia de cada uno de los FRCV1:
    Los más frecuentes fueron el SM (65,1%), la DM-2 (62,9%) y la hipertensión arterial (72,5%).
    En el grupo coronario los FRCV más frecuentes fueron los niveles bajos de c-HDL (57,54%), los niveles de c-LDL superiores a 100 mg/dl (57,12%) y la hipertensión arterial (55,72%).
    En el grupo de diabético los más frecuentes fueron el SM (74%), los niveles de c-LDL superiores a 100 mg/dl (61,42%) y la hipertensión arterial (61,41%).
    En el grupo mixto se observa una prevalencia del 76,83 de SM, del 69,31% de hipertensión arterial y del 67,45% de niveles bajos de c-HDL.
    Se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de diagnóstico (p < 0,0001) respecto a todos los factores de riesgo.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • CODIMET es el primer estudio que evalúa el nivel de control de los niveles de c-LDL, la prevalencia de otros FRCV y de SM, así como la asociación existente entre los diferentes FRCV en una amplia población de pacientes coronarios y/o diabéticos en España. Los resultados de este estudio muestran el deficiente control del c-LDL y de otras fracciones lipídicas, la alta prevalencia de FRCV y las asociaciones entre los mismos y la alta prevalencia de SM en estos grupos de población de alto riesgo CV. Estos hallazgos no habían sido descritos con anterioridad en una población extensa de pacientes de alto riesgo CV en nuestro país1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • La prevalencia de FRCV y, en concreto, de alteraciones lipídicas, alcanza en España proporciones epidémicas. La proporción de pacientes que alcanza un adecuado control de los niveles de c-LDL es insuficiente, incluso en aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento con estatinas, todo ello pese al conocimiento existente en la actualidad de que un tratamiento integral e intensivo de los FRCV en prevención secundaria reduce la morbimortalidad a largo plazo1.
    El estudio CODIMET aporta nuevos datos acerca del conocimiento del control de los niveles de c-LDL pero, en este caso, en una población seleccionada por su alto riesgo, compuesta por pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o con DM-2, considerada un equivalente de enfermedad CV. Para el control de los niveles de c-LDL las estatinas son el primer escalón del tratamiento, como lo demostró un porcentaje del 82,2% de pacientes incluidos en este estudio que las tomaban en el momento de su inclusión. Sin embargo, el 57,04% de los pacientes presentaban niveles de c-LDL por encima de 100 mg/dl y el porcentaje es aún mayor (86,1%) si nos referimos a los que alcanzaban cifras por encima de 70 mg/dl. Estos datos apoyan la necesidad de insistir en la necesidad de aplicar las recomendaciones de las guías de práctica clínica de forma más extensiva1.
     
    El estudio CODIMET mostró la existencia de una alta prevalencia de alteraciones de c-HDL y de TG, factores de riesgo que cada vez están cobrando una mayor relevancia1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
     
  • La asociación entre FRCV es un hecho bien conocido. En el presente estudio se mostraron las asociaciones existentes entre factores de riesgo en una población de pacientes seleccionados por su alto riesgo CV. Estos resultados son una muestra más de la necesidad de hacer una valoración global del riesgo CV1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • La prevalencia de SM es elevada y se ha demostrado la asociación entre su frecuencia y la mortalidad por cardiopatía isquémica.
    En estudios recientes se ha analizado la prevalencia de SM en pacientes con síndromes coronarios agudos, encontrándose en este grupo de población prevalencias que se sitúan en torno al 50%.
    En la actualidad se discute si el SM como tal implica un mayor riesgo CV que la suma de sus componentes.
    Estudio CODIMET: la prevalencia de SM alcanza la cifra del 65,1% en la población total, siendo especialmente elevada en el grupo de pacientes coronarios que además son diabéticos, donde alcanza el 76,8%1.
