INFECCIÓN CONGÉNITA Y      POSTNATAL POR CMV.Recomendaciones de la SEIP. Inma Morales Bara. CAP Sta María, Lleida.
An Pediatr(Barc).2009;71(6):535–547
An Pediatr(Barc).2011;74(1):52.e1–52.e13
INFECCIÓN CONGÉNITA
INTRODUCCIÓNLa infección por CMV es la infección congénita másfrecuente en los países desarrollados.  Prevalencia: 0,3-2,4...
PRIMOINFECCIÓN MATERNA                      Gestantes seronegativas                            (IgM-, IgG-)               ...
REINFECCIÓN O REACTIVACIÓN                MATERNA                        Gestantes inmunes                           (IgM-...
Actualmente NO se recomienda cribado sistemático deinfección CMV durante el embarazo por:   Inexistencia de vacuna efectiv...
SECUELAS A LARGO PLAZOHipoacusia neurosensorial  Bilateral y progresiva en 2/3Retraso psicomotorParálisis cerebralHipotoní...
INDICACIONES DE ESTUDIO EN RNInfección materna demostrada durante el embarazo  Seroconversión  IgM +, IgG+ de baja avidezS...
INDICACIONES DE DIAGNÓSTICO EN RNRecomendable en: Hijo de madre con infección VIH RNPT (< 32 SG, < 1500gr) CIR armónico
DIAGNÓSTICO EN RNInfección congénita por CMV: demostrada en las 2  primeras semanas de vida Serología IgM + : menos sensib...
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y             PRONÓSTICOExploración física completa y neurológicaAnalítica (hemograma, función hepá...
ALTERACIONES SUGESTIVAS EN RMN  Ventriculomegalia  Calcificaciones intracraneales  Alteración de la migración neuronal y a...
DIAGNÓSTICO FUERA DEL PERIODO              NEONATALDiagnóstico retrospectivo    PCR en sangre seca de PDP    (realizada a ...
TRATAMIENTONo se recomienda tratamiento antiviral preventivo de lainfección fetal durante el embarazo.Inmunoglobulina huma...
TRATAMIENTOTratamiento fuera de periodo neonatal: Valganciclovir oral (x 6 sem – 6 meses) Indicado en:   < 6m sintomáticos...
MEDIDAS DE AISLAMIENTOEl RN infectado elimina virus por orina y secreciones      El tratamiento antiviral inhibe la replic...
SEGUIMIENTOEn todos los niños infectados, sintomáticos y asintomáticos.Multidisciplinario: ORL: Cribado auditivo  La hipoa...
CONCLUSIONESDifícil diagnóstico prenatalEscasa eficacia en la prevención de la de infección fetalGran variabilidad de pres...
INFECCIÓN POSTNATAL
El documento se centra en la infección adquirida en elRN desde el momento del parto hasta los primerosmeses de vida.Las in...
INTRODUCCIÓNLa infección adquirida en el RN atérmino, casi nunca se asocia aenfermedad significativa.El RN prematuro y de ...
La prevalencia de infección adquirida en RN prematurososcila entre el 12-22%, dependiendo de: La edad gestacional del RN N...
FUENTES DE TRANSMISIÓN Y                PREVENCIÓNA través de: Contacto con secreciones del tracto genital maternodurante ...
Lactancia maternaEs la principal fuente de infección adquirida en el RNSon factores de riesgo:  Detección precoz (en la pr...
Lactancia maternaLa congelación de la LM reduce el riesgo de transmisióndel CMV.  No debe realizarse en el RN a término (b...
Lactancia maternaNo se recomienda la pasteurización de la LM, porquealtera sus propiedades inmunológicas.La leche de donan...
TransfusionesLas unidades neonatales deben utilizar:  Sangre leucopleccionada (habitual en los bancos de sangre)  Hemoderi...
Fluidos biológicosEl 1% de los RN y entre el 5-10% de los lactanteseliminan CMV en orina. En RN prematuros hospitalizadosd...
DIAGNÓSTICO                          De sospecha:RN prematuro alimentado con LM o que ha recibidotransfusiones, que pasada...
DIAGNÓSTICO                 Criterios diagnósticos:Al menos uno de los siguientes:   Seroconversión IgM CMV + cultivo/PCR ...
Para diferenciar entre infección congénita y adquirida (siocurriera) se recomienda:Cribado sistemático de CMV en orina en ...
PRONÓSTICOAunque puede cursar de forma sintomática y grave en elRN prematuro: Baja mortalidad No asocia mayor riesgo de di...
TRATAMIENTONo está indicado el tratamiento sistemático (habitualresolución espontánea)Tratamiento antiviral reservado para...
