Revisión                          Zaira IbarsNefrología Infantil. Servei Pediatria.                           Abril 2012
INFECCIÓ INFECCIÓN DE ORINA       DÓ¿HACIA DÓNDE VAMOS?
FACTORES QUE INTERVIENEN BACTERIANOS: ● Se adhieren a las células   uroepiteliales por las FIMBRIAS    • TIPO 1: bacterias...
El urotelio, es una barrera anatómica que expresa receptores “toll-like”.                                                 ...
OTROS MECANISMOS DE DEFENSA/FAVORECEN1.   LA PROPIA MICCIÓN     ●   Descamación continua de las células epiteliales       ...
NIVELES DE EVIDENCIA                       Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   6
GRADOS DE RECOMENDACIÓN                      Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   7
ÍNDICE DE LA GUÍA:●   Definición y clasificación de la infección del tracto urinario●   Epidemiología de la ITU y sus comp...
PACIENTE VARÓN DE 2 años (incontinente) CON  FIEBRE DE 39ºC DE 48H DE EVOLUCIÓN.Antecedentes: sin interés. Ecografías pren...
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA ITU BUSCAR ITU: -Fiebre sin foco < 2 años -Si clínica                             Hospital Unive...
QUÉ HARÍAS EN ESTE MOMENTO?1.   Recoger urocultivo en bolsa e iniciar antibiótico puesto     que tiene buen estado general...
DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE LA ITU    CONFIRMAR ITU:    -Si urgente: PSP o sondaje /// mitad chorro miccional    -Si no urgen...
Diagnóstico de confirmación de ITUIMPORTANTE:  Diagnóstico de  urocultivo  confirmado por  técnica estéril                ...
Se derivó al hospital: Tira de orina y sedimento sondados estánalterados. Se cursa urocultivo sondado.Dada la fiebre eleva...
CRITERIOS DE INGRESO                       Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   15
TRATAMIENTO DE LA ITU FEBRIL   ITU FEBRIL:   -Oral: si buen estado general + no uropatía   -EV: si alteración estado gener...
SUPONEMOS QUE DADO EL BUEN ESTADOGENERAL LO MANDAMOS A DOMICILIO CONANTIBIÓTICO ORAL.¿QUÉ ANTIBIÓTICO LE RECOMIENDO? 1. Am...
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO                                       AFEBRIL:                                         amoxicilin...
Finalmente decido darle el alta dado que tiene buenestado general pauto tratamiento con:● CEFIXIMA ORAL¿CUÁNTOS DÍAS DEBO ...
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   20
ESTAMOS ANTE:         Niño 2 años con fimosisSospecha clínico-analítica de Pielonefritis   Tratado vía oral ambulatoriamen...
1.   Para confirmar la pielonefritis aguda solicito DMSA en     fase aguda y ecografía.2.   Asumo que ha sido una pielonef...
DIAGNÓSTICO DE LA ITU POR IMAGEN   ECOGRAFÍA:   -Casi siempre (excepto en primera ITU afebril)   -Ante la sospecha de piel...
APLICABLE                                                                                 SOBRETODO SIDMSA:               ...
CUMS (si únicamente se busca reflujo: Cistografía isotópica directa oecocistografía):-ITU’s recurrentes-Alteraciones ecogr...
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EN ESTE CASO DECIDIMOS REALIZAR:● Ecografía: muestra ectasia pelvis renal izquierda de 10mm, Resto  normal.● DMSA: de mome...
TIENE REFLUJO GRADO I:●   ¿pauto profilaxis?, ¿solicito urocultivos de rutina?1. Dado que tiene reflujo y ha tenido una pi...
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: con anomalías estructuralesVALORAR PROFILAXIS SI ALTERACIÓN ESTRUCTURAL:-RVU ♀III-V♂IV-V: durante ...
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA                         32
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: sin anomalías estructurales        -<2 meses: amoxicilina, cefadroxilo, cefuroxima        ->2 mese...
¿urocultivos sistemáticos?                             Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   34
ESTAMOS ANTE:              Niño 2 años                 Fimosis     Pielonefritis (clínico-analítica)       Reflujo grado I...
¿¿¿QUÉ ES LO QUE MÁS NOS  DEBE PREOCUPAR????¡¡¡¡LA APARICIÓN DE DAÑO     RENAL CRÓNICO!!!!!                  Hospital Univ...
PREDICCIÓN DEL RIESGO RENAL CRÓNICO                        Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   37
CICATRIZ RENAL: definición     La nefritis cicatricial se define como:      ● la presencia de cicatrices o la contracción ...