    Bibliografía:
    1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • Antes de tomar esta decisión vamos a reflexionar sobre por qué los pacientes no logran sus objetivos, desde un punto de vista farmacológico:
    Las estatinas son fármacos eficaces y con un buen perfil de seguridad que, tras la primera dosis obtienen una disminución del colesterol de entre un 30% y un 50%. La relación dosis-respuesta de las estatinas es curvilinea, con lo que la respuesta a un aumento de la dosis no es proporcional. Cuando se duplica la dosis de una estatina no se multiplica por dos también la reducción del c-LDL, sino que generalmente sólo se obtiene un promedio del 6% de reducción adicional; esta regla es conocida como la regla del 6%1.
    Bibliografía:
    Robert H Knopp. Drug Treatment of Lipid Disorders. NEJM 1999; 341: 498-511.
  • Las estatinas son potentes fármacos hipolipemiantes. En general la capacidad reductora de c-LDL aumenta con la concentración de la estatina empleada y, a dosis equipotentes, todas las estatinas son capaces de conseguir los mismos objetivos terapéuticos, tanto para el c-LDL, como para el c-HDL y los TG1.
    Sin embargo, debemos diferenciar entre la potencia reductora del c-LDL cuando se inicia tratamiento por primera vez, que es muy alta, y la potencia observada tras aumentar la dosis de estatina que, como se recoge en este gráfico, es muy pequeña.
    Duplicar la dosis de estatina produce una reducción porcentual del colesterol LDL muy limitada, en concreto, un promedio de un 6%2.
    Bibliografía:
    Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51.
    Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511.
  • Es importante recordar en este momento que los pacientes que reciben tratamiento con estatinas presentan un estado de hiperabsorción en relación a su estado basal como mecanismo adaptativo de feedback. Veámoslo con mayor detenimiento:
    El colesterol procede de dos fuentes principales: la absorción intestinal y la síntesis hepática1,2.
    Así pues, el balance del colesterol se regula, tanto por el hígado como por el intestino. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol en el hígado, lo que produce una reducción del “pool” de colesterol. En consecuencia se incrementa la expresión de receptores de c-LDL, aumentando el aclaramiento plasmático de colesterol. De este modo se reduce la cantidad de partículas aterogénecias circulantes de c-LDL1,3.
    Por otra parte, alrededor de 1500 mg de colesterol llegan al intestino cada día, procedente, tanto de la dieta (fundamentalmente), como de la excreción biliar de colesterol. En condiciones normales, alrededor del 50% de este colesterol intestinal se absorbe y el resto se elimina por heces1-3.
    Bibliografia:
    1.Goldstein JL, Brown MS. Science. 2001;292:1310–12.
    2. Turley SD, Dietschy JM. Prev Cardiol. 2003;6:29–33.
    3. Cohen DE, Armstrong EJ. Pharmacology of cholesterol and lipoprotein metabolism. In: Golan DE, Tashjian AH Jr, Armstrong EJ, eds. Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:417–38.

Transcript

  • 1. Introducción
  • 2. Riesgo Atribuible de Infarto al Miocardio asociado a los diferentes factores de riesgo estudiados en la población seleccionada INTERHEART: Estudio de Casos-Controles N=15.152 pacientes y 14.820 controles de 52 países Adaptada de Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937 ‐52.
  • 3. Guías ESC/EAS 2011: Objetivos c-LDL Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo c-LDL Clase Nivel de Evidencia Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida y/o diabéticos tipo I y II con microalbuminuria y/o Enfermedad renal crónica y/o Score >10% < 70 mg/dl I A Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados como dislipemia familiar o hipertensión grave. Score 5-10% < 100 mg/dl II A Riesgo CV moderado Score 1-5% < 115 mg/dl II C Riesgo CV bajo Score <1% NA En pacientes de muy alto riesgo, solo si no se logra el objetivo recomendado, se aconseja una reducción del c-LDL del 50% con respecto al basal Adaptado de Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.
