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  • 1. AUTOR: DR. JOSÉ ANTONIO OSUNA PEREGRINA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA FACULTAD DE MEDICINA UAG ABDOMEN AGUDO NEONATAL (OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEONATAL) 2008
  • 2. PROMED
    • CAUSA NUMERO 1 DE ABDOMEN AGUDO NEONATAL
    • TRIADA CLINICA CARACTERISTICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL
    • CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL VOMITO DE ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO. (MENCIONE 3 AL MENOS)
  • 3.
    • OBJETIVO:
      • Presentar una panorámica clínica del abdomen agudo neonatal con énfasis en:
      • Obstrucción intestinal neonatal.
      • Algunas anomalías del desarrollo de la pared abdominal:
        • Gastrosquisis
        • Onfalocele
        • Hernias inguinales
    ABDOMEN AGUDO NEONATAL: OIN
  • 4.
    • En edades pediátricas, el Abdomen Agudo se expresa clínicamente por 4 grandes síndromes.
      • SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
      • SÍNDROME DE PERITONITIS (incluye perforación intestinal)
      • SÍNDROME DE MASA OCUPATIVA
      • SÍNDROME DE ABDOMEN TRAUMÁTICO
    ABDOMEN AGUDO NEONATAL
  • 5.
    • Las causas más comunes de obstrucción intestinal (OI) en:
    • La primera semana de la vida son las malformaciones anorectales (MAR)
    • Después de la 2a semana: estenosis hipertrófica de píloro.
    OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NEONATAL (OIN) El abdomen agudo neonatal se manifiesta en más de las 2/3 partes de los casos como obstrucción intestinal
  • 6.
    • Se dilata progresiva mente por el acúmulo de secreciones y aire
    • Secuestra líquidos (tercer espacio)
    • Sufre lesión isquémica en su pared que puede evolucionar a necrosis y perforación
    • Se favorece sepsis
    • Las asas dilatadas trastornan la motilidad diafragmática (hipoven tilación)
    El asa proximal a la obstrucción : FISIOPATOGENIA
  • 7. Rx simple abdomen: aire en tubo digestivo
    • La Rx simple de abdomen sigue siendo el método Dx de elección en el estudio de la OIN.
    • Otros estudios complementarios: ecosonograma en estenosis hipertrófica de píloro; TAC abdominal.
  • 8. OIN. DX PRENATAL
    • POLIHIDRAMNIOS
    • ECOSONOGRAFÍA
    ecosonograma atresia duodenal
  • 9. Rx simple abdomen: aire en tubo digestivo
    • A las 4-6 hrs el aire deglutido alcanza el ciego
    • Tarda de 18 a 24 hrs en alcanzar rectosigmoides
  • 10. PARTICULARIDADES
    • La gran mayoría de los procesos son de naturaleza congénita, derivados de anomalías del desarrollo del tubo digestivo
    • En el recién nacido la obstrucción intestinal puede ser pura o mezclada con otros síndromes , de naturaleza mecánica o funcional.
  • 11.  
  • 12.  
  • 13. CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
    • ALTAS: Desde el estomago hasta el ángulo de Treitz
    • BAJAS: Desde el ligamento de Treitz hasta el ano.
    • Las obstrucciones bajas, con fines di dácticos se subclasifican en:
    • Intermedias: Del ligamento de Treitz a la válvula ileocecal
    • Distales: Del ciego al ano
  • 14. OIN DATOS CLAVES
    • VÓMITOS
    • DISTENSIÓN ABDOMINAL
    • AUSENCIA DE EVACUACIONES O EVACUACIO NES ESCASAS, DE CARACTERÍSTICAS ANOR MALES
    • EL DOLOR ABDOMINAL ES DIFICIL DE EVALUAR EN ETAPA NEONATAL
  • 15. DATOS DE OBSERVACIÓN EN SALA DE LABORES Y CUNEROS:
    • Cantidad excesiva de liquido amniótico al producirse ruptura de bolsa.
    • Aspirado gástrico mayor a 20 ml
    • Dx. de certeza (por inspección o maniobras exploratorias rutinarias:
      • Atresia de ano
      • Atresia de esófago
      • Anomalías de pared abdominal: onfalocele, gastrosquisis, Prune-Belly.
  • 16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    • El principal diagnóstico diferencial del abdomen agudo neonatal es el íleo paralítico (esencialmente manejo médico)
  • 17. Causas de íleo paralítico neonatal
    • Prematuréz
    • Sufrimiento fetal agudo (hipoxia tisular pre o transparto)
    • Sepsis
    • Estado de choque
    • Hipotiroidismo congénito
    • Desequilibrios hidroelectrolíticos
    • Síndrome de Colon izquierdo hipoplásico
    • Enfermedad de pseudohirschprung
    • Drogas utilizadas por la madre o aplicadas durante el nacimiento
    • Hipermagnesemia neonatal iatrogénica (arritmias).
