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    Asma mérida Asma mérida Presentation Transcript

    • Inflammation pedro1garciaramos@gmail.com http://garcia-ramos.docvadis.es RESPIRATORIO
    • Solo Asma Asma y Rinitis Solo RinitisAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. The Journal of Allergy and ClinicalImmunology. Volume 126, Issue 3 , Pages 466-476, September 2010
    • 1 Inyección conjuntival 6 Rinorrea2 Epífora 7 Sequedad Mucosa3 Obstrucción nasal Prurito oculonasal, de oídos y paladar4 Mucosa nasal congestiva Estornudos5 Descarga nasal posterior paroxísticos
    • *Epidemiology and Statistics Unit. Trends in Asthma Morbidity and Mortality. NYC: ALA, July 2006.
    • LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA, PROPONEN UN TRATAMIENTOESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIRLAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD. GINA: Global Initiative For GEMA Asthma Guía española para el manejo del asma Global Strategy for 2009 asthma management and prevention 2011
    • SINTOMAS DESENCADENANTES Disnea Viriasis Tos Alergenos Sibilancias Tabaco Opresión torácica Ejercicio… HISTORIAVariables Predominio ATOPICA Nocturno
    • Alteraciones funcionales Demostrables1. Obstrucción al flujo aéreo 1. Espirometría2. Reversible 2. Prueba dilatadora3. Variable 3. PEF4. Se asocia con una 4. Test HRB hiperrespuesta
    • Métodos in vivo Métodos in vitro• PRICK Test • IgE Total: Niveles altos no indican• Pruebas epicutaneas: parches enfermedad. Puede ser indicativo. Su• Pruebas de función respiratoria determinación aislada es poco útil. Está aumentado en Atopia, Helmintos, – Pruebas broncodilatadoras- Si FEV1 >11% y/o > 200 ml Infecciones viricas e inflamatorias. – Fracción Exalada de Oxido Nitrico mide • IgE Específica inflamación a nivel bronquial. – PHADIATOP INFANT Resultado Cualitativo – Alergenos recombinantes obtenidos por biología• Provocación Conjuntival molecular• Provocación Nasal • TRIPTASA• Provocación Bronquial: • EOSINOFILOS – Inespecifica • Proteina Catiónica de Eosinófilos (ECP) • Metacolina (método directo) • Ejercicio, Manitol ( método indirecto) • Test de activación de basófilos. Es útil para – Especifica a agentes sospechosos el estudio de alergias a medicamentos.• Provocación con sustancia sospechosas – Alimentos – Medicamentos
    • Ventajas del PRICK De la IgE EspecíficaMás sensible Más específicaMás barato No requiere conocer la técnicaValoración inmediata No precisa disponer de extractos alergénicosResultados visibles para el paciente Sin riesgo de reacciones sistémicasSeguro, mínimamente invasivo Sin interferencia con la toma de fármacosExtensa batería de alérgenos Puede realizarse en pacientes con eczema o con dermografismo
    • Determinación de FENO: Fracción Recuento de Eosinófilos en esputo exalada de Oxido Nítrico
    • 1 seg 1 seg NORMAL ASMA 0 0 C C C C FEV1 1 1 P V P VVolumen en litros Volumen en litros FEV1 Inspiración T F T F Expiración Inspiración Expiración 2 2 VC VC 3 3 C C 4 F 4 V F 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo espiratorio (segundos) ? V R ? R R Tiempo espiratorio (segundos) R CPT Capacidad Vital Total CVF Capacidad Vital Forzada VR Volumen Residual VC Volumen Circulante CFR Capacidad Funcional Residual FEV1 Forzado Espiratorio Volumen en el primer segundo
    • Tiempo en seg 1 2 3 4 5 Asmático (Antes Broncodilatación) Asmático (Después Broncodilatación) ≥ 12 % y/o ≥ 200 mlFEV1 NormalVolumen
    • ≥ 20 %
