Campo visual

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El campo visual es la porción del espacio que el ojo es capaz de ver. El examen del campo visual permite determinar sus límites para cada ojo. Diferentes enfermedades oftalmológicas o cerebrales pueden ocasionar disminución de su amplitud.
El campo visual se mide mediante la campimetría, que puede ser cinética, con puntos de luz que se mueven hacia dentro hasta que el observador puede verlos, o estática, en la que los puntos de luz se encienden aleatoriamente sobre una pantalla blanca, de manera que el paciente debe apretar un botón cuando visualiza el punto. El equipo más frecuentemente utilizado es el Analizador automático de campo Humphrey.

Los patrones de examen más utilizados refieren a los 24 o 30 grados centrales de visión, aunque la mayoría de los equipos permite medir el campo visual completo
La pérdida de campo visual puede ocurrir debido a enfermedades o desórdenes del ojo, del nervio óptico, o del cerebro.

En general se consideran cuatro tipos de defectos del campo:1

Defectos altitudinales, perdida de visión arriba o abajo de la horizontal, relacionados con anormalidades oculares.
Hemianopía bitemporal.
Escotoma central
Hemianopía homónima, perdida de un lado en ambos ojos, defecto del quiasma óptico.

En humanos se usan exámenes confrontativos y otras formas de perimetría para medir la pérdida de campo visual. Diferentes dificultades neurológicas causan formas características de distorsión visual, incluyendo hemianopsias, deficiencia macular, cuadrantanopsia y otras:



Capítulo 1. Campo visual. Generalidades
Capítulo 2. Métodos de estudio y exploración del campo visual
Capítulo 3. Campo visual patológico en general
Glosario de términos
Referencias bibliográficas


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Campo visual

  1. 1. Campo visual Irasema Carpio Fonticiella Lic. Tecnología de la saludEspecializada en oftalmologia – optometría d Ciudad de La Habana, 2006 1
  2. 2. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Carpio Fonticiella Irasema Campo visual/Irasema Carpio Fonticiella. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 144 p. Figs. Tablas Incluye índice. Incluye 3 capítulos. Íncluye glosario de términos. Incluye bibliografía al final del libro. ISBN 959-212-216-4 1.VISION 2.PERCEPCION DE PROFUNDIDAD 3.TRASTORNOS DE LA VISIÓN 4.PRUEBAS DE LA VISION 5.VISION BINOCULAR 6.VISION MONOCULAR WW141Corrección: Ana Rosa PenaComposición y maquetación: Amarelis González La ODiseño de cubierta: Manuel Izquierdo Castellano© Irasema Carpio Fonticiella,2006© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana,CP 10400, Cuba.Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
  3. 3. ÍndiceCapítulo 1. Campo visual. Generalidades / 1 Anatomía y fisiología ocular/ 1 Polo anterior / 3 Complejo retina – nervio óptico / 5 Fases de la función visual / 7 Percepción / 7 Transformación / 8 Transmisión / 8 Interpretación / 9 Recorrido del rayo de luz al atravesar los medios y superficies hasta la retina. Formación de la imagen en la retina / 10 Trayecto de la vía óptica hasta la corteza cerebral o visual / 10 Disposición de las fibras nerviosas en la retina / 11 Campo visual / 14 Importancia del campo visual para la neuro-oftalmología y la oftalmología / 15 Objeto de estudio del campo visual / 15 Terminología pericampimétrica / 17 Campo visual monocular / 19 Campo de visión monocular / 19 Campo visual binocular / 19 Campo de visión binocular / 19 Exploración sensorial del aparato visual / 20 Sensibilidad retiniana y adaptación / 22 Variaciones fisiológicas del campo visual / 25 Ojo central y periférico / 26 Condiciones ópticas y refractivas para que las isópteras en un campo visual no estén alteradas / 28 Estudio de la visión cromática / 28 Características de las ametropías en un campo visual/ 31 Campo visual en el niño / 31Capítulo 2. Métodos de estudio y exploración del campo visual / 33 Método de confrontación o directo / 33 Cartillas de Amsler / 35 Procedimientos e instrucciones al paciente / 37 Examen en el perímetro: perimetría / 40 Pasos o Metodología a seguir / 45 Examen en el campimetro: campimetría / 47 Pantalla tangente / 47 Autoplot / 47 Pasos o metodología a seguir / 49 3