CICATRIZ RENAL: debida a …      Respuesta inflamatoria/inmunológica desencadenada para:      ● erradicar la bacteria impli...
PARA VALORAR DAÑO RENAL:-DMSA: si reflujo, si ITU febril de repetición                                 Hospital Universita...
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:●    ¿tanto si decido asumirlo o bien derivarlo?1. Tira de orina y TA cada 6 meses2. Tira de orin...
Seguimiento tras ITU con daño renal permanente  SI DMSA DIFERIDA ALTERADA:      -TA, Creat., FG, proteinuria, microalbumin...
¿LO ASUMIRÍA EN PRIMARIA O BIEN LO DERIVARÍA ACCEE de pediatría/nefrología pediátrica?  1. Dado que ha tenido una pielonef...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN                                                                      ped                          ...
PREVENCIÓN DE LA ITU: medias higiénico-dietéticas  ¿cómo puedo hacer partícipe a los padres para  evitar infecciones de or...
FACTORES DE RIESGO O PROTECCIÓN DE LA ITU                         Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   46
LACTANCIA MATERNA/FIMOSIS                       Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida   47
DIFERENCIAS CON   EL PROTOCOLO   ACTUAL,   PENDIENTES DE   REVISAR NUEVA   PAUTA DEL   SERVICIO
-Fiebre sin foco    < 2 años-Si clínica
En la guía los   parámetros   analíticos son   menos restrictivos   lo que podría   condicionar al   diagnóstico de más   ...
Recordar criterios de   ingreso:En la guía si >6 meses   con buen estado   general podría   tratarse via oral y   ambulato...
En la guía la DMSA   diferida se   indicaría si existe   sospecha de   daño renal   permanente (por   tanto no se   realiz...
SE HA CREADO GRUPO DE REVISIÓN DELPROTOCOLO DE ITU DE NUESTRO SERVICIOPARA:  • Adecuarlo a las nuevas recomendaciones  • T...
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  1. 1. Revisión Zaira IbarsNefrología Infantil. Servei Pediatria. Abril 2012
  2. 2. INFECCIÓ INFECCIÓN DE ORINA DÓ¿HACIA DÓNDE VAMOS?
  3. 3. FACTORES QUE INTERVIENEN BACTERIANOS: ● Se adhieren a las células uroepiteliales por las FIMBRIAS • TIPO 1: bacterias que producen cistitis y bacteriurias asintomática • TIPO 2 ó P: bacterias que producen más pielonefritis aguda DEL HUÉSPED ● Receptores Toll-like (TLR): Fue descrita por primera vez reconocen gérmenes en 1885 por Theodore von uropatógenos activando la Escherich, bacteriólogo alemán, cascada inflamatoria quien la denominó Bacterium coli. Posteriormente la taxonomía le adjudicó el nombre deEscherichia coli, en honor a su descubridor Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 3
  4. 4. El urotelio, es una barrera anatómica que expresa receptores “toll-like”. Estos receptores tendrían la capacidad para reconocer a los patógenos y activar la producción de : mediadores inflamatorios IL8 y el TNF-α aumentarían la permeabilidad capilar ● facilitando la llegada de neutrófilos IL-6 y IL-8 ● IL-6: favorecería a la expresión de distintas proteínas de fase aguda: • el fibrinógeno, la alfa1- antitripsina y la PCR ● IL-8: potente factor quimiotáctico y activador de los neutrófilos, activación de linfocitos y basófilosGiovanni Montini, M.D, Kjell Tullus, M.D, Ph.D and Ian Hewitt, M.B, B.S Febrile Urinary tract infection infection.N. England J Med 365;3 July 21, 2011.Jantausch BA, O’Donnell R, Wiedermann BL. Urinary interleukin-6 and interleukin-8 in children with urinary tract infection. PediatrNephrol interleukin- interleukin- infection.2000; 15: 236-40.