    • SOSPECHA DE ASMA Espirometría con Prueba broncodilatadora Patrón Obstructivo Patrón Obstructivo Patrón Normal con PBD + con PBD – Espirometría trasVariabilidad FEMTest de ejercicio + ASMA + ciclo de Corticoides orales - Considerar otros - procesos
    • DIAGNOSTICO REl diagnóstico de asma debe asentarse sobre medidas objetivas de R2afectación funcional. La espirometría es la exploración de elecciónConsiderar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujoespiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada de óxido R2nítrico en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente sise asocia a un FEV1 reducidoEn el asma persistente se aconseja evaluar el papel potencial de losaeroalérgenos mediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es R2importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica ylas pruebas diagnósticas
    • EPOCInsuficiencia cardiaca congestivaBronquiectasiasTuberculosisBronquiolitis obliterantePanbronquiolitis difusa
    • Persistente Persistente Persistente Intermitente Leve Moderada Grave Síntomas No (2 dias o menos Mas de dos dias aSíntomas diurnos Síntomas a diario continuos (varias a la semana) la semana veces al día)Medicación de No Mas de 2 días a laalivio (agonista ß-2 (2 días o semana pero no a Todos los días Varias veces al díaacción corta menos/semana) diario Mas de una vez aSíntomas No mas de 2 veces Mas de 2 veces al la semana a la Frecuentesnocturnos al mes veces al mes mes al mes semana Limitación de la Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunción pulmonar(FEV1 o PEF) % > 80% > 80% >60% - < 80% < 60%teóricoVariabilidad <20% >20 - 30% >30% > 30% Una o ninguna alExacerbaciones Ninguna Dos o mas al año Dos o mas al año año
    • RINITISRINOSINUSITISASMA 18
    • Tratamiento sintomático: Tratamiento antimicrobiano:Corticoides tópicos de acciónprolongada (elección). Mometasona, -Amoxicilina 500 mg/8 h × 7-14 díasfluticasona, triamcinolona/12 h × 10-15 (elección)días. -- Cambiar si hay:Descongestionantes: Infección resistente, Tópicos (de acción prolongada): Convivir con menores de 5 años oximetazolina (< 5-7 días) Edad mayor de 80 años Sistémicos: seudoefedrina, Tratamiento con betalactámicos en fenilpropolamina (> 1 semana) los últimos 3 mesesMucolíticos: no eficacia demostrada Hospitalización en los últimos 3 mesesAntihistamínicos: sólo en rinitis alérgica Neumonía en el último añoOtras medidas: vapor de agua, solución Enfermedad de basesalina fisiológica 19
    • Recomendaciones consenso SEORL 2008 • Rinosinusitis maxilar aguda leve sin tratamiento AB en los 3 meses previos: tratamiento sintomático amoxi-clavulánico 875/8 h o cefditoren 40/12 h × 5-7 días. • Rinosinusitis frontal o esfenoidal: levofloxacino 500/24 h o moxifloxacino 400/24 × 7-10 días. • Rinosinusitis grave o complicada: derivación hospitalaria. Rinosinusitis crónicas •Obligada la valoración ORL •Enfermedad multifactorial, frecuente asociación de pólipos y a contaminación polimicrobiana •Diagnóstico: Clínica > 12 semanas + endoscopia + tomografía computarizada. Síntomas más aislados y más leves que en las agudas •Tratamiento: Corticoides nasales en pautas largas y Cirugía en casos resistentes y muy sintomáticos
    • 1. Síntomas crónicos mínimos o 1. Control de desencadenantes ausentes, incluidos los (irritantes, alérgenos). nocturnos. 2. Consejo antitabaco.2. Necesidad mínima de 3. Fármacos (evitar los AINE y medicación de rescate. betabloqueantes no3. No visitas a urgencias. cardioselectivos).4. No limitación de actividades. 4. Recomendaciones para ejercicio5. Variabilidad del PFE <20%. físico.6. Función pulmonar normal. 5. Control ambiental en el trabajo.7. Escasos o nulos efectos adversos del tratamiento.
    • Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica B I LABA + CsI Síntomas, CAT y/oII + agudizaciones LABA + LAMA + CsIIIIIV
    • Nivel de gravedad de GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV agudizadorA LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA bronquitis crónica B-I B-II B-III B-IV Fenotipo mixtoB EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI ( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C-I C-II C-III C-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+CiC agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina con enfisema LABA o LAMA D-I D-II D-III D-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4 agudizadorD (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4 con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA crónica Valorar añadir teofilinas LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos Fenotipo
    • Fármacos de uso habitual en ASMA Duración de Acción Fármaco Inhalado (μg) Solución Nebulizador (mg/ ml) Oral Viales para inyección (mg) (horas) β2-agonistasSABA Acción Corta Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4a6 Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6a8 Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (Pill), 0.024%(Syrup) 0.1, 0.5 4a6 Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (Pill) 4a6LABA Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 0.01± 12+ Indacaterol 150-300 (DPI) 24 Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+Glucocorticosteroides Inhalados Mometasona Furoato 200-400 g 24 Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0.20. 0.25, 0.5 4a6 Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) 12Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona 5-60 mg (Pill) Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)Antagonistas de los receptores de leucotrienos Montelucast 10 mg 24 Zafirlukast 20 mg 12Metilxantinas Aminofillina 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, mas de24 Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24Antagonistas de la IgE. Ac Monoclonales anti-ILC. Ac TFN (factor de necrosis tumoral Omalizumab 75 - 375 mg 2-4 semanas Mepolizumab Ethanercept 50 mg semana
    • Duración de Acción Fármaco Dosis (horas)β2-agonistasAcción Corta Salbutamol 100, 200 (MDI & DPI) 4a6 VENTOLIN Terbutalina 400, 500 (DPI) 4a6 TERBASMINAcción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9 Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIFGlucocorticosteroides Inhalados Mometasona Furoato 200-400 g 24 ASMANEX Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 8 - 12 BECOTIDE Y BLECOASMA Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) 12 FLIXOTIDE y FLUXONALGlucocorticosteroides Sistémicos Prednisona ESTILSONA Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERINMetilxantinas Theofilina (SR) Variable, mas de 24 THEODUR y THEOLAIRAntagonistas de los receptores de leucotrienos Montelucast 10 mg 24 SINGULAIR
    • Generación Tráquea 0> de 5 micras Bronquios Principales 1 Bronquios Lobulares 2 Bronquios Segmentarios 3 de 1 a 5 micras Bronquiolos terminales 16 Bronquiolos respiratorios 17-19 < de 1 micra Conductos alveolares 20-22 Sacos alveolares 23-24
    • 1. Comprobar que el contador y la flecha están alineados2. Quitar el capuchón con el envase en posición vertical y cabeza arriba coger por la base y girar en sentido contrario a las agujas del reloj3. Espirar fuera del inhalador4. Colocar la boquilla en la boca, sellándola bien con los labios5. Inspirar rápida y profundamente, seguido de apnea6. Espirar lentamente, por la nariz7. Cerrar en posición vertical y girando en sentido de las agujas del reloj hasta oír un click8. Enjuagar la boca y escupir
    • Treatments Vaccines. Influenza vaccines can reduce serious illness anddeath in COPD patients by about 50% (Evidence A). Pneumococcalpolysaccharide (Evidence B).•Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severehereditary alpha-1 antitrypsin deficiency and established emphysema(Evidence C).•Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that therewas no benefit. (Evidence A).•Mucolytic (Evidence D).•Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (EvidenceB).•Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequatelytested in COPD patients and cannot be recommended. There was noevidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and pneumonia)from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severeCOPD413.