  • 4. Guías de Prevención CV 2012 Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo c-LDL Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida y/o diabéticos tipo I y II o más FRCV y/o órgano diana < 70 mg/dl dañado y/o Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2) y/o Score >10% Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados como dislipemia familiar o hipertensión grave. < 100 mg/dl Enfermedad renal crónica moderada (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10% Riesgo CV moderado < 115 mg/dl Score 1-5% Riesgo CV bajo Score <1% Adaptado de Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77. NA Clase Nivel de Evidencia I A I A I A
  • 5. Guía SemFYC 2012 para el Manejo Práctico de las Dislipemias A pesar de la evidente necesidad de alcanzar objetivos de c-LDL para reducir el RCV, hasta un 63,1% de los pacientes tratados con estatinas en España NO logran dichos objetivos1. La Guía semFyC2 está basada en las recomendaciones de las Guías Europeas ESC/EAS para el manejo de la dislipemia de 2011 y las de Prevención Cardiovascular de 2012, pudiendo servir para la toma de decisiones prácticas. Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo c-LDL Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida Diabéticos (con lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) y/o Score >10% < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) (o reducción del 50% de c-LDL) Riesgo CV alto Diabéticos (sin lesión de órgano diana a un FRCV asociado) Score 5-10% < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Riesgo CV moderado Score 1-5% Riesgo CV bajo Score <1% 1. González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):286-94. 2. Blasco Valle M et al. Guías semFYC para el tratamiento de las dislipemias en AP. 2012. < 115 mg/dl (2,9 mmol/l) Control de otros FRCV
  • 6. Diseño • Estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal con pacientes incluidos por muestreo secuencial. • Recogida de datos: – Tres meses previos a la inclusión del paciente o – en la visita del estudio. • Se recogieron datos del historial clínico de los pacientes. • No se modificó el manejo de los pacientes. • Aprobado por el comité ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. • Los pacientes dieron su consentimiento por escrito. • La inclusión de pacientes fue de julio a noviembre de 2006. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 7. Objetivos del estudio CODIMET 1. Conocer el porcentaje de pacientes coronarios y/o diabéticos con niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) por encima de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) y por encima de 70 mg/dl (1,8 mmol/l). 2. Estimar la prevalencia de diversos FRCV y de SM en pacientes coronarios y/o diabéticos. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 8. Médicos participantes • 874 investigadores de 838 centros ubicados en 17 CCAA . – Especialidades: • Atención Primaria. • Cardiología. • Endocrinología. • Medicina Interna. – Los centros y los médicos participantes fueron seleccionados intentando conseguir una distribución homogénea entre las diferentes CC.AA., en función de su número deEsp. 2012;212(10):475-81. habitantes. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin
  • 9. Población de estudio • • • • Pacientes de ambos sexos. Mayores de 18 años. Consentimiento informado por escrito. Al menos un episodio documentado: – IAM o angina de pecho (grupo coronario) o – Diagnosticados de DM-2 (grupo diabético sin enfermedad coronaria) o – Con ambos diagnósticos (grupo mixto). • Criterios de exclusión: – Negativa a otorgar consentimiento informado por escrito. – Pacientes en otro, o que fueran a ser incluidos en un ensayo clínico. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 10. Flujo de pacientes Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 11. Médicos participantes Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 12. Control de la concentración de c-LDL Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 13. Control de la concentración de c-HDL Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 14. Control de la concentración de triglicéridos (TG) Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 15. Prevalencia de Síndrome Metabólico Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 16. Frecuencia de cada Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV)   