  4. 4. Información de los resultados / 51 Métodos especiales / 52 Examen con test de colores / 52 Examen con reducción de la iluminación/ 52 Examen de visión periférica en cuarto oscuro / 52 Métodos de exploración del campo visual / 53Capítulo 3. Campo visual patológico en general / 63 Contracciones o reducciones / 63 Contracciones o reducciones concéntricas / 64 Contracciones o reducciones locales o en sector / 67 Depresiones / 80 Depresión general / 82 Depresión local / 82 Escotomas / 84 Clasificación de los escotomas / 85 Características y manifestaciones pericampimétricas de diversas patologías / 86 Ambliopías tóxicas / 86 Glaucoma / 94 Presión ocular / 94 Factores de riesgo / 104 Tratamiento de los Glaucomas / 104 Fases del glaucoma / 104 Papiledema o estasis papilar / 107 Neuritis Ópticas o Neuropatías / 110 Neuritis optica anterior o papilitis / 111 Neuritis óptica posterior o neuritis óptica retrobulbar / 111 Desprendimiento de Retina (DR) / 114 Desprendimiento de retina primario / 114 Desprendimiento secundario de retina / 114 Retinosis Pigmentaria (RP) / 117Glosario de términos/ 120Referencias bibliograficas/ 135
  5. 5. AgradecimientosDeseo dejar patente mi más sincero agradecimiento, a todos los que directa o indirec-tamente han colaborado en la realización de este libro.Especialmente gracias a Manuel Iglesias Pérez, por su trabajo en la confección degráficos computarizados, los cuales facilitan una mejor comprensión de los conoci-mientos.También quisiera agradecer a mis padres, por la ayuda que me brindaron, sin la cualno hubiera sido posible la confección del texto.Y por último agradecer a todos y cada uno de los profesores y asistentes que a lo largode estos años han estado involucrados en la docencia, brindando su apoyo; sin loscuales no se lograría el desarrollo del proceso docente educativo. 5
  6. 6. Prólogo Campo Visual es un libro que espero le sea útil tanto a egresados y nuevasgeneraciones de optometristas, licenciados, como a los que atienden en ópticas,para que tengan la oportunidad de conocer, entender, aprender y fundamentar losconocimientos básicos para realizar un examen pericampimétrico completo y co-rrecto. Al leer las diferentes páginas de este texto, los “llevaré de la mano”, desde elsimple concepto del campo visual y como explorarlo, introduciéndolos poco a pocoen pruebas elementales, repasando desde sus indicaciones y condiciones requeri-das para efectuarlas correctamente, siguiendo con la técnica, descrita paso a paso,y luego la interpretación de los resultados y los errores comúnmente cometidos; todolo cual les dará las herramientas necesarias para ejercer el trabajo con calidad. Así,los egresados podrán recordar pruebas que hace tiempo no realizan o que nuncaaplicaron, y los estudiantes podrán tener un material básico y completo, muy fácil decomprender y aplicar en su práctica diaria. Todo profesional de la salud debe mantenerse capacitado y actualizarse cons-tantemente, para permanecer al nivel cada vez más alto que exige, en este caso, elcuidado de los ojos y del aparato de la visión en general. Tal vez el lector no vaya a ser quien directamente efectúe el tratamiento de unpadecimiento o enfermedad; pero dispondrá de información sobre las técnicas parapoder efectuar un diagnóstico más acertado y podrá referir al paciente con un espe-cialista adecuado, no sólo anotando nombres y apellidos y centro de trabajo de dichoespecialista, sino, haciendo una nota digna de quien posee el conocimiento, orien-tando al paciente y evitándole perder tiempo. Este libro sin duda contribuye a mejorar la calidad de atención de nuestrospacientes, su lectura será bien aprovechada por todos los lectores, lo que me hacesentir muy honrada en hacer su presentación. Deseo que este trabajo no concluya aquí, sino que sea revisado, corregido,aumentado y sobre todo, más actualizado por optometristas de generaciones pasa-das y nuevas, para que se convierta así en otro fruto del trabajo de la gran familia quesomos. Gracias. La autora 7