    • NIVELES de CONTROL RLa gravedad del asma se establecerá al inicio, cuando el paciente no recibetratamiento. Si el paciente ya está siendo tratado, la gravedad se R2determinará en función de las necesidades mínimas de tratamiento demantenimiento para lograr el controlEl control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debeajustarse para alcanzar y mantener el control. El control tiene dos R2componentes fundamentales que es conveniente identificar: el controlactual y el riesgo futuroEs conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitasmédicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien R2dirigida y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzadaSe puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediantecuestionarios validados de síntomas (ACT, ACQ), y en casos individualizados R2mediante la medición de biomarcadores inflamatorios
    • pedro1garciaramos@gmail.comhttp://garcia-ramos.docvadis.es
    • Presentación del caso Ana• Mujer de 51 años con diagnóstico de ASMA desde hace 15 años• Última espirometría forzada: – FEV1/FVC 74% – FVC 85% – FEV1 64%• Disnea de moderados esfuerzos• 2-3 episodios de exacerbaciones leves en los dos últimos años• Tratamiento habitual con salbutamol a demanda• Otras patologías y tratamientos: – Osteoporosis en tratamiento con calcio + vitamina D vía oral – HTA en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida – Hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina
    • Desarrollo del caso Ana¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para esta paciente?A. Combinación de corticoides inhalados y beta 2 agonistas de larga duraciónB. Tal como está es adecuadoC. Añadiría corticoides inhaladosD. Añadiría un beta 2 agonista de larga duraciónE. Añadir una teofilina
    • Persistente Persistente Persistente Intermitente Leve Moderada Grave Síntomas No (2 dias o menos Mas de dos dias aSíntomas diurnos Síntomas a diario continuos (varias a la semana) la semana veces al día)Medicación de No Mas de 2 días a laalivio (agonista ß-2 (2 días o semana pero no a Todos los días Varias veces al díaacción corta menos/semana) diario Mas de una vez aSíntomas No mas de 2 veces Mas de 2 veces al la semana a la Frecuentesnocturnos al mes veces al mes mes al mes semana Limitación de la Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunción pulmonar(FEV1 o PEF) % > 80% > 80% >60% - < 80% < 60%teóricoVariabilidad <20% >20 - 30% >30% > 30% Una o ninguna alExacerbaciones Ninguna Dos o mas al año Dos o mas al año año
    • Desarrollo del caso Ana• La paciente acude a la consulta de su médico de Atención Primaria después de un ingreso por una exacerbación de su asma. Le dan de alta con una pauta de antibióticos, corticoides orales, un beta 2 agonista de acción larga y furoato de mometasona inhalados• ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento de la asma con corticoides inhalados? A. Asma leve-moderado B. Asma grave o muy grave C. Asma moderada con frecuentes exacerbaciones D. Asma moderada con sintomatología frecuente a pesar de tratamiento con 2 broncodilatadores de acción larga E. Cualquier tipo de asma con insuficiencia respiratoria
    • Desarrollo del caso AnaA veces se producen ciertas reticencias y dudas para continuar con eltratamiento con corticoides inhalados• ¿Cuáles pueden ser los motivos para que existan dudas para continuar con el tratamiento con corticoides inhalados a largo plazo? A. Mejoría de calidad de vida, pero disminución de la supervivencia B. Aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas C. No mejoría a largo plazo D. Aumento del riesgo de neumonía E. Aumenta el riesgo de glaucoma y cataratas
    • Recomendaciones del caso• Los corticoides inhalados son la primera elección en casos de asma leve- moderada, se pueden asociar a agonistas beta 2 de larga duración• Su utilización mejora la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes.• No existe evidencia de aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas ni de pérdida de densidad mineral ósea con el uso continuado de corticoides inhalados a dosis habituales durante 2-3 años• En el tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados, debe tenerse en cuenta el posible aumento de cataratas y de glaucoma, aunque estos problemas son mucho menores que cuando se administran por via oral.• Incidir en la necesidad de realizar enjuagues bucales tras la adminstración de los mismos
    • Presentación del caso Javier•23 años de edad, viene poco a la consulta.•Hace unas semanas tiene la sensación de no poder respirar bien, como sile apretara el pecho, con tos•A veces sensación de pitos al respirar, que le ocurre cuando sale a correrpor el parque. Se le suele pasar cuando acaba.•Alguna noche se ha despertado con tos.•Fuma unos 10 cigarrillos al día.•Está ahora de exámenes, por lo que sale poco de casa.•Su madre y su hermana son alérgicas al polen.•La exploración física es normal, con ACP sin ruidos sobreañadidos.¿Qué pruebas se deberían realizar para confirmar la sospechadiagnóstica? a) Espirometría basal forzada. b) Radiografía de tórax. c) Test de carrera libre. d) Las respuestas a y c son correctas.
    • Desarrollo del caso JavierTras realizar las pruebas complementarias, la espirometría basal es normal y el testde carrera libre, positivo. Parece que puede haber una base alérgica por losantecedentes familiares y los síntomas nasales asociados, poco expresivos por loque nos refiere, aunque hay que tener en cuenta que Javier está de exámenes ysolo sale de casa para correr un rato e ir a la facultad. Por ello, se plantea laposibilidad de remitirlo a consultas de Alergología para valorar posiblessensibilizaciones pero, mientras le citan, ¿cuál sería el tratamiento de elección paraempezar a tratar a Javier? a) Antihistamínicos para la alergia. b) Broncodilatadores de acción rápida previos al ejercicio. c) Corticoides tópicos bronquiales. d) Antagonistas de los leucotrienos.