  • 18.  
  • 19. PRONÓSTICO
    • Los índices de sobrevida y su calidad dependen en gran medida de:
      • Diagnóstico oportuno (temprano)
      • Adecuado manejo preoperatorio (nivel de contacto primario)
      • Derivación oportuna a los niveles de atención secundarios o terciarios que cuenten con recursos de atención medico-quirúrgica idóneos (UTIP, cirujano pediatra, intensivistas pediatras, neonatologos, enfermeras especializadas, lab e imagología)
      • Anomalías asociadas y complicaciones .
  • 20. ABDOMEN AGUDO NEONATAL. ENTIDADES PATOLÓGICAS
    • OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
  • 21. OIA ALTA
    • Vómitos tempranos
    • De contenido gástrico o duodenal
      • Obst.supravateriana: NO contienen bilis
      • Obst.infravateriana: SI contienen bilis
    • Distensión abdominal: leve, epigástrica, resto de abdomen excavado.
    • Evacuaciones nulas o escasas
  • 22. Nulas o escasas. De grado variable, generalizada. A mayor ubicación distal de la obstrucción, mas generalizada la distensión. Presentación intermedia o tardía. De contenido intestinal (intermedias) o fecaloide (distales) BAJA: Obstrucción distal al ángulo de Treitz. Intermedias : del ángulo de Treitz a válvula ileocecal. Distales : de ciego a ano. Nulas o escasas. El intestino distal a la obstrucción produce secreciones y moco, por lo que pueden estar presentes. Meconio anormal Epigastrio. Resto abdomen excavado Tempranos De contenido gástrico Supra-vaterianos: con bilis Infra-vaterianos: sin bilis ALTA: Obstrucción por arriba de angulo de Treitz EVACUACIONES DISTENSIÓN ABDOMINAL VÓMITOS TIPO DATOS CLÍNICOS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
  • 23. OIA ALTA ENTIDADES PATOLÓGICAS
    • ATRESIA DE PÍLORO
    • DIAFRAGMAS PREPILÓRICOS
    • ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO
    • OBSTRUCCIONES DUODENALES
  • 24. DX. IMAGENOLÓGICO RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
    • Imagen de “doble burbuja”en atresia de duodeno
    • burbuja 1: aire en estómago
    • burbuja 2: aire en duodeno
    • Ausencia total de aire en el resto del tubo digestivo.
  • 25. Estenosis hipertrófica de píloro (EHP)
    • Etiología: desconocida.
    • Predomina en caucásicos, rara en orientales.
    • Evidencia de predisposi ción genética influenciada por el sexo.
    • Se postulan factores de ti po hereditario, multifacto rial.
    Causa más común de OIN después de 2a semana de vida
  • 26. EHP
    • Hipertrofia e hiperplasia paulatinas de las fibras mus culares del esfínter hasta obstruir la luz pilórica
    • Síntesis local incrementada del factor de crecimiento TGF-alpha , IGF y PDGF
    • Motricidad anormal en las fibras pilóricas hipertrofiadas (descargas de contracciones de amplitud elevada)
  • 27. EHP
        • Mayor prevalencia en.
        • Masculinos (3 a 4 veces sobre el femenino).
        • Primogénitos.
        • Gemelos univitelinos.
        • Hermanos de un portador de EHP tienen 15 veces más posibilidad de sufrir la enfermedad.
        • Frecuencia de la enfermedad: 1.9 +- 0.2 por 1000 nacidos vivos.
        • Asociada a administración de eritromicina y azitromicina en etapa neonatal.
        • El uso de macrólidos por la madre durante la lactancia incrementa el riesgo de EHP .
  • 28. EHP DATOS CLAVES
    • Signo de la pelota de golf (ondas peristálticas gástricas visibles (prueba del biberón)
    • Palpación de oliva pilórica
    • Alcalosis metabólica hipoclorémica
    • Actualmente los dx se hacen en fases más tempranas de la enfermedad
  • 29. EHP. DX
    • En la mayoría de casos, el diagnóstico es clínico.
    • Un pequeño porcentaje (10%) con dudas en el diagnóstico, amerita estudios complementarios:
        • Ecosonografía.
        • SEGD.
  • 30. EHP. ECOSONOGRAMA
    • CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS
    • Un grosor persistente del músculo pilórico > 3 a 4 mm o una longitud > 15 a 18 mm, en la presencia de obstrucción gástrica funcional (el píloro hipertrofiado no se abre al paso del alimento), se considera como rango diagnóstico por ultrasonografía
  • 31. EHP SEGD
    • La imagen radiológica característica es el “signo de la cuerda o punta de lápiz” producida por el bario al pasar por el estrecho canal pilórico.