Total Grupo coronario Grupo DM-2 Grupo mixto Valor de p N % N % N % N % Nivel c-LDL > 100 mg/dl 3.991 57,0 1.477 57,1 1.630 61,4 876 50,1 p < 0,0001a-c Historia familiar de CI prematura 1.375 19,7 667 25,8 301 11,3 402 23,0 p < 0,0001a-c DM-2 4.402 62,9 0 0,0 2.654 100,0 1.748 100,0 p < 0,0001 Fumador actual 848 12,1 342 13,2 342 12,9 163 9,3 p < 0,0001b,c Actividad física sedentaria 3.527 50,4 1.210 46,8 1.356 51,1 960 54,9 p < 0,0001a-c Síndrome metabólico 4.550 65,1 1.241 48,0 1.964 74,0 1.342 76,8 p < 0,0001a-c Hipertensión arterial 5.066 72,5 1.725 66,7 1.911 72,0 1.431 81,9 p < 0,0001a-c Nivel c-HDL bajo 4.148 59,3 1.488 57,5 1.479 55,7 1.180 67,5 p < 0,0001b,c FRCV CI: Cardiopatía isquémica; c-LDL: colesterol ligado a proteínas de baja densidad. c-HDL: colesterol ligado a proteínas de alta densidad.;DM-2: Diabeltes Mellitus 2; p: significación para la comparación entre los grupos del estudio;.   p < 0,05 para la comparación grupo coronario-grupo diabético; p < 0,05 para la comparación grupo coronario-grupo mixto; c p < 0,05 para la comparación grupo diabético-grupo mixto. a b Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 17. Control y tratamiento del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)
  • 18. Control de la concentración de c-LDL Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 19. Control de c-LDL por especialidades Porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con valores de c-LDL >70 mg/dl por especialidad médica Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología. Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención Primaria. No Clasif.: No Clasificados Pérez de Isla L, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):748-749.
  • 20. Falta de control de c-LDL por CCAA Total Porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con valores de c-LDL >70 mg/dl por Comunidad Autónoma Pérez de Isla L et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):748-749.
  • 21. Falta de control de c-LDL por CCAA – Pacientes Coronarios Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 22. Falta de control de c-LDL por CCAA – Pacientes Diabéticos Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 23. Falta de control de c-LDL por CCAA – Grupo Mixto Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 24. Tratamiento con estatinas Las estatinas más empleadas fueron: atorvastatina (en el 39,7% de los enfermos; dosis media 30 mg/día), simvastatina (22,1%; 26 mg/día); pravastatina (7,5%; 29 mg/día), fluvastatina (5,5%; 74 mg/día) y lovastatina (0,6%; 26 mg/día). Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 25. Tratamiento con estatinas por especialidades Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología. Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención Primaria. No Clasif.: No Clasificados Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 26. Tratamiento con estatinas + ezetimiba Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 27. Tratamiento con estatinas + ezetimiba por especialidades Cardio: Cardiología. Endoc: Endocrinología. Med. Int.: Medicina Interna. AP: Antención Primaria. No Clasif.: No Clasificados Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 28. Uso de estatinas por CCAA Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 29. Uso de estatinas + ezetimiba por CCAA Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 30. Dosis media estatina por especialidades, independientemente del tipo de estatina empleada Media (mg/día) IC 95% Cardiología 37,24 35,17 - 39,31 Endocrinología 51,18 43,56 - 58,80 Medicina Interna 48,85 41,89 - 55,81 AP 35,69 25,72 - 45,65 No clasificado 37,12 27,91 - 46,80 Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 31. Dosis media estatina por CCAA, independientemente del tipo de estatina empleada Media IC 95% Andalucía 47,72 38,27 - 51,19 Aragón 35,98 18,51 - 53,44 Asturias 56,71 24,88 - 88,53 Baleares 49,72 30,51 - 68,92 C. León 34,68 28,91 - 40,46 C. Mancha 59,51 41,38 - 77,65 C. Valenciana 49,94 41,86 - 58,02 Canarias 31,28 25,87 - 36,68 Cantabria 28,48 24,02 - 32,95 Cataluña 40,01 35,14 - 44,88 País Vasco 41,42 31,49 - 51,36 Extremadura 41,62 36,88 - 46,35 Galicia 33,46 31,06 - 35,86 La Rioja 47,94 13,42 - 82,46 Madrid 41,82 34,61 - 49,04 Murcia 35,30 28,61 - 41,99 Navarra 35,53 25,72 - 45,33 Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2013;66(9):748-749.
