Al·lergia a fàrmacs en edat pediàtrica

761 views
591 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
761
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
99
Actions
Shares
0
Downloads
13
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Al·lergia a fàrmacs en edat pediàtrica

  1. 1. Curs formació continuada 2014 Dra MªAlba Gairí Burgués Pediatra. Unitat Al·lèrgia HUAV #CFCLleida14 Dra Núria Campa Falcón Pediatra. ABS Borges Blanques
  2. 2.  Tercera causa d’al·lèrgia en nens després de aliments i inhalants
  3. 3. REACCIÓ ADVERSA A FÀRMAC ≠ AL·LÈRGIA A FÀRMAC
  4. 4.  Efecte no desitjat que apareix després de l’administració d’un fármac  En trobem de 2 tipus
  5. 5.  Efecte no desitjat que apareix després de l’administració d’un fármac  En trobem de 2 tipus
  6. 6.  En relació directa amb l’acció farmacològica del fàrmac. Previsible  Representa el 80% de les RAF  En diferents formes      SOBRESOSI: Hipoglucèmia per excés d’insulina TOXICITAT: Sordera per aminoglicòsids TERATOGENICITAT: Talidomida EFECTES SECUNDARIS: Osteoporosi per GC EFECTES INDIRECTES: Candidiasis oral per corticoides inhalats
  7. 7.  Efecte no desitjat que apareix després de l’administració d’un fàrmac  En trobem de 2 tipus
  8. 8.  No relacionades directament amb l’acció del fàrmac. Imprevisibles.  Tipus  IDIOSINCRÀSIA    INTOLERÀNCIA    Respostes anòmales no relacionades amb fàrmac i sense base immunològica. Depèn de la dotació enzimàtica Ex: hemòlisis pel dèficit de G6PD Efecte indesitjable que apareix a dosis infraterapeútiques del fàrmac. Geneticament determinacdes Ex: somnolència a dosi baixa d’antihistamínic REACCIONS HIPERSENSIBILITAT
  9. 9.  No relacionades directament amb l’acció del fàrmac. Imprevisibles.  Tipus  IDIOSINCRÀSIA    INTOLERÀNCIA    Respostes anòmales no relacionades amb fàrmac i sense base immunològica. Depèn de la dotació enzimàtica Ex: hemòlisis pel dèficit de G6PD Efecte indesitjable que apareix a dosis infraterapeútiques del fàrmac. Geneticament determinacdes Ex: somnolència a dosi baixa d’antihistamínic REACCIONS HIPERSENSIBILITAT
  10. 10. REACCIÓ ADVERSA A FÀRMAC ≠ AL·LÈRGIA A FÀRMAC
  11. 11.  Representen el 5-10 % de les RAF  Tenen base immunológica demostrable  Existeix contacte previ amb el fàrmac  La reacció ha de millorar al retirar el fàrmac  La reacció ha de ser reproductible amb dosis mínimes del fàrmac  Es possible la reactivitat creuada amb altres fàrmacs d’estructura similar
  12. 12.  REACCIONS IMMEDIATES  Apareixen en <6 hores  Mediada per Ac IgE ( RHS I )  Urticària/angioedema  Anafilàxia
  13. 13.  REACCIONS NO IMMEDIATES Apareixen entre 6 i 72 hores  Mediada per Cèl. T ( RHS IV)          Urticària Exantema Eritema multiforme Vasculitis Dermatitis de contacte NET Síndrome Stevens-Jonhson Síndrome Hipersensibilitat a fàrmacs
  14. 14. ot ro s ri ni ti s a as m xi a % an af ila cu tá ne a 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alergológica 2005
  15. 15. Tipo I Tipo IV
  16. 16. Tipo I Tipo IV
  17. 17. ÉS EL PUNT MÉS IMPORTANT!!!!  Dirigit a recollir dades:  DEL PROPI PACIENT  RESPECTE AL FÀRMAC SOSPITÓS
  18. 18.  DEL PROPI PACIENT  Antecedents familiars  Antecedents patológics  Edat  Tractament actual  Fàrmacs que evita