    • Signo del doble riel (mucosa pilórica edematosa)
    • Signo del hombro (shoulder) en antro duodenal
  • 32. EHP TRATAMIENTO QX
    • Piloromiotomía de Fredet Ramsted
    • Técnicas laparoscópicas
    • Traumamioplastía pilórica de Castañon
    • Actualmente, morbilidad y mortalidad con la técnica tradicional, menor a 0.1 %
  • 33. OIN ALTA. OBSTRUCCION DUODENAL
    • OBSTRUCCIONES INTRÍNSECAS
      • Atresias
      • Estenosis y diafragmas duodenales
    • OBSTRUCCIONES EXTRÍNSECAS
      • Páncreas anular
      • Duplicaciones
      • Síndrome de Ladd
  • 34. ATRESIA DUODENAL “ DOBLE BURBUJA”
  • 35. SÍNDROME DE LADD
  • 36. PANCREAS ANULAR
  • 37. OIN OBSTRUCCIONES BAJAS
    • DISTALES
      • Malformaciones anorectales (MAR)
      • Atresia de colon
      • Tapón meconial
      • Hirschprung
    • INTERMEDIAS
      • Atresia de yeyuno e íleo
      • Malrotación intestinal
      • Ileo meconial
      • Peritonitis meconial
      • Hernias internas
      • Hernia inguinal encarcelada
      • Bridas congénitas
  • 38.
    • OIN OBSTRUCCIONES INTERMEDIAS :
  • 39. OIN. OBSTRUCCIONES INTERMEDIAS VS DISTALES
    • Rx simple: gran dilatación de asas, generalizada
    • Rx colon por enema:
        • microcolon o
        • megacolon
  • 40. HIRSCHPRUNG
  • 41. HERNIA INGUINAL
  • 42. OIN. OBSTRUCCIONES INTERMEDIAS
    • ILEO MECONIAL
    • El meconio anormal produce grados variables de obs trucción intestinal
    • Se asocia con fibrosis quística
    • Tx: medico y quirúrgico
  • 43. OIN. OBSTRUCCIONES DISTALES
    • Las malformaciones anorectales constituyen la causa principal de obstrucción intestinal neonatal en la primera semana de la vida
  • 44. OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO NEONATAL anomalías de la pared abdominal
    • GASTROSQUISIS
    • Una verdadera emergencia quirúrgica que debe resolverse inmediatamente al nacer
  • 45.  
  • 46.
    • ONFALOCELE. Su ruptura al nacer requiere corrección inmediata. En otros casos la solución es diferida
  • 47. ACCIONES MÉDICAS EN EL NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIO
    • Establecer la hipótesis diagnóstica de obstrucción intestinal en fase temprana.
    • Realizar las medidas de manejo y diag nóstico iniciales: ayuno, liquidos parenterales, SNG u orogástrica, lab, Rx simple abdomen AP y Lat (de pie)
    • Mantener eutermia.
    • Derivación oportuna a niveles de atención secundario y terciario.
  • 48.
    • MANEJO INICIAL:
    • Ante la sospecha diagnóstica, promover su traslado a centros de atención secundarios o terciarios que cuenten con recursos idóneos
  • 49.  
  • 50. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR CIRUJANO PEDIATRA
  • 51. SINTESIS
    • El abdomen agudo neonatal se manifiesta en las 2/3 partes como obstrucción intestinal.
    • Las malformaciones anorectales (MAR) con la causa mas frecuente de OIN en la primera semana de la vida
    • La estenosis hipertrófica de píloro es la causa mas frecuente después de la segunda semana de la vida.
  • 52. SINTESIS
    • Las OBSTRUCCIONES INTESTINALES PUEDEN SER: ALTAS O BAJAS.
    • EL PUNTO ANATÓMICO DE REFERENCIA ES EL ÁNGULO DE TREITZ
    • LA TRIADA CLINICA DE OIN ESTA FORMADA POR VÓMITOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y EVACUACIONES AUSENTES O ESCASAS.
    • La RX SIMPLE DE ABDOMEN ES EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN EN OIN.
    • ECONOSONOGRAFIA ES ESTUDIO DE PRIMERA ELECCIÓN EN DIAGNOSTICO DE ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO.
  • 53. SINTESIS
    • LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y RADIOLÓGICAS DIFIEREN SEGÚN LA TOPOGRAFIA DE LA OBSTRUCCIÓN.
    • ES IMPORTANTE EL MANEJO DEL MEDICO DE CONTACTO PRIMARIO DE LOS NEONATOS CON SOSPECHA DE OIN Y SU DERIVACIÓN OPORTUNA A CENTROS DE ATENCION SECUNDARIOS O TERCIARIOS.
  • 54.  
  • 55. FIN Preguntas, comentarios y sugerencias BIENVENIDAS: josunap2002 @yahoo.com.mx