Proposta de pauta conjunta d'enuresi

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Proposta de pauta conjunta d'enuresi

  1. 1. Proposta de pauta conjunta d’EnuresiDra. Carmen Martín. Pediatra de l’àrea bàsica del Hospital Santa Maria.Dra. Zaira Ibars. Adjunt de la Unitat de Nefrologia Pediàtrica del HospitalUniversitari Arnau de Vilanova de Lleida Gener de 2011 Col.legi Oficial de Metges de Lleida www.arnau.scs.es
  2. 2. Definición: enuresis nocturna Micción de carecterísticas normales, involuntaria, que tiene lugar durante el sueño, a una edad y frecuencia socialmente inaceptables. Edad límite es variable > 5 años para las niñas > 6 años para los niños Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  3. 3. Enuresis: Etapas del desarrollo en el control de la micción Patrón característico pero a una velocidad individual 1 - Micción refleja dependiente 3 - Control voluntario en de la capacidad vesical: iniciar y finalizar la RN y lactante vaciamiento de micción: (4-5 a) la vejiga como acción refleja Se adquiere el control diurna y nocturna( méd cortical directo con la espinal). capacidad de iniciar e 1-2 años aumento de la inhibir la micción con capacidad vesical y cualquier grado de llenado maduración neurológica. vesical. (sensación de vejiga llena pero no control).2 - Control voluntario sobre 4 - Control de esfinter: esfinter uretral externo: (2-3 a) Diurna 2 a 3 años control miccional Nocturna 2 a 6 años Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  4. 4. Enuresis: La enuresis precisa ..... 2- Alguno de los siguientes hechos:1- SIEMPRE: fallo en el despertar ante el deseo a) Aumento de la producción de orina miccional. nocturna (déficit de vasopresina nocturna ) b) Disminución de la capacidad vesical nocturna (disfunción vesico-uretral ) Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  5. 5. Enuresis : clasificación1 - PRIMARIA: nunca seco t >6m2 - SECUNDARIA: despues de seco t >6m3 - MONOSINTOMATICA: - no otros síntomas de TUI (sólo nicturia ) - no Hª previa de malfunción de TUI.4 - NO MONOSINTOMATICA : - otros síntomas de TUI, patologia urologica. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  6. 6. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  7. 7. ENURESIS : Introducción La enuresis nocturna es un trastorno que se diagnostica generalmente en la consulta de atención primaria. Es de diagnóstico fácil Tratamiento más o menos eficaz.. Infravalorada e infradiagnosticada a pesar de su importancia social , su frecuencia, de la exigencia de los padres y afectados, de la repercusión general. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  8. 8. Enuresis: repercusiónRiesgos para el niño: ● Baja autoestima ● Afectación del ranking emocional ● Interferencia relaciones socialesPreocupación de los padres ● Impacto emocional sobre el hijo ● Relaciones sociales ● Carga económica y de trabajoRepercusión en la escuela ● Disminución rendimiento escolar ● Alteración del orden del aula ● Implicaciones del profesorado Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  9. 9. Enuresis : repercusiónRepercusión en los gastos en el entorno familiar● Aumento de los gastos familiares • Sistemas de continencia (pañales, lavados de ropa…….)● Aumento gastos de los profesionales sanitariosRepercusión en la salud pública● Consumo de consultas médicas, psicólogo , terapeutas● Aumento de gastos en sistemas de continencia durante años● Aumento del consumo farmacológico Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  10. 10. Enuresis: epidemiologia Prevalencia de 25% en niños a los 4 años, 10% a los 10 años y de 1-3% a la edad de 15 años. Regresa 1-2% cada año hasta los 15 años. Representa el 95% de las disfunciones miccionales. 1% Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  11. 11. Enuresis: epidemiologia y genética. Hombre: mujer = 2:1 Genética: padre 44%, ambos 60-80%Riesgo de padecerla:•2,4 veces mayor hermano enurético•5,2 si madre enurética•7,1 si padre enurético•11,3 si ambos enuréticos•Gemelos homocigotos > hetero >población general. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  12. 