    • Presentación del caso PedroPedro es un varón de 42 años, sin antecedentes de interés, no fumador, queacude a la consulta porque desde hace varios meses presenta episodiosrepetidos de tos intensa, sin expectoración, en ocasiones con ruidos alrespirar y sensación de peso en el pecho, que le han llegado a despertar porla noche algunas veces, aunque le aparecen también durante el día. Notiene tiempo para hacer deporte pero, a veces, si tiene que hacer algúnesfuerzo, se cansa más y parece que le faltara el aire. Viene hoy a laconsulta porque en el último mes le ha pasado más a menudo y de maneramás intensa, y lleva varias noches sin dormir esta la última semana por esemotivo.¿Qué debemos hacer en ese momento? a) Profundizar en la historia clínica. b) Realizar una exploración física completa. c) Pedir analítica y radiografía de tórax. d) Solicitar espirometría basal forzada. e) Todo lo anterior es correcto.
    • Desarrollo del caso PedroContinuando con la historia clínica, Pedro refiere que tiene con mucha frecuencia catarrospero no acude a la consulta porque no le suelen dar fiebre y, por no faltar al trabajo, lostrata con Frenadol® hasta que se le pasan. Afirma que estos síntomas le aparecen a lolargo de todo el año, y no lo relaciona con nada especial. Dice que no se ha fijado si hayrelación con el trabajo aunque en una ocasión que tuvo un lumbago y no pudo ir a trabajarunos días estuvo muy bien. No tiene antecedentes personales de interés, no fuma y notoma medicamentos. Cree que uno de sus primos es alérgico a algo, y parece que susabuelos padecían de los bronquios. En cuanto al trabajo, es panadero con negocio propio,fabrica pan a diario, incluidos los fines de semana, y no suele faltar al trabajo.En la exploración física presenta una espiración algo alargada, así como cierta congestiónnasal, el resto es normal. La radiología es normal, y en la analítica solo se observa unaumento moderado de los eosinófilos. La espirometría tiene los siguientes valores:FEV1 4,13; FVC 5,93; FEV1/FVC 69,6%. Tras 2puff de salbutamol, el FEV1/FVC mejoróhasta el 89,7%, un 14% sobre el basal.Ante estos resultados, ¿cuál es el diagnóstico más probable? a) Asma bronquial de posible origen laboral. b) Bronquitis eosinofílica. c) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. d) Hiperreactividad bronquial.
    • Desarrollo del caso PedroSegún los datos de la historia, parece que tiene antecedentes familiares deatopia, y la clínica que refiere también podría tener una causa alérgica.¿Cómo se podría valorar el origen de estos desde la consulta de AtenciónPrimaria? a) Haciendo pruebas cutáneas. b) Solicitando analítica con inmunoglobulina E (IgE) específica. c) Determinando la variabilidad del peak-flow durante 15 días en el trabajo y 1 semana sin acudir a él. d) Solicitando una analítica con hemograma y fórmula leucocitaria.
    • Desarrollo del caso PedroLa determinación del peak-flow ha evidenciado la existencia de unavariabilidad del 31% entre la semana que no trabajó y los registros de lassemanas que acudió a la panadería. Con todos los datos que disponemos,¿cuál sería el diagnóstico de Pedro? a) Asma bronquial intermitente. b) Sospecha de asma laboral persistente moderado. c) Sospecha de asma bronquial persistente grave. d) Sospecha de asma laboral persistente leve.
    • Desarrollo del caso PedroEn este punto, ¿cuál es el tratamiento más adecuado? a) Fluticasona, 100 microgramos/12 horas. b) Montelukast, 10 mg/24 horas. c) Mometasona 400 mg con Indacaterol, 150 mg/24 horas. d) Salbutamol, 2 puff cada 6 hora
    • Presentación del caso de MartaMaría, mujer de 37 años, sin antecedentes conocidos de interés, acude a la consulta por presentar, en losúltimos 2 meses, cuadros de tos intensa por la noche que hacen que se despierte en repetidas ocasiones.La tos es seca, sin expectoración, con sensación de falta de aire que le obliga a levantarse de la cama. Losepisodios desaparecen en menos de una hora y se vuelve a dormir. No refiere ningún síntoma durante eldía. No está más nerviosa ni tiene motivos de estrés.Los resultados de la exploración son los siguientes: paciente con buen estado general, con coloraciónnormal de piel y mucosas; auscultación cardíaca rítmica, sin soplos; ventilación normal en la auscultaciónrespiratoria, sin sibilancias ni otros ruidos sobreañadidos y que no varía con la tos; faringe normal;rinoscopia normal; sin adenopatías.¿Qué pruebas podría realizar para llegar al diagnóstico? a) Analítica. b) Radiografía de senos. c) Radiografía de tórax. d) Espirometría. e) Todas las anteriores son ciertas.
