Casos clínics Urgències Pediatria. 2012

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Casos clínics Urgències Pediatria. 2012

  1. 1. CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN PEDIATRIA 2012 CASOS CLÍNICS URGÈNCIES Dra. Neus Pociello Almiñana Dr. Mariano Plana Fernández Servicio Pediatría Hospital Arnau de Vilanova www.arnau.scs.es Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  2. 2. Reconocimiento y manejo inicial delniño potencialmente grave Neus Pociello Almiñana Servicio Pediatría Hospital Arnau de Vilanova www.arnau.scs.es Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  3. 3. EVALUACIÓN PEDIÁTRICAn  Evaluación inicial (TEP). ●  Impresión general ●  Visual ●  Auditivan  Evaluación práctica (ABCDE).n  Anamnesis dirigida.n  Exploración física.n  Evaluación permanente. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 3
  4. 4. Paradigma de actuación Impresión globalTriangulo de evaluación Principal área comprometida pediátrica Actuación rápida Evaluación rápida y ordenadaABCDE Detección de problemas Sistemática de actuación Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 4
  5. 5. TEPn  Paradigma de la evaluación a primera vistan  Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios visuales y auditivosn  Herramienta que facilita la evaluación funcional inmediatan  Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 5
  6. 6. TEPn  Componentes: ●  Aspecto general ●  Trabajo respiratorio ●  Circulación cutánea Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 6
  7. 7. TEP: aspecto generaln  Elemento mas importante para determinar Reconeixement i maneig inicial del la gravedad, la necesidadSVIP respuesta al tratamiento. nen potencialment greu y lan  Valoramos ASPECTE GENERAL ●  Tono ●  Interactividad ●  Consolabilidad ●  Mirada ●  Llanto •  Ton  Refleja: •  Interactivitat ●  Estado de•  Consolabilitat oxigenación ●  Ventilación Mirada •  ●  Perfusión •  Parla / Plor cerebral ●  Homeostasis corporal ●  Función del SNC Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 7
  8. 8. TEP: trabajo respiratorio Reconeixement i maneig inicial del SVIPn  Indicador de la oxigenación y la ventilación nen potencialment greun  Evaluación: TREBALL RESPIRATORI ●  Frecuencia respiratoria ●  Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo respiratorio •  Postura anormal (olfateo, trípode) •  Freqüència Respiratòria •  Tiraje •  AleteoEsforç respiratori •  nasal •  Sorolls respiratoris •  Taquipnea ●  Ruidos respiratorios anormales •  Posició adoptada Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 8
  9. 9. CIRCULACIÓ CUTÀNIA TEP: perfusión cutánean  Evalúa la circulación sanguínea. •  Color de la pell •  Aspecte de la pelln  Determina el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales.n  Signos: palidez, moteado, cianosis.n  El frío ambiental puede provocar alteraciones cutáneas que confunden la interpretación del examen. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 9
  10. 10. TEP: patrones y etiologías Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 10
  11. 11. ABCDEn  A. Vía aérean  B. Ventilación (Oxigenación y ventilación)n  C. Circulaciónn  D. Neurológico.n  E. Exposición y primer examen físicoObjetivos1.  Monitorizar2.  Valorar y evaluar gravedad3.  Diagnosticar4.  Tratar Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 11
