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Pedro cuases
   el estudio por imagenes del    aparato digestivo es complejo    debido a que es necesario el    estudio individual y a...
El gas en el abdomen se debe en   parte al aire deglutido, a los   gases productos de los procesos   quimicos y de la acci...
La presencia de gas con  niveles     liquidos    es  caracteristico de una  obstrucion intestinal. Se  ubican en el centro...
   Se efectuan radiografias con    el paciente de pie y acostado.    En la radiografia de pie se    deben observar las si...
Se observan imagenes de los riñones, bazo, higado         y el relieve de los musculos psoas.
   Calculos renales, calculos    biliares, las calcificaciones    uterinas, ganglios linfaticos    calcificados y calcifi...
Consiste en cuatro etapas: El examen de capa delgada para visualizar el  relieve mucoso. El relleno de la viscera para a...
VENTAJASPoco traumatica, dx alto en esofago,  estomago, duodeno, colon y menor en  intestino delgado.DESVENTAJAScolaboraci...
Videograbacion que permite  observar       alteraciones  anatomicas y funcionales.ESOFAGO          CERVICAL:  patologias  ...
   En este se visualizan las caracteristicas de la    mucosa normal o patologica y en los tumores la    extension de la l...
ALTERACIONES VASCULARES: varicesTUMORES: leiomioma y el 95% malignos.
Se utiliza como medio decontraste el sulfato de bario,previa     ingesta    de     ungranulado efervescente paraproducir g...
   PATOLOGIAS BENIGNAS: gastritis, hernia hiatal y    hernia hiatal paraesofagica.   ALTERACIONES DEL DIAFRAGMA: hernia ...
o   METODO COMUN: paciente ingiere 200 ml de sulfato    de bario y se sigue el transito por el intestino con    radioscopi...
SINDROME DE MALA ABSORCION: seobserva dilatacion de las asas delgadas,segmentacion de la columna de bario,engrosamiento de...
ENFERMEDADES                INFLAMATORIAS:enfermedad de Crohn, se observan ulceracionesirregulares de tipo alargado distri...
TUMORES:      benignos (leiomionas, lipomas,adenomas, hemangiomas). Malignos (linfoma,adenocarcinoma, tumor carcinoide)....
Se realiza el estudio de doble contraste por sumayor facilidad de lectura y redito dx. La tecnicaconsiste en un buena prep...
   ENFERMEDAD DIVERTICULAR:                  se    observan invaginaciones en dedo de guante.   COLITIS ULCEROSA: ulcera...
Colon por enema con    Colon por enemaradiografia de doble    con una colitis     contraste             ulcerosa
   Utilizacion del ultrasonido es un metodo no    invasivo de gran utilidad para el estudio de las    enfermedades del ap...
 PRINCIPALES INDICACIONES Ictericia: detecta lesiones en higado, dilatacion  de vias biliares y litiasis. Abdomen agudo...
Permite estudiar las estructuras anatomicas porsus diferentes densidades que han sidodefinidas 0 para el agua, 1000 para e...
PRINCIPALES INDICACIONES Estudio del higado: tumores, quistes y  abscesos. Estudio del pancres: tumores, abscesos,  panc...
ASPIRACION DE LIQUIDOS                PASO DE INSTRUMENTOS:                    PINZAS, AGUJAS                             ...
FIBRA: 2-3 mm de diametroC/U CONTIENE: 20-40 mil finasfibras de vidrio.
Tienen un chip CCD que responden a grados de luz yoscuridad y no a color y esta ubicado en el extremodistal.El CCD esta fo...
Control   direccional del extremo distal delinstrumento (sistema de cables que llegan a loscontroles de la unidad de cont...
    Explicacion en terminos comprensibles.    Consentimiento informado (complicaciones)    Para la FEDA, ayuno >a 8 hor...
En FEDA: anestesia faringea topica con lidocaina10%, y una hora antes un ansiolitico VSL(alprazolam).Fcos usados con mas f...
Pte en decubito lateral derecho.Colocacion de un mordillo.Introducir el Endoscopio lubricado siguiendo la curvadel dorso d...
   Relizar examen de la zona anal y perianal    (hemorroides, bocas fistulosas).   Tacto anal: tono del esfinter anal, t...
   Rx anafilacticas por uso de lidocaína.   Depresion respiratoria dosis o vel       de   infusion    inadecuada    Oxim...
