Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Curs de proves diagnòstiques d’asma i al·lergia infantil 2011 taller dispositius d'inhalació
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Curs de proves diagnòstiques d’asma i al·lergia infantil 2011 taller dispositius d'inhalació

  • 1,216 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,216
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
7
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Curs de proves diagnòstiques en asma ial·lèrgia pediàtrica.Juny 2011 DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ BORRELL Pediatra. ABS Seròs
  • 2. DISPOSITIUS INHALACIÓASMA BRONCOCONSTRICCIÓ INFLAMACIÓ CRÒNICADISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 3. DISPOSITIUS INHALACIÓFARMACS PER L’ASMA Tractament dels símptomes aguts: β2- adrenèrgics de curta durada •Salbutamol •Terbutalina Anticolinèrgics •Bromur ipratropi Tractament de manteniment de l’asma: Corticoides inhalats: •Budesonida •Fluticasona VIA β2- adrenèrgics de llarga durada •Salmeterol INHALATÒRIA •Formoterol Antileucotriens: Montelucast DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 4. DISPOSITIUS INHALACIÓTALLER DISPOSITIUS INHALACIÓ • Tractament de l’asma: via inhalatòria. Grau de recomanació A. • Per què? 1. Directe a l’òrgan. 2. Dosis més baixes (mcg vs mg). 3. Efectes secundaris menors. 4. Més ràpid (min vs h).DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 5. DISPOSITIUS INHALACIÓ INHALADOR IDEAL: 1. Assolir elevades concentracions pulmonars. 2. Dosis exactes i reproductibles. 3. Baix dipòsit a orofaringe i tracte gastrointestinal. 4. Sense additius. 5. Ecològic, sense clorofluoracarbonats. 6. Fàcil d’utilitzar, pràctic, transportable, no consum energètic. 7. Partícules de mida 1-5 microns. 8. Preu accessible. 9. Que requereixi poca coordinació.DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 6. DISPOSITIUS INHALACIÓ MDI Metered Dose Inhaler Tècnica difícil; flux constant 20 l/min. Efecte “fred-freó”. Propel·lents i additius: irritants, broncospasme.DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 7. DISPOSITIUS INHALACIÓ • Tractament de l’asma: via inhalatòria. • Inconvenients en els nens 1. Falta de coordinació. 2. Respiració nasal (lactants). 3. Freq resp elevada amb temps inspiratoris curts. 4. Resistència activa a rebre el tractament. 5. Efecte del plor.DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 8. DISPOSITIUS INHALACIÓ EFICÀCIA DELS FÀRMACS INHALATS: • Quantitat aerosol dispensada i mida de les partícules. • Flux inspiratori del pacient. • Factors anatòmics i patològics. • Tècnica d’inhalació.DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 9. EFICÀCIA DELS FÀRMACS INHALATS:• Quantitat aerosol dispensada imida de les partícules.• Flux inspiratori del pacient.• Factors anatòmics i patològics.• Tècnica d’inhalació. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 10. EFICÀCIA DELS FÀRMACS INHALATS:• Quantitat aerosol dispensada imida de les partícules.• Flux inspiratori del pacient.• Factors anatòmics i patològics.• Tècnica d’inhalació. • INHALADORS DE CARTUX PRESSURITZAT -Flux mantingut de 20 l/min. • INHALADORS DE POLS SECA – Cal generar fluxes aeris més elevats i més ràpids: (accuhaler 30 l/min, turbuhaler 60 l/min). – A partir de 5-6 anys. - No indicats en crisis asma greus o moderades. • NEBULITZADORS - No precisa col·laboració del pacient. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 11. EFICÀCIA DELS FÀRMACS INHALATS:• Quantitat aerosol dispensada imida de les partícules.• Flux inspiratori del pacient.• Factors anatòmics i patològics.• Tècnica d’inhalació. Menys dipòsit en vies més estretes: • Nens petits • Crisi asmàtica DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 12. EFICÀCIA DELS FÀRMACS INHALATS:• Quantitat aerosol dispensada imida de les partícules.• Flux inspiratori del pacient.• Factors anatòmics i patològics.