  7. 7. Capítulo 1. Campo visual. Generalidades El globo ocular es el encargado de realizar la captación del estímulo visual,pero, no es en el ojo donde realmente “vemos”, sino que para que se complete lapercepción, conocimiento e interpretación de aquello captado por nuestros ojos, senecesita de la participación de todo un aparato conductor del estímulo, de tipo ner-vioso, cuyo centro principal se encuentra en el cerebro, al nivel de la cisura calcarinadel lóbulo occipital.Anatomía y fisiología ocular Anatómicamente, el ojo está compuesto por 3 túnicas o membranas envolventes,y 2 cámaras internas de contenido líquido, separadas entre sí por la barrera formadapor el cristalino y la zónula de Zinn (Fig.1.1).Fig. 1.1. Esquema del globo ocular La túnica más externa, fibrosa, consta de 2 porciones: una anterior que constitu-ye la córnea y la posterior conformada por la esclera o esclerótica. Esta última nointerviene directamente en la visión, ya que su función es protectora, aportando ade-más la rigidez necesaria para mantener la forma; también sirve de inserción a losmúsculos extrínsecos del globo ocular. La túnica media llamada úvea o tractus uveal, está formada por 3 porciones: iris,cuerpo ciliar y coroides. La coroides, es la porción uveal comprendida entre el cuer-po ciliar, y los márgenes del nervio óptico, está formada por una red muy densa decapilares, siendo su única función la de aportar nutrientes a la capa de la retina. Suimportancia radica en que es una zona en la que se pueden producir con facilidadciertas infecciones que afectan a la retina. 1
  8. 8. La túnica interna, nerviosa, la constituye la retina; está formada por células ner-viosas altamente especializadas, que debido a esto han perdido su capacidad deregeneración. Lo anterior tiene gran importancia, ya que cualquier proceso patológi-co que le afecte, si produce destrucción celular, tendrá como resultado la imposibi-lidad de restablecer la función visual en la zona afectada. Las diferentes células nerviosas retinianas están distribuidas en 10 capas, cons-tituyendo la más externa en contacto con la coroides. El epitelio pigmentario, muyimportante en la fisiología ocular, del que depende los fotorreceptores (conos y bas-tones), que descansan directamente en el mismo. La capa más interna, en contacto con el humor vítreo, está formada por las fibrasneuronales que van a formar el nervio óptico. Su nutrición depende de la coroides en sus capas más externas y del sistemaarteria-vena centrales de la retina, para las capas más internas. En su porción posterior, las fibras nerviosas que parten de esta, forman el nervioóptico, que atravesando a la coroides y la esclerótica, abandonan el globo ocular, endirección al cerebro (Fig.1.2).Fig.1.2. A través del nervio óptico, penetran en el ojo, la arteria y la vena central de laretina. La esclerótica, forma una envoltura alrededor del nervio óptico, que continúacon este hasta que entra en la cavidad craneal, donde pasa a formar parte de lasmeninges (membranas de envoltura cerebral). Esto explica la afectación ocular encaso de procesos intracraneales, cuando producen inflamación y/o aumento de lapresión en dicha cavidad. Detrás del cristalino se encuentra la cavidad vitrea, rellena de un líquido viscosocon estructura de gel llamado humor vítreo. A su vez este se encuentra envuelto enuna fina membrana transparente llamada hialoides, que está en contacto íntimo conlas capas más profundas de la retina. El humor vítreo debe permanecer totalmente transparente para cumplir su fun-ción óptica. Cuando se forman condensaciones y/o hemorragias en su interior, comoocurre en la diabetes, puede ser extraído quirúrgicamente y sustituido por otro líquidoartificial. Esta intervención se conoce como vitrectomía. Funcionalmente, el globo ocular está constituido por 2 porciones bien diferen-ciadas con cometidos distintos (Fig.1.3): 2
  9. 9. • Polo anterior, encargado del enfoque de las imágenes sobre la retina.• Complejo retina–nervio óptico, encargado de la transformación de las imágenes (energía luminosa) en impulsos nerviosos (energía eléctrica) y de la transmisión de estos hacia la corteza cerebral.Fig.1.3.Polo anterior El polo anterior actúa como el objetivo de una cámara de video o de fotografía,haciendo que las imágenes queden enfocadas sobre la retina con la mayor nitidezposible, regulando continuamente la intensidad luminosa. Para esto, consta de lassiguientes estructuras anatómicas (Fig.1.4):• Córnea.• Iris.• Cristalino–cuerpo ciliar.• Humor acuoso.Fig.1.4. La córnea es la porción más anterior del ojo, situada en el mismo centro, queactúa como la primera lente que debe atravesar la luz. Su principal característica esla transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia está deter- 3