    Factores que predisponen a aspiracion pulmonar:    Sedacion, anestesia faringea, decubito prolongado.    PELIGRO con...
   Ptes con patologia cardiopulmonar: alteraciones ritmo   Arritmias que desencadenan hipoxemia.   Cambios electrografi...
Ocurre en 1 caso de cada 1,8 millones deprocedimientos.Se han observado infx por:Bacterias: Salmonellas, escherichia coli,...
INDICADA EN:   Despues de una falla en un tto empírico para una    enfermedad digestiva benigna.   Como metodo inicial d...
CONTRAINDICADA EN:   Cuando se estima que el riesgo para el paciente es    mayor que el beneficio.   Cuando no se obtien...
INDICACIÓN DISCUTIBLE EN:   Cuando el resultado no modificará el tto.   Para el seguimiento de una enfermedad benigna   ...
INDICADA EN:   Sintomas del abdomen superior que persisten a pesar    de un tto.   Disfagia   Sintomas de reflujo, pers...
NO ESTA INDICADA EN:   Sintomas       considerados de    origen funcional.   Hernia hiatal no complicada y/o    asintoma...
SECUENCIAL ESTA INDICADA EN:   Vigilancia de ptes con patologias preneoplasicas.        SECUENCIAL NO ESTA INDICADA EN: ...
ESTA INDICADA EN:   Evaluación de una anormalidad detectada por    radiologia.   Evaluacion de hemorragia digestiva.   ...
NO ESTA INDICADA EN:   Cuadro clinico estable de colon irritable o dolor    abdominal crónico diagnosticado previamente....
CONTRAINDICADA EN:   Colitis fulminates.   Diverticulitis aguda.
Dos tipos:   Visión lateral tiene un    canal operativo para    maniobras endoscopicas,    se       necesita        de   ...
   Se comprobara la aguja de neumoperitoneo en busca    de hemorragias.   Examinar peritoneo, vasos epiploicos y periton...
   Perdida de brillantez: signo indirecto de    alteraciones patológicas.   Perdida de la superficie lisa:    nódulos re...
   LIQUIDO:     En la cirrosis es transparente, amarillo palido.    Sanguinolento indica carcinomatosis peritoneal su    ...
  Esplenomegalia                 Grandes vasos epiploicos       Reapertura vascular del ligamento redondo   Vasos fino...
   AUMENTO DE TAMAÑO: limitado a un lobulo signo    de enfermedad hepatica.   DUREZA: fibrosis en cirrosis, duro en ingu...
Realizar antes ecografía hepatica en todos los ptesnecesario para reconocer las contraindicaciones: Dilatacion de vias bi...
Bajo anestesia local se hace punción de la vena yugularinterna derecha. Se introduce un dilatador vascular hacia la luz de...
En problemas de coagulación con fracaso de la viatransyugular.Inyeccion de 2 mL de esponja de gelatina a través deuna ag...
   Control de la TA y FC cada 30 min en las primeras 6    horas y c/3 horas en las 24 horas siguientes.   Reposo en cama...
DOLOR: transitorio en cuadrante sup. derecho, hombro de  mismo lado, en epigastrio. Intenso por acumulación subcapsular ...
REACCIÓN VAGAL: Frecuente en ptes jovenes. Prevencion con administración de atropina antes del  procedimiento. Bradicar...
HEMORRAGIAS: Perforación de una vena porta distendida. Punción directa de la arteria hepatica o sus ramas.. Por desgarr...
HEMOBILIA: rotura de hematoma intrahepático en un  conducto biliar. Aparece de 1 a 21 despues.NEUMOTÓRAX: lesión de la par...
DE LA BIOPSIA TRANSYUGULAR: Hematomas voluminosos en el lugar de la punción  cutánea. Disfonia transitoria. Neumotorax...
Examenes complementarios de sistema digestivo pedro cuases
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Examenes complementarios de sistema digestivo por Dr pedro cuases en donde incluye radiografia de torax, endoscopia, feda, colonoscopia, laparotomia y biopsia hepatica

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  1. 1. Pedro cuases
  2. 2.  el estudio por imagenes del aparato digestivo es complejo debido a que es necesario el estudio individual y a veces en forma diferente, segun la patologia investigada. El estudio del tubo digestivo incluye boca, orofaringe, hipofaringe, esofago toracico, el estomago, al duodeno, yeyuno-ileon y colon. (higado, pancreas).