• Tècnica d’inhalació. La mala tècnica d’inhalació és la causa més freqüent de fracàs del tractament EDUCACIÓ SANITÀRIA DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 13. DISPOSITIUS INHALACIÓTipus d’inhaladors • INHALADORS DE CARTUX PRESSURITZAT – Propulsió per gas – Inconvenient: Coordinació – Càmeres espaiadores – < 5 anys - Crisis agudes asma • INHALADORS DE POLS SECA – Pràctic. No coordinació. – Cal generar fluxos aeris importants – A partir de 5-6 anys • NEBULITZADORS DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 14. DISPOSITIUS INHALACIÓTipus d’inhaladors INHALADORS DE CARTUX PRESSURITZAT • ICP o MDI • Sistema Jet • Sist autoactivació per inspiració: Easy Breath, Autohaler DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 15. DISPOSITIUS INHALACIÓTipus d’inhaladors INHALADORS DE POLS SECA MULTIDOSI INHALADORS DE POLS • Turbuhaler SECA UNIDOSI • Accuhaler • Aerolizer • Novolizer • Spinhaler • Easyhaler • Inhalator Ingelheim • Inhalador Frenal • Handihaler DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 16. DISPOSITIUS INHALACIÓ Quin és el millor dispositiu?DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 17. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓ EDAT DISPOSITIU 0-3 anys ICP amb càmera espaiadora de volum fins 350 ml i mascareta Aerochamber®,Babyhaler®,Nebuchamber®, Optichamber®, Prochamber® 4-5 anys ICP amb càmera espaiadora fins 350 ml de volum i broquet (i amb mascareta si no col·labora) Babyhaler®, Nebuchamber®, Optichamber®, Prochamber® > 5 anys IPS o ICP amb càmera espaiadora de 750 ml de volum i broquet Nebuhaler®, Volumatic®, Inhalventus® , Fisonair® ICP= Inhalador de cartutx pressuritzat; IPS=Inhalador de pols seca DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 18. DISPOSITIUS INHALACIÓTipus d’inhaladorsInhalador Ventolin y Butoasma (Salbutamol), Terbasmin (Terbutalina), Sereventcartutx (Salmeterol), Foradil (Formoterol), Pulmicort, Budesónida Aldo Unión,pressuritzat Pulmictan y Ribujet (Budesónida), Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona (Fluticasona), Atrovent (Bromuro de Ipatropio), Seretide, Anasma, Inaladuo, Plusvent, (Fluticasona + Salmeterol), Berodual (Bromuro de Ipatropio + Fenoterol), Combivent (Bromuro de ipatropio + Salbutamol), Berotec (Fenoterol)Sistema Jet Ribujet (Budesonida)Autoactivació Olfex Bucal (Budesonida en EasyBreath)per inspiració Qvart (Beclometasona en Autohaler®)Turbuhaler Symbicort y Rilast, (Budesónida + Formoterol), Pulmicort (Budesónida), Oxis (Formoterol), Terbasmin (Terbutalina)Accuhaler Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent (Salmeterol), Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona (Fluticasona), Seretide, Brisair, Anasma, Inaladuo, Plusvent (Salmeterol + Fluticasona)Novolizer Ventilastin (Salmeterol), Novopulm (Budesónida), Formatris (Formoterol).Aerolizer Miflonide (Formoterol), Foradil (Budesónida)Easyhaler Budesonida Easyhaler, Beclomet (Beclometasona) DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 19. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓINHALADORS DE CARTUX PRESSURITZAT Quina és la millor tècnica? Els inhaladors de cartutx pressuritzat (ICP) han de ser administrats amb l’ajut d’una càmera espaiadora. Grau de recomanació A. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 20. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCàmeres espaiadores Eviten la necessitat de coordinació entre la pulsació i la inspiració. Milloren el dipòsit pulmonar: Alentiment de flux aerosol. Evaporació propel·lent: partícules més petites. Disminueixen el dipòsit orofaringi i, per tant, els efectes secundaris sistèmics i locals. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 21. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓ Dipòsit Dipòsit orofaringi pulmonar MDI 81% 9% MDI + càmera 17% 21% (1 Puff) MDI + càmera 11% 15% (més de1 Puff)DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 22. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCàmeres espaiadores Factors que afecten al dipòsit pulmonar quan utilitzem càmeres: Volum (mida) de la càmera. Grau d’adaptació de la mascareta a la cara del nen. Qualitat de les vàlvules. Presència de fugues entre la càmera i la cara del nen. Temps de permanència de les partícules del fàrmac a dins de la càmera: metall (Nebuchamber®) > polímer antiestàtic > càmeres plàstiques. Influenciat pel tipus de rentat. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 23. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCàmeres espaiadores Rentat de les càmeres: Es pot disminuir la càrrega electrostàtica submergint la càmera en detergent suau i aigua tèbia durant 10 minuts. Esbandir amb aigua. Deixar eixugar lliurement. Si ús immediat: Paper, no drap, impregnar càmera. Rentar 1 cop cada 2 o 3 setmanes si ús continuat o quan estigui bruta. A la consulta: rentar amb detergent enzimàtic (INSTRUNET®...) DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 24. CÀMERES ESPAIADORES NENS DE 0 A 3 ANYS Càmera Vol ml Mascareta Tipus de vàlvula Compatibilitat amb els inhaladors Aerochamber 144 Si Unidireccional de baixa Universal resistència Pulmi Chamber 250 Si Unidireccional de baixa Pulmicort®, (Metàl·lica) resistència Pulmictan® Babyhaler 350 Sí Dos Ventolin®, Unidireccionals de Atrovent®, baixa resistència Flixotide®, Serevent®, Seretide®, Plusvent®, Pulmictan® Prochamber 145 Si Unidireccional Universal Finançada pel SNS Optichamber 218 Sí Vàlvula sonora Universal Aeroscopic 750 Sí Unidireccional Universal. Finançada pel SNS DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 25. CÀMERES ESPAIADORES NENS DE 0 A 3 ANYS Quina és la millor? Cal valorar: - Qualitat del plàstic. - Durabilitat: adaptació al nen conforme es faci gran. - Facilitat per la neteja. - Preu. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 26. CÀMERES ESPAIADORES NENS DE 0 A 3 ANYS Quina és la millor? DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 27. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCÀMERA I MASCARETA 1. Destapar l’inhalador, sacsejar-lo en posició vertical i connectar-lo a la càmera. 2. Posar la màscara al voltant de la boca i el nas del nen evitant la possibilitat de fugues. 3. Prémer un cop el polsador amb la càmera horitzontal. 4. Mantenir la posició de la màscara mentre el nen respira uns 30 segons o 10 respiracions. 5. Repetir el procediment per cada dosi amb intervals de descans de 30 segons. 6. Treure l’inhalador, tapar-lo i netejar la mascareta i la cara del nen.
  • 28. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCÀMERA I MASCARETAAerosol inhalation from spacers and valved holding chambers requires fewtidal breaths for children.Schultz et al.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15. 34 nens, 2 – 7 anys. Mesura volum inspiratori = 384 -445 ml. Nº respiracions Dipòsit Nº respiracions Dipòsit fàrmac fàrmac 2 37% 2 40% 3 43% 9 41% 9 43%
  • 29. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCÀMERA I MASCARETAAerosol inhalation from spacers and valved holding chambers requires fewtidal breaths for children.Schultz et al.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15. 2 respiracions a volum 3 respiracions a volum corrent són suficients per corrent són suficients per a càmeres de petit volum a càmeres de gran volum
  • 30. CÀMERES ESPAIADORES NENS DE 4 A 5 ANYS Càmera i broquet: treure mascareta si és possible. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 31. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCÀMERA I BROQUET 1. Destapar l’inhalador, sacsejar-lo i connectar-lo a la càmera. 2. Posar la boca al voltant del broquet. 3. Prémer el polsador un cop amb la càmera horitzontal. 4. Inspirar i espirar a poc a poc 5-6 respiracions. 5. Repetir el procediment per cada dosi amb intervals de descans de 30 segons. 6. Treure l’inhalador, tapar-lo, glopejar aigua i netejar la zona el broquet.