12. Enuresis: Etiologia Factores fisiopatológicos Predisposición genética Factores asociados: - cefalea - TDHA - epilepsia - patología psiquiatríaNo existe evidencia de asociación de Enuresis PrimariaMonosintomática con alteraciones del sueño, ITU, diabetesinsípida , asma/alergia, encopresis/estreñimiento. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  13. 13. Enuresis : diferencias con el Sd Enurético No SiSd enurético: Nº micciones/día < 3niño > 5 años con Nº micciones/día > 7enuresis nocturna + Urgencia miccionalsíntomas miccionales Escapes diurnos(polaquiuria, urgencia Dificultad o retraso en iniciar la micciónmiccional, incontinencia, Micción anormalretención). Micción con esfuerzoTambién llamado Micción fraccionada“enuresis complicada”. Chorro miccional anormal Patología tracto inferiorEl diagnostico diferencial Infeccionesbasado en la Hª clinica +EF+ calendario miccional. Clasificación clínica – Enuresis monosintomática: todo es NO – Síndrome enurético: algo es SÍ Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  14. 14. Enuresis : diagnóstico1-ANAMNESIS: Severidad Calendario miccional Medicción diuresis día/noche Vol. de una micción Incontinencia/chorro miccional Factores asociados Ant. familiar (edad control padres) Alt. desarrollo, patologia neurológica2- E FISICA: 3- P COMPLEMENTARIAS: columna lumbo sacra (no aportan datos) genitales Sí en secundarias y otros trastornos abdomen con enuresis. Orl TA Marcha, reflejos 4- DIARIO MICCIONAL: formula de Koff Observar la micción capacidad vesical funcional ml = (edad + 2 ) X 30 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  15. 15. Enuresis : TratamientoA medida que el niño crece , se espera de él que no moje la cama, si esto no ocurre , empiezan los problemas... ... Ésto es lo que nos motiva a iniciar el tratamiento... Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  16. 16. Enuresis : Tratamiento, objetivos.1. Curación (finalizado el tratamiento no moje la cama )2. Control seguro en situaciones especiales (campamentos.... )3. Reducción de impacto ( están contentos si no moja la cama manteniendo un tratamiento de larga duración ). Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  17. 17. Enuresis : Tratamiento El tratamiento a utilizar depende del impacto que produce en la familia o en el niño. Tranquilizar a padres y niño.( benigno, involuntario y mejora con el tiempo) Informar a los padres de la desigualdad de resultados con todo tipo de tratamientos. Terapia conductual simple “ entrenamiento de cama seca” ( restriccion liquidos, calendario motivacional ... ) Fármacos ( desmopresina, imapramina ) Alarmas (terapia conductual ) Psicoterapia Ningún tratamiento es efectivo al 100%, ni la combinación de varios asegura el éxito Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  18. 18. Enuresis : Tratamiento El tratamiento a utilizar depende del impacto que produce en la familia o en el niño. Tranquilizar a padres y niño.( benigno, involuntario y mejora con el tiempo) Informar a los padres de la desigualdad de resultados con todo tipo de tratamientos. Terapia conductual simple “ entrenamiento de cama seca” ( restriccion liquidos, calendario motivacional ... ) Fármacos ( desmopresina, imapramina ) Alarmas (terapia conductual ) Psicoterapia Ningún tratamiento es efectivo al 100%, ni la combinación de varios asegura el éxito Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  19. 19. Enuresis: fármacos1- Desmopresina. 2- Clorhidrato de imipramina: Análogo sintético: 1 deamino-8-D-arginina- vasopresina desmopresina Antidepresivo tricíclico. Aumenta la (Análogo sintético de la hormona Antidiurética). capacidad vesical, actualmente no de primera línea por riesgo letal por sobredosis Indicado en aquellos escolares en los cuales existe un claro déficit de hormona antidiurética. ● (Medido por diuresis Nocturna/ Diurna). 