  5. 5. OTROS MECANISMOS DE DEFENSA/FAVORECEN1. LA PROPIA MICCIÓN ● Descamación continua de las células epiteliales superficiales a las que están adheridas las bacterias2. ESTASIS DE LA ORINA ● Obstrucciones ● Sdr. Vejiga perezosa, volumen residual aumentado3. ESTREÑIMIENTO ● Coexistencia de disfucción miccional y vaciamiento incompleto de la vejiga4. ACTIVIDAD SEXUAL ● Adolescentes sexualmente activas5. REFLUJO VESICOURETERAL ● 25-50% de pacientes con la primera ITU tendran RVU ● 30-40% de pielonefritis (DMSA alterada) tendran RVU Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 5
  6. 6. NIVELES DE EVIDENCIA Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 6
  7. 7. GRADOS DE RECOMENDACIÓN Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 7
  8. 8. ÍNDICE DE LA GUÍA:● Definición y clasificación de la infección del tracto urinario● Epidemiología de la ITU y sus complicaciones en población pediátrica● Etiología y etiopatogenia de la ITU● Factores de riesgo o protección de la ITU● Diagnóstico clínico de la ITU● Diagnóstico biológico de la ITU● Diagnóstico de la ITU por imagen● Predicción del riesgo de daño renal crónico● Criterios de ingreso y derivación● Tratamiento en fase aguda de la ITU● Profilaxis de la ITU● Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas● Pronóstico de la ITU● Seguimiento de la ITU en población pediátrica● ITU y sondaje en población pediátrica● Estrategias diagnósticas y terapéuticas Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 8
  9. 9. PACIENTE VARÓN DE 2 años (incontinente) CON FIEBRE DE 39ºC DE 48H DE EVOLUCIÓN.Antecedentes: sin interés. Ecografías prenatales normalesExploración física: Buen estado general, pero algo afectado cuando tiene el pico febril. Fimosis. Resto normal sin foco de la fiebre.OD: fiebre sin foco.PLAN: dado que no tiene foco decido poner bolsa de orina cuyo resultado es patológico: leucocitos +++, nitritos +. 9
  10. 10. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA ITU BUSCAR ITU: -Fiebre sin foco < 2 años -Si clínica Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 10
  11. 11. QUÉ HARÍAS EN ESTE MOMENTO?1. Recoger urocultivo en bolsa e iniciar antibiótico puesto que tiene buen estado general2. Directamente inicio antibiótico porque está claro que tiene una pielonefritis y no debo demorar el tratamiento3. Derivo a urgencias del hospital para realización de sondaje vesical para confirmar tira de orina alterada y valorar realización de analítica de sangre 11
  12. 12. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE LA ITU CONFIRMAR ITU: -Si urgente: PSP o sondaje /// mitad chorro miccional -Si no urgente: bolsa o acecho /// mitad chorro miccional Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 12
  13. 13. Diagnóstico de confirmación de ITUIMPORTANTE: Diagnóstico de urocultivo confirmado por técnica estéril Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 13
  14. 14. Se derivó al hospital: Tira de orina y sedimento sondados estánalterados. Se cursa urocultivo sondado.Dada la fiebre elevada, se realiza analítica de sangre conreactantes elevados (PCR 90mg/L, PCT 2, leucocitosis 18.000)sugestivo de pielonefritis aguda. ¿QUÉ HACEMOS EN ESTE MOMENTO?1. Ingreso dada la alta sospecha de pielonefritis aguda para tratamiento antibiótico endovenoso2. Dado el buen estado general, aunque sugiera una pielonefritis aguda, doy el alta con tratamiento oral y control por su pediatra3. Dado el buen estado general, aunque sugiera una pielonefritis aguda, doy el alta con tratamiento oral y control en el ambulatorio o urgencias de pediatria o CCEE de pediatria en 48h para evaluar evolución clínica, urocultivo/antibiograma. 14
  15. 15. CRITERIOS DE INGRESO Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 15
  16. 16. TRATAMIENTO DE LA ITU FEBRIL ITU FEBRIL: -Oral: si buen estado general + no uropatía -EV: si alteración estado general +/- uropatía (RVU IV-V) -Evaluar al paciente en 48 horas Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 16
  17. 17. SUPONEMOS QUE DADO EL BUEN ESTADOGENERAL LO MANDAMOS A DOMICILIO CONANTIBIÓTICO ORAL.¿QUÉ ANTIBIÓTICO LE RECOMIENDO? 1. Amoxicilina-clavulánico a 40mg/Kg/día 2. Amoxiclina-clavúlánico a 100mg/Kg/día 3. Cefixima 4. Trimetroprim-sulfametoxazol¿Si fuese una ITU afebril, escogería la misma opción? 17
  18. 18. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO AFEBRIL: amoxicilina- clavulánico, cefuroxima, fosfomicina, nitrofurantoína, TM-SMX. FEBRIL (vo): cefixima, amoxicilina- clavulánico Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 18