TRATAMIENTOGanciclovir i.v. (12 mg/kg/día en 2 dosis).  De elecciónValganciclovir oral (32 mg/kg/día en 2 dosis)  Ausencia...
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Infección congénita y postnatal por cmv. Recomendaciones de la SEIP

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  1. 1. INFECCIÓN CONGÉNITA Y POSTNATAL POR CMV.Recomendaciones de la SEIP. Inma Morales Bara. CAP Sta María, Lleida.
  2. 2. An Pediatr(Barc).2009;71(6):535–547
  3. 3. An Pediatr(Barc).2011;74(1):52.e1–52.e13
  4. 4. INFECCIÓN CONGÉNITA
  5. 5. INTRODUCCIÓNLa infección por CMV es la infección congénita másfrecuente en los países desarrollados. Prevalencia: 0,3-2,4% de RN Europa: 0,3-0,6% de RNCausa frecuente de retraso psicomotor e hipoacusianeurosensorial de origen infeccioso.La infección fetal puede ocurrir durante todo elembarazo: Más grave en la 1ª mitad gestación Más frecuente en 3º trimestre
  6. 6. PRIMOINFECCIÓN MATERNA Gestantes seronegativas (IgM-, IgG-) 1-4% PRIMOINFECCIÓN40% INFECCIÓN FETAL 60% No infección feto10% SINTOMAS AL NACER 90% Asintomáticos Sin secuelas Sin secuelas 46% 85% Secuelas largo plazo Secuelas largo plazo 50% 10-15%
  7. 7. REINFECCIÓN O REACTIVACIÓN MATERNA Gestantes inmunes (IgM-, IgG+) REINFECCIÓN / REACTIVACIÓN 1-2% INFECCIÓN FETAL 98% No infección feto <10% SINTOMAS AL NACER >90% AsintomáticosMUERTE 4% Sin secuelas Sin secuelas 46% 85% Secuelas largo plazo Secuelas largo plazo 50% 10-15%
  8. 8. Actualmente NO se recomienda cribado sistemático deinfección CMV durante el embarazo por: Inexistencia de vacuna efectiva Baja evidencia de eficacia de medidas preventivas y terapéuticas de la infección fetal Dificultad para diagnosticar reactivación viral Posibilidad de infección congénita (sintomática y con secuelas) en hijos de madres inmunes
  9. 9. SECUELAS A LARGO PLAZOHipoacusia neurosensorial Bilateral y progresiva en 2/3Retraso psicomotorParálisis cerebralHipotoníaParesiaEpilepsiaAlteraciones visualesAlteraciones dentariasRetraso del lenguaje y del aprendizaje
  10. 10. INDICACIONES DE ESTUDIO EN RNInfección materna demostrada durante el embarazo Seroconversión IgM +, IgG+ de baja avidezSerología materna indicativa de infección durante el embarazo IgM+, IgG + sin control de avidezECO prenatal indicativaInfección fetal demostrada PCR o cultivo positivos en liq. Amniotico Amniocentesis a partir de la 21 SGSospecha clínica en RN (sintomática): Trombocitopenia, exantema petequial, eritropoyesis extramedular Hepato-esplenomegalia o aumento de GOT-GPT Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada Afectación del SNC: Microcefalia Clínica neurológica Alteración ECO cerebral Hiperproteinorraquia de causa no filiada Coriorretinitis Hipoacusia neurosensorial
  11. 11. INDICACIONES DE DIAGNÓSTICO EN RNRecomendable en: Hijo de madre con infección VIH RNPT (< 32 SG, < 1500gr) CIR armónico
  12. 12. DIAGNÓSTICO EN RNInfección congénita por CMV: demostrada en las 2 primeras semanas de vida Serología IgM + : menos sensible que PCR Cultivo shell vial: rápido, específico, poco sensible PCR CMV orina: la más sensible Sensibilidad PCR: orina > sangre > saliva > LCR
  13. 13. EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICOExploración física completa y neurológicaAnalítica (hemograma, función hepática)PCR cuantitativa CMV en sangre: > 104 copias/ml: más riesgo de hipoacusiaPunción lumbar: Citoquimia LCR PCR CMV en LCR: más riesgo de retraso psicomotorFondo ojoPEATC y PEVECO cerebral, RMN cerebral: Si alteración neuroimagen: más riesgo de retraso psicomotorEEG (si clínica neurológica o alteración neuroimagen)