  3. 3. El gas en el abdomen se debe en parte al aire deglutido, a los gases productos de los procesos quimicos y de la accion bacteriana.Es anormal la presencia exagerada de gas en el intestino delgado, la presencia de gas libre en la cavidad abdominal, es producto de la ruptura de una vicera hueca.
  4. 4. La presencia de gas con niveles liquidos es caracteristico de una obstrucion intestinal. Se ubican en el centro del abdomen y tiene aspecto de pilas de moneda.En la obstrucion colonica se situa en forma periferica con imagen de tubo de organo por el dibujo de las haustraciones caracteristicas del intestino grueso.
  5. 5.  Se efectuan radiografias con el paciente de pie y acostado. En la radiografia de pie se deben observar las siguientes imagenes: Aire en el tuvo digestivo, visceras macizas y partes blandas, imagenes de densidad calcica e imagenes de cuerpos extraños.
  6. 6. Se observan imagenes de los riñones, bazo, higado y el relieve de los musculos psoas.
  7. 7.  Calculos renales, calculos biliares, las calcificaciones uterinas, ganglios linfaticos calcificados y calcificaciones aorticas y pancraticas. Ingestion de dentaduras, monedas, etc. Hallazgo posquirurjico. Introduccion.
  8. 8. Consiste en cuatro etapas: El examen de capa delgada para visualizar el relieve mucoso. El relleno de la viscera para apreciar su morfologia. La compresion de la viscera (movilidad, flexibilidad, relacion con estructuras vecinas). Estudio con doble contraste para evaluar mucosa.
  9. 9. VENTAJASPoco traumatica, dx alto en esofago, estomago, duodeno, colon y menor en intestino delgado.DESVENTAJAScolaboracion del paciente y amplia experiencia por parte del radiologo.
  10. 10. Videograbacion que permite observar alteraciones anatomicas y funcionales.ESOFAGO CERVICAL: patologias benignas (espasmo cricofaringeo de la pared posterior del esofago, el diverticulo de Zencker, sindrome de Plummer-Vinson y patologia tumoral maligna.
  11. 11.  En este se visualizan las caracteristicas de la mucosa normal o patologica y en los tumores la extension de la lesion y su forma. Patologias benignas: frecuentes en los diverticulos del tercio medio y distal. Esofagitis: reflujo, infecciones, quimicas y radiacion. Alteraciones del peristaltismo: la acalasia, el espasmo difuso, enfermedad de chagas y las colagenopatias.
  12. 12. ALTERACIONES VASCULARES: varicesTUMORES: leiomioma y el 95% malignos.
  13. 13. Se utiliza como medio decontraste el sulfato de bario,previa ingesta de ungranulado efervescente paraproducir gas y distender elestomago. Se moviliza alpaciente en decubito dorsal yse lo hace girar para distribuirel medio opaco sobre toda lasuperficie mucosa.
  14. 14.  PATOLOGIAS BENIGNAS: gastritis, hernia hiatal y hernia hiatal paraesofagica. ALTERACIONES DEL DIAFRAGMA: hernia de Bochdalek y hernia de Morgagni. ULCERAS: estomago y duodeno. Tumores: leiomioma, carcinoma gastrico, linfoma, sarcoma, metastasis.
  15. 15. o METODO COMUN: paciente ingiere 200 ml de sulfato de bario y se sigue el transito por el intestino con radioscopia y tomando rx has ta llegar al ciego.o METODO DOBLE CONTRASTE: se coloca sonda nasogastrica hasta el angulo de Treitzs, se paraliza al intestino delgado con la inyeccion de metilbromuro de hioscina o glucagon y por la sonda se inyecta sulfato de bario, se inyecta agua en la que se diluyo carboximetilcelulosa, hasta la llegada del ciego, momento en el que se efectua la rx.
  16. 16. SINDROME DE MALA ABSORCION: seobserva dilatacion de las asas delgadas,segmentacion de la columna de bario,engrosamiento de los pliegues en las asasdilatadas y el signo de moulage ( molde de barioen una asa distendida u atonica en donde lospliegues mucosos estan borrados).
  17. 17. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS:enfermedad de Crohn, se observan ulceracionesirregulares de tipo alargado distribuidos en lospliegues de la mucosa engrosados ydistorsionados que estrechan la luz, aspectoempedrado de la mucosa.