  • 32. CÀMERES ESPAIADORES NENS DE 6 ANYS O MÉS INHALADORS DE POLS SECA si col·labora Càmera gran i broquet si no col·labora DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 33. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓINHALADORS DE POLS SECA Dispositius accionats pel flux inspiratori del malat i no cal coordinació. La limitació més important és l’agudització greu o moderada de l’asma, ja que el flux inspiratori pot estar molt reduït i afectar el dipòsit pulmonar del fàrmac. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 34. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓINHALADORS DE POLS SECA NETEJA I CONSERVACIÓ • Utilitzar un drap o paper sec i fregar la boqueta després del seu ús. • La neteja mai ha de realitzar-se amb aigua. • Guardar l’inhalador tancat i en un lloc sec. DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 35. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓTURBUHALER 1. Destapar. 2. Carregar la dosi, girant la rosca cap a l’esquerra i després cap a la dreta fins a la posició inicial en què se sent un clic. 3. Espirar tenint l’inhalador apartat de la boca. 4. Posar el broquet entre els llavis i inspirar a través d’ell al més ràpid i fort possible. 5. Apartar l’inhalador de la boca i aguantar l’aire entre 5 i 10 segons. 6. Es pot repetir el procés als 30 segons. No es nota el 7. Tapar el dispositiu i glopejar aigua. fàrmac !! 8. Guardar l’inhalador en un lloc sec.
  • 36. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓACCUHALER 1. Destapar l’inhalador girant la carcassa externa. 2. Moure la palanca fins al màxim. 3. Espirar tenint l’inhalador apartat de la boca. 4. Posar el broquet entre els llavis i inspirar a través d’ell al més ràpid i fort possible. 5. Apartar l’inhalador de la boca i aguantar l’aire entre 5 i 10 segons. 6. Es pot repetir el procés als 30 segons. Sí es nota el fàrmac: 7. Tapar el dispositiu i glopejar aigua. lactosa !!
  • 37. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓNOVOLIZER 1. Destapar. 2. Carregar la dosi, prement el botó vermell o blau. El comptador de dosis s’activa i canvia a color verd. 3. Espirar tenint l’inhalador apartat de la boca. 4. Posar el broquet entre els llavis i inspirar profundament. Si la inhalació és correcta el color canvia de verd a vermell o blau. 5. Apartar l’inhalador de la boca i aguantar l’aire entre 5 i 10 segons. 6. Es pot repetir el procés als 30 segons. 7. Tapar el dispositiu i glopejar aigua. 8. Guardar l’inhalador en un lloc sec.
  • 38. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓEASYHALER 1. Sacsejar el dispositiu. 2. Treure tapa protectora. 3. Carregar la dosi pressionant el botó de color. 4. Expulsar l’aire dels pulmons fora del broquet. 5. Posar el broquet entre els llavis i inspirar a través d’ell al més ràpid i fort possible. 6. Inhalar profundament. 7. Treure inhalador i realitzar apnea de 10 segons. 8. Espirar lentament. 9. Esbandir la boca.
  • 39. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓNENS DE 6 ANYS O MÉS INHALADORS DE POLS SECA si col·labora Càmera gran i broquet si no col·labora Càmera Vol ml Mascareta Tipus de vàlvula Compatibilitat amb els inhaladors Nebuhaler 750 No Unidireccional Finançada pel SNS Pulmicort®, Pulmictan® Volumatic 750 No Unidireccional Finançada pel SNS Ventolin®, Atrovent®, Flixotide®, Serevent®, Seretide®, Plusvent®, Pulmictan® Fisonair 750 No Unidireccional Universal. Finançada pel SNS Inhalventus 750 No Unidireccional Finançada pel SNS DISPOSITIUS D’INHALACIÓ LIDIA SANZ
  • 40. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓCÀMERA I BROQUET 1. Destapar l’inhalador, sacsejar-lo i connectar-lo a la camera. 2. Posar la boca al voltant del broquet. 3. Prémer el polsador un cop amb la camera horitzontal. 4. Inspiració lenta i profunda durant 5 segons. 5. Mantenir l’aire en els pulmons entre 5 i 10 segons. Expulsar- lo pel nas. 6. Repetir el procediment per cada dosi amb intervals de descans de 30 segons. 7. Treure l’inhalador, tapar-lo, glopejar aigua i netejar el broquet.
  • 41. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓNEBULITZADORS Són útils : • En les crisis agudes greus d’asma (amb oxigen). • En els lactants petits que no tolerin bé la càmera. Per a la resta de casos no ofereixen avantatges sobre els sistemes ICP + càmeres. Grau de recomanació A.