  14. 14. ALTERACIONES SUGESTIVAS EN RMN Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales Alteración de la migración neuronal y alteración de la intensidad de la substancia blanca Lesiones quísticas Malformaciones cerebralesInfección antes de la 23 SG: Displasias corticales: lisencefalia, polimicrogiriaInfección tras la 23 SG: Lesiones de substancia blanca sin alteraciones corticales evidentes
  15. 15. DIAGNÓSTICO FUERA DEL PERIODO NEONATALDiagnóstico retrospectivo PCR en sangre seca de PDP (realizada a las 48-72h de vida)Indicado en niños asintomáticos o con síntomas desapercibidos en periodo neonatal con: Hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de causa no filiada Retraso psicomotor + neuroimagen con alteraciones sugestivas
  16. 16. TRATAMIENTONo se recomienda tratamiento antiviral preventivo de lainfección fetal durante el embarazo.Inmunoglobulina humana anti-CMV: Posible utilidad en Gestantes con primoinfección demostrada Tratamiento de la infección fetal demostradaTratamiento del RN:Indicado si : Afectanción del SNC Enfermedad organoespecífica (riesgo vital o de fallo multisistémico)No recomendado en infección asintomática Ganciclovir endovenoso: 12 mg/kg/dia x 6 sem Valganciclovir oral: 32 mg/kg/dia x 6 sem – 6 meses 6 meses en afectación neurológica o síntomas graves Alternativa: Foscarnet ev 180 mg/kg/dia x 2-3 sem + mantenimiento (90-120 mg/kg/dia)
  17. 17. TRATAMIENTOTratamiento fuera de periodo neonatal: Valganciclovir oral (x 6 sem – 6 meses) Indicado en: < 6m sintomáticos 6-12m si se detecta hipoacusia progresiva (con/sin otros síntomas) No recomendado en > 12m
  18. 18. MEDIDAS DE AISLAMIENTOEl RN infectado elimina virus por orina y secreciones El tratamiento antiviral inhibe la replicación vírica pero no lo elimina. Tras suspender tratamiento el virus vuelve a excretarse Excreción en orina puede persistir hasta 4-6 años de vidaMedidas de aislamiento estándar Transmisión a través de las manos El virus se inactiva con jabón o soluciones alcohólicas Se recomienda correcta higiene de manos para evitar transmisión de paciente a paciente (especialmente en prematuros)Al alta: Vida normal Extremar medidas higiénicas con embarazadasLactancia materna En niños infectados: no contraindicada la lactancia materna Baja probabilidad de reinfección Contraindicada en RNPT no infectados si leche materna con PCR CMV positiva Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG
  19. 19. SEGUIMIENTOEn todos los niños infectados, sintomáticos y asintomáticos.Multidisciplinario: ORL: Cribado auditivo La hipoacusia puede aparecer postnatal y ser progresiva PEATC y audiometría conductual a los 3-6 m, al año, y después anualmente hasta los 3a. Audiometría convencional anual a partir de los 3ª hasta el final de edad escolar. Si hipoacusia unilateral o bilateral leve-moderada: audífono y rehabilitación auditiva Si hipoacusia grave bilateral: implante coclear OFTALMOLÓGICO: Control anual hasta final de edad escolar (coriorretinitis) NEUROLÓGICO: Si microcefalia, clínica neurológica o alt estructurales neuroimagen: tratamiento rehabilitador precoz
  20. 20. CONCLUSIONESDifícil diagnóstico prenatalEscasa eficacia en la prevención de la de infección fetalGran variabilidad de presentación clínicaAfectación grave en RNPTDificultad en manejo diagnóstico y tratamientoSeguimiento a largo plazo
  21. 21. INFECCIÓN POSTNATAL
  22. 22. El documento se centra en la infección adquirida en elRN desde el momento del parto hasta los primerosmeses de vida.Las infecciones adquiridas en la comunidad o eninmunodeprimidos no se tratan en este articulo.