3- Oxibutina: ● Normal menor del 40 % Antiespasmódico: efecto anticolinérgico Si es efectivo (inicio rápido y máx en la 4º semana): administrarse mín.3 meses y máx.6. sobre el músculo liso de un modo selectivo Éxito 30-70%. Éxito Éxito a largo Recaídas hasta un 50%. Intervención inicial * plazo + Evidencia Ventajas Inconvenientes Imipramina 4 veces No mejor que Meta- Efectivo en Efectos Éxito Éxito a largo más que placebo (RR análisis de días adversos + Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes con 1.1) 4 ECA frecuentesDesmopresina 4-5 veces No mejor que Meta- Seguro, Casos graves placebo (10%). Riesgo(DDAVP) más que placebo análisis de pocos de intoxicación (RR 4.2) letal deAnalogo con 3 efectos acuosa 3 ECA (IC 95% sobredosissintetico de la placebo adversos, 1.2-15)desmopresina 1 efectivo en (RR 4.6) * Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. 2 días + (IC 95% Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana 1.4-15) tras cesar el tratamiento.* Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. 1 RR: Riesgo relativo+ Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana 2 IC 95%: Intervalo de confianza del 95%tras cesar el tratamiento. 31 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado RR: Riesgo relativo 42 NNT: Número necesario a tratar IC 95%: Intervalo de confianza del 95%3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado4 NNT: Número necesario a tratar Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  20. 20. Algoritmo de tratamiento con desmopresina sublingual Sublingual Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  21. 21. Enuresis: alarma Pequeños aparatos que constan de:-un sensor de humedad y-un circuito conectado a una alarma quepuede ser sonora, luminosa o de zumbido. El dispositivo se coloca sobre la ropainterior del niño. Cuando comienza la emisión de orina sedispara la alarma (sonora/vibratoria)provocando el despertar del niño, quedeberá ir al baño a terminar la micción.Cambiarse la ropa si se ha mojado y volvera poner la alarma. Los primeros días los padres deberánestar atentos por si el niño no la oye. Su eficacia es del 60-70%. (más quedesmopresina y otros tratamientos) Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  22. 22. Enuresis: alarma Pipi-Stop Dimpo: Efecto lento. Se debe esper 6-15 semanas. Aconsejado por Ministerio de Educación y Cultura Éxito terapéutico: 14 noches secas consecutivas. ● Posteriormente, para evitar las recidivas (30%), puede iniciarse un sobreaprendizaje: • dar al niño una cantidad adicional de líquidos. Entonces, se continúa con la alarma hasta lograr de nuevo 14 noches secas consecutivas. Indicaciones:-micciones durante cualquier hora del sueño-dificultad para despertar-con volumen de micción pequeño o normal.-niño y familia muy motivados (alta tasa deabandonos (10-30%)) PipiStop Duerme Sek:Stop pipi Malem: Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  23. 23. Comparación entre los diferentes tratamientos Éxito Éxito a largo + Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes Alarma 13 veces 31-61% Meta- Seguro Necesita más que siguen“secos análisis de tiempo para no ” a los 3 4 ECA conseguir su tratamient meses efecto y buena o (RR cooperación 13,3) (IC niño - padres 95% 5.6- 31.5) * Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. + Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana tras cesar el tratamiento. 1 RR: Riesgo relativo 2 IC 95%: Intervalo de confianza del 95% 3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado 4 NNT: Número necesario a tratar Éxito Éxito a largo + Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes Desmopresina 4-5 veces No mejor que Meta- Seguro, Casos graves (DDAVP) más que placebo análisis de pocos de intoxicación Analogo con 3 efectos acuosa 3 ECA sintetico de la placebo adversos, desmopresina (RR1 4.6) efectivo en 2 (IC 95% días 1.4-15) * Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. + Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana tras cesar el tratamiento. 1 RR: Riesgo relativo 2 IC 95%: Intervalo de confianza del 95% 3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado 4 NNT: Número necesario a tratar Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  24. 24. Comparación entre los diferentes tratamientos Éxito Éxito a largo + Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes Alarma + 75% No Un ECA Efecto más Efectos Fármacos frente a estudiado (n=71) no rápido que adversos 46% con incluido la alarma propios del alarma en la sola fármaco sola revisión utilizado 4 sistemátic (NNT 3.4) (IC a 95% 15.3 a 2.1) * Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. + Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana tras cesar el tratamiento. 