  12. 12. ABCDEn  A: Vía aérea ●  Apertura de la vía aérea •  Frente mentón o tracción mandibular •  Cuello en posición neutra •  Elevar cabezal camilla •  Aspirar secreciones •  Guedel si inconsciente •  Intubación si no es sostenible •  Controlar la causa Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 12
  13. 13. ABCDEn  B: Ventilación/Respiración SVIP ●  FR, Sat Hb, ruidos respiratorios ●  Todo niño grave ha de recibir oxigenoterapia a la máxima Fio2 disponible B: Ven B ●  Tratamiento específico •  Broncodilatadores •  Corticoides •  Adrenalina •  Budesonida ●  Ventilación con ambú ●  Ventilación mecánica “Tot nen gr Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 13
  14. 14. ABCDE n  C: circulación Reconeixement i maneig del nenSVIP ●  Pulsos, FC, Relleno capilar, auscultación potencialment greu ●  Monitorizar ECG, TA C: Circulació ●  Canalizar acceso venoso ●  Tratamiento específico •  Freqüència cardíaca •  Líquidos: SF 20ml/Kg •  Ompliment capil!lar •  Fármacos vasoactivos •  Monitorització cardioversión •  Si arritmia ECG/ TA •  Si trauma: control hemorragia Edat >30 d 5 anys 12 anys 18 anysFreqüència 30 20 18 14Respiratòria x4 x5 x5 x5 Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 14
  15. 15. ABCDEn  D: Evaluación neurológica ●  Estado y respuesta pupilar, actividad motora, GS ●  Determinar: glucemia y trastorno hidroelectrolítico ●  Tratamiento específico •  Glucosa •  Anticonvulsivantes •  Antídotos •  Si enclavamiento: SSH Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 15
  16. 16. ABCDEn  E: Exposición ●  Terminamos de desnudar al paciente ●  Hacemos la exploración completa ●  Volvemos a tapar para evitar pérdida de frío Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 16
  17. 17. Caso clínico: hematemesin  Paciente de 4 años traído por cuadro de vómitos y diarrea de 4 días de evoluciónn  Los últimos vómitos con sangre fresca abundanten  Cada vez más decaídoEntráis en la consulta:n  Está obnubilado, hipoactivo, sigue con la mirada, tiene cutis marmorata, los ojos hundidos y está un poco polipneico pero sin trabajo respiratorio Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 17
  18. 18. Qué hacemos???????u El paciente está estable y le digo a la madre que lo vaya desvistiendo para explorarlo y pido suero oralu Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto es un shock descompensado. Interrogo a la madre sobre sus antecedentes personales y el proceso actualu Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto es un shock descompensado. Pongo al paciente en una postura cómoda, lo monitorizo e inicio oxigenoterapia Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 18
  19. 19. u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto es un shockdescompensado. Pongo al paciente en una postura cómoda, lomonitorizo e inicio oxigenoterapia -Obnubilado -Hipoactivo -cutis marmorata Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 19
  20. 20. Valoración inicialn  TEP: Aspecto anormal, respiración normal y circulación anormaln  Constantes: FC 190, FR 64, Sat Hb 88%, la TAS 60n  A: Boca seca, no signos de obstrucciónn  B: taquipnea sin trabajo respiratorion  C: cutis marmorata con pulsos débilesn  D: obnubilado, sigue con la miradan  E: piel seca, signo del pliegue positivo, ojos hundidos Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 20
