El niño con fiebre sin foco
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El niño con fiebre sin foco

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Manejo del niño de 0-36 meses con fiebre y sin foco objetivamente.

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El niño con fiebre sin foco Presentation Transcript

  • 1. EL NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO Dr. Pedro Arellano Pediatra
  • 2. EL NIÑO CON FIEBRE1. Introducción2. Definiciones3. Etiología4. Fisiopatología5. Diagnóstico6. Manejo del niño con Fiebre Sin Foco7. Tratamiento8. Conclusiones
  • 3. FIEBRE1. INTRODUCCIÓN• Motivo frecuente de consulta para el pediatra y médico general.• Frecuentemente, pero no siempre se debe a un proceso infeccioso.• En los niños predominantemente viral.• 10 a 15 % de los niños con fiebre no se determina el foco de infección.• El riesgo es la bacteriemia oculta.
  • 4. SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO• 14% de las consultas por fiebre en <2 a.• En 7 a 10% < 2 a. con fiebre > de 39ºC sin foco evidente, hay una infección bacteriana severa. (meningitis, itu, artritis, neumonía, sepsis)• En niños de «mediano compromiso» y «aspecto tóxico» a entre 3 y 36 meses con fiebre > de 39ºC un 3% a 17% tienen bacteriemia oculta. Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
  • 5. Diagnóstico de egreso en 309 niños <36 meses SFASF Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
  • 6. Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteriemias.Streptococcus pneumoniae 85 %Haemophillus influenzae tipo b 10 %Neisseria meningitidis 3%Baraff L., Lee S. Fever without source: management of children 3 to 36 months of age. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.
  • 7. ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA 87% 87% 87%Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcaldiseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.
  • 8. ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA PCV-7 PCV-10 PCV-13Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcaldiseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.
  • 9. ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVAOchoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcaldiseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.
  • 10. ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVAOchoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcaldiseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.
  • 11. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, Campos F, Sáenz A. Invasive pneumococcaldiseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):121-7.
  • 12. Enfermedades por Haemophillus influenzae tipo b (Hib) en 3,931 pacientes de 21 estudios mundiales (1970-1990).Peltola H. Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000
  • 13. Incidencia mundial por 100,000 mil de enfermedades por Haemophillusinfluenzae tipo b(Hib) en niños 0-4 años antes de la era de la vacuna conjugada (1970-1990).Peltola H Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000
  • 14. Incidencia mundial por 100,000 mil de MENINGITIS por Haemophillus influenzae tipo b (Hib) en niños 0-4 años antes de la era de la vacuna conjugada (1970- 1990).Peltola H Clin. Microbiol. Rev. 2000; doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000
  • 15. Meningitis bacteriana < 5 años. Era post vacunal - 1993 Adams WG et al. Decline of Childhood Haemophilus influenzae Type b (Hib) Disease in the Hib Vaccine Era. JAMA.1993;269(2):221-226.
  • 16. Meningitis bacteriana por Haemophillus influenzae tipo b (Hib). Era post vacunal - 1993 Adams WG et al. Decline of Childhood Haemophilus influenzae Type b (Hib) Disease in the Hib Vaccine Era. JAMA.1993;269(2):221-226.
  • 17. FIEBRE 2. DEFINICIONESFiebre• Estado de temperatura corporal elevada que a menudo, pero no siempre, surge de las respuestas defensiva del huésped ante un microorganismo.• Temperatura rectal ≥ 38°C• Temperatura axilar ≥ 37.5°C
  • 18. FIEBRE• Fiebre sin foco Cuando su duración es menor de 72 horas y no se descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosa.• Fiebre de origen desconocido Fiebre cuantificada en varias ocasiones que persiste sin foco durante por lo menos 3 semanas a pesar de una investigación en el hospital de por lo menos 1 semana.
  • 19. FIEBREBacteriemia Oculta• Presencia de bacterias en sangre en un niño con fiebre que a la evaluación clínica luce “bien”.Infección Bacteriana Severa• Infección que si no es reconocida , puede poner en peligro la vida del paciente (meningitis, neumonía, septicemia, osteomielitis, pielonefritis y enteritis).Apariencia Tóxica• Letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipo o hiperventilación.