  18. 18. TUMORES: benignos (leiomionas, lipomas,adenomas, hemangiomas). Malignos (linfoma,adenocarcinoma, tumor carcinoide).CARACTERISTICAS RX: similares yconsisten en una lesion submucosa de pocaaltura o una masa pediculada que crece hacia laluz.En el maligno se agrega ulceracion.
  19. 19. Se realiza el estudio de doble contraste por sumayor facilidad de lectura y redito dx. La tecnicaconsiste en un buena preparacion que limpie elcolon de materia fecal, se realiza el enema consulfato de bario. Cuando este llega al anguloesplenico se insufla aire, se hace rotar alpaciente para distribuir el contraste por toda lasuperficie de la mucosa y se efectuan las rx.
  20. 20.  ENFERMEDAD DIVERTICULAR: se observan invaginaciones en dedo de guante. COLITIS ULCEROSA: ulceraciones mucosas en el sigmoideo y recto, seudopolipos, espasmos y acortamientos segmentarios. TUMORES: benigno (polipos), malignos (adenocarcinoma).
  21. 21. Colon por enema con Colon por enemaradiografia de doble con una colitis contraste ulcerosa
  22. 22.  Utilizacion del ultrasonido es un metodo no invasivo de gran utilidad para el estudio de las enfermedades del aparato digestivo. Dx aumento de tamaño de los organos, quistes, litiasis y tumores. No resulta util para estudiar viceras huecas. El resultado depende de la capacidad y destreza de quien lo realiza.
  23. 23.  PRINCIPALES INDICACIONES Ictericia: detecta lesiones en higado, dilatacion de vias biliares y litiasis. Abdomen agudo: colecistitis y apendicitis. Masa abdominal palpable y traumatismos abdominales: ruptura de bazo y sospecha de ascitis.
  24. 24. Permite estudiar las estructuras anatomicas porsus diferentes densidades que han sidodefinidas 0 para el agua, 1000 para el hueso yaire. La presencia de grasa mejora surendimiento dx, puesto que separa mejor losorganos.
  25. 25. PRINCIPALES INDICACIONES Estudio del higado: tumores, quistes y abscesos. Estudio del pancres: tumores, abscesos, pancreatitis aguda y cronica. Colecciones intraabdominales y determinacion de la extension y estadificacion de los tumores.
  26. 26. ASPIRACION DE LIQUIDOS PASO DE INSTRUMENTOS: PINZAS, AGUJAS OBJETIVO DISTINTOS CANALES: TERMINACIONES DE: LUZ CANALES DE BIOPSIA AGUA AGUA, AIREENDOSCOPIO AIRE HAZ DE ILUMINACION FLEXIBLE
  27. 27. FIBRA: 2-3 mm de diametroC/U CONTIENE: 20-40 mil finasfibras de vidrio.
  28. 28. Tienen un chip CCD que responden a grados de luz yoscuridad y no a color y esta ubicado en el extremodistal.El CCD esta formado por 33-100 mil fotocelulas quereciben los fotones reflejados en la superficie de lamucosa.
  29. 29. Control direccional del extremo distal delinstrumento (sistema de cables que llegan a loscontroles de la unidad de control)Canales de instrumento (paso de pinzas debiopsia, cepillos para citologias)Elementos auxiliares (valvas de bordes afiladosen las pinzas)
  30. 30.  Explicacion en terminos comprensibles. Consentimiento informado (complicaciones) Para la FEDA, ayuno >a 8 horas o Sonda nasogástrica en presencia de alimentos o sangre fresca digerida. Para la COLONOSCOPIA hay dos preparaciones:1. Polietilenglicol: toma de 3 a 4 lts en horas previas al estudio, debido a que el balance electrolitico es 0.2. Solucion hipertonica de fosfato monosodico y disodico: tipo osmotico, 2 tomas de 45 mL previo al examen + agua.
  31. 31. En FEDA: anestesia faringea topica con lidocaina10%, y una hora antes un ansiolitico VSL(alprazolam).Fcos usados con mas frecuencia: benzodiazepinas.En depresion respiratoria: oximetria en elprocedimiento y flumazenil.Colonoscopia para alcanzar ciego: Propofol engoteo. Sedacion > que para FEDA
  32. 32. Pte en decubito lateral derecho.Colocacion de un mordillo.Introducir el Endoscopio lubricado siguiendo la curvadel dorso de la lengua. (pedir al pte que degluta)Se avanza hasta apoyar en el mm cricofaringeo.Esofago, color blanco perlado (cambios en mucosa,union de epitelios esofagogastricos).Esfinter esofagico inferior observar pliegues gastricos.Leve presion y se alcanza el estomago (normal/ peqcontenido liquido que se aspira)Insuflar aire en forma intermitente y hacer inspeccion.