  21. 21. Qué hacemos???????u Tiene una deshidratación y decido iniciar sueroterapia oral manteniéndolo en observación durante 4 horasu Tiene un shock descompensado e intentamos canalizar una vía para administrar una carga de volumen con suero fisiológico a 20 ml por Kg mientras viene la ambulanciau Tiene una deshidratación grave por lo que es mejor esperar a que venga la ambulancia y ya le pondrán el suero que necesite en el hospital Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 21
  22. 22. Qué hacemos??????? !"#$%&()%"#$%"&( un shock descompensado e intentamos u Tiene )&"#*+,-.!"#$%!&"()*! canalizar una vía para administrar una carga de !"#$%& volumen con suero fisiológico a01#2 ml por4" !#(%& )*#&&+, -./ 20 )3 Kg 567 8, mientras viene la ambulancia () !"# $% &#"$ *$ *+" EDAT FC (bpm) EDAT FR (rpm) EDAT TAs min (mmHg) 0-12 m 100 - 160 0-12 m 30 - 60 0-12 m > 60 13-24 m 90 - 150 13-24 m 24 - 40 13-24 m > 70 preescolar 80 - 140 preescolar 22 -34 preescolar > 75 escolar 70 - 120 escolar 18 - 30 escolar > 80 adolescent 60 - 100 adolescent 12 - 16 adolescent > 90 ,-./-0/1/2-23456+357+389:;3<=.->?/@2-2+3<1=.+3A=1=.+3B@0.@+3@2CD E?2/F-C/G <@?3C=.<=.-1;3<@?34HI:3J3!3K34@A-23@>3->L?3M3%:DUniversitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut Hospital 22
  23. 23. Qué más hacemos???????u  Pedimos una glucemia, desnudamos al paciente, hacemos la exploración completa y una anamnesis más detallada mientras esperamos al SEMu  Espero a que llegue la ambulancia lo más rápido posible y no lo toco mucho no vaya a ser que se chungueu Como ya lo he estabilizado lo mando en su coche porque la ambulancias tardan un montón Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 23
  24. 24. Qué más hacemos???????u  Pedimos una glucemia, desnudamos al paciente, hacemos la exploración completa y una anamnesis más detallada mientras esperamos al SEM u Días de evolución u Número de deposiciones/vómitos u Síntomas acompañantes u Medicación, dieta, líquidos administrados u Contexto familiar u EF: Gorelick, ORL Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 24
  25. 25. Primera impresiónn  TEP: shock descompensadon  ABCDE: ●  A: posición adecuada ●  B: oxigenoterapia a la máxima Fio2 ●  C: Canalizamos vía y administramos una carga de volumen ●  D: Consciente, obnubilado. Glucemia, iones ●  E: exposición: Deshidratación graven  Anamnesis ●  Gastroenteritis toda la familia ●  Antitérmico con ibuprofeno ●  No ha tolerado sueroterapia oral Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 25
  26. 26. !Deshidratación ! ! ! ;<=>?;@*A*B?C! ! ! =3,&/!1/!D,&/+#3E! ! ! ! ! F+/%! J,1/&1! D&/%! ! D,&/+#3EG!(HI! D,&/+#3EGKHL" D,&/+#3EGMH(N! ! ! ! #$"%&()*" +&()*"" ! ! ,-)." /0$%."" ,4.-6)(5."" ! @/:#1&-3#4! 12")$-20345(." 12"*.47" ! ,&+! $0.-" ! ! ! ?$-20." #$")$-20." ! ! ! ,-)." @/:#1&-3#4!/01,7/0,6)! >,68#-+#-O3#4! ! @/:#1&-3#4! 8$4*(120.0"9#:"24";"<".4=*>" @/:#1&-3#4! /01,7/0,6" ! ,&+! @/:#1&-3#4!,&+!,! ! :,68#-+#-O3#4!6/$,06! /7,+%3#4! " " " Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 26
  27. 27. Score de Gorelick et al ●  Ulls enfonsats ●  Mucoses seques ●  Absència de llàgrimes ●  Pèrdua de turgència cutània ●  Deterioro del estat general ●  Emplenat capil·lar >2seg ●  Pols radial dèbil ●  Taquicàrdia >150 ●  Respiració anormal ●  Oligúria <3 punts: lleu <5% 3-5 punts: moderada 5-9% 6-10 punts: severa >10% Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 27
