Tromboembolismo pulmonar diagnostico y tratamiento

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Tromboembolismo pulmonar diagnostico y tratamiento

  1. 1. Tromboembolismo Pulmonar Diagn ó stico y Tratamiento XIII Curso Clínico Quirúrgico
  2. 2. EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ES 1) FRECUENTE 2) POTENCIALMENTE FATAL 3) SUB-DIAGNOSTICADO.
  3. 3. La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia de Pulmón (TEP) son manifestaciones de la misma enfermedad llamada TROMBOEMBOLISMO VENOSO y deben tratarse en forma conjunta. 50 – 70% de los pacientes con TVP tienen TEP silente. 70 – 90% de los pacientes con TEP sintomático tienen TVP asociada . TROMBOEMBOLISMO VENOSO
  4. 4. <ul><li>Sus factores de riesgo secundarios son: </li></ul><ul><ul><li>Traumatismo o cirugía pélvica o de MMII. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía mayor (anestesia >30 minutos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de TVP o TEP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estasis venosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonceptivos orales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Policitemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc. </li></ul></ul>TROMBOEMBOLISMO VENOSO
  5. 5. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Sus factores de riesgo primarios son: </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia de Antitrombina III. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de proteína S. </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia a la proteína C activada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de proteína C. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de plasminógeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones del activador de plasminógeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindromes anticardiolipinas. </li></ul></ul>
  6. 6. TVP 30% Fractura de cadera y cirugía de reemplazo de rodilla 15% Cirugía de fractura de cadera 15% Mortalidad en los primeros 3 meses 75% de dichas muertes son intrahospitalarias TEP Sin profilaxis, el 13% de los pacientes con fractura de cadera mueren por Tromboembolismo de Pulmón TROMBOEMBOLISMO VENOSO
  7. 7. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Evolución Natural Mortalidad aguda (< 6 hs) = 30% (Pre-hospitalaria) Mortalidad sin tratamiento = 30% Mortalidad con tratamiento = 8% El TEP es una de las causas mas comunes de muerte hospitalaria evitable
  8. 8. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Signos Clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquipnea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor pleurítico o precordial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoptisis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope – Hipotensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios en ECG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx de tórax. </li></ul></ul>
  9. 9. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Signos Clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquipnea. 97% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor pleurítico o precordial </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoptisis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope – Hipotensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios en ECG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx de tórax. </li></ul></ul>
  10. 10. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Dímero D. Ecocardiograma Bidimensional y ETE Centellograma de Ventilación-Perfusión. Angiografía pulmonar. Medición del espacio muerto alveolar. TAC espiralada. RNM.
  11. 11. TROMBOEMBOLISMO VENOSO VPP > 85% Angiografía pulmonar: VPN > 95% Incidencia <2% a 3 meses
  12. 12. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Normal o Probabilidad Alta Baja Probabilidad Intermedia Probabilidad Tratamiento Médico TEP confirmado Sin TEP ALGORRITMO de DIAGNOSTICO Anticoagulación HEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIA Clínica - Rx - ECG - Gases Centellograma V/Q Angiografía Pulmonar
  13. 13. TROMBOEMBOLISMO VENOSO (-) (+) TEP confirmado Sin TEP ALGORRITMO de DIAGNOSTICO Anticoagulación HEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIA Clínica - Rx - ECG - Gases Angio-TC Angiografía Pulmonar
  14. 14. TROMBOEMBOLISMO VENOSO
  15. 15. Embolia de Pulmón Defecto de Lleno Amputación del vaso Criterios Mayores Defecto de lleno Amputación del vaso Criterios Menores Oligohemia Asimetría en el flujo Disminución del retorno venoso Criterios Angiográficos
  16. 16. Jb-95 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
  17. 23. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Restaurar el flujo pulmonar. </li></ul><ul><li>Opciones terapéuticas tradicionales: </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombolisis sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico. </li></ul></ul>Tratamiento:
  18. 24. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Opciones terapéuticas actuales: </li></ul><ul><ul><li>Trombolisis local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolectomía percutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragmentación del trombo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Stent. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación de 2 o mas técnicas. </li></ul></ul>Tratamiento:
  19. 25. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Opciones terapéuticas actuales: </li></ul><ul><ul><li>Trombolisis local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolectomía percutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragmentación del trombo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Stent. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación de 2 o mas técnicas. </li></ul></ul>Tratamiento:
  20. 26. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Trombolíticos: (Drogas aprobadas por FDA) SK(1977) 250.000 U/ 30 min + 100.000 U/h en 24 hs. UK(1978) 4.400 UI/Kg 10 min + 4.400 UI/Kg en 24 hs. rt-PA(1990) 100 mg / 2 hs.