  • 42. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓNEBULITZADORSNebulitzador tipus “Jet”Transforma una solució o suspensió medicamentosa en unaboirina de partícules fines. L’aerosol es genera amb un flux degas proporcionat per un compresor d’aire o d’oxigen.Nebulitzador tipus “Ultrasonic”Les gotetes son produïdes per ones de so d’alta freqüènciagenerades per un critall piezoelèctric. Permet nebulitzaralts volums de medicament. Ràpids. Silenciosos. •Escalfa el fàrmac: pot desnaturalitzar. •Genera gotes més grans que el tipus “jet” •Pot sobrehidratar a nens de <5anys. •No pot nebulitzar suspensions.
  • 43. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓNEBULITZADORS 75-80% de la dosi es perd a l’ambient. Del 20-25% restant només arriba al pulmó el 50%. Només un 10% de la dosi arriba a vies perifèriques. Inconvenients: • Cost més elevat. • Més efectes secundaris (taquicàrdia, tremolors i hipoxèmia paroxística). • Necessitat de més equipament i manteniment. Els nebulitzadors no estan indicats en el tractament de manteniment de l’asma des de l’atenció primària. Grau de recomanació A.
  • 44. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓNEBULITZADORS “JET” Tècnica • La mascareta s’ha d’ajustar bé a la cara del nen. Millor boqueta que mascareta si l’edat ho permet. • Diluir el fàrmac prescrit (salbutamol, terbutalina o budesònida) amb SF fins a un volum total de 3-4ml. • El temps d’una nebulització és de 10-15 minuts, amb un flux d’oxigen o d’aire de 6-8 l/min. •Al reservori queda un volum residual entre 0,5 – 1,5 ml. •Primer ajustar la mascareta a la cara del nen i comprovar que l’accepta (efecte negatiu del plor) i després obrir la bombona d’aire comprimit.
  • 45. DISPOSITIUS D’ INHALACIÓ Decidir el millor dispositiu d’inhalació adaptat a cada pacient.
  • 46. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓ Decidir el millor dispositiu d’inhalació adaptat a cada pacient.
  • 47. TÈCNIQUES D’ INHALACIÓEls inhaladors s’han de prescriuredesprés que el malalt o la famíliahagin rebut formació en el seu ús idemostrin l’ús correcte de latècnica. Comprovar tècnica a CADA VISITA!!
  • 48. TALLER D’ADMINISTRACIÓ DE FÀRMACSPER VIA INHALATÒRIABIBLIOGRAFIA• Francisca Alba Moreno, Cristobal Buñuel Alvarez, Emili Fos Escrivà, AntonioMoreno Galdó, Míriam Oms Arias, Maria Puig Congost, Marisa Ridao Redondo,Lidia Sanz Borrell, Mª Jose Torregrosa Bertet. Asma infantil[En línia] Barcelona:Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica, núm. 13.• Effective Health Care. Inhaler devices for the management of asthma. NHSCentre for reviews and dissemination, editor. York: The University of York,2003.• Cates CJ, Rowe BH, Bara A. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2):CD000052.• Pawles R, Newman S, Borgstrom L. Airway deposition and airway effects ofantiasthma drugs delivered from metered-dose inhalers. Eur Respir J 1997; 10:2127-2138.
  • 49. TALLER D’ADMINISTRACIÓ DE FÀRMACSPER VIA INHALATÒRIABIBLIOGRAFIA• Stephens MB. Is there a clinical difference in outcomes when beta-agonisttherapy is delivered through metered-dose inhaler (MDI) with a spacing devicecompared with standard nebulizer treatments in acutely wheezing children? JFam Pract 2000; 49:760-761.• Sánchez-Jiménez J. Tractament inhalatori en el nen. Dispositius i tècniquesd’administració en nens menors de 5 anys. Pediatr Catalana 1998; 58: 89-97.• Thesaurus de las evidencias sobre asma. Disponible a:http://www.respirar.org/biblioteca/tesa.htm [consultat 03/07/2006].• Clancy K. British guidelines on the management of asthma. Thorax 2004; 59:81-82.• Regional lung deposition and bronchodilatr response as a function of beta2-agonist particle size. Usmani o:, Ciddiscombe M., Barnes P. Am J Respir Crit CareMed. 2005 Dec 15;172(12):1497-504.