  28. 28. Recomendaciones al altan  Rehidratación oral SRO 3-4 hn  Control de signos de deshidrataciónn  Reinicio precoz alimentación + suplementos SRO. •  10 ml/Kg/deposición •  2-5 ml/kg/vómiton  Mantener lactancia materna.n  En lactantes no son necesarias fórmulas especiales.n  Recomendaciones dietéticas. Evitar alimentos con mucha grasa o mucho azúcarn  No mantener la dieta “astringente” mas de 3-5 días. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 28
  29. 29. Indicaciones de rehidratación ev!"#$"%&%()*"$"%+,%-./,$0*1%2,/%,)304"*05%*$670*"%+,$%8/"#%+,%+,)90+/"3"*05%:;<=% (>?@A@%;(%-BC(AD?E% ! !"#$%&&%#%()%*+&#(,&$-&+).,#(n  Absolutas ! /0-1$(,0(20#1&"#2&%3#&4(5(6($078+$( ;<%AA(FG%&HI%JFK!>% ! 90%02&82#-0+%(,0(":0$%#%(70+02#"( ●  Shock ! ;<$=+&#(,0(""*72&-0$( >D-K(>%?AOKD?>% ! >0$1&2#&4(#+82-#"( ●  Sepsis JC(>(K!>% ! ?)8$0$($0@)0$( ;<%LB;(C@;@G%MHN%JFK!>% ! A""$(0$B8+$#%$( ●  Íleo paralítico ! C8"$(2#,&#"(#+82-#"( ! /#@)&*2,&#5DEF(GH( ;<%-C(FG%PN%JFK!>( ●  Alteración de la conciencia ! 9&)20$&(,&$-&+).,#(( ●  Fracaso de la rehidratación oral/SNG!"#$"%I%-/"#%+,%+,)90+/"3"*05%n  Relativas -C@F%;<% JQC;F@%JBK;(C@A%R%I%@KS>% P%I%@KS>% ●  Deshidratación grave AA(F% I(E(J( I(KJ( LB;(C@;@% ELMJ( KLE(J( ●  Desequilibrio hidroelectrolítico importante -C(F% NDFJ( N(O(J((!"#$"%M%;TU0*03%,)304"3%2,/%$"%/,90+/"3"*05%(V%W#"7%,)%+,)*.7,0X%,$%2,)%2/,Y0% -C@F%;<% R%I%@KS>% P%I%@KS>% AA(F% KFLEF(-"PQ7( 6FLKF(-"PQ7( LB;(C@;@% EFLRF(-"PQ7( KFLEF(-"PQ7( -C(F% DFF(-"PQ7( OFLRF(-"PQ7(( Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 29
  30. 30. Rehidratación ev !"#$%&()*+,$-.&/-01%&21&.-31*4/-0+/"5-%-31+1"6$+/-/-+7"/%&1&2"8) ;$O$ B$O$ X$O$ YB$O$ BX$O$$ FASE O: SHOCK O ANÚ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ospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 30
  31. 31. ! Rehidratación ev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ospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 31
  32. 32. Pacient amb sospita HDA Pacient amb sospita de HDA Valoració hemodinàmica No Compromesa Compromesa ABC Repós digestiu i SOG Analítica Evitar AINE Valorar protector gàstric ¿Pacient estabilizat? Valorar analítica (HG, No coagulación) Si Tractament etiològicIngrés Pacient estable Si Seguir estabilizacióSOG Sagnat autolimitat Valorar endoscopia AltaEvitar AINE Tolerancia oral Valorar CIR Evitar AINEOmeprazol Analítica normal ProtectorTx etiològic No Control ABS Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 32
  33. 33.  CASOS  CLÍNICOS  URGENCIAS:  ALGORITMOS  DIAGNÓSTICO-­‐ TERAPÉUTICOS     Mariano  Plana  Fernández   Servicio  de  Pediatría   Hospital  Arnau  de  Vilanova   www.arnau.scs.es Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
  34. 34. Caso  1:  tos  perruna  Niño  de  15  meses  Cuadro  catarral  de  48  horas  de  evolución  con  febrícula  Tos  perruna  en  las  úlUmas  horas  Tranquilo  en  brazos  de  la  madre.  Presenta  estridor  y  Uraje.  Cianosis  labial.   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 34
  35. 35. Pregunta  ¿Cual   es   su   impresión   general   acerca   de   este    paciente?    1.  Estable  2.  Disfunción  SNC  3.  Dificultad  respiratoria  4.  Insuficiencia  respiratoria  5.  Shock  compensado  6.  Shock  descompensado  7.  Fallo  cardiorrespiratorio       Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 35