  19. 19. Finalmente decido darle el alta dado que tiene buenestado general pauto tratamiento con:● CEFIXIMA ORAL¿CUÁNTOS DÍAS DEBO TRATAR?1. 7-10 días2. 12-14 días3. 5-7 días¿y SI FUESE UNA INFECCIÓN ORINA AFEBRIL?1. 7-10 días2. 5-7 días3. 3-4 días 19
  20. 20. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 20
  21. 21. ESTAMOS ANTE: Niño 2 años con fimosisSospecha clínico-analítica de Pielonefritis Tratado vía oral ambulatoriamente Controlado a las 48h con urocultivo: -E. Coli sensible a Cefixima Afebril a las 48 horas del tratamiento ¿QUÉ HACER AHORA? ¿SIGO ESTUDIANDO? ¿PIDO ECO, GAMMA, CUMS? ………… 21
  22. 22. 1. Para confirmar la pielonefritis aguda solicito DMSA en fase aguda y ecografía.2. Asumo que ha sido una pielonefritis y solicito ecografía y DMSA en fase diferida.3. Asumo que ha sido una pielonefritis y solicito ecografía, CUMS y DMSA pero ésta en fase diferida.4. Dado que tiene fimosis, pienso que no hace falta realizar más pruebas complementarias, pauto tratamiento tópico para tratar la fimosis. Si repite infección ya lo estudiaré con pruebas de imagen 22
  23. 23. DIAGNÓSTICO DE LA ITU POR IMAGEN ECOGRAFÍA: -Casi siempre (excepto en primera ITU afebril) -Ante la sospecha de pielonefritis: ECODOPPLER!!!!!! Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 23
  24. 24. APLICABLE SOBRETODO SIDMSA: SE DISPONE DE-Aguda: en algunos casos determinados ECODOPPLER-Diferida: En busca de lesión renal persistente (no de rutina) Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 24
  25. 25. CUMS (si únicamente se busca reflujo: Cistografía isotópica directa oecocistografía):-ITU’s recurrentes-Alteraciones ecografía o DMSA Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 25
  26. 26. 26
  27. 27. 27
  28. 28. 28
  29. 29. EN ESTE CASO DECIDIMOS REALIZAR:● Ecografía: muestra ectasia pelvis renal izquierda de 10mm, Resto normal.● DMSA: de momento no la realizamos puesto que asumimos pielonefritis. Valoraríamos realizarla en fase diferida (no cumple todos los criterios, se puede discutir)● Cisto-CUMS: dado que presenta pielonefritis y ectasia de pelvis renal izquierda grado II se solicita. ● ECOGRAFÍA ● CISTO-CUMS: Reflujo grado I izq 29
  30. 30. TIENE REFLUJO GRADO I:● ¿pauto profilaxis?, ¿solicito urocultivos de rutina?1. Dado que tiene reflujo y ha tenido una pielonefritis pauto profilaxis antibiótica durante 6 meses2. No pauto profilaxis porque tiene reflujo de bajo grado pero pido un urocultivo mensual para tenerlo bien controlado3. Ni pauto profilaxis, ni solicito urocultivos de control 30
  31. 31. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: con anomalías estructuralesVALORAR PROFILAXIS SI ALTERACIÓN ESTRUCTURAL:-RVU ♀III-V♂IV-V: durante un año o revalorar reflujo-Si sospecha de obstrucción: EPH, Megauréter Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 31
  32. 32. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 32
  33. 33. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: sin anomalías estructurales -<2 meses: amoxicilina, cefadroxilo, cefuroxima ->2 meses: trimetoprima, TM-SMX ->2 años: nitrofurantoína Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 33
  34. 34. ¿urocultivos sistemáticos? Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 34
  35. 35. ESTAMOS ANTE: Niño 2 años Fimosis Pielonefritis (clínico-analítica) Reflujo grado I izquierdo Ectasia pelvis renal izquierdaSE ASUME AMBULATORIAMENTE NO SE PAUTA PROFILAXISNO SE SOLICITAN UROCULTIVOS DMSA al año del episodio: normal(indicada su realización por tener reflujo y ectasia) 35
  36. 36. ¿¿¿QUÉ ES LO QUE MÁS NOS DEBE PREOCUPAR????¡¡¡¡LA APARICIÓN DE DAÑO RENAL CRÓNICO!!!!! Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 36
  37. 37. PREDICCIÓN DEL RIESGO RENAL CRÓNICO Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 37
  38. 38. CICATRIZ RENAL: definición La nefritis cicatricial se define como: ● la presencia de cicatrices o la contracción global del riñón, considerando una cicatriz renal: • defecto en el contorno renal • reducida captación del radiofármaco en la gammagrafía realizada entre 6-12 meses después de una infección urinaria. Consecuencias: ● hipertensión arterial (> 20%) ● insuficiencia renal crónica (IRC) (20-40%) ● preclampsia (10-20%)Giovanni Montini, M.D, Kjell Tullus, M.D, Ph.D and Ian Hewitt, M.B, B.S Febrile Urinary tract infection. N. infection. England J Med 365;3 July 21, 2011.