  19. 19.  RESPECTE AL FÀRMAC SOSPITÓS  DESCRIPCIÓ  Nom del fàrmac ( Genèric o marca comercial)  Dosi administrada  Número de dosi fins la reacció  Motiu pel qual es va administrar el fàrmac  Possible relació amb altres factors: febre, aliments, calor ambiental..  Medicació administrada conjuntament  Administració posterior del fàrmac o similars
  20. 20.  RESPECTE AL FÀRMAC SOSPITÓS  CRONOLOGIA CRONOLOGIA MECANISME CLÍNICA < 6 Hores IgE especifíca Urticària, angioedema, anafilaxia 6-72 hores Prob. cel·lular Urticària, DC > 72 hores Cel·lular (Lin T) Necrólisi, ST jonhson… IMMEDIATES NO IMMEDIATES Acelerades Tardanes
  21. 21.  RESPECTE AL FÀRMAC SOSPITÓS  CLÍNICA  Descripció del quadre clínic detallat  Tipus de lesió  Localització  Existència de prurit  Evolució de la reacció ( dias en resoldre..)  Medicació administrada per resoldre quadre
  22. 22. AL · LÈRGIA A FÀRMACS Informació a la - Edat del moment de la reacció. derivació - Motiu pel qual es va prescriure el fàrmac. - Nom comercial. - Dies d'administració abans de la reacció. - Període de temps des de l’ última dosi fins a la reacció cutània. - Si l'havia pres abans. - Descripció de les lesions. Si poden, portar fotos. - Ha de constar a la derivació el resultat de l'analítica amb IgE esp a ampicil·lina, amoxicil·lina, penicil·lina G i V.
  23. 23. Tipo I Tipo IV
  24. 24.  RAST/CAP    Busca quantificar la IgE específica Només útils en reaccions immediates Disposem:  Penicil·lines G i V Amoxicilina i ampicilina  Cefaclor   Insulina Protamina  Toxoide tetánic   ACTH Gelatina  Làtex 
  25. 25.  RAST/CAP    Busca quantificar la IgE específica Només útils en reaccions immediates Disposem:  Penicil·lines G i V Amoxicilina i ampicilina  Cefaclor   Insulina Protamina  Toxoide tetánic  ACTH  Gelatina  Làtex     Un rast positiu aconsella no continuar l’estudi  PACIENT AL·LÈRGIC La sensibilitat disminueix amb el temps (En 1 any: 50% negativitzen) Un rast negatiu NO EXCLOU AL·LÈRGIA
  26. 26.  Prick test i intradèrmiques  Rentabilitat variable  Sensibilitat elevada  Inicialment prick  Si prick negatiu ID  A l’infància:  Díficil d’interpretar  Proves doloroses  Falta de col·laboració
  27. 27.  Intradèrmiques amb lectura tardana i epicutànies (patch test)  Útils en reaccions no immediates  Interpretació a les 48 i 72 hores  Escassa utilitat a l’infància
  28. 28.  Proves no exemptes de risc (1,3% poden fer reaccions sistèmiques)  Diagnostiquen: (Pediatrics 1999; 104)    73% RHS immediates 37% RHS no immediates A tenir en compte fals negatiu  Negativització proves pel temps des de la reacció
  29. 29.  INDICACIONS Quan l´ús del fàrmac sigui imprescindible  Quan evitar un grup de fàrmacs de primera linia condicioni el tractament en patologies prevalents  Per confirmar la tolerància de medicació sustitutiva  Quan el pacient hagi estat catalogat d’al·lèrgic per proves no adecuades 
  30. 30.  CONTRAINDICACIONS  Quan l´ús del fàrmac sigui prescindible, sense suposar un risc pel pacient  Quan la reacció al·lèrgica pel fàrmac posi en perill la vida del pacient:  Anafilaxia greu  Sindrome Stevens-Johnson  NET
  31. 31. Els antibiòtics betalactàmics son els més utilitzats al nostre medi  Són la causa més freqüents d’al·lèrgia a fàrmacs per mecanisme immunològic en nens. 