  • 32. Discusión • CODIMET es el primer estudio que evalúa en una amplia población de pacientes coronarios y/o diabéticos en España en el contexto de práctica clínica habitual: – – – – • Los resultados muestran: – – – – • Nivel de control lipídico. Prevalencia de otros FRCV. Prevalencia de SM. Asociación entre FRCV. Deficiente control del c-LDL. Deficiente control de otras fracciones lipídicas. Alta prevalencia de FRCV. Asociaciones entre FRCV. Estos hallazgos no habían sido descritos con anterioridad Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 33. Discusión • El control deficiente de c-LDL es una realidad1. • El control es especialmente deficiente en pacientes de muy alto riesgo, como los de CODIMET1. • Es necesario cumplir los objetivos marcados en las guías europeas2 para el tratamiento de la dislipidemia1. • También existe control deficiente del c-HDL y de los TG1. 1. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81. 2. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.
  • 34. Discusión • Asociación entre FRCV: – Es un hecho bien conocido. – Necesidad de hacer una valoración global del riesgo CV. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 35. Discusión • La prevalencia de SM es elevada. • Se asocia con prevalencia y mortalidad CV. • En la actualidad se discute si el SM como tal implica un mayor riesgo CV que la suma de sus componentes. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 36. Conclusiones El estudio CODIMET mostró: 1. Los pacientes diabéticos y/o coronarios en España participantes en el estudio no alcanzaron los objetivos recomendados de c-LDL. 2. Se encontraron alteraciones importantes en los niveles de c-HDL y TG. 3. Se encontró una alta prevalencia de diversos FRCV y de SM. 4. La asociación de FRCV entre sí es importante. Pérez de Isla L, et al. Rev Clin Esp. 2012;212(10):475-81.
  • 37. Aspectos importantes a recordar en un paciente con cardiopatía isquémica: • En los pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo o cirugía de revascularización miocárdica, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente1. • En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular se debe analizar el perfil lipídico cada 2 meses hasta conseguir objetivo. Una vez alcanzado el objetivo, se debe analizar cada 6-12 meses2. 1. Blasco Valle M et al. Guías semFYC para el tratamiento de las dislipemias en AP. 2012. 2. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.
  • 38. Estatinas: ”Regla del 6” Reducción del C-LDL, % x 2 = -6% c-LDL 6% de reducción 6% de reducción 6% de reducción Estatina, mg 0 10 20 30 40 50 60 Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med. 1999;341:498–511. 70 80
  • 39. Aspectos importantes a recordar en un paciente con cardiopatía isquémica Dosis de estatinas terapéuticamente equivalentes: Metanálisis y Revisión Sitemática1 Reducción del c-LDL (%) Fármaco Atorvastatina <20 20-30 30-40 10 mg > 20 mg 20 mg Fluvastatina 40 mg 80 mg Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina 10/20 mg 40/80 mg 10 mg 20/40 mg > 5 mg 10 mg Simvastatina 20 mg >40 mg Adaptada de Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51. 1. Weng TC et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35(2):139-51. 2. Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511. > 40 • En general la capacidad reductora de c-LDL aumenta con la concentración de la estatina empleada y, a dosis equipotentes, todas las estatinas son capaces de conseguir los mismos objetivos terapéuticos, tanto para el cLDL, como para el c-HDL y los TG1. • Duplicar la dosis de estatina produce una reducción porcentual del c-LDL promedio de un 6%2.
  • 40. Tratamiento con estatinas de ALTA intensidad Tratamiento con estatinas de MODERADA intensidad Tratamiento con estatinas de BAJA intensidad La dosis diaria disminuye c- La dosis diaria disminuye LDL aproximadamente ≥ 50% c-LDL de 30% a < 50% La dosis diaria disminuye c-LDL < 30% Atorvastatina (40†)-80 mg Rosuvastatina 20 (40) mg Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20-40 mg Pitavastatina 1 mg Atorvastatina 10 (20) mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina 20-40 mg‡ Pravastatina 40 (80) mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2-4 mg Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline This document was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees and the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee in November 2013.