  39. 39. CICATRIZ RENAL: debida a … Respuesta inflamatoria/inmunológica desencadenada para: ● erradicar la bacteria implicada en la infección urinaria localizada en el parénquima renal. La infección del parénquima puede resolverse, pero hay una serie de factores, no bien conocidos, que podrían perpetuar la inflamación implicada en la formación de la nefritis cicatricial: ● Han sido propuestos como factores de riesgo de cicatriz renal: • la edad menor de 2 años, • el retraso en el tratamiento (controvertido), • la infección del trato urinario recurrente, • la existencia de reflujo (> grado III) • la uropatía obstructiva • niveles de procalcitonina (>1 ng/ml) • otros reactantes de fase aguda- Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M y cols. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediatr Infect J 2003; 22: 438-442- Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra. Infección Urinaria en el niño (1més -14 años) Protocolos de Nefrología de la Sociedad española de Pediatría. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/nefro/index.htlm.
  40. 40. PARA VALORAR DAÑO RENAL:-DMSA: si reflujo, si ITU febril de repetición Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 40
  41. 41. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:● ¿tanto si decido asumirlo o bien derivarlo?1. Tira de orina y TA cada 6 meses2. Tira de orina y TA cada año3. Dado que la DMSA diferida es normal doy de alta4. Aunque la DMSA es normal, dado que tiene RVU le solicito CUMS de control al año5. Le solicito ecografía en dos años para valorar correcto crecimiento renal. 41
  42. 42. Seguimiento tras ITU con daño renal permanente SI DMSA DIFERIDA ALTERADA: -TA, Creat., FG, proteinuria, microalbuminuria, prueba concentración, … -BILATERAL: tira orina y TA cada 6 meses -UNILATERAL: tira orina y TA cada año Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 42
  43. 43. ¿LO ASUMIRÍA EN PRIMARIA O BIEN LO DERIVARÍA ACCEE de pediatría/nefrología pediátrica? 1. Dado que ha tenido una pielonefritis y tiene reflujo grado I lo derivo 2. Dado que el reflujo es grado I y DMSA diferida ha resultado normal asumo desde primaria el seguimiento 43
  44. 44. CRITERIOS DE DERIVACIÓN ped nef Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 44
  45. 45. PREVENCIÓN DE LA ITU: medias higiénico-dietéticas ¿cómo puedo hacer partícipe a los padres para evitar infecciones de orina? Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
  46. 46. FACTORES DE RIESGO O PROTECCIÓN DE LA ITU Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 46
  47. 47. LACTANCIA MATERNA/FIMOSIS Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 47
  48. 48. DIFERENCIAS CON EL PROTOCOLO ACTUAL, PENDIENTES DE REVISAR NUEVA PAUTA DEL SERVICIO
  49. 49. -Fiebre sin foco < 2 años-Si clínica
  50. 50. En la guía los parámetros analíticos son menos restrictivos lo que podría condicionar al diagnóstico de más pielonetritis de las “reales”En la guía no se aconseja de forma rutinaria la analítica ante una ITU febril si el paciente tiene buen estado general
  51. 51. Recordar criterios de ingreso:En la guía si >6 meses con buen estado general podría tratarse via oral y ambulatoriamente siempre que se asegure control en 48 horas Estamos ingresando todas las pielonefritis (excepto niños > 5 años si cumplen los siguientes criterios)
  52. 52. En la guía la DMSA diferida se indicaría si existe sospecha de daño renal permanente (por tanto no se realizaría en todos los casos)En la guía la CUMS se realizaría si ecografía o DMSA alterada Estamos realizando DMSA en fase aguda en casos dudosos para evitar seguir estudios innecesarios posteriores Estamos obviando DMSA aguda si queda clara la sospecha de PNA y directamente se realiza CUMS. En este caso se realizará DMSA diferida Estamos realizando CUMS si ecografía alterada
  53. 53. SE HA CREADO GRUPO DE REVISIÓN DELPROTOCOLO DE ITU DE NUESTRO SERVICIOPARA: • Adecuarlo a las nuevas recomendaciones • Teniendo en cuenta las limitaciones de nuestro centro en cuanto a la no disposición de momento del ecodoppler de manera rutinaria • Teniendo en cuenta la recomendación de otras guíasSE CREARÁ UN PROTOCOLO CONJUNTO DESEGUIMIENTO AMBULATORIO-PRIMARIA • En proceso Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
  54. 54. Moltes gràcies grà
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