El nen petit per edat gestacional PEG/SGA

912 views
694 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
912
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
274
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

El nen petit per edat gestacional PEG/SGA

  1. 1. EL NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL: IMPORTÀNCIA I REPERCUSSIONS EN L’EDAT ADULTA Dr. Jordi Bosch Servei Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova Lleida Novembre 2013 www.arnau.scs.es
  2. 2. 2 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2
  3. 3. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La definició actual de Nen Petit per l’Edat Gestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o talla inferior a – 2 sds de la mitjana d’una població de referència, per sexe i edat gestacional. Actualment podem recomanar les taules i gràfiques del Estudio Transversal Español de Crecimiento. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 3
  4. 4. 4 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 4
  5. 5. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Es convenient distingir entre el PEG amb restricció de creixement i el nadó constitucionalment petit.  També podem pensar que alguns nadons amb pes i/o talla propers als límits de la normalitat poden haver patit un retard en el seu creixement intrauterí Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 5
  6. 6. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL 6 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 6
  7. 7. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL     La incidència ha augmentat en la darrera dècada. En països desenvolupats la principal causa és la HTA, juntament amb hàbits tòxics. En països en vies de desenvolupament és la malnutrició prèvia i durant la gestació la principal causa. La majoria dels PEG (84%) fan un creixement compensador en els primers mesos de vida. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 7
  8. 8. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  L’etiologia del nen PEG pot ser de tipus fetal, ambiental, placentari o matern.  En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i el perímetre cefàlic estan disminuïts però son proporcionats. En el tipus II o asimètric queda afectat el pes o la talla. El 75% del casos pertanyen en aquest grup. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 8
  9. 9. CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG SIMÈTRIC    ETIOPATOGÈNIA INTRÍNSECA INCIDÈNCIA 25% EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC ●  < 28 SETMANES REDUÏT  MIDA CÈL·LULES NORMAL PC REDUÏT IP NORMAL  MALFORMACIONS FREQÜENTS  CREIXEMENT COMPENSADOR RAR   ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA INCIDÈNCIA 75%  EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC  ●  >28 SETMANES NOMBRE DE CÈL·LULES ● NORMAL NOMBRE DE CÈL·LULES ●  ASIMÈTRIC      MIDA CÈL·LULES REDUÏT PC NORMAL IP REDUÏT MALFORMACIONS RARES CREIXEMENT COMPENSADOR FREQÜENT 9 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 9
  10. 10. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 10
  11. 11. Gràfica en relació al pes Disrtibución RN segun peso 3500 Numero de recién nacidos 3000 2500 2000 1500 1000 500 3,5 % 0 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Desviaciones estándard 11 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 11
  12. 12. Gràfica en relació a la talla Disrtibución segun talla 4000 Numero de recién nacidos 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 7% 0 <-3 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 >3 Desviaciones estándard 12 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 12
  13. 13. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL   La composició corporal del nen PEG és diferent a la del adequat per l’edat gestacional (AEG), amb una disminució de la grassa corporal total, de la massa magra i del contingut mineral ossi. També destaca una menor massa muscular, amb menys glucogen al múscul i al fetge, degut a menys glucosa i insulina globals. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 13
  14. 14. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Aquests aspectes del seu metabolisme poden comportar en el nadó l’aparició d’hipoglucèmia, d’hipotèrmia.  Si són, a més a més pretermes, estan més exposats a les complicacions de la prematuritat en major grau que els que són adequats a l’edat gestacional. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 14
  15. 15. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La majoria dels PEG tenen un “catch up” o creixement recuperador que pot ser intens en els primers mesos de la vida postnatal.  Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot fer que puguin ser tractats amb Hormona de Creixement ● El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de 2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 15
  16. 16. TRACTAMENT AMB GH     Pot provocar resistència a la insulina que és reversible al suspendre el tractament. Els resultats de guany de talla són molt variables, donat que es un grup heterogeni. Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS. Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la composició corporal Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 16
  17. 17. Criteris de tractament  Els criteris per tractar són: ● Tenir 4 anys ● Tenir una talla inferior a – 2’5 sds ● Estar 1 sds per sota la talla parental La dosi recomanada, a l’UE, és de 0,035 mg/kg/dia Es considera una bona resposta si en el primer any es produeix una Velocitat de creixement superior o igual a + 1 sds Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  18. 18. Aspectes puberals  En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats de DHEAs, que és el marcador de l’adrenàrquia. Sovint també trobem Adrenàrquia Precoç, definida com la presència de pèl pubià, Odàrquia, Axilàrquia abans dels 8 anys en el cas de les nenes i dels 9 anys en els nens.  Les nenes PEG que realitzen un creixement compensador postnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb més freqüència Pubertat Precoç i Pubertat Avançada.  Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir un volumen ovàric reduït i una menor freqüència ovulatòria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 18
  19. 19. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  A Catalunya ● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més avançada que les nenes AEG. ● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la seva talla final està reduïda d’uns 5 cm. Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95: 727-30 19 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 19
  20. 20. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Estudi a Israel ● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la pubertat uns 6 mesos abans que el promig. ● La pubertat és més ràpida i la seva estirada es produeix en el nivell S2. ● A l’inici la maduració òssia està retardada però avança molt ràpid i es produeix un tancament epifisari precoç donant lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla diana Hohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children. Pediatr Adolesc. Karger 2009;13: 127-133 20 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 20
  21. 21. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Estudi a Italia ● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9 anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9 anys vs 12,3 en nenes AEG Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97 21 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 21