  21. 27. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Trombolíticos: Clase I (Shock): TEP masivo +TA < 90 mmHg , Taquicardia, SAP > 40 ,  pO2. Clase II (S í ntomas Graves): TA > 90 mmHg , … pero c / r á pido deterioro. Transtornos de motilidad de VD ??? Indicaciones
  22. 28. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Trombolíticos: Mas rápida lisis del coágulo y perfusión pulmonar. Disminución de la recurrencia. Lisis de trombos periféricos. Prevención de complicaciones crónicas. Reducción de morbi-mortalidad
  23. 29. Urokinasa
  24. 30. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Opciones terapéuticas actuales: </li></ul><ul><ul><li>Trombolisis local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragmentación del trombo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolectomía percutánea . </li></ul></ul><ul><ul><li>Stent. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación de 2 o mas técnicas. </li></ul></ul>Tratamiento:
  25. 31. Fragmentación del trombo Fragmentación mecánica y dispersión periférica del coágulo. Reduce la PAP e incrementa la perfusión.
  26. 32. Fragmentación del trombo
  27. 37. TROMBOEMBOLISMO VENOSO <ul><li>Opciones terapéuticas actuales: </li></ul><ul><ul><li>Trombolisis local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragmentación del trombo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolectomía percutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Stent. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación de 2 o mas técnicas. </li></ul></ul>Tratamiento:
  28. 38. Catéter de Greenfield 10 F catheter Steerable catheter 5-mm and 7-mm cup tip Trombectomía Percutánea - Dispositivos
  29. 39. <ul><li>Primer dispositivo para el TEP </li></ul><ul><li>Exito en 76 % </li></ul><ul><li>Mortalidad a 30 días 30 % </li></ul><ul><li>Menos efectivo en émbolos crónicos </li></ul><ul><li>Son necesarios múltiples pasajes </li></ul><ul><li>Gran tamaño </li></ul>Catéter de Greenfield Trombectomía Percutánea - Dispositivos Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164.
  30. 40. Lang percutaneous pulmonary thrombectomy device 14 F suction catheter Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164.
  31. 41. Impeller Basket Thrombolizer (2) Modified Impeller Device (1) Arrow-Trerotola Percutaneous Thrombolytic device Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164 .