1 RR: Riesgo relativo 2 IC 95% : Intervalo de confianza del 95% 3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado 4 NNT: Número necesario a tratar Éxito Éxito a largo + Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes Imipramina 4 veces No mejor que Meta- Efectivo en Efectos más que placebo (RR análisis de días adversos con 1.1) 4 ECA frecuentes placebo (10%). Riesgo (RR 4.2) letal de (IC 95% sobredosis 1.2-15) * Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. + Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana tras cesar el tratamiento. 1 RR: Riesgo relativo 2 IC 95%: Intervalo de confianza del 95% 3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado 4 NNT: Número necesario a tratar Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  25. 25. Resumiendo... ventajas-inconvenientes Tratamiento conductual simple INCONVENIENTES: – Fácil de implementar baja tasa de curación – Seguro – Mejora la motivación – Complementario a otros tratamientos Mayor tasa de recaidas Desmopresina si no retirada gradual. – Respuesta rápida Necesaria la – No exige colaboración del niño ni del familia restricción de liquidos – Reembolsable por el Servicio de Salud del día al final del dia. – Seguridad Precisa la Alarma colaboración del niño y su familia. Respuesta – Baja tasa de recaídas lenta. No es – Seguridad reembolsable por el Servicio de Salud Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  26. 26. Fracaso deltratamientodepues de 6mSd enuréticoNiños conEPNM Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  27. 27. Enuresis: PrevenciónEntrenamiento de la continencia urinaria: 1- inicio temprano en >18 m 2- forma adecuada: enseñar a vaciar no a retener Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  28. 28. Prevención enuresis: recomendaciones generales1- Explicar al niño que debe de hacer pis cuando tenga ganas2-Posición correcta y emisióncontinua de orina3- Puede ser útil la programación de las micciones, cada 2,5-3 h Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  29. 29. Enuresis: conclusiones • >5 años •Diferenciar EPM de EPNM1. Terapia miccional diurna2- Desmopresina/alarma noctuna Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  30. 30. ¿Pero yo quetengo que hacerpara no hacermepis en la cama?NO me haquedado claro.. Tranquila ! Ahora viene la Dra Ibars que lo soluciona todo... Espero que sea más breve... Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  31. 31. Fisiopatología del niño enurético www.arnau.scs.es
  32. 32. Fisiopatología del niño enurético La continencia urinaria nocturna depende de: • La producción de orina nocturna • La función vesical nocturna • Los mecanismos de sueño-despertar 1. TRACTO URINARIO 2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN 3. LLENADO Y VACIADO 4. CONCENTRACIÓN URINARIA 5. MECANISMOS DEL DESPERTAR 6. ORTRAS TEORIASNorgaard JP. Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;140:1-35. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  33. 33. Fisiopatología del niño enurético1. TRACTO URINARIO Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  34. 34. Fisiopatología del niño enurético2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN Niño continente: -ha terminado el proceso madurativo: la micción se inicia con la sensación de llenado vesical activando el lóbulo frontal. La señal retorna a los núcleos pontinos (centro de la micción). Desde allí se activan los segmentos S2-3 activando el parasimpático dando lugar a contracción detrusor. Niño enurético: -No ha terminado este proceso madurativo: tanto la maduración del control del SNC sobre las contracciones de la vejiga como la respuesta del SNC ante una vejiga llena. Factores implicados: bajo peso al nacimiento, talla baja, desarrollo motor retrasado, retraso lenguaje, pobre percepción viso-motora, …. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  35. 