  22. 22. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  La restricció del creixement fetal pot “reprogramar” els eixos hormonals fetals i modificar la seqüència i progressió de la pubertat. 22 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 22
  23. 23. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  Early Onset of Puberty in Girls Linked to Obesity. Onset of Breast Development in a Longitudinal Cohort (doi: 10.1542/peds.2012-3773) … obesity is implicated as a `prime driver´… Extensive interacting variables are known to be associated with earlier development in addition to weight and genetics: certain intrauterine conditions and exposures, preschool high-meat diets, dairy products, low fiber intake, isoflavones, high-stress families, absent fathers, certain endocrine disruptors, the microbiome as it influences weight, epigenetics, light exposure, hormone-laced hair products, insulin resistance, activity level, geographical location. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 23
  24. 24. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL      A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida al naixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta. Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament té efectes permanents. La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients (mare o placenta) o per l’augment de necessitats fetals (ràpid creixement fetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se. ● Reducció del creixement ● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixen postnatalment i donen lloc a alteracions permanents en la composició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme. Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta– pancreàtiques. 1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-80 24 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 24
  25. 25. Evolució a mig i llarg termini  Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, que genera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc de malaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edat adulta.  Els adults, amb antecedents d’haver nascut PEG i que desenvolupen intolerància als hidrats de carboni i DM 2, es caracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers 2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.  Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc més determinant per la seva aparició.  Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a la infantesa i han d’anar dirigides no només a la població obesa, sinó als nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 25
  26. 26. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL   Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç de mantenir posteriorment una homeòstasi correcta al estar en un futur sobrenodrit, en un trastorn d’“adaptació – desadaptació”. Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA i DM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG que posteriorment s’han tornat obesos. Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood. Diabetes Care 2013;36:3526-3534  Per altra banda els efectes adversos de la HTA i la intolerància a la glucosa en un adult obès son majors si es tracta d’una persona nascuda PEG. 26 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 26
  27. 27. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  El “catch-up” produeix un excessiu dipòsit de greix durant la recuperació nutricional que afavoreix per si mateix una resistència a la insulina.  Aquest “catch-up” ràpid en els primers anys de la vida és el responsable de les alteracions metabòliques que pot presentar aquesta població. 27 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 27
  28. 28. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  El guany de greix es un fet d’enorme importància en el procés de generació de resistència insulínica.  Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell d’insulina.  A l’any de vida els que han fet un creixement recuperador tenen nivells superiors d’insulina basal, i això es manté als 3 anys i també en edats posteriors. 28 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 28
  29. 29. Aspectes neurològics  Els nens PEG tenen una reducció del volum cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior desenvolupament cognitiu.  Es necessari detectar aquesta possibilitat i, si és possible, iniciar teràpies d’estimulació que afavoreixin les seves capacitats psicomotores. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 29
  30. 30. Recomanacions per primària  Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient és PEG.  Afavorir sempre l’alletament matern.  Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequades de referència.  Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4 anys, per a valorar un possible tractament amb GH, i desprès seguir-los per conèixer el procés puberal i la possibilitat de detectar de manera precoç els pacients que poden tenir alteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i lipídic. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 30
  31. 31. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL  S’ha de vigilar l’IMC ● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir. ● Els augments en aquest període és el que s’anomena “rebot adipós” i està relacionat amb increments del risc de Síndrome Metabòlica i d’obesitat en etapes posteriors. ● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la pubertat amb bon IMC. ● L’exercici físic estarà present en aquests nens. 31 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 31
  32. 32. DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA  ABSÈNCIA DE CREIXEMENT RECUPERADOR  ESTUDI DE PUBÀRQUIA i/o ADRENÀRQUIA PREMATURA  HIPERANDROGENISME OVÀRIC 32 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 32
  33. 33. NIÑO PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL (PEG) BIBLIOGRAFÍA 1 Díez-López I, de Arriba Muñoz A, Bosch Muñoz J, Cabanas Rodriguez P et-al. Pautas para el seguimiento clínico del niño pequeño para la edad gestacional. An Pediatr. 2012; 76(2):104 e1-e7. 2 Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. Management of the child born small for gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:804-810 3 Hokken-Koelega AC, Van Pareren Y, Sas T, Arends N. Final height data, body composition and glucose metabolism in growth hormone treated short children born small for gestational age. Horm Res. 2003;60:113-9 4 Ibañez L , De Zegher F. Puberty after Prenatal Growth Restraint. Horm Res. 2006;65:112-5 5 Lawlor DA, Ronalds G, Clark H, Smith GD, Leon DA. Birth weight is inversely associated with incident coronary heart disease and stroke among individuals born in the 1950. Circulation 2005;112:1414-8 6 Meas T, Deghmoun S, Alberti C, Carreira E, Armoogum P, Chevenne D et al. Independent effects of weight gain and fetal programming on metabolic complications in adults born small for gesttional age. Diabetologia 2010;53-907-13 7 Puga B, Gil P, De Arriba A, Armendariz Y, Labarta JI, Ferrández A. Psychomotor and intellectual development (neurocognitive function) of children born small for gestational age (SGA) Transversal and longitudinalstudy. Pediatr Endocrinol Rev. 2009; 6, 358-70 33 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 33

×