    • Desarrollo del caso MartaAtendemos a la paciente una semana más tarde y nos comenta que se ha despertado dos veces durantela semana y sigue sin presentar ningún síntoma durante el día. Las radiografías de tórax y de senos sonnormales.Analítica: 5.600 leucocitos/µl con 5% eosinófilos, 280 cél./µl; hemoglobina, 13,1; plaquetas, 195.000.Espirometría: Paciente Teórico Porcentaje Posbroncodilatación CVF 2.360 2.275 83,9% 2.420 FEV1 1.840 2.088 88,1% 2.024 FEV1/CVF 79,95 83% ¿Cuál es el diagnóstico tras las pruebas? ¿Realizaría alguna prueba más?a) Es todo normal. Estamos ante una tos de probable origen nervioso. b) Todo es normal. Es una tos irritativa, por lo que aconsejaríamos un antitusígeno. c) La espirometría está alterada, ya que el FEV1/CVF es inferior al 80%, estamos ante un asma. d) Es todo normal, pero no podemos descartar asma, por lo que deberíamos realizar medidas de flujo espiratorio máximo (FEM) durante el día y la noche. e) Es todo normal, por lo que descartamos el asma y pensamos en un reflujo gastroesofágico.
    • Desarrollo del caso MartaLe damos el medidor de FEM, le instruimos sobre su correcta utilización (tabla 2) y la citamos a los 7 díascon los valores anotados.Acude a la consulta al cabo de 15 días y nos comenta que al comentarlo con su madre ésta ha recordadoque la paciente tenía en la infancia una piel muy «problemática», que siempre le tenía que poner cremashidratantes y no servía cualquiera. Ha tenido problemas 5 o 6 noches por la tos.Los resultados son: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Mañana 450 440 420 460 420 450 440 420 400 430 450 420 430 440 460Noche 450 360 340 420 380 410 340 350 380 360 410 340 410 375 380 a) Descartamos asma y pensamos en un reflujo gastroesofálico. b) Tenemos un FEM con una variabilidad del 15%. Asma intermitente. c) Tenemos un FEM con una variabilidad del 25%. Asma persistente leve. d) Tiene síntomas más de una noche por semana. Asma persistente moderada. e) Asma persistente grave.
    • Desarrollo del caso Marta 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1Mañana 450 440 420 460 420 450 440 420 400 430 450 420 430 440 460Noche 345 360 340 420 380 410 340 335 380 360 410 340 410 375 380 Si aplicamos la fórmula, obtenemos una variabilidad del 25%, por lo que si nos guiáramos por la prueba tan sólo para definir el estadio, se trataría de un asma leve. Pero debemos fijarnos en todos los criterios y guiarnos por el que nos ofrezca un escalón más alto de gravedad, que en este caso es que tiene síntomas unas 2 noches por semana. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más adecuado según el estadio? a) Betaagonista de acción rápida cuando se despierte por la noche. b) Betaagonista de acción rápida antes de acostarse todas las noches. c) Corticoides inhalados a dosis moderadas asociados a betaagonistas de larga duración. d) Corticoides inhalados a dosis bajas.
