TDAH 2013 2a part

832 views
674 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
832
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

TDAH 2013 2a part

  1. 1. TRASTORN PER DÈFICIT D’ATENCIÓ AMB / SENSE HIPERACTIVITAT Dr. Miquel Sisteré Manonelles Psiquiatre. Sant Joan de Déu Lleida. Dra. Montserrat Esquerda Aresté.14 febrer 2013 Pediatre. Sant Joan de Déu Lleida
  2. 2. EFECTE SOBRE LA MIELINITZACIÓ
  3. 3. EFECTE SOBRE LA MIELINITZACIÓ PHILIP SHAW, 2009
  4. 4. COMUNICACIÓ ENTRE DIFERENTS ÀREESDEL CERVELL EN TDAH
  5. 5. QUAN ES REALITZA UNTRACTAMENT DEL TDAH
  6. 6. PATOLOGIA • QUINES VIES ESTÀN AFECTADES? Sistema noradrenèrgicSistema dopaminèrgic
  7. 7. Gray and White Matter Abnormalities in ADHD: An Optimized Voxel-Based Morphometry Study Carmona S. (1), Bielsa A (3) ,Trèmols V. (2), Soliva J.C. (4), Rovira M. (4), Tomàs J. (3), Bulbena, A (1). Raheb, C,. (3), Gispert J. D. (5) , Tobeña A. (1), Vilarroya O. (1) Dep. Psiq. Med. Leg. Univ. Autonoma Barcelona, Spain 1, USP Inst. Univ. Dexeus, Barcelona, Spain 2, Serv. Paidopsiq. Hosp. Vall d’Hebron, Barcelona, Spain 3, CRC Corporacio Sanitaria, Barcelona, Spain 4, Institut d’Alta Tecnologia – Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona, Spain 5.
  8. 8. INTRODUCCIÓN• Anormalidades estructurales más replicadas en ADHD – Globales: • REDUCCIÓN: – VOLUMEN TOTAL CEREBRAL (3.2%-8%) – VOLUMEN DE SUSTANCIA GRIS – VOLUMEN DE SUSTANCIA BLANCA – Regionales: • Sustancia Gris: – DISMINUCIÓN DEL CEREBELO (Posterior Lobes, nº VIII-X/ VI-VII) – Anormalidades en el Córtex Prefrontal (Derecho/Izquierdo/Asimetría anormal) – Anormalidades en el Caudado (Derecho/Izquierdo/Asimetría anormal) • Sustancia Blanca: – Reducción de SB en Áreas Frontales Derechas – Redución del Rostrum del Cuerpo Calloso(Reviews: Eliez 2000, Giedd 2001, Leo 2003, Castellanos 2004 )
  9. 9. MÉTODOS: Procesado de Imágenes • Optimized Voxel-Based Morphometric Approach: 1. Segmentación de la imagen 3d en SG,SB y LCR de acuerdo con la plantilla de todo el cerebro previamente creada. 2. Cálculo del Volumen de SG, SB, LCR y Total. 3. Normalización de la imagen de SG y SB a basada en la plantilla correspondiente (Gris o Blanca en función del objetivo del análisis). 4. Segmentación de la imagen previamente normalizada. 5. Modulación de la imagen normalizada y segmentada con el determinante Jacobiano derivado de la deformación al normalizar la imagen. 6. Suavizado de las imágenes moduladas con un VSG = 759,26 cm3 Gaussian kernel de 12 x 12 x 12 mm FWHM . VSB = 409,42 cm3 VLCR = 278,31 cm3 VTC = 1446,99 cm3
  10. 10. RESULTADOS : Reducciones en el Volumen de SG en niños ADHD• Lóbulo Frontal – Córtex Premotor • Giro Precentral Derecho – Córtex Orbitofrontal • Circunvolución Recta Derecha – Córtex Dorsolateral • Opérculo Rolándico Izquierdo• Fronto-Parietal – Córtex Somatosensorial, Motor y Premotor • Áreas perirrolándicas Izquierdas• Lóbulo Temporal • Giro Temporal Medio Bilateral• Córtex Cingulado • Córtex Cingulado Posterior y Medial Izquierdo• Formación Hipocampal • Giro Parahipocampal Izquierdo• Cerebelo • Lóbulos Posteriores (Crus 1 y 2) bilateralmente
  11. 11. DISCUSIÓN • Diferencias Globales: – Los niños con ADHD presentan un menor Volumen Cerebral Total. • La reducción oscila entre 133.35 and 20.37 mililitros cúbicos. • En promedio una reducción del 5.4% – Los niños con ADHD presentan un menor Volumen de Sustancia Gris. • La reducción oscila entre 67.38 a 12.93 mililitros cúbicos. • En promedio una reducción del 5.2% – No se observaron diferencias en SB ni LCR.