  32. 42. Kensey Catheter 5 F and 8F High Speed Rotational Device
  33. 43. Sistemas hidrodinámicos 6F Xpeedior 60 y 100cm (0.035”) 5F XVG 140cm (0.014”) 4F XMI 135cm (0.014”) Tamaño del Vaso 4 a 12 mm Xpeedior 3 a 8 mm XVG 2 a 5 mm XMI
  34. 44. Sistemas hidrodinámicos AngioJet 3000 A 40 a 60 ml / min
  35. 45. Sistemas hidrodinámicos 6F 65 y 100cm (0.018”) Vasos 3 a 8mm Bomba inyectora 7ml/s 750psi
  36. 46. Sistemas hidrodinámicos Oasis 6F - 8F - 10F 65 y 100cm (0.018”) Bomba inyectora 2.5ml/s 750psi
  37. 47. 7F - 75 y 120cm Pedal Aire comprimido Sistemas hidrodinámicos
  38. 49. Trombectomía Percutánea - Dispositivos Fava M. and Loyola S. Tech Vasc Interv Radiol 2003;6:53-58. 0% 85% 9 rt-PA Muller-Hulsbeck (2001) Amplatz 20% 80% 5 UK Uflacker (1996) Amplatz 0% 85% 1 - Rocek (1998) ATD 20% 33% 20 UK ó rt-PA Schmitz-Rode (2000) PigTail 20% 60% 5 - Voigtlander (1999) AngioJet 0% 100% 2 - Koning (1997) AngioJet 0% 80% 4 rt-PA Fava (2003) Oasis 9% 74% 11 UK Fava (2000) Hydrolyser 0% 100% 2 UK Henry (1996) Hydrolyser 0% 100% 4 rt-PA Murphy (1999) Fragmentación 0% 100% 5 rt-PA Stock (1997) Fragmentación 12.5% 87.5% 16 UK Fava (1997) Fragmentación 0% 100% 3 SK Brady (1991) Fragmentación 67% 86% 3 UK Lang (1997) Aspiración 30% 76% 46 - Greenfield (1993) Greenfield Obito(30 días) Éxito Nº pts Trombolítico Autor / Año Dispositivo
  39. 50. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Prevención de TVP – TEP en Pacientes Quirúrgicos HNF bajas dosis : 5.000 UI subcutáneas c/ 8 – 12 hs HBPM Dalteparin 5.000 UI SC cada 8 – 12 hs Enoxaparin 40 mg SC 1 vez por día Tinzaparin 4.500 UI SC c/ 12 hs Fondaparinux: 2,5 mg SC c/ día Ximelagratán: 24 – 36 mg VO/ día
  40. 51. TROMBOEMBOLISMO VENOSO 1 - Contraindicación absoluta de anticoagulación en pacientes con TEP o TVP proximal confirmadas 2 – Complicaciones de la anticoagulación por TEP o DVT proximal 3 - TEP recurrente demostrado, en pacientes con un rango de anticoagulación adecuado. 4 – Embolia crónica recurrente asociada a hipertensión pulmonar 5 - Pacientes a los que se les efectuó una embolectomía y/o endarterectomía quirúrgica 6 – Gran trombo flotante en la Vena Cava Inferior FILTROS de VENA CAVA ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism, Chest 1996, 109: 233-237 Indicaciones aceptadas
  41. 52. TROMBOEMBOLISMO VENOSO Indicaciones propuestas 1 – Embolia de Pulmón masiva con inestabilidad hemodinámica, en el que un nuevo episodio sería fatal. 2 – Profilaxis en pacientes con trauma grave sin TEP ni TVP a – Traumatismo cerrado de craneo b – Lesión en la Médula espinal c - Fracturas múltiples en la pelvis y/o huesos largos 3 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes con cáncer 4 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes con Hipertensión pulmonar por EPOC u otras causas 5 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes añosos FILTROS de VENA CAVA
  42. 53. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Características del filtro perfecto <ul><li>Bajo perfil </li></ul><ul><li>Fácil implante </li></ul><ul><li>Alta biocompatibilidad </li></ul><ul><li>Gran durabilidad, elasticidad y resistencia a la fatiga </li></ul><ul><li>No trombogénico </li></ul><ul><li>No ferromagnético </li></ul><ul><li>Posibilidad de extraerlo fácilmente </li></ul><ul><li>8. Permeabilidad de la VCI: 100% </li></ul><ul><li>TEP recurrente: 0% </li></ul><ul><li>Migración y perforación VCI: 0% </li></ul>
  43. 54. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Filtro de Mobin-Uddin Un paraguas con 6 rayos unidos en un cono central Diámetro max. 28 mm Plegado en una cápsula de 21 F y montado en un catéter 7 F Muy efectivo Alta tasa de trombosis VCI y estasis venoso en MM.II