  23. 23. INTRODUCCIÓNLa infección adquirida en el RN atérmino, casi nunca se asocia aenfermedad significativa.El RN prematuro y de muy bajopeso es susceptible a la infecciónpostnatal, que puede cursar de formasintomática, en ocasiones grave. Tienen un sistema inmunitario inmaduro Nacen antes de la transferencia de inmunoglobulinas maternas (< 28 SG)
  24. 24. La prevalencia de infección adquirida en RN prematurososcila entre el 12-22%, dependiendo de: La edad gestacional del RN Número de transfusiones que reciba Porcentaje de niños alimentados con lactancia materna Porcentaje de madres seropositivas a CMV de la población
  25. 25. FUENTES DE TRANSMISIÓN Y PREVENCIÓNA través de: Contacto con secreciones del tracto genital maternodurante el parto Lactancia materna Transfusiones sanguíneas Fluidos biológicos de otros pacientes infectados(especialmente saliva y orina)
  26. 26. Lactancia maternaEs la principal fuente de infección adquirida en el RNSon factores de riesgo: Detección precoz (en la primera semana de vida) del virus en la leche Presencia de carga viral (DNA-lactia) elevada en las 4 primeras semanas pospartoLos RN más inmaduros pueden tener infecciones mástempranas y graves.La posibilidad de infección NO justifica dejar derecomendar la lactancia materna en RN prematuros(dadas sus ventajas nutricionales e inmunológicas) Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG Si CMV+ considerar leche de donante o congelada
  27. 27. Lactancia maternaLa congelación de la LM reduce el riesgo de transmisióndel CMV. No debe realizarse en el RN a término (baja posibilidad de infección sintomática). Considerarla en RN prematuros de muy bajo peso, pero retrasarla hasta que la producción de leche esté instaurada. Congelación a -18 o -20ºC, durante al menos 24h.
  28. 28. Lactancia maternaNo se recomienda la pasteurización de la LM, porquealtera sus propiedades inmunológicas.La leche de donante sí debe ser pasteurizada y congeladaen los bancos de leche humana.En niños de alto riesgo o con infección grave, se puedeconsiderar suspender la lactancia materna o congelar laleche durante la infección, especialmente en ausencia detratamiento antiviral.
  29. 29. TransfusionesLas unidades neonatales deben utilizar: Sangre leucopleccionada (habitual en los bancos de sangre) Hemoderivados de donante CMV-negativo Políticas de reducción del número de transfusiones y/o donantes, especialmente en RN de muy bajo peso (<1500gr)
  30. 30. Fluidos biológicosEl 1% de los RN y entre el 5-10% de los lactanteseliminan CMV en orina. En RN prematuros hospitalizadosdurante más de un mes, en más del 10%.La correcta higiene de manos con jabón o soluciónalcohólica disminuye el riesgo de transmisión horizontal(nosocomial).No está indicado el aislamiento de contacto de los RNcon infección por CMV, si se cumplen las medidas dehigiene de manos.
  31. 31. DIAGNÓSTICO De sospecha:RN prematuro alimentado con LM o que ha recibidotransfusiones, que pasadas 3-4 semanas de vida presentadeterioro clínico con: Neutropenia Plaquetopenia Hepatoesplenomegalia ↑ moderada de PCR Colestasis o aumento de transaminasas Neumonitis, enteritis o meningitis aséptica. Apariencia séptica Ausencia de microcefalia, calcificaciones cerebrales o coriorretinitis
  32. 32. DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos:Al menos uno de los siguientes: Seroconversión IgM CMV + cultivo/PCR positivo en orina a partir de las 2 semanas de vida (para descartar falsos positivos de IgM). Cultivo/PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2 primeras semanas de vida y positivos después. Cultivo/PCR CMV positivos a partir de las 2 sem de vida (antes se desconoce) y PCR negativa en sangre seca de talón.
  33. 33. Para diferenciar entre infección congénita y adquirida (siocurriera) se recomienda:Cribado sistemático de CMV en orina en los primeros días de vida a los RN de < 32 SG o muy bajo peso.
  34. 34. PRONÓSTICOAunque puede cursar de forma sintomática y grave en elRN prematuro: Baja mortalidad No asocia mayor riesgo de displasia broncopulmonar o restricción del crecimiento No efecto negativo sobre el desarrollo neurológico No alteración de la audiciónSe recomiendan las mismas consideraciones a las deotros RN prematuros de igual peso, edad gestacional ycomplicaciones.
  35. 35. TRATAMIENTONo está indicado el tratamiento sistemático (habitualresolución espontánea)Tratamiento antiviral reservado para: Casos graves con síndrome séptico Neumonitis que precise oxigenoterapia o asistencia ventilatoria Hepatitis colestásica con aumento (> 3 veces valor normal) o progresivo de transaminasas Enterocolitis hemorrágica Diarrea grave rebelde Meningoencefalitis
  36. 36. TRATAMIENTOGanciclovir i.v. (12 mg/kg/día en 2 dosis). De elecciónValganciclovir oral (32 mg/kg/día en 2 dosis) Ausencia de estudios de farmacocinética en RNPT Baja experiencia en infección posnatalDuración del tratamiento: 2 semanas Si se observa mejoría pero persisten síntomas puede alargarse 1-2 semanas más.PCR cuantitativa (carga viral): útil para monitorizar larespuesta al tratamiento.Vigilar efectos secundarios graves (neutropenia)No se justifica la profilaxis o tratamiento con Inmunoglobulinaintravenosa inespecífica.
  37. 37. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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