  33. 33.  Relizar examen de la zona anal y perianal (hemorroides, bocas fistulosas). Tacto anal: tono del esfinter anal, tam. prostata. Introducir el endoscopio: ampolla rectal (red vascular visible) se atraviesa angulo rectosigmoideo, pasa el colon sigmoideo. Llega al angulo esplenico (color azul de la mucosa), pasa al transverso de forma triangular. Pasa al colon ascendente de calibre mayor hasta llegar a ciego.
  34. 34.  Rx anafilacticas por uso de lidocaína. Depresion respiratoria dosis o vel de infusion inadecuada Oximetria del pulso y monitoreo cardiaco son obligatorios cuando se usan estos fcos
  35. 35.  Factores que predisponen a aspiracion pulmonar: Sedacion, anestesia faringea, decubito prolongado. PELIGRO contenido gastrico que se evita con ayuno y lavado gastrico previo . Reflejo tusígeno disminuido en ptes añosos: mortalidad 10%
  36. 36.  Ptes con patologia cardiopulmonar: alteraciones ritmo Arritmias que desencadenan hipoxemia. Cambios electrograficos mas frecuentes: Extrasistoles ventriculares, taquicardia y cambios en el segmento ST.
  37. 37. Ocurre en 1 caso de cada 1,8 millones deprocedimientos.Se han observado infx por:Bacterias: Salmonellas, escherichia coli, pseudomonas,clostridium difficile, helicobacter pylori.Virus: agentes de Hep B y C.
  38. 38. INDICADA EN: Despues de una falla en un tto empírico para una enfermedad digestiva benigna. Como metodo inicial de evaluacion, como alternativa de estudios radiograficos. Cuando se evalua un procedimiento terapeutico primario.
  39. 39. CONTRAINDICADA EN: Cuando se estima que el riesgo para el paciente es mayor que el beneficio. Cuando no se obtiene un consentimiento adecuado ni colaboracion por parte del pte. Cuando se sospecha una perforacion de viscera hueca.
  40. 40. INDICACIÓN DISCUTIBLE EN: Cuando el resultado no modificará el tto. Para el seguimiento de una enfermedad benigna curada, a menos que exista una condición premaligna
  41. 41. INDICADA EN: Sintomas del abdomen superior que persisten a pesar de un tto. Disfagia Sintomas de reflujo, persistentes o recurrentes despues de tto. Vomitos persistentes o de causa desconocida. Hemorragia gastrointestinal activo, reciente o crónico Toma de una biopsia Terapeutica de varices esofagicas. Extraccion de cuerpos extraños.
  42. 42. NO ESTA INDICADA EN: Sintomas considerados de origen funcional. Hernia hiatal no complicada y/o asintomatica. Metastasis de adenocarcinoma de origen desconocido.
  43. 43. SECUENCIAL ESTA INDICADA EN: Vigilancia de ptes con patologias preneoplasicas. SECUENCIAL NO ESTA INDICADA EN: Detección de malignidad en ptes con gastritis atrófica, anemia perniciosa. Vigilancia de enfermedades benignas ya curadas, como esofagitis por reflujo. Vigilancia despues de dilataciones repetidas.
  44. 44. ESTA INDICADA EN: Evaluación de una anormalidad detectada por radiologia. Evaluacion de hemorragia digestiva. Evaluacion de una anemia ferropenica. Deteccion y vigilancia del CA de colon. Ptes con antecedentes de CA de colon. Enfermedades inflx crónicas del colon. Diarrea clinicamente importante de origen desconocido. Reseccion de polipos colónicos.
  45. 45. NO ESTA INDICADA EN: Cuadro clinico estable de colon irritable o dolor abdominal crónico diagnosticado previamente. Diarrea aguda. Seguimiento sistematico en enfermedades inflx Hemorragia digestiva alta demostrada en el tubo digestivo alto.
  46. 46. CONTRAINDICADA EN: Colitis fulminates. Diverticulitis aguda.