  12. 12. PATOLOGIA » QUINA FUNCIÓ ESTÀ ALTERADA?. – FUNCIONS EXECUTIVES • Les funcions executives controlen les funcions cognitives del cervell i proporcionen el mecanisme d’autorregulació.
  13. 13. FUNCIONS EXECUTIVES• Organització, establiment de prioritats i activació per treballar.• Atenció, manteniment i desplaçament de l’atenció vers les tasques.• Regulació estat d’alerta, manteniment de l’esforç i velocitat de procés.• Control de la frustació i modulació de les emocions.• Utilització de la memòria de treball i accés als records.• Observació i acció autorreguladora.
  14. 14. ETIOPATOGÈNIA – TRASTORN DEL NEURODESENVOLUPAMENT – HERÈNCIA • FACTORS BIOLÒGICS AL NÈIXER • TÒXICS • AMBIENTALS / PSICOSOCIALS
  15. 15. TRASTORN DELNEURODESENVOLUPAMENT  PHILIP SHAW MD, PhD, Psychiatrist, Child Psychiatry Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland, USA
  16. 16. MODEL DENEURODESENVOLUPAMENT 100 90 80 NORMAL 70 60 TDAH 50 40 TDAH 30 CEREBEL 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 Philip Shaw. 2008
  17. 17. HERÈNCIA • BESSONS: 80% • PARES TDAH: 50% • GERMANS: 32% • FAMILIARS PROPERS: 10-30%
  18. 18. FACTORS AL NÈIXER • ANÒXIA, ENCEFALITIS, TRAUMATISMES • EPILÈPTICS • ALCOHOL, NICOTINA • TOXÈMIA GRAVÍDICA • MOLT BAIX PES
  19. 19. FACTORS POSTNATALS • INTOXICACIÓ PER PLOM • INFECCIÓ ESTREPTOCÓCICA GANGLIS BASALS • FENILALANINEMIA • FENOBARBITAL
  20. 20. FACTORS AMBIENTALS /PSICOSOCIALS • INESTABILITAT FAMILIAR • TRASTORNS MENTALS PARES • CARÈNCIA EDUCACIÓ PARENTAL COMPETENT • MASSA TV I VIDEOJOCS • NIVELL SOCIOECONÒMIC BAIX
  21. 21. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL • TRASTORNS DE L‘APRENENTATGE • TRASTORN NEGATIVISTA DESAFIANT • TRASTORN DE CONDUCTA • ANSIETAT, TOC, TRASTORN PER ESTRÈS POSTRAUMÀTIC • DEPRESSIÓ • TRASTORN BIPOLAR • TRASTORN PER TICS • TRASTORN D’ADAPTACIÓ • TGD • SÍNDROME DEL CROMOSOMA X-FRÀGIL • SUPERPOSICIÓ (COMORBIDITAT)
  22. 22. UNITAT TDAH SANT JOAN DE DÉU LLEIDA
  23. 23. UNITAT TDAH LLEIDA• EQUIP – Infermers: Jou i Maria – Psicòlegs: Rocío i Lara – Psiquiatre: Miquel – La resta de professionals, psiquiatres, psicòlegs també labors de diagnòstic i tractament al centre i perifèria (Balaguer, Tàrrega, Seu d’Urgell, Tremp, Vielha) Formació específica novembre de 2011 a Madrid. Dos dies i mig en un curs de formació pel Instituto de Psicofarmacología.