  32. 32.  Nen de 6 anys. Requereix antibiótic per faringoamigdalitis estreptocócica  Antecedents:  Als 4 anys va presentar urticària generalitzada als pocs minuts d’una presa d’amoxicil·lina Khern  No altra clínica associada  Indicada per otitis mitja aguda  Des d’aleshores nomès ha pres macròlids
  33. 33.  Nen de 6 anys. Precisa antibiótico per faringoamigdalitis estreptocócica.  Antecedents:  Als 4 anys va presentar urticària generalitzada als pocs minuts d’una presa d’amoxicil·lina Khern.  No altra clínica associada  Indicada per otitis mitja aguda  Des d’aleshores nomès ha pres macròlids
  34. 34.  Nen de 6 anys. Precisa antibiótico per faringoamigdalitis estreptocócica  Antecedents:  Als 4 anys va presentar urticària generalitzada als pocs minuts d’una presa d’amoxicil·lina Khern.  No altra clínica associada  Indicada per otitis mitja aguda  Des d’aleshores nomès ha pres macròlids
  35. 35.  Quina serà l’actitud correcta? a) No creiem l’episodi i tornem a administrar amoxicil·lina. b) Administrem cefalosporina de diferent cadena lateral c) Administrem macròlid i demanem analitica sanguiena amb RAST a betalactàmics prèvia derivació a unitat d’al·lèrgia
  36. 36.  Quina serà l’actitud correcta? a) No creiem l’episodi i tornem a administrar amoxicil·lina. b) Administrem cefalosporina de diferent cadena lateral c) Administrem macròlid i demanem analitica sanguínea amb RAST a betalactàmics prèvia derivació a unitat d’al·lèrgia
  37. 37.  Si  ens basem en l’estructura química dels BL: AL·LÈRGIA GLOBAL   Ac IgE contra anell betalactàmic comú AL·LÈRGIA SELECTIVA  Ac IgE contra la cadena lateral Estructura de les cefalosporines Estructura dels betalactàmics Estructura de la penicil·lina
  38. 38. Estructura química de la penicil·lina  Els betalactàmics es comporten com haptens  Precisen unió a proteïnes per adquirir un poder immunològic complert  Dins dels conjugats metabolits-proteïna:  DETERMINANT ANTIGÈNIC MAJOR (BPO-PPL)  95% de les unions  PPL s’utilitza en proves cutanees  Té major freqüència reactiva  DETERMINANT ANTIGÈNIC MENOR (MDM)  5% de les unions  MDM ( barreja de determinants menors)  Relació amb major nombre de reaccions greus i immediates PPL I MDM representen l’anell betalactàmic en la realització dels prick test.
  39. 39.  Presència d’epitops comuns en diferents fàrmacs reconeguts per la mateixa IgE  La RC entre penicil·lines es elevada  El gran ús de la amoxicil·lina ( AX) ha provocat un augment de les reaccions selectives  La RC entre penicil·lines i cefalosporines 1ª té incidència del 10% i entre penicil·lines i cefalosporines 3ª del 1-3%
  40. 40. Penicil·lina G i V Ampicil·lina Amoxicil·lina Tipo I
  41. 41.  Prick test/ID/Pach test Més positivitat si es realitza a les 4-6 setmanes de la reació  Utilitzar:     PPL i MDM ( al·lèrgia global) Amoxicil·lina (al·lèrgia selectiva) Cefalosporines (al·lèrgia selectiva)
  42. 42. PROVES COMPLEMENTÀRIES 1- RAST: IgE especifica NEGATIVA 2- Prick test: - PPL/MDM: Negatiu - Amoxicil·lina: positiu
  43. 43. PROVES COMPLEMENTÀRIES 1- RAST: IgE especifica NEGATIVA 2- Prick test: - PPL/MDM: Negatiu - Amoxicil·lina: positiu EVITAR CEFACLOR
  44. 44.  Induïdes per la própia vacuna (local, neurològiques i sistèmiques)  Errors en la fabricació i/o manipulació  Prescripció inadequada.  Reaccions hipersensibilitat
  45. 45.  REACCIONS FREQÜENTS LOCALS  Pràcticament pot ser produït per totes les vacunes  Al punt d’injecció  Apareixen durant les 48h posteriors  Cedeixen als pocs dies