  36. 36. Valoración  inicial  ü  TEP:    Aspecto  normal,  respiración  anormal,  circulación  normal    ü  Constantes:    FC  180  lpm,  FR  60  rpm,  Tª  axilar  38’4º  C,  SatO2  91%,  peso  10  Kg.   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 36
  37. 37. Impresión  general     Dificultad  respiratoria    ¿Cuáles  son  las  prioridades  en  el  manejo  de  este   paciente?   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 37
  38. 38. Prioridades  Colocar  al  paciente  en  posición  confortable    Oxígeno    Monitor  cardiorrespiratorio   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 38  
  39. 39. Valoración  inicial  A:  estridor  B:  taquipnea  y  Uraje  C:  ligera  cianosis  peribucal,  resto  del  cuerpo  de  coloración  normal,  Uempo  de  recapilarización          <  2  segundos  D:  alerta  E:  sin  signos  de  traumaUsmo  ni  de  rash.   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 39  
  40. 40. Historia  dirigida  S:  cuadro  catarral,  fiebre,  tos  perruna,    A:  sin  alergias  M:  ninguna  P:  sin  AP  de  interés;  inmunizaciones  OK  L:  medio  biberón  desayuno  (ingesta  disminuida)  E:  ninguno   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 40  
  41. 41. La  primera  hipótesis  Croup    ü síntomas  similares  a  los  de  una  infección  de  vías  respiratorias  altas  ü fiebre  poco  elevada  habitualmente  (50%)  ü la  tos  perruna  y  el  estridor  son  frecuentes  (90%)  ü la  afonía  y  el  Uraje  pueden  estar  presentes   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 41  
  42. 42. Prioridades  Colocar  al  paciente  en  posición  confortable  Oxígeno  Monitor  cardiorrespiratorio  Valoración  de  la  gravedad  AnUtérmico  Administrar  corUcoides  Administrar  adrenalina  nebulizada     Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 42  
  43. 43. Valoración  de  la  gravedad  Escala  de  Taussig        Score        0              1          2                3                     Estridor    No          Leve    Moderado       Grave  con             hipovenUlación                     Tiraje    No          Leve    Moderado            Grave                       Entrada  de          Poco   Moderada        Marcada   aire   Normal   disminuida   disminución      disminución                         Color   Normal      Normal   Subcianosis          Cianosis                           Nivel  de   Irritable  al    Depresión  del   conciencia   Normal    explorar      Ansioso          sensorio   ≤6  leve;  7-­‐8  moderada;  ≥9  grave   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 43  
  44. 44. Exámenes  complementarios    El  diagnósUco  es  clínico    Pruebas  radiológicas  o  de  laboratorio  no  son  necesarias  de  ruUna   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 44  
  45. 45. RX  cervical  En  la  RX  cervical  se  puede  ver  el  signo  del  campanario   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 45  
  46. 46. DiagnósUco  diferencial  Aspiración  de  cuerpo  extraño  EpigloUUs  TraqueiUs  bacteriana  Absceso  periamigdalar  UvuliUs  Reacción  alérgica  Neoplasia     Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 46  