  24. 24. UNITAT TDAH LLEIDA• FUNCIONAMENT – Derivació – Diagnòstic – Tractament• COST/ EFECTIVITAT / QUALITAT ASSISTENCIAL• SATISFACCIÓ PACIENTS Y PROFESSIONALS• A MILLORAR• CONCLUSIONS
  25. 25. DERIVACIÓ DE PACIENTS A LA UNITAT• Pediatria• EAP (Equip d’ Assesorament Psicopedagògic)• Altres professionals del CSMIJ
  26. 26. DIAGNÒSTIC• Valoració clínica• Proves psicomètriques – WISC: MEMÒRIA DE TREBALL: Dígits, lletres i nombres, aritmètica VELOCITAT DE PROCESSAMENT : Claus , búsqueda de simbols i animals – CARAS – CONNERS – FIGURA DE REY – CSAT – M-FF 20 – ISB ROTTER – Achenbach – RAVEN
  27. 27. RAVEN
  28. 28. RAVEN
  29. 29. FIGURA DE REY
  30. 30. REPRODUCCIÓ DE LA FIGURA DEREY
  31. 31. TRACTAMENT• 1. Psicofarmacològic• 2. Infermeria• 3. Psicològic – Grup de nens (Habilitats Socials) – Grup psicoeducatiu de pares
  32. 32. TRACTAMENT• 1. Psicofarmacològic 45 40 35 30 25 metilfenidato 20 metilfenidato L.P. 15 10 atomoxetina 5 sin psicofármacos 0 otros
  33. 33. TRACTAMENT• 2. Infermería – Valoració hàbitos alimentaris – Valoració hàbits higiènics – Somatometria – Analítiques – ECG – Recopilació informació en base de dades
  34. 34. TRACTAMENT• 2. Infermeria – INTERVENCIÓ EN ALIMENTACIÓ • En pacients selectius introducció progressiva d’ aliments • Diari alimentari • Confecció dieta equilibrada • En casos d’ important pèrdua de gana i pes – Plat únic hipercalòric a migdia – Esmorzar i sopar més intensos
  35. 35. TRACTAMENT• 2. Infermeria – INTERVENCIÓ EN HÀBITS HIGIÈNICS • Higiene personal • Dificultats en dormir-se – Hores de descans – Hàbits saludables previs a l’hora d’anar a dormir • Enuresi • Recomanacions en activitats diàries – Aprofitar finestra terapèutica – Activitats extraescolars.
  36. 36. TRACTAMENT• 2. Infermeria – SOMATOMETRIA • Talla • Pes • Perímetre abdominal • Tensió Arterial • Pols • ECG
  37. 37. TRACTAMENT• 3. Psicològic – Grup de nens (Habilitats Socials) – Grup psicoeducatiu de pares
  38. 38. TRACTAMENT GRUP DE NENS (Habilitats Socials)METODOLOGIA:– 2 terapeutes– 8 sessiones– Freqüència setmanal– 1 sessió de pares– Estructura fixa inicial, es modifica segons intervencions dels nens
  39. 39. TRACTAMENT GRUP DE NENS (Habilitats Socials) • HABILITATS SOCIALS – Faciliten la relació interpersonal Objectius plantejats: – Aconseguir que el nen/a es relacioni de manera saludable en un entorn desfavorable – Flexibilitat del pensament – Potenciar autoestima i autonomia
  40. 40. TRACTAMENT GRUP DE NENS (Habilitats Socials) Objectius plantejats (cont.): – Empatia – Avaluar conseqüències de la seva conducta – Reflexió abans de l’acció – Resolució de conflictes – Assertivitat, no agressivitat, ni passivitat – Prendre consciència de la seva actitud i comportament per a poder realitzar respostes més positives.