  44. 55. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Filtro de Greenfield Filtro de Titanio 12 F Inserción percutánea Distintos modelos para el implante por vía Yugular o Femoral Posee ganchos para ayudar a la fijación a la Vena Cava. No ferromagnético 38 mm 47 mm
  45. 56. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Bird’s Nest Filtro de acero inoxidable, ferromagnético, sin forma fija. Tiene 2 fijaciones superiores y 2 inferiores en forma de “V” Es el único que se puede colocar en una Vena Cava con diámetros entre 28 y 48 mm
  46. 57. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Filtro permanente que puede ser removido dentro de un período de 10 días Introductor 10F Manufacturado con Titanio COOK GÜNTER TULIP
  47. 58. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA CORDIS TRAPEASE Nitinol. Pieza única sin soldaduras Diseño simétrico bi-cónico Doble canasta, proximal y distal Introductor 6F Vía Yugular o Femoral
  48. 59. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA
  49. 60. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Permanentes <ul><li>Protección permanente </li></ul><ul><li>TEP/TVP recurrente </li></ul><ul><li>Contraindicaciones ACO </li></ul><ul><li>Complicaciones ACO </li></ul><ul><li>Trombo flotante VCI </li></ul><ul><li>Profilaxis hasta 14 días </li></ul><ul><li>Cirugía de alto riesgo </li></ul><ul><li>Profilaxis 4 – 7 días </li></ul><ul><li>Trombolíticos </li></ul><ul><li>Cirugía de alto riesgo </li></ul>Removibles Transitorios
  50. 61. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Angiocor Filcard RFO2 8 F Dos tubos unidos en su extremo distal Diámetro final variable Permite la infusión de trombolíticos. Tratamiento directo del trombo en vez de evitar su propagación
  51. 62. TROMBOEMBOLISMO VENOSO FILTROS de VENA CAVA Uso de anticoagulantes luego del implante del filtro <ul><li>La mayoría de los consensos recomiendan continuar con la </li></ul><ul><li>anticoagulación oral (ACO) luego del implante, para disminuir el </li></ul><ul><li>riesgo de: Insuficiencia venosa, trombosis de la VCI y </li></ul><ul><li>embolias a partir del filtro. </li></ul><ul><li>No hay evidencias bibliográficas que apoyen dicha conducta. </li></ul><ul><li>Varios trabajos no controlados no encontraron diferencias en la incidencia </li></ul><ul><li>de insuficiencia venosa y TEP en pacientes con FVC con y sin ulterior ACO. </li></ul>
  52. 63. <ul><li>TROMBOEMBOLISMO VENOSO </li></ul><ul><li>Conclusiones I </li></ul><ul><li>El éxito del tratamiento del TEP masivo depende de una pronta estratificación de riesgo y decisión de temprana intervención </li></ul><ul><li>La IC derecha empeora con el tiempo y suele progresar rápidamente al Shock Cardiogénico </li></ul>
  53. 64. <ul><li>TROMBOEMBOLISMO VENOSO </li></ul><ul><li>Conclusiones I </li></ul><ul><li>El éxito del tratamiento del TEP masivo depende de una pronta estratificación de riesgo y decisión de temprana intervención </li></ul><ul><li>La IC derecha empeora con el tiempo y suele progresar rápidamente al Shock Cardiogénico </li></ul><ul><li>Una adecuada anticoagulación es siempre necesaria </li></ul><ul><li>Los tromboliticos ofrecen la posibilidad de remover el trombo con menor mortalidad que el tratamiento quirúrgico </li></ul>
  54. 65. <ul><li>TROMBOEMBOLISMO VENOSO </li></ul><ul><li>Conclusiones II </li></ul><ul><li>Los agentes trombolíticos no están exentos de riesgos </li></ul><ul><li>Los últimos estudios sugieren las ventajas de un tratamiento trombolítico local </li></ul><ul><li>La fragmentación con catéter seguida de la infusión de trombolíticos restaura rapidamente el flujo y disminuye la presión pulmonar. </li></ul>
  55. 66. TROMBOEMBOLISMO VENOSO EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA SIGUE SIENDO LA PREVENCIÓN

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