    • Presentación del caso MaríaMaría es una paciente de 14 años, diagnosticada hace 3 años de rinoconjuntivitis y asma estacional porsensibilización a pólenes de gramíneas. Al inicio estuvo en tratamiento con corticoides inhalados (GCI) endosis moderada junto con broncodilatadores de larga duración (LABA), así como cetirizina y fluticasonanasal. Además, se le puso inmunoterapia desensibilizante específica subcutánea para gramíneas desde eldiagnóstico. La evolución de María ha sido buena, de manera que actualmente está con dosis mensual demantenimiento de la inmunoterapia, reducida a la mitad en la primavera, junto con salbutamol a demanda,que no necesita, y antihistamínicos durante unas 3 semanas al año. Hoy acude a la consulta porque,desde hace unos 3 días, está con catarro, con malestar general, febrícula, cefalea, congestión nasal y tos,sobre todo por la noche. No se nota dificultad para respirar, y tampoco ruidos en el pecho, aunque dice queestá cansada. Lleva una semana tomando cetirizina por síntomas nasales y oculares como todas lasprimaveras. En la exploración, María tiene buen estado general, no se aprecia trabajo respiratorio, estáalgo congestionada y tose un poco en la consulta. La auscultación pulmonar muestra una espiración algoalargada, con alguna sibilancia aislada.¿Cuál sería nuestra actitud? a) Prescribir analgésicos y líquidos para el catarro. b) Iniciar tratamiento con un mucolítico. c) Añadir corticoide tópico nasal a la cetirizina. d) Aconsejar el uso de salbutamol cada 12 horas. e) Aconsejar el uso de salbutamol a demanda si empeoran los síntomas respiratorios, y dar instrucciones de actuación.
    • Desarrollo del caso MaríaEsa misma noche, estando de guardia en el centro de salud, acude Maríaporque 3 horas antes ha empezado a tener tos muy intensa, con sensación deopresión en el pecho y muchos «pitidos». Dice que se ha dado el Ventolín, dosveces seguidas, pero no ha notado casi nada de mejoría, al contrario, seencuentra más intranquila, con respiración rápida, y sensación de que no leentra el aire en el pecho. Cuando la vemos está agitada, algo disneica pero noscuenta lo que le pasa sin problemas, tiene cierto tiraje supraclavicular, unafrecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, auscultación cardíacarítmica, con una frecuencia de 105 latidos por minuto, auscultación pulmonar desibilancias dispersas en todos los campos pulmonares. La saturación deoxígeno es del 94%.¿Cuál es la impresión diagnóstica? a) Crisis de asma moderada. b) Ataque de ansiedad. c) Bronquitis aguda. d) Crisis de asma leve. e) Efecto secundario del salbutamol.
    • Desarrollo del caso MaríaLa enfermera trae un peak-flow de la consulta y pedimos a María que noshaga una medición, obteniendo un resultado del 72% del esperado para suedad y altura, según las tablas para determinar el FEM esperado en pacientesde los que no se dispone de su valor basal. Como se trata de una crisis deasma moderada, decidimos tratarla administrando 4 puff de salbutamol conuna cámara espaciadora, además de darle 2 comprimidos de 30 mg deprednisona oral. A los 15 minutos, María sigue con disnea y muchas sibilanciaspor lo que repetimos otra tanda de 4 puff de salbutamol con la cámara. A lamedia hora, reevaluamos a María, clínica y funcionalmente. Sigue consibilancias, y el FEM es del 67%.¿Qué hallazgos deberían hacer pensar que se trata de una crisis con riesgo deparada cardiorrespiratoria? a) Cianosis. b) Dificultad para hablar. c) Disminución de los ruidos ventilatorios d) Bradicardia. e) Todos los anteriores.
    • Desarrollo del caso María Tras repetir otra tanda de salbutamol, al cabo de 1 hora de su llegada María ha mejorado, han desaparecido los síntomas, la saturación de oxígeno es del 97% y el FEM, del 75%. ¿Qué haríamos?a) Ha costado mucho que mejore, así que la remitimos al hospital una vez estabilizada.b) La mandamos a casa con GCI y salbutamol.c) La mandamos a casa con 60 mg de prednisona, GCI asociados a betaagonistas de vida media larga (LABA), y salbutamol a demanda, y la citamos para el día siguiente.d) Como está bien, la mandamos a casa, con revisión en 24 horas.e) La mandamos a casa con GCI y salbutamol, y revisión en 1 semana.
    • Factores que influyen en el depósito de los fármacos • Tamaño partículas • Impactación • Sedimentación gravitatoria • Difusión • Velocidad de emisión de las partículas • Volumen de aire inhalado • Velocidad de inspiración • Apnea post-inspiratoria • Técnica de inhalación