  46. 46. FREQÜENTS LOCALS TIPUS DE REACCIÓ VACUNES MÉS FREQÜENTS Dolor DTP, DT, Td, Hib i MCC Envermelliment DTP, Hib i MCC Induració/Edema DTP, Hib i MCC Nòdul cutani DTP, DT i TD Pàpules i vesicules Varicel·la Adenopaties regionals BCG
  47. 47.  REACCIONS FREQÜENTS GENERALITZADES  Varien segons la vacuna administrada  Solen ser benignes
  48. 48. FREQÜENTS GENERALITZADES TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT Febre precoç DTP, DT i Td Febre tardana XRP Febre perllongada BCG Exantema cutani (6-12dia) XRP Artràlgia R, varicel·la, DTP Adenopaties generalitzades X, R, ràbia Afectació estat general DTP, grip Lipotímia amb reacció vagal Qualsevol per via parenteral
  49. 49.  Dirigit a descartar RHS pels components de la vacuna  Són excepcionals  Important conèixer l’existència dels diferents components
  50. 50.  REACCIONS POC FREQÜENTS LOCALS  Secundàries per tècnica d’administració deficient o contaminació (injecció superficial vacunes amb alumini)  Hipersensibilitat tipus III (IC)i IV (cel·lular)
  51. 51. POC FREQÜENTS LOCALS TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT Queloide BCG Cel·lulitis/erisipela/absces Contaminació HS tipo III Record Td i pneumocòcica HS cel·lular Vacunes amb determinats Neomicina: XRP, VPI components Timerosal: DTP/Hib/HB/grip
  52. 52. POC FREQÜENTS LOCALS TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT Queloide BCG Cel·lulitis/erisipela/absces Contaminació HS tipo III Record Td i pneumocòcica HS cel·lular Vacunes amb determinats Neomicina: XRP, VPI components Timerosal: DTP/Hib/HB/grip
  53. 53.  REACCIONS POC FREQÜENTS GENERALITZADES Causades pel propi agent vacunal ( virus atenuats: paràlisi flàccida per VPO) Hipersensibilitat tipus I (IgE) i II ( citotòxica)
  54. 54. GENERALITZADES POC FREQÜENTS TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT Per agent vacunal Virus atenuats (VPO, varicel·la i BCG) Anafilaxia (HS I) Qualsevol vacuna parenteral Plaquetopènia ( HS II) DTP, X, R Infeccions secundaries Contaminació ( VH, VIH, sepsis)
  55. 55. GENERALITZADES POC FREQÜENTS TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT Per agent vacunal Virus atenuats (VPO, varicel·la i BCG) Anafilaxia (HS I) Qualsevol vacuna parenteral Plaquetopènia ( HS II) DTP, X, R Infeccions secundaries Contaminació ( VH, VIH, sepsis)
  56. 56.  NEUROLÒGIQUES TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT Convulsions febrils Qualsevol (sobretot DTP) Encefalopatia ( dins de les 72h) Tos ferina Encefalitis ( 1ª-4ª setmana) DTP, X, P, Febre groga (lactantes < 9m) Hipotonia/adinamia DTP Polineuropatia Virus vius atenuats Plor persistent DTP, Hib
  57. 57.  NEUROLÒGIQUES  Hipotonia/adinàmia  Atribuibles al component pertusis  Hipotonia/adinamia amb pal·lidesa, cianosi, febre, disminució o pèrdua de coneixement  Apareixen abans de les 10 hores post-administració de la vacuna  Solen durar minuts (si somnolència hores)  Son reaccions idiosincràtiques
  58. 58.  NEUROLÒGIQUES  Plor persistent  Lactants entre 3-6 mesos  Clinica: plor inconsolable amb crits estridents  Aparició a les 6-10 hores  Duració de minuts o hores  Relació amb tos ferina i Haemophilus
  59. 59.  ADJUVANTS ( sals d’alumini)  No provoquen reaccions greus  Lesions cutanies diverses (eritema, nòduls, granulomes)  Estudi amb ID retardades o pach test  ESTABILITZANTS (gelatina)  Es troba a la vacuna triple vírica i tifoidea oral  La major part de les reacciones atribuïdes a l’ou són causades en realitat per la gelatina  No s’han de vacunar els nens amb al·lèrgia alimentària a la gelatina, si la clínica es anafilàxia  Estudi positiu a gelatina contraindicada administració de vacuna