35. Fisiopatología del niño enurético LLENADO:3. LLENADO y VACIADO VESICAL -sistema simpático: receptores alfa -relaja detrusor -contrae cuello vesical y uretra VACIADO: -sistema parasimpático -contracción detrusor (al nacer involuntaria y con el tiempo voluntaria) -relajación cuello vesical y uretra Niño continente: -para su llenado completo inhibe las contracciones involuntarias del detrusor Niño enurético: -Un 30-32% de los enuréticos: ausencia de inhibición de las contracciones vesicales nocturnas con capacidades vesicales funcionales menores Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  36. 36. Fisiopatología del niño enurético3.LLENADO y VACIADO VESICALDURANTE LA NOCHE-Reducción de la producción de orina-Aumento de la capacidad vesical (la primera orina de la mañana es de 1.6-2.1 veces mayor que el Volumen miccional máximo de las micciones del día)-cuando la sensacion miccional persiste y es suficientemenete intensa: el niño se despierta y va a orinar (NOCTURIA) Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  37. 37. Fisiopatología del niño enurético4. CONCENTRACIÓN URINARIA Hormona Antidiurética: -Hormona neurohipofisaria -Principal regulador endocrino de la producción de orina. -Disminuye la diuresis aumentando la permeabilidad del agua en la nefrona distal. La AVP circulante se une a su receptor renal (V2R), se sigue de una cascada de señales estimulando el gen de la aquoporina 2 (AQP2). Las vesículas portadoras de canales para el agua, se fusionan con la membranaRodríguez FJ, López E. Fisiología de la vasopresina. En: Tresguerres JA, Aguilar E, Devesa J, Moreno B,eds. Madrid:Síntesis, 2000;1407-1420. luminal incrementando su permeabilidad al agua Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  38. 38. Fisiopatología del niño enurético Niño continente: -La secreción de ADH presenta mayores valores durante la noche que durante el día. -No todos los niños con déficit nocturno de ADH responden a la desmopresina, se estudia la implicación de la melatonina. Niño enurético: -Algunos presentan una alteración en la regulación biológica del ritmo circadiano de ADH. La hipótesis: lenta cronopatía del desarrollo de la secreción de ADH. Poliuria nocturna = Índice de diuresis nocturna (100xdiuresis nocturna/diuresis 24h) > 50%Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients withenuresis. Am J Physiol 1989; 256:664-671.Espino R, Peral I, Guerrero JA. Perfil de hormona antidiurética en niños con enuresis primaria monosintomática y respuesta a desmopresina. An Esp Pediatr1999; Supl 125:110.Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children (Cochrane review). Cochrane Data Base Syst Rev 2000:2:CD002217. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  39. 39. Fisiopatología del niño enurético Niño continente: -Estudios sugieren relación de la melatonina en el control de la secreción de ADH. Niño enurético: - Con perfil alterado de ADH, parece existir una menor secreción de melatonina. - El evento enurético no está relacionado con la profundidad del sueño. Se relaciona con la microestructura del mismoArendt J, Deacon S. Treatment of circadian rhythm disorders-melatonin. Chronobiol Int 1997; 14:185-204.Kirchlechner V, Hoffmann-ehrhart B, Kovacs J, Waldhauser F. Melatonin production is similar in children with monosymptomatic nocturnal enuresis or otherforms of enuresis7incontinence and in controls. J Urol 2001; 166:2407-2410. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  40. 40. Fisiopatología del niño enurético5. MECANISMOS DEL DESPERTAR Disfunción del troncoencéfalo (locus subcoeruleus, inhibidor de la micción): los hábitos miccionales diurnos influyen en cómo el SNC responde durante la noche a una vejiga llena o en contracción. Niño continente: -si la vejiga está llena condiciona microdespertar según la fase de sueño -se inhiben las contracciones del detrusor Niño enurético: (3 posibles) -Cuando la vejiga está llena el vaciado sucede sin un verdadero despertar. -No existen microdespertares en el EEG. -Contracciones vesicales durante el sueño sobreviniendo el vaciado vesical sin microdespertarChandra M, Saharia R, Hill V, Shi Q. Prevalence of diurnal voiding symptoms and difficult arousal from sleep in children with nocturnal enuresis. J Urol2004;172:311-316. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  41. 