  10. 10. minada por la ausencia total de vasos sanguíneos y por una serie de mecanismosactivos, que regulan el contenido exacto de agua de los diferentes tejidos que laconstituyen. Su hidratación y nutrición dependen sobre todo del film lagrimalprecorneal, encargado de aportarle nutrientes y oxígeno para metabolizarlos en suscapas más externas, así como del humor acuoso que los aporta a las capas másprofundas. En la periferia, donde se une a la esclerótica (limbo esclero-corneal), loscapilares limbares pericorneales también contribuyen a la nutrición de esta zona. Cuando se sufre una opacificación total de la córnea; o sea, leucoma, se produ-ce, como es lógico, un deterioro importante de la calidad de la imagen. Estasopacidades se pueden corregir, a veces, quirúrgicamente con un transplante(queratoplastia). El iris, situado detrás de la córnea y separado de esta por el humor acuoso,actúa como diafragma, regulando la cantidad de luz que penetra en el ojo. El orificiocentral por donde pasa la luz se llama pupila. Está compuesto por 3 capas superpuestas: • Estroma. • Capa muscular. • Epitelio pigmentario. El estroma es la capa anterior y es la que da el color del ojo; siendo este másintenso cuanta mayor cantidad de melanina contenga. La capa muscular posee fibras radiales encargadas de dilatar la pupila(midriasis), así como fibras circulares concéntricas que producen su cierre (miosis). La capa más profunda la constituye el epitelio pigmentario del iris que actúacomo filtro opaco a la luz. Cuando este filtro no existe (por ejemplo en el albinismo),la luz entra con mayor intensidad de la que el ojo tolera, produciéndose deslumbra-miento y fotofobia, causando graves trastornos para la visión. El espacio comprendido entre la cara posterior de la córnea y la cara anteriordel iris-cristalino, es lo que se conoce como cámara anterior. Está rellena por unlíquido transparente llamado humor acuoso que también participa en las funcionesde enfoque. Además de proporcionar nutrientes a la córnea, el humor acuoso contribuye amantener el tono ocular regulando la presión interna del globo ocular. Su produccióncorre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia delante entrandoa la cámara anterior a través de la pupila. Su drenaje, se efectúa a través de la malla trabecular, situada en el ánguloiridocorneal, que a su vez lo drena hacia el canal de Schlemm, el cual es un conduc-to circular situado alrededor de la córnea (Fig.1.5). En el caso de aumentar la fabricación de humor acuoso por encima de lacantidad que la malla trabecular puede drenar, o cuando esta disminuye su capaci-dad de drenaje, aunque la cantidad de fabricación sea normal, se produce un au-mento de presión intraocular que daña ciertas estructuras del ojo. 4
  11. 11. Fig.1.5. Camino recorrido por el humor acuoso Detrás del iris se encuentra el cristalino, lente transparente, biconvexa, encarga-da de enfocar, según las diferentes distancias. Está sujeto por una serie de ligamen-tos circulares que parten del músculo ciliar, cuya tensión o distensión provocanaplanamiento o abombamiento, según la distancia a la que se encuentre la imagen;es el mecanismo de la acomodación. La pérdida de transparencia cristaliniana, se conoce como catarata y suelecausar pérdida de visión. Su corrección quirúrgica se realiza mediante la extracciónde la lente opacificada, sustituyéndola por una lente intraocular para restablecer almáximo la función visual.Complejo retina – nervio óptico Al hacer referencia a una parte de la retina para su descripción, es posibleutilizar 2 formas diferentes: la primera consiste en dividirla de forma concéntrica en 2zonas (Fig.1.6): • Polo posterior. • Retina intermedia. • Retina periférica.Fig.1.6. 5