  41. 41. TRACTAMENT– Grans blocs:1. Alfabetització emocional2. Collage de les emocions3. Identificació de les emocions4. Expressió democions5. Representació6. Entrenament en habilitats cognitives7. La resposta assertiva i les habilitats socials bàsiques8. Jocs (Mímica, Cooperació, Espontaneïtat)9. Role playing
  42. 42. TRACTAMENT• GRUP PSICOEDUCATIU DE PARES• Espai daprenentatge i dintercanvi dexperiències• Es pretén que els pares aconsegueixin millors estratègies per ajudar els seus fills• Evitar la sensació de fracàs potenciant ladaptació a diferents situacions• Sutilitza un programa de tractament cognitiu-conductual estructurat en 10 sessions. Dirigit per dos terapeutes• Exemples de programes daquest tipus són:• * The Community Parent Education Program (Cunningham, 1998)• * Triple P (Sanders, 2004)• * The Incredible Years (Webster-Stratton, 2004)
  43. 43. SEGUIMENT• VISITES DE: – PSIQUIATRIA• Valorar evolució i modificació de tractaments• Possibilitat dincloure tractament psicològic individual o de família. – INFERMERIA• Supervisar adhesió al tractament• Control de pes, T.A., alçada.• Actuacions específiques sobre:• Menjar, son i enuresi• Recopilació dinformació en base de dades
  44. 44. COST / FUTUR / QUALITAT • Més pacients PACIENTES VISITAS COSTES POR PACIENTE CALIDAD • Menys visites • Menys costos • Millor qualitat assistencial 2010 2011 2012 2013
  45. 45. A MILLORAR• Coordinació entre lequip• Augmentar nombre de grups• Major dedicació a la realització de proves psicomètriques• Potenciar la relació entre Educació / Sanitat• Millorar la base de dades per realitzar treballs de recerca
  46. 46. CONCLUSIONS• Amb la creació de la Unitat saconsegueix una alta qualitat diagnòstica• El tractament és més correcte• Major vinculació de pacients i família, aconseguint un millor control de la patologia• En pacients que han realitzat del tot el protocol, és molt senzill el seguiment es podrà fer visites cada 4-6 mesos
  47. 47. CONCLUSIONS• El desplegament informatiu i assistencial, redunda en apropar la patologia psiquiàtrica a la societat duna manera simple, efectiva i no pejorativa.• La difusió dels serveis realitzats en la unitat atrau noves famílies i docents, interessant-se pel trastorn• En general saconsegueix, diagnosticar el TDAH més dhora (6-8 anys), amb major certesa i que el tractament es compleixi amb assiduïtat
  48. 48. CAS CLÍNIC: 1 • Nen 7 anys, consulta per problemes de comportament i aprenentatge a l’escola • Sempre ha estat mogut, els pares han deixat d’anar a cases d’amics i sortir a restaurants… • Interromp converses, quan parlen per telèfon sempre el vol agafar ell • Despistat, perd la motxilla, la jaqueta, l’agenda.
  49. 49. CAS CLÍNIC: 1 • Diagnòstic? • Tractament? • Pronòstic? • - Al mes i mig de nou a la consulta, nen content, pares també, l’han felicitat pel canvi a l’escola.
  50. 50. CAS CLÍNIC: 2 • Nena de 9 anys, consulta per problemes d’aprenentatge • Mai ha estat moguda. • Una mica impulsiva, però més que res perd molta estona per acabar de fer els deures. • Despistada, sempre fa tard a l’escola i repeteix 3r.
  51. 51. CAS CLÍNIC: 2 • Diagnòstic? • Tractament? • Pronòstic? • Propera visita al mes i els pares no sembla vegin diferències • Visita als 3 mesos, les notes han canviat.
  52. 52. CAS CLÍNIC: 3 • Nen de 8 anys, molt mogut, no escolta, a classe de coneixem. del medi treu bones notes, altres assignatures de vegades no vol treballar. • Sap moltes coses de dinosauris, fins i tot el nombre de dents del Rex i l’origen del tricerapoto. • Es passa el pati jugant amb un nen a ambulàncies. • Les ambulàncies l’agraden molt, va començar el dia que els Srs. del CAP van anar a l’escola. • Sempre juga i no estudia, el soroll d’una sirena tota l’estona per casa.
  53. 53. CAS CLÍNIC: 3 • Diagnòstic? • Tractament? • Pronòstic? • Propera visita al mes i els pares no sembla vegin diferències, una mica més mal humor. • Visita als 3 mesos, no poden més.
  54. 54. CAS CLÍNIC: 3 • Diagnòstic? TEA • Tractament? No mph, a la millor dosis petites, de llarga durada, cal neurolèptics, les dues coses. Un noradrenèrgic. Un grup de nens per afavorir integració. • Pronòstic?
  55. 55. CAS CLÍNIC 4 • Nen de 10 anys, darrerament no vol anar a l’escola, plora si el deixa la mare, diu té mal de panxa. • Des de sempre mogut, impulsiu i distret. Les notes molt baixes, tot i que supera cada curs. • Consulten per l’estat actual, el nen no era així abans, • De petit els veïns (pediat. i metge de fam.) ja els hi van dir que a la millor era tdah.
  56. 56. CAS CLINIC 4 • Diagnòstic? • A l’escola es distreu molt, pensa coses tristes i el preocupen. • Creu que la mare pot tenir un accident o malaltia. • Ha de contar fins el 100 de 2 en 2 per evitar pugui estar malalta la mare. • Diagnòstic? • TDAH + TOC • Tractament? • ISRS + MPH o millor ATOMOXETINA/REBOXETINA • Pronòstic?

×