  47. 47. Dos tipos: Visión lateral tiene un canal operativo para maniobras endoscopicas, se necesita de neumoperitoneo y puncion de pared abdominal (periumbilical) Vision frontal poco utilizado por los riesgos.
  48. 48.  Se comprobara la aguja de neumoperitoneo en busca de hemorragias. Examinar peritoneo, vasos epiploicos y peritoneales, higado, vesicula biliar y bazo. Se investiga la presencia de ascitis. Se pueden tomar muestras biopsicas del higado, bazo o peritoneo. Las hemorragias 2°s a biopsias hepaticas pueden detenerse por: Compresion por sonda, bioplug (esponja de fibrina)
  49. 49.  Perdida de brillantez: signo indirecto de alteraciones patológicas. Perdida de la superficie lisa: nódulos regulares de color gris-blanco (peritonitis tuberculosa). nódulos gelatinosos (diseminación peritoneal de tejido neoplásico de páncreas, estomago, ovario)
  50. 50.  LIQUIDO: En la cirrosis es transparente, amarillo palido. Sanguinolento indica carcinomatosis peritoneal su presencia obliga a investigar la presencia de lesion por la endoscopia
  51. 51.  Esplenomegalia  Grandes vasos epiploicos  Reapertura vascular del ligamento redondo Vasos finos sobre las adherencias peritoneoepiploicas  Aumento de la presión portal y cortocircuito portosistemico
  52. 52.  AUMENTO DE TAMAÑO: limitado a un lobulo signo de enfermedad hepatica. DUREZA: fibrosis en cirrosis, duro en ingurgitacion por obstrucción del flujo venoso. BORDE: borde rigido y elevado en fibrosis del parénquima. Nodulos en la cirrosis. SUPERFICIE: higado firme y difusamente nodular en cirrosis, nodulos aislados en neoplasias. COLOR: amarillo en esteatosis masiva, verde en ictericia colestasica, azul en obstruccion venosa, negro en melanoma metastasico, blanco o azucar candi en peritonitis bacteriana,
  53. 53. Realizar antes ecografía hepatica en todos los ptesnecesario para reconocer las contraindicaciones: Dilatacion de vias biliares intrahepaticas. Presencia de un quiste hidatídico. Amiloidosis Transtornos mieloproliferativos Enfisema.
  54. 54. Bajo anestesia local se hace punción de la vena yugularinterna derecha. Se introduce un dilatador vascular hacia la luz de lavena yugular. Se introduce el catéter venoso por la vaina hasta llegara la vena hepática derecha. Se desliza la aguja de biopsia y por inyección decontraste se ve la punta de la aguja. Se toma la muestra y se retira rápidamente.
  55. 55. En problemas de coagulación con fracaso de la viatransyugular.Inyeccion de 2 mL de esponja de gelatina a través deuna aguja de Trucut.
  56. 56.  Control de la TA y FC cada 30 min en las primeras 6 horas y c/3 horas en las 24 horas siguientes. Reposo en cama por 24 horas Si no hay complicaciones se da de alta a las 6 horas siempre que el pte pueda volver en el plazo de 30 min al hospital.
  57. 57. DOLOR: transitorio en cuadrante sup. derecho, hombro de mismo lado, en epigastrio. Intenso por acumulación subcapsular de sangre o de bilis. Intenso y súbito en peritonitis biliar por punción de vesícula.
  58. 58. REACCIÓN VAGAL: Frecuente en ptes jovenes. Prevencion con administración de atropina antes del procedimiento. Bradicardia, sudoracion administrar nueva/ atropina
  59. 59. HEMORRAGIAS: Perforación de una vena porta distendida. Punción directa de la arteria hepatica o sus ramas.. Por desgarro del higado como consecuencia de respiracion profunda durante el procedimiento.
  60. 60. HEMOBILIA: rotura de hematoma intrahepático en un conducto biliar. Aparece de 1 a 21 despues.NEUMOTÓRAX: lesión de la parte inferior del pulmon derecho.PUNCIÓN DE VESICULA BILIAR: posición no habitual en higado cirrotico pequeño, acompañado de dolor intenso, hipotensión.
  61. 61. DE LA BIOPSIA TRANSYUGULAR: Hematomas voluminosos en el lugar de la punción cutánea. Disfonia transitoria. Neumotorax Hemorragia intraperitoneal.
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