  12. 12. La segunda, es una división topográfica en 4 cuadrantes (Fig.1.7):• Temporal superior.• Temporal inferior.• Nasal superior.• Nasal inferior.Fig.1.7. División topográfica del fondo de ojo. Desde el punto de vista funcional, la primera, es más importante la cual sedescribirá a continuación (Fig.1.6). Polo posterior. Comprende aproximadamente los 25 grados centrales posterio-res de la retina, en los que se encuentran 2 zonas muy importantes de la retina: lamácula y la papila o disco óptico. La mácula, situada temporalmente respecto a la papila, es la región dondemayor concentración de conos existe, encargada, por tanto, de la visión diurna y de lapercepción de los colores. En su centro existe una pequeña depresión de coloramarillento llamada fóvea central, carente de capilares y con desaparición de algunade las 10 capas celulares de la retina. Es en ella en donde tenemos la máximaagudeza visual, por lo que cualquier lesión que la afecte, producirá un gran deteriorode la misma. La papila óptica es el lugar donde se reúnen las fibras nerviosas, formando elinicio del nervio óptico. En la exploración oftalmoscópica se observa como unacircunferencia de color rosado que contrasta claramente con el resto de la retina. Ensu centro, se ven emerger los troncos principales de la arteria y la vena central de laretina. Como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visión, conocida en elestudio de la campimetría como mancha ciega. 6
  13. 13. Retina intermedia. Zona de transición, con paulatinamente mayor número debastones, encargada de la visión periférica y nocturna. Retina periférica. Es la zona retiniana comprendida entre el ecuador del globoocular y el cuerpo ciliar. Su importancia clínica reside en ser un lugar frecuentede aparición de lesiones degenerativas, que pueden provocar desprendimientode retina. Lo anteriormente expuesto explica que para obtener una visión clara y satisfac-toria, se deben cumplir las siguientes condiciones indispensables:1. Que la imagen formada en la retina sea nítida y definida.2. Que la impresión recibida en la retina, sea conducida rápida y directamente al cerebro.3. El ojo humano posee un sistema dióptrico* que comprende las estructuras rela- cionadas con la formación de la imagen del objeto y su proyección en la retina.Fases de la función visual La función visual consta de 4 fases bien diferenciadas: • Percepción. • Transformación. • Transmisión. • Interpretación.Percepción En la percepción intervienen prácticamente todas las estructuras oculares, rea-lizándose a su vez por medio de otra serie de fases:• Primero, tiene lugar la búsqueda y seguimiento de las imágenes, que controlada directamente por núcleos cerebrales, la realizan los músculos motores externos del ojo. Estos, manejan a los 2 globos oculares coordinadamente, para funcio- nar de forma paralela cuando se mira de lejos, haciéndolos converger en mirada cercana.• Enfoque. Cuando se ha localizado la imagen, esta debe ser enfocada, función encomendada al llamado polo anterior del ojo. El enfoque viene determinado por la distancia existente entre el ojo y el objeto.* El aparato dióptrico, está formado por todo lo que tenga índice de refracción; o sea; todos los medios ysuperficies transparentes y refringentes: córnea, cristalino, humor acuoso y humor vítreo. 7
  14. 14. Transformación Cuando los impulsos en forma de energía luminosa llegan a la retina, activanlas células sensoriales de esta (conos y bastones) los cuales por medio de reaccio-nes químicas transforman dichos impulsos en energía eléctrica (nerviosa), ya queesta es la única forma posible de trasmisión a través del sistema nervioso (Fig.1.8). Los conos, además de percibir formas y tamaños, son los encargados de lapercepción de los colores y de su codificación, para que estos sean interpretados enla corteza cerebral.Fig.1.8. La retina convierte o transforma la imagen luminosa en impulsos eléctricoso nerviosos codificados, para mandarlos a la corteza cerebral, donde son inter-pretados.Transmisión Una vez realizada la transformación, los impulsos eléctricos son conducidos porlas fibras nerviosas a través del resto de las células neuronales retinianas, donde sonmodulados, hasta llegar a la capa de fibras del nervio óptico; donde una vez termina-da su codificación, inician su camino a través del propio nervio óptico. (Fig.1.9). Este, a su vez, abandona el globo ocular y la órbita, penetrando en la cavidadcraneal, conduciendo los impulsos a través de diferentes estructuras. La primera de estas estructuras es el llamado quiasma óptico, donde las fibrasinternas de los nervios ópticos se entrecruzan para dirigirse a la parte contraria delencéfalo, mientras que las externas, provenientes de las zonas temporales de laretina, siguen su camino hacia el mismo lado cerebral. Después, siguiendo su camino, formando las llamadas cintillas ópticas, llegana los núcleos ópticos primarios o cuerpos geniculados externos, donde se vuelven aseparar formando las radiaciones ópticas, que son las que finalmente llegan a laparte posterior de la corteza cerebral, en región occipital. 8