  60. 60.  CONSERVANTS (Tiomersal)  Composat per 49,6% de mercuri  Té propietats bacteriostàtiques i fungicides  Provoca RHS cutània retardada  No contraindica l’administració de la vacuna  ANTIBIÒTICS (Neomicina, estreptomicina, polimixina)  Es troben a moltes vacunes  Les reacciones solen ser lleus ( urticària)  No son contraindicació per la vacuna, excepte si existència antecedents d’anafilaxia
  61. 61.  LÀTEX  Present en algunes xeringues o vials que contenen la vacuna  Solen ser reaccions cutànies retardades  No contraindiquen la vacuna, excepte si anafilàxia  OU  Febre groga i grip obtingudes pel cultiu d’ous embrionaris (major risc de reaccions anafilàctiques)  Triple vírica Derivada de fibroblastes d’embrió de pollastre (possibilitat de reacció creuada però reaccions lleus)
  62. 62. TRIPLE VÍRICA GRIP NO CONTRAINDICADES FEBRE GROGA:NO RECOMANADA
  63. 63. Recommendations for administering the triple viral vaccine and antiinfluenza vaccine in patients with egg allergy Piquer-Gibert M, Plaza-Martín A, Martorell-Aragonés A, Ferré-Ybarz L, Echeverría-Zudaire L, Boné-Calvo J, Nevot-Falcó S; Food Allergy Committee of the Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica Food Allergy Committee of the Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica Administració a l’àrea bàsica de salut excepte si anafilaxia per ou: administrar al’hospital Després de l’administració romandre entre 30-60 minuts en observació
  64. 64.  Història clinica  IgE total  IgE específica:  Toxoide tetànic  Ou  Làtex  Gelatina ( bovina i porcina)  Epiteli i proteïnes animals  Neomicina  Seroalbúmina Tipo I
  65. 65.  Prick test         Específic de la vacuna Gelatina porcina Gelatina bovina Seroalbúmina Fraccions de l’ou Pollastre Inhalants Intradèrmiques Especific de la vacuna  Seroalbúmina   Epicutanies Sulfat neomicina  Hidròxid alumini  Tiomarsal  Gelatines 
  66. 66. Tota anafilàxia demostrada CONTRAINDICA nova administració de la vacuna  Algunes reaccions no anafilàctiques poden requerir avaluació però poques contraindiquen les següents dosis:   CONTRAINDIQUEN    Sindrome Guillain Barré ( <6 setmanes post antigripal) Encefalopatia Bordetella pertussis Encefalopatia per febre groga
  67. 67.  NO CONTRAINDIQUEN      Triple vírica: Rash, febre tardana,trombocitopènia, artritis i convulsió febril DTP: Convulsions febrils, plor inconsolable, episodis de hipotonia/adinamia Toxoide tetànic: Induració local  Reacció Arthus per IgG previ  No relació amb el temps des de la última dosi Dermatitis atópica Varicel·la: rash varicel·liforme, febre, CF
  68. 68.  Salicilats: aspirina, acetil-salicilat de lisina, diflusal  Pirazolones: metamizol, aminopiridina  Derivats indolacètics: indometacina, sulindac, etodolac  Derivats Ketoloraco  Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco, arilpropiònics: ibuprofé, ketoprofé  Oxicams: meloxicam, piroxicam  Fenamats: àcid mefenàmic  Derivats del paraaminofenol: paracetamol  Inhibors de la COX-2: celecoxib, rocecoxib
  69. 69.  Salicilats: aspirina, acetil-salicilat de lisina, diflusal  Pirazolones: metamizol, aminopiridina  Derivats indolacètics: indometacina, sulindac, etodolac  Derivats Ketoloraco  Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco, arilpropiònics: ibuprofé, ketoprofé  Oxicams: meloxicam, piroxicam  Fenamats: àcid mefenàmic  Derivats del paraaminofenol: paracetamol  Inhibors de la COX-2: celecoxib, rocecoxib
  70. 70. COX-1 Fisiològica COX-2 COX-3 Inflamació Induïda per moltes cèl·lules Mecanisme desconegut