  47. 47. Tratamiento  Corcoides    ü  rápida  mejoría  del  score,  disminuye  la  IOT  y  la   estancia  hospitalaria  ü  incluso  en  cuadros  leves  ü  budesonida  nebulizada  2  mg  (pulmicort®  susp   0’5  mg/ml,  viales  2  ml)  +  4  ml  SSF  a  5  lpm  ü  prednisolona  1-­‐2  mg/Kg  VO  (esUlsona®  sol)    ü  dexametasona  0’15-­‐0’6  mg/Kg  VO  max  10  mg   (fortecorUn®  amp  1  ml/4  mg,  oral  comp  1  mg)     Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 47  
  48. 48. Tratamiento  Adrenalina  (1/1000),  sol  iny  1  mg/1  ml  ü  distrés  grave  o  mala  evolución  moderado  ü  0’5  mg/Kg  nebulizada  (máximo  5  mg)  ü  asociar  con  corUcoides  ü  mantener  en  observación  4  horas  antes  del   alta   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 48  
  49. 49. Algoritmo  terapéuUco   LaringiUs  leve  (Taussig  ≤  6)   Dexametasona  0’15  mg/Kg  VO  dosis  única     ó     prednisolona/prednisona  1  mg/Kg  VO   En  scores  >3,  considerar  pautar  dosis  de   corUcoides  VO  3  días   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 49  
  50. 50. Algoritmo  terapéuUco   LaringiUs  moderada  (Taussig  7-­‐8)   Dexametasona  0’15  mg/Kg  VO  o  prednisolona  1  mg/Kg   Budesonida  nebulizada  2  mg   Mejoría   Sin  mejoría   Observación       Adrenalina   2  horas   nebulizada   ALTA  si  Taussig  ≤  6.   Hospital  (valorar  ingreso,  CorUcoides  VO  3  días   tratamiento  individualizado)   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 50  
  51. 51. Algoritmo  terapéuUco   LaringiUs  grave  (Taussig  >  8)   Dexametasona  0’6  mg/Kg  EV/IM  Adrenalina  nebulizada  0’5  mg/Kg  (max  5  mg,  max  3  dosis  en  90’)   Budesonida  nebulizada  2  mg  (dosis  repeUdas  entre  adrenalina)   Oxígeno   Traslado  hospital   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 51  
  52. 52. Caso  2:  dificultad  respiratoria  Lactante  de  12  meses  con  rinorrea  y  febrícula  de  2  días  de  evolución.    Disminución  de  la  ingesta.  Hoy  notan  que  respira  peor.  AcUvo,  buen  contacto.  Taquipneico,  retracciones  intercostales  y  aleteo  nasal.  Buen  color.   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 52  
  53. 53. Pregunta  ¿Cual   es   su   impresión   general   acerca   de   este    paciente?    1.  Estable  2.  Disfunción  SNC  3.  Dificultad  respiratoria  4.  Insuficiencia  respiratoria  5.  Shock  compensado  6.  Shock  descompensado  7.  Fallo  cardiorrespiratorio       Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 53  
  54. 54. Valoración  inicial  ü  TEP:    Aspecto  normal,  respiración  anormal,  circulación  normal    ü  Constantes:    FC  158  lpm,  FR  54  rpm,  Tª  axilar  37’8º  C,  SatO2  93%,  peso  8  Kg.   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 54  
  55. 55. Impresión  general     Dificultad  respiratoria    ¿Cuáles  son  las  prioridades  en  el  manejo  de  este   paciente?   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 55  
  56. 56. Prioridades  Colocar  al  paciente  en  posición  confortable    Aspiración/eliminación  secreciones    Administrar  oxígeno    Pulsioximetría   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 56  
  57. 57. Valoración  inicial  A:  obstrucción  nasal  B:  Uraje  intercostal,  aleteo  nasal  C:  normocoloreado  D:  buen  contacto,  buen  tono  E:  sin  lesiones   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 57  