41. Fisiopatología del niño enurético5. MECANISMOS DEL DESPERTARLa polisomnografía junto con el registro de la actividad vesical demuestran que: vesical, -existen contracciones repentinas independientes en todas las fases de sueño -la enuresis sucede en estadio NREM (alta actividad parasimpática) En los niños enuréticos: -hay una mayor proporción de estadio 3-4 NREM durante las noches enuréticas que durante las noches secas. -cambian de estadio de sueño cuando su vejiga está llena pero no se despiertan (Los sanos si)Los niños que responden bien a la desmopresina: -suelen tener el episodio en las dos primeras horas y en menor proporción en las últimas.Los que NO responden a la desmopresina: -tienen los eventos distribuidos a lo largo de toda la noche.Watanabe H, Azuma Y. A proposal for classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography andcystometry. Sleep 1989; 12:257-264. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  42. 42. Fisiopatología del niño enurético6. OTRAS TEORIAS Aumento de la excreción de solutos ● No todos los niños poliúricos son deficientes de ADH y no todos los pacientes poliúricos responden a la DDAVP. Disminución de la reabsorción de solutos osmóticamente activos: ● El beneficio de la desmopresina por una disminución de la natriuresis La natriuresis nocturna y la hipercalciuria nocturna: ● al disminuir la capacidad de concentración del túbulo y aumentar la diuresis nocturna independientemente del control de la ADH. ● Estudio en 438 pacientes con EN, encontraron poliuria nocturna en un 62% y demostraron que solutos osmóticamente activos pueden modificar la producción nocturna de orina. El 43% de los pacientes con poliuria nocturna tenían aumentada la natriuresis, correlacionándose la excreción fraccional de sodio (EFNa) con la diuresis nocturna. Kuznetsova AA, Natochin YV, Papayan AV. Osmoregulatory function of the kidney in enuretic children. Scand J Urol Nephrol 1998; 32:132-137. Aceto G, Penza R, Delvecchio M, Chiozza ML, Cimador M, Caione P. Sodium fraction excretion rate in nocturnal enuresis correlates with nocturnal polyuria and osmolality. J Urol 2004; 171:2567-2570. Neveus T, Hansell P, Stenberg A. Vasopressin and hypercalciuria in enuresis: a reappraisal. BJU Int 2002; 90:725-729. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  43. 43. EN RESUMEN …El paciente enurético presenta:1. Fallo en el despertar ante el deseo miccional2. Aumento de producción de orina nocturna3. Disminución de la capacidad vesical funcional nocturnaDebido a un desequilibrio entre la producción de orina y la capacidad vesical nocturna, siempre asociado a un fallo en el despertar ante estimulos vesicales Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  44. 44. ¿és una enuresis primária monosintomática? ¿Alarma? ¿desmopresina? ¿lo derivo al especialista? ¿QUÉ TRATAMIENTO ELIJO?¿QUÉ PROTOCOLO ME SIRVE DE GUIA A SEGUIR?
  45. 45. CLÍNICAMENTE NOS ENCONTRAREMOS CON: OBJETIVO:• Enuresis diuresis-dependiente -Reducir producción de orina: (niños con excesiva producción de desmopresina y restricción de líquidos orina nocturna e incapacidad para OPCIONES: activar los mecanismos del -Desmopresina y Alarma despertar).• Enuresis detrusor-dependiente OBJETIVO: -Incrementar la capacidad vesical (niños con hiperactividad nocturna del OPCIONES: detrusor e incapacidad para -Alarma y rehabilitación vesical despertar). -+/-anticolínérgicosAproximadamente en el 60% del grupo que presenta poliuria, el aumento en la cantidad de orina depende de la disminución en la secreción de ADH y responden a la DDAVP.El otro 40% de los pacientes con poliuria nocturna, responden mal o no responden a la DDAVP. En estos casos, la producción excesiva de orina es, seguramente, dependiente de los electrolitos. Estos pacientes tienen un aumento en la excreción urinaria de sodio y se podrían beneficiar de la disminución en la ingesta vespertina de calcio y sal, combinado o no con la desmopresina.Hjälmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A, Han SW, Husman DA, Kawauchi A, Lackgren G, Lottmann H, Mark S, Rittig S, Robson L, Walle JV, Yeung CK. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004;171:2545-2561. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  46. 46. Valores normalesVOLUMEN URINARIO NOCTURNOÍndice de diuresis nocturna=(100xdiuresis nocturna/ diuresis 24h)VOLUMEN MICCIONAL MAXIMO DIURNO (VMMD)CVM = 30+(30 x edad en años) ó Talla (cms.) x 1.7-Recién Nacidos :30-60 ml-Adolescentes :250-500 ml-Adulto: 400 cc (los 10 años) Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  47. 47. Tratamientos recomendados según fisiopatología VOLUMEN VOLUMEN MICCIONAL URINARIO MAXIMO DIURNO (VMMD) TRATAMIENTO NOCTURNO CVM = 30+(30 x edad en años)Índice de diuresis (ID) ó Talla (cms.) x 1.7 Alarma o Desmopresina Normal Normal (priorizando alarma dados los resultados en (ID<50%) (>75% del teórico) estudios) Normal Reducida Alarma (ID<50%) (45-75% del teórico) (+/- anticolinérgicos si sintomatología diurna) Alto Normal Desmopresina (ID>50%) (>75% del teórico) Alto Reducida Desmopresina + Alarma (ID>50%) (45-75% del teórico) (+/- anticolinérgicos si sintomatología diurna) Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  48. 48. ENURESIS PRIMARIA: PRIMERA VISITA 2011 Valorar motivación: -si no lo están retrasar el tratamiento Informar de las causas posibles: -el niño no tiene la culpa -es un proceso de maduración Explicar normas de higiene -corregir hábitos -corregir estreñimiento -que el niño cambie las sábanas -precaución: premiar la colaboración, no los éxitos puesto que podemos contribuir a la frustración Informar opciones de tratamiento1-Hacer diario miccional: anotación durante 3 diasanotando la hora y volumen de cada miccion. -Cuantificar el volumen miccional máximo diurno (VMMD): que será la de mayor volumen excluyendo la primera orina. Valor normal = (edad en años + 2) x 30 -Número de micciones al día (normal 7-8)2-Cuantificar el volumen de orina de noche (peso de pañal, sábanas …)
  49. 49. 2011ENURESIS PRIMARIA SEGUNDA VISITA: Confirmar E. Primaria MonosintomáticaVMMD>75% de su teórico VMMD>45% de su teórico (disminuida o normal)Dependiente de poliuria:-Poliuria nocturna y Capacidad vesical normal Dependiente de capacidad vesical:-No sintomas diurnos y Nº micciones al día normal -No poliuria nocturna-1 ó 2 episodios enuréticos durante las primeras horas de la noche -Disminución de la capacidad vesicalRestricción de líquidos: Rehabilitación vesical:-40% por la mañana (8-13 h), -Retraso de la micción por períodos-40% por la tarde (13-17 h) prolongados durante el día-20% por la noche -Entrenamiento vésicoesfinteriano-poco o nada desde 2 horas antes (contracciones del suelo pélvicode ir a la cama. Éxito: 14 noches secas consecutivas cuando la vejiga está llena y con Mínimo tratamiento 6-8 semanas ganas de orinar (nunca durante laDesmopresina: para valorar respuesta micción interrumpiendo el chorro)).-30 minutos antes de realizarla última micción y acostarse TERCERA VISITA AL MES DE Alarma:-Prohibida ingesta de más de INICIAR EL TRATAMIENTO -Tras 14 días seco consecutivo,240ml de agua entre 1 a 8 horas mantenr un mes y despues un mesdespés de la toma No más con aumento de líquidos respuesta-Seguir algoritmo desmopresina antes de acostarse Cambiar o asociar tratamiento Derivar al especialista si: -Síndrome enurético No respuesta=<50% de respuesta sobre su situación basal -Duda diagnóstica Si no mejora valorar realizar pruebas complementarias y/o derivar a especialista -No respuesta al tratamiento
  50. 50. casos
  51. 51. Valores normalesVOLUMEN URINARIO NOCTURNOÍndice de diuresis nocturna=(100xdiuresis nocturna/ diuresis 24h)Poliuria nocturna si >50%VOLUMEN MICCIONAL MAXIMO DIURNO (VMMD)CVM = 30+(30 x edad en años) ó Talla (cms.) x 1.7-Recién Nacidos :30-60 ml-Adolescentes :250-500 ml-Adulto: 400 cc (los 10 años) Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  52. 52. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_3.pdf Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  53. 53. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  54. 54. www.nice.org.uk/guidance/CG111 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  55. 55. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  56. 56. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

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