  71. 71. Inhibidors potents de la COX 1-COX 2 Inhibidors dèbils de la COX 1-COX 2 AAS, diclofenac, metamizol, ibuprofe, ketorolac Paracetamol Inhibidors potents de COX 2 i dèbil COX 1 Meloxicam, nimesulinde Inhibidors selectius de COX 2 Celecoxib, rofecoxib
  72. 72.  Nen de 12 anys que en context febril per IVRS presenta urticària generalitzada i angioedema palpebral als 15 minuts de prendre paracetamol. Havia pres ibuprofé en una altra ocasió. • Acudeix a urgències on s’administra polaramine i.m remetent clínica als 60 minuts • Des de llavors ha evitat paracetamol, però també resta d’aines
  73. 73. a) Pot seguir prenent paracetamol ja que segur que no ha tingut res a veure b) Prohibim tots els AINES c) Pot prendre ibuprofé però cal fer estudi al·lèrgic per confirmar al·lèrgia selectiva a paracetamol
  74. 74. a) Pot seguir prenent paracetamol ja que segur que no ha tingut res a veure b) Prohibim tots els AINES c) Pot prendre ibuprofé però cal fer estudi al·lèrgic per confirmar al·lèrgia selectiva a paracetamol
  75. 75.  AL·LÈRGIA  SELECTIVA Reaccions desencadenades per un únic AINE (o del mateix grup químic)  Salicilats: aspirina, acetil-salicilat de lisina, diflusal  Pirazolones: metamizol, aminopiridina  Derivats indolacètics: indometacina, sulindac, etodolac  Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco, Ketoloraco  Derivats arilpropiònics: ibuprofé, ketoprofé  Fenamats: àcid mefenàmic  Derivats del paraaminofenol: paracetamol  Inhibors de la COX-2: celecoxib, rocecoxib
  76. 76.  Salicilats: aspirina, acetil-salicilat de lisina, diflusal  Pirazolones: metamizol, aminopiridina  Derivats indolacètics: indometacina, sulindac, etodolac  Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco, Ketoloraco  Derivats arilpropiònics: ibuprofé, ketoprofé  Fenamats: àcid mefenàmic  Derivats del paraaminofenol: paracetamol  Inhibors de la COX-2: celecoxib, rocecoxib  INTOLERÀNCIA AINES  Reaccions desencadenades per dos aines de 2 grups químics diferents  Alta reactivitat creuada entre els diferents grups
  77. 77. Ha tolerat altres AINES? SI Ha pres altres AINES? SI NO AL·LÈRGIA SELECTIVA ? NO ? INTOLERÀNCIA AINES
  78. 78. a) Proves cutanies a paracetamol b) Provocació oral a paracetamol c) Provocació oral a aspirina d) Totes les anteriors e) Cap de les anteriors
  79. 79. a) Proves cutanies a paracetamol b) Provocació oral a paracetamol c) Provocació oral a aspirina d) Totes les anteriors e) Cap de les anteriors
  80. 80.  Proves cutanies a paracetamol: NEGATIVES  Provocació oral paracetamol: POSITIVA  Provocació oral a AAS: NEGATIVA
  81. 81.  Proves cutanies a paracetamol: NEGATIVES  Provocació oral paracetamol: POSITIVA  Provocació oral a AAS: NEGATIVA
  82. 82.  Proves cutanies a paracetamol: NEGATIVES  Provocació oral paracetamol: POSITIVA  Provocació oral a AAS: NEGATIVA PROHIBIR PARACETAMOL POT PRENDRE QUALSEVOL ALTRE FAMILIA AINES
  83. 83. PROHIBIM TOTS ELS AINES  Salicilats: aspirina, acetil-salicilat de lisina, diflusal  Pirazolones: metamizol, aminopiridina  Derivats indolacètics: indometacina, sulindac, etodolac  Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco, Ketoloraco  Derivats arilpropiònics: ibuprofé, ketoprofé  Fenamats: àcid mefenàmic  Derivats del paraaminofenol: paracetamol  Inhibors de la COX-2: celecoxib, rocecoxib
  84. 84. OFERIM TRACTAMENT ALTERNATIU +MELOXICAM+PROVOCACIÓ DOSIS BAIXES PARACETAMOL  Analgèsics: paracetamol (dosis baixes), tramadol i derivats opiàcis (codeïna i mòrfics)  Antiinflamatoris: corticoides, colchicina, cloroquina, meloxicam  Espasmolítics: Bromur de butilescopolamina,  Antitèrmics: paracetamol i salicilamida
  85. 85. GRÀCIES

×