  • 20. 3. ETIOLOGÍA FIEBRE Niño con fiebreNiños con fiebre y con signos de Niños con fiebre Niños con fiebre focalización sin foco prolongadaInfecciones virales Infecciones virales Enfermedades infecciosasOtitis media aguda ITU Artritis reumatoideaGastroenteritis Bacteriemia oculta Leucemia (LLA)Neumonías Paludismo
  • 21. 4. FISIOPATOLOGÍA FIEBRE Infección, Inflamación o Trauma Macrófagos Pirógenos endógenos +/- Antipireticos endógenos IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, FNT-α, AVP, MIP-1β, IFN-γ. + - Hipotálamo  Set point térmico Iniciación de los mecanismos efectores FIEBRE
  • 22. Consecuencias positivas y negativas de la fiebre Positivas NegativasDatos experimentales Datos experimentales Lisis bacteriana Menor superviviencia en sepsis Crecimiento bacteriano lento (S. por gram-negativos (> 40,5 ºC) pneumoniae) Respuesta inmune disminuida ( Respuestas inmunes favorecidas > 40,0 ºC) Mayor supervivencia durante los Observaciones clínicas episodios de bacteriemia Gasto metabólico aumentado Mayor vasoconstricción pulmonar inducida por la hipoxemia Menor confortabilidad Mayor irritabilidad (dificultad para la exploración) Mayor riesgo de convulsión febril
  • 23. 5. DIAGNÓSTICO FIEBREEvaluar la Fiebre Cuantificar la temperatura Historia Clínica Tiempo de inicio y evolución Exámen Clínico Contacto con enfermos. Valoración del riesgo:Determinar la causa Estado de inmunizaciones. + Escala de Observación de Yale (YOS) Antecedentes neonatales. Enfermedades crónicas. Criterios de Rochester Uso de Tx recientes Criterios de Boston Criterios de Philadelphia Laboratorio Hemograma. Imágenes Examen Completo Orina.Exámenes auxiliares PCR, VSG. Rx de Tórax Otras Leucocitos fecales. Cultivos. LCR.
  • 24. 6. MANEJO DEL NIÑO CON FSF Lactante < 1 mes con fiebre sin causa Si No Hospitalizar para: -Hemocultivo. -Urocultivo. -PL -ATB parenterales. -Rx. tórax Observación • Alto riesgo de infección bacteriana seria. • En la mayoría el diagnóstico final de la infección es de causa viral. • Pero el 8.8-28% presentan infecciones serias: (meningitis, neumonía, bacteremia, ITU, GE, osteomielitis). • Las bacterias más comunes a esta edad son: Estreptococo B, E. Re-evaluación en 24 h. Coli, L. monocitógenica y entre los virus herpes simple. Neumococo no es importante a esta edad. Ishimine; Emerg.Med.Clin.N.A. 2007;85:1087-1115
  • 25. Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
  • 26. Lactante 1-3 meses previamente sano con FSF Criterios de bajo riesgo* No Si Hospitalizar: Manejo Ambulatorio -Hemocultivo. -Urocultivo. -PL Opción 1 Opción 2 -ATB parenterales. -Hemocultivo. -Orina completo -Rx. tórax -Urocultivo. -Urocultivo -Punción Lumbar Observación -Observación -Ceftriaxona 50 mg/kgCriterios de Bajo Riesgo* -Control 24 h-Apaciencia sana.-Sin evidencia de infección.-Rec. Leucocitos: 5000-15000/mm3.-Rec. Absoluto de abastonados: <1500/mm3.-Análisis de orina: Leucocitos <10/c-Análisis de heces con diarrea: Leucocitos <5/c Re-evaluación en 24 h. (Resultados cultivos)*Criterios de RochesterJaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of theRochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.
  • 27. Criterios de Rochester 1. El niño tiene buen aspecto 2. El niño ha sido previamente sano •Nacido de término (>37 sem de gestación) •No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal •No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada •No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico •No haber estado previamente hospitalizado •No tiene enfermedad crónica o de base •No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre 3. Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído 4. Valores de laboratorio: •RGB 5000 - 15000/mm3 •Recuento absoluto de abastonados <1500 /mm3 •Sedimento de orina con < 10 leucocitos/campo •Si hay diarrea con < 5 leucocitos/campo en extendido fecal*Criterios de RochesterJaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of theRochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.