  • 41. En pacientes de muy alto riesgo el tratamiento hipolipemiante, incluso con altas dosis de estatinas, en ocasiones no es suficiente para alcanzar el objetivo marcado por las guías para pacientes de muy alto riesgo cardiovascular: diabéticos o coronarios1-3. Estudio ACTE2 Estudio EzPATH3 1. 2. 3. 4. 5. Expert Panel on Detection and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-97. Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:720-32. González-Juanatey JR et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94. Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30. Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.
  • 42. Estudio ACTE Eficacia de ezetimiba coadministrada con rosuvastatina (5 ó 10 mg) frente a la duplicación de rosuvastatina (5 a 10 mg ó 10 a 20 mg) en pacientes con hipercolesterolemia R5 + EZE10 n= 99 Rosuvastatina 5 mg Estrato 1 n= 197 R10 n= 98 R10 + EZE10 n= 122 Rosuvastatina 10 mg Estrato 2 n= 243 Selección Semana -4 Aleatorización Semana 0 Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30. R20 n= 121 Final del estudio Semana 6
  • 43. Estudio ACTE: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con Rosuvastatina en pacientes en objetivo Se observó que con la adición de 10mg/día de ezetimiba al tratamiento rosuvastatina había un porcentaje significativamente mayor de pacientes que consiguieron llegar al objetivo de c-LDL < 70 o < 100mg/dL que con la duplicación de dosis de rosuvastatina. Estrato I y II agrupados Estrato II Estrato I   R5+EZT 10 R 10 R 10+EZT 10 R20 R5,10+EZT 10 R 10, 20 % pacientes que consiguen c-LDL < 70mg/dl* 31,6 12,5 53,7 21,5 43,8 17,5 % pacientes que consiguen c-LDL < 100mg/dl (sin enfermedad arterioesclerótica) o < 70 mg/dl en pacientes con enfermedad arterioesclerótica* 55,1 31,3 62,8 30,6 59,4 30,9   *p < 0,001 para la comparativa entre brazos de cada uno de los en los tres grupos: Estrato I, Estrato II y Estrato I+II. Bays HE et al. Am J Cardiol 2011;108:523-30.
  • 44. Estudio EzPATH Eficacia de ezetimiba coadministrada con atorvastatina (40 mg) en comparación con la duplicación de atorvastatina (a 80 mg) en pacientes de alto riesgo coronario con hipercolesterolemia (c-LDL ≥ 70mg/dL) AT40 + EZE10 n= 288 Atorvastatina 40 mg AT80 Selección Aleatorización Semana -4 o -5 Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501. Semana 0 n=291 Final del estudio Semana 6
  • 45. Estudio EzPATH: Eficacia de la coadministración de Ezetimiba con Atorvastatina en pacientes en objetivo La coadministración de ezetimiba con atorvastatina 40 mg consiguió que el doble de pacientes alcanzara el objetivo de c-LDL<70 mg/dl que con la duplicación a atorvastatina 80 mg A40-EZT10 A 80 % pacientes que consiguen LDL-colesterol < 70mg/dl a las 6 semanas* 74 32 % de disminución de los niveles basales de LDL-c a las 6 semanas* -27 -11   *p < 0,001 para la comparativa entre brazos : A40-EZT10 vs A80. Leiter, LA et al. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501.
  • 46. Dos fuentes de Colesterol: Síntesis hepática y Absorción intestinal Dieta 400 mg HÍGADO INTESTINO Bilis 1100 mg Acidos Biliares Colesterol Absorción 750 mg Lipoproteínas Aterogénicas Excreción en heces Representación artística a partir de los datos de 1. Goldstein JL, Brown MS. Science. 2001;292:1310–12. 2. Turley SD, Dietschy JM. Prev Cardiol. 2003;6:29-33. 3. Cohen DE, Armstrong EJ. Pharmacology of cholesterol and lipoprotein metabolism. In: Golan DE, Tashjian AH Jr, Armstrong EJ, eds. Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:417–38. Síntesis