  58. 58. Historia  dirigida  S:  cuadro  catarral,  febrícula  A:  sin  alergias  M:  ninguna  P:  sin  AP  de  interés;  inmunizaciones  al  día  L:  ingesta  muy  disminuida  E:  dudoso  episodio  previo  de  dificultad  respiratoria   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 58  
  59. 59. La  primera  hipótesis  Bronquiolis  vs  bronquis    ü  infección  de  vías  respiratorias  altas  ü  rinorrea,  tos,  dificultad  respiratoria  y  febrícula  ü  dificultad  para  la  alimentación,  irritabilidad  ü  taquipnea,  aumento  trabajo  respiratorio,   subcrepitantes/sibilancias  en  la  auscultación   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 59  
  60. 60. Prioridades  Colocar  al  paciente  en  posición  confortable  Oxígeno  Monitor  cardiorrespiratorio  Valoración  de  la  gravedad  AnUtérmico  Valorar  criterios  de  riesgo  Prueba  broncodilatadora     Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 60  
  61. 61. Exámenes  complementarios  El  diagnósUco  es  clínico    Pruebas  radiológicas  o  de  laboratorio  no  son  necesarias  de  ruUna   ü  RX  tórax  si  Tª>39ºC,  hipoxia  (SatO2<91%),  asimetría   auscultatoria,  deterioro  respiratorio  o  mala  evolución   ü  Sedimento:  considerar  en  <  3  meses  con  Tª≥38ºC  y  en  >  3   meses  con  Tª≥39ºC   ü  AnalíUca:  para  descartar  IBPG  (valorar  edad  y  Tª)   ü  Test  virológicos:  establecer  cohortes  hospitalarias   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 61  
  62. 62. DiagnósUco  diferencial  ü  BronquioliUs  vs  bronquiUs   ü primer  episodio  de  inflamación  de  las  vías  respiratorias   bajas  (bronquios  y  bronquiolos)  presumiblemente  inducida   por  virus  en  menores  de  24  meses  ü  Otras  causas  no  respiratorias:   ü Cardiaca:  ICC,  miocardiUs,  cardiopazas   ü Hematológica/metabólica:  anemia,  intoxicación  CO,   deshidratación,  metabolopaza,  intoxicación  AAS   ü Neurológica/neuromuscular:  infecciosa,  tumoral,   hemorrágica,  Guillain-­‐Barré   ü Miscelánea:  fiebre,  hipoUroidismo,  ansiedad   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 62  
  63. 63. Valoración  de  la  gravedad  (Score  HSJD)  <2a   SIBILANCIAS 0 NO ! O 1 Sibilancias Espiratorias/Crepitantes inspiratorios ESTERTORES 2 Sibilancias/Crepitantes Inspiratorios-espiratorios ! TIRAJE 0 NO 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal 3 Previo + intercostal superior + supraesternal ENTRADA AIRE 0 Sin alteraciones 1 Regular, simétrica 2 Asimétria 3 Muy disminuida Crisis leve 0-5 Sat O2 Sin Oxígeno Con Oxígeno Moderada 6-10 Grave 11-16 0 ! 95 % ! 95 % sin O2 1 91-94 % > 94 % con FiO2 ! 40 % 2 ! 90 % ! 94 % con FiO2 > 40 % 0 1 2 3 FR < 3 Meses <40/min 40-59/min 60-70/min > 70/min 3-12 meses <30/min 30-49/min 50-60/min > 60/min 12-24 meses <30/min 30-39/min 40-50/min > 50/min FC < 1 año <130/min 130-149/min 150-170/min > 170/min 1-2 años <110/min 110-20/min 120-140/min > 140/min Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 63  
  64. 64. Tratamiento  bronquioliUs:  consideraciones  ü  NO  indicados  cor0coides  (nivel  de  evidencia  A),   an0víricos  (A),  montelukast  (B),  fisioterapia  0po   percusión  (A),  mucolí0cos,  desconges0onantes   nasales,  an0tusígenos  (B),    ü  NO  tratamiento  sistemáUco  con  broncodilatadores  ni   adrenalina  (A),  ni  bromuro  de  ipatropio(C)  ü  Si  se  considera  oportuno,  prueba  broncodilatadora  y   conUnuar  con  el  tratamiento  si  responde  (B)  ü  Nebulizar  con  suero  salino  hipertónico  3%  solo  o  con   broncodilatadores  es  úUl  (A)  ü  Oxígeno  si  precisa   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 64  