  • 28. Criterios de Rochester• Los “bajo riesgo", tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección bacteriana seria.• Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en forma ambulatoria.• Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos y se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y control clínico a la 24 y 48 horas. *Criterios de Rochester Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6.
  • 29. Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco Mal estado general YOS* SÍ NOEstudio completo de sepsis Ingreso Temperatura>39ºC Temperatura <39ºC Antibiótico intravenoso Análisis de orina Domicilio Tx antitérmico Normal Bacteriuria y/o leucocitaria Temperatura >40ºC, no Tº a<40ºC, inmunizado con VCN13* Temperatura>40ºC inmunizado Hemograma, reactantes de fase aguda Hemocultivo Domicilio Sospecha de infección Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000, Tx antitérmico urinaria PCR>70 mg/L PCT>2ng/ml NO SÍ Riesgo de bacteriemia Síntomas respiratorios o oculta Leucocitos< 20000 y neutrofilos totales<10000 Domicilio Tx antitérmico Amoxicilina oral: 80-90 mg/kg/día o Valorar Rx Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día tórax McCarthy PL, LemboRL, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-Appearing and Well-Appearing Febrile Children . Pediatrics 1985; 76:2 167*
  • 30. ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALE (YOS)* Normal Afectación moderada Afectación grave (1 punto) (3 puntos) (5 puntos)Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Débil Reacción a Contento Llanto intermitente Llanto continuoestímulos de los padres Estado de Alerta Obnubilado No responde conciencia Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue (+)Respuesta social Sonríe-Alerta Respuesta breve Inexpresivo <10 riesgo bajo 10-15 riesgo medio >16 riesgo alto de enfermedad grave * * McCarthy PL, LemboRL, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV. Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-Appearing and Well-Appearing Febrile Children . Pediatrics 1985; 76:2 167
  • 31. Niño de 3 - 36 meses previamente sano con FSF y apariencia NO tóxica Temperatura >39.5°C No No pruebas diagnósticas ni ATB Paracetamol, Ibuprofeno. Retornar: Fiebre >48 h. ó si la Si condición clínica se deteriora.Solicitar Hemograma yExámen completo orinaRec. Leucocitos ≥15000 Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/oó Rec. Neut. ≥10000 Nitritos en orina y/o bacteriuria positivo Si No No Si Re-evaluación en 24 h. Tratamiento ITU Hemocultivo e A 48 h. si persiste febril Reevaluar c/urocultivo Iniciar ATB VO o IM Seguimiento: Reevaluar Tx con cultivos en 24 a 48h.
  • 32. Niño de 3 a 36 meses con FSF y apariencia tóxica Hospitalización Hemograma completo. Exámen de orina. PL: Análisis de LCR. Cultivos.Evaluación completa Rx de tórax: si aparece/Para sepsis. Hay dificultad respirat.* Leucocitos en heces y Coprocultivo (diarrea) Otros: PCR, VSG,ATB parenterales:-Ceftriaxona +/-aminoglucósido Re-evaluación con resultados de cultivos en 24-48h.
  • 33. Brockmann P, Ibarra X, Silva I, Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
  • 34. CASO CLÍNICO N°1• Pre escolar 13 meses sexo • T: 39°C R:40x’ P:140x’ Peso:11.500 kg• TE 3 días fiebre contínua 39-40°C • Alerta. Acrocianosis. Llanto quejumbroso e intermitente. Poco• RNT 3.840 kg. Talla 52 cm sonriente. Mucosas secas. YOS: 16• Alimentación. • Orofaringe y tímpanos normales. • Lactancia materna + alimentación sólida. • Ganglios cervicales. (+)• Vacunaciones. • Pulmones. Taquipnea, sibilantes escasos, no crepitantes • VCN-7 - 2 dosis • Hib - 3 dosis • ACV. Taquicardia• Ant Pat. Tos persistente - HRB • Abdomen (-) • Tx. fluticasona 100 mcg/día • Neurol. (-)• Hist. Fam. Madre Rinitis alérgica