  65. 65. Tratamiento  bronquioliUs   Evaluación  inicial   (anamnesis,  escala  clínica,  SatO2)   Leve   Moderada  o  grave   Permeabilizar  vía  aérea  Tratamiento   Prueba  broncodilatadora   de  soporte   SSH  3%  +  β2   (mejoría  score  2  puntos)   SSH  3%  +   adrenégico   adrenalina   Mejoría   No  mejoría   Mejoría   No  mejoría   Tratamiento  de  soporte.     Valorar  ingreso.   Ingreso.  SSH  3%.   β2  adrenérgico   Adrenalina  +  SSH  3%   Valorar  CPAP   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 65  
  66. 66. Valoración  de  la  gravedad  (Pulmonary  score)  >2a               Frecuencia  respiratoria               Uso  de  músculos                   accesorios   Puntuación   <  6  años   ≥  6  años   Sibilancias   Esternocleidomastoideo   0   <  30   <  20   No   No         Final  espiración     1   31  –  45   21  –  35     (estetoscopio)   Incremento  leve         Toda  la  espiración     2   46  –  60   36  –  50     (estetoscopio)   Aumentado         Inspiración  y           3   >  60   >50   espiración,  sin   Actividad  máxima   estetoscopio*   *Si  no  hay  sibilancias  y  la  actividad  del  esternocleidomastoideo    está  aumentada   puntuar  el  apartado  sibilancias  con  un  3.   **  Se  puntúa  de  0  a  3  en  cada  uno  de  los  apartados  (mínimo  0,  máximo  9)       PS   SpO2   Leve   0  –  3   >  94  %   Moderada   4  –  6   91  –  94  %   Grave   7  –  9   <  91  %   En  caso  de  discordancia  entre  la  puntuación  clínica  y  la  saturación  de  oxígeno  se   utilizará  el  de  mayor  gravedad     Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 66  
  67. 67. Tratamiento  bronquiUs   Evaluación  inicial   (anamnesis,  escala  clínica,  SatO2)   Leve   Moderada   Grave   Salbutamol  neb  ó   Salbutamol  neb  ó  MDI  4-­‐8  puff   Añadir  BI  0’25-­‐0’5  mg               Hospital   MDI  2-­‐4  puff   CorUcoides  VO  1-­‐2  mg/Kg   Salbutamol  neb  ó  MDI  8-­‐10   Hasta  3  dosis,  cada   puff  +  BI  +  corUcoides  EV/VO   Mejoría   No   20’   +  adrenalina  IM                                     mejoría   Valorar  salbutamol  conUnuo*  Tratamiento   Mejoría   No  mejoría  ambulatorio   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 67  
  68. 68. Tratamiento  bronquioliUs/bronquiUs:  dosis  ü  Salbutamol     ü nebulizado:  0’15  mg/Kg/dosis=0’03  ml/Kg/dosis  (dosis   mínima  1’5  mg=0’3  ml,  máxima  5  mg=1  ml)  ü  Adrenalina:     ü nebulizada:  0’5  mg/Kg,  máximo  5  mg               ü IM  0’01  mg/Kg/dosis,  máximo  0’5  mg  3  dosis  (cada  20’)  ü  SSH  3%:  4  ml  por  nebulización   ü preparación:  (100  ml  suero  fisiológico  –  11  ml)  +  11  ml  ClNa   20%  ü  Oxígeno:  flujo  de  6-­‐8  lpm   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 68  
  69. 69. Tratamiento  bronquiUs:  salbutamol  conUnuo  1  mg/Kg  (máximo  40  mg),  completando  con  suero  salino  fisiológico  hasta  48  ml.       12ml/hora=0’25  mg/Kg/hora   12  ml/hora   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 69  
  70. 70. Gracias  por  la  atención   Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 70  

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