  • 35. CASO CLÍNICO N°2• Lactante 4 meses sexo Examen Físico• TE 2 días fiebre 39.5°C • T:39°C R:28x’ P:120x’ Peso:5.900 kg• RNT cesárea 37 sem. Peso 2.020 kg Talla 46 cm • Alerta. Sonrosada. Hidratada. Llanto enérgico. Sonriente. YOS: 6• Alimentación. • Lactancia mixta 3 meses • Mucosas orales, orofaringe y tímpanos normales. • Lactancia artificial S-26 Gold 3 meses hasta actualidad (1 mes) • Ganglios cervicales. (+)• Vacunaciones. • Pulmones. MV normal • VCN-13 - 1 dosis • ACV. RC normales • Hib - 2 dosis• Ant Pat. • Abdomen Normal • Cólico infantil • Neurológico Normal • Obstrucción conducto lácrimo-nasal• Hist. Fam. No relevante
  • 36. CASO CLÍNICO N°2
  • 37. CASO CLÍNICO N°2
  • 38. CASO CLÍNICO N°2
  • 39. CASO CLÍNICO N°3• Lactante 6 meses sexo Examen Físico• TE 3 días fiebre 39.5°C – malestar – • T:39.5°C R:30x’ P:140x’ Peso:8.400 kg inapetencia – irritabilidad. *• RNT 40 sem. Peso 3.200 kg Talla 50 • Alerta. Sonrosada. Mucosas orales cm secas. Llanto quejumbroso e intermitente. Poco sonriente. YOS: 14• Alimentación. • Mucosas orales, orofaringe y tímpanos • Lactancia materna exclusiva normales. • Ablactancia 6 meses • Ganglios cervicales. (-)• Vacunaciones. • Pulmones. MV normal • VCN-7 - 2 dosis • ACV. RC normales • Hib - 3 dosis• Ant Pat. No relevante • Abdomen Normal• Hist. Fam. No relevante • Neurológico Normal * 6 horas: diarrea líquida s/s y s/m
  • 40. 7. Tratamiento FIEBRE¿Por qué no bajar la fiebre? -Mejora la respuesta del huésped ante la enfermedad. -Disminuye crecimiento de virus y bacterias patógenas. -Tratar la fiebre prolonga la enfermedad.??
  • 41. FIEBRETratamiento ¿Por qué bajar la fiebre? -Aliviar el disconfort. -Prevenir complicaciones: anemia crónica, cardiopatía, neumopatías, etc. -Inducir convulsiones en epilépticos. -Temperaturas >41°C son peligrosas.
  • 42. FIEBRETratamiento -Aligerar las ropas. -Compresas de agua tibia. -Aumentar ingesta de líquidos. -Mantener ambiente templado. Medios Físicos -Evitar: -Baño con agua fría. -Aplicación soluciones alcholicas. -Enemas agua helada.
  • 43. FIEBRETratamiento Salicilatos. NO Usar Acetaminofen/Paracetamol. 10-15 mg/kg/dosis c/ 4-6 h. No exceder 4gr/día Farmacológico Derivados del ácido propiónico. Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis. -Dipirona (Metamizol) Cuidado. 20-30 mg/kg/dosis.
  • 44. FIEBRECriterios de Referencia y ContrareferenciaNo se cuenta con facilidades de ayudadiagnóstica.Paciente hospitalizado de evolución desfavorable yno se cuenta con exámenes auxiliares de mayorcomplejidad.Una vez tratado el cuadro de fondo y estandoestable, el paciente debe ser contrareferido
  • 45. 8. CONCLUSIONES• Todo RN < 30 días con fiebre, se hospitaliza para diagnóstico y tratamiento.• Lactante de 1 mes a 3 meses NO tóxico, con hemograma y análisis de orina normal, puede ser dado de alta y reevaluado a las 24 horas.• Niño de 3 meses a 36 meses NO tóxico, con fiebre < 39°C necesita observación y seguimiento.• Todo paciente tóxico, se hospitaliza para diagnóstico y tratamiento.• Debe vacunarse contra Haemophilus influenza tipo b y Streptococcus pneumoniae (neumococo) desde los 2 meses de edad.• La mayor parte de los pacientes con fiebre no necesitan antibióticos.• Además de la historia y examen clínico se requieren análisis de laboratorio en casos de fiebre sin foco.• Los marcadores ayudan al diagnóstico de IBS, siendo la Procalcitonina (PCT) mejor que la Proteína C Reactiva (PCR).
  • 46. Primer texto médico de Huang Di, autor del Nei Jing - 2600 aC Medicina Interna Los médicos inferiores tratan la enfermedad totalmente expandida. Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que sea evidente. Los médicos superiores previenen la enfermedad.
  • 47. Preguntas Gracias