  15. 15. Fig.1.9. Nervio óptico.Interpretación Una vez que han llegado los impulsos eléctricos a la corteza cerebral, esta tieneque interpretarlos para que sepa se lo que se ve. Para poder interpretarlos, primerotiene que reconocerlos, lo que a su vez depende de otras zonas corticales, con lasque las áreas visuales deben estar conectadas, como es el caso del área destinadaa la memoria. El número de imágenes que llega continuamente al cerebro es muy grande, porlo que este debe modularlo, de forma que se esté consciente o no de lo que sepercibe, interviniendo en esto otros aspectos tales como la atención. La información no solo se procesa para tener consciencia de esta, sino quepuede saltar a otras zonas cerebrales antes de llegar al área visual, ya que el ojoademás sirve para otras funciones, como es el caso del equilibrio corporal (en co-nexión con el oído). Además, todos los mecanismos que intervienen en el funcionamiento puramen-te ocular (búsqueda, seguimiento, convergencia, acomodación, adaptación a la luz),están modulados a su vez por la información visual, de forma consciente o incons-ciente. Es decir, simultáneamente al acto visual propiamente dicho, se producen im-pulsos nerviosos en sentido contrario, desde el cerebro al globo ocular, que controlantodas las funciones anteriormente expuestas. Para que la función visual se lleve a cabo a plenitud es indispensable:• Transparencia de los medios refringentes.• Regularidad de las superficies refractivas. 9
  16. 16. • Proporción entre las curvas de las superficies refractivas y la longitud del globo ocular.• Sensibilidad y adaptación de la retina a la luz.• Conexión y coordinación de los elementos retinianos con el cerebro.Recorrido del rayo de luz al atravesar los medios y superficieshasta la retina. Formación de la imagen en la retina Los rayos luminosos procedentes del infinito atraviesan primeramente la córnea(primera superficie transparente y refringente del globo ocular), y pasan a través deotras estructuras para enfocarse correctamente sobre la retina (en un ojo normal,emétrope) y formar una imagen real, pequeña e invertida del mundo exterior (Fig.1.10).Fig.1.10. En la retina se encuentra la capa de células visuales o elementos fotorreceptores,compuesta por conos y bastones, los cuales reciben las impresiones luminosas y lasconvierten en impulso nervioso. Este estímulo nervioso activa a células ganglionares y bipolares, y es conducidoa través del nervio óptico, por toda la vía óptica o trayecto visual, hasta llegar alcerebro que es donde se completa el acto de la visión, y se completa la informaciónacerca del tamaño, luz, color, forma y posición de los objetos que se observa. Ante esta situación, el estímulo queda primero percibido y después identificado.Esta identificación dependerá de la superficie, la forma, el color y la luminosidad, yestas dependerán del factor tiempo.Trayecto de la vía óptica hasta la corteza cerebral o visual El conjunto de elementos nerviosos especiales, conductores, desde la retinahasta la corteza cerebral, visual u óptica, se conoce como vía óptica, que comprendeanatómicamente las siguientes partes:• Nervio óptico.• Quiasma óptico. 1 0
  17. 17. • Cintillas ópticas.• Cuerpo geniculado externo o núcleos ópticos primarios.• Radiaciones ópticas (de Gratiolet).• Centro visual cortical, corteza cerebral, visual u óptica. Vía óptica: trayecto visual. El elemento esencial terminal es el epitelio neural de conos y bastones, loscuales reciben las impresiones luminosas y las convierten en impulso nervioso; estoestimulando a células bipolares de la capa nuclear interna de la retina y a las neuronasde segundo orden; que son las células ganglionares, cuyas prolongaciones pasan ala capa de fibras nerviosas siguiendo el nervio óptico de cada ojo. Estos terminan enel quiasma óptico, donde se produce una semidecusación de sus fibras o entrecru-zamiento parcial. Sólo se cruzan las fibras nasales de cada retina; las temporales nose cruzan. Desde el quiasma se continúa hacia atrás con las cintillas ópticas: las mitadesnasales de ambas retinas pasan a la cintilla óptica contralateral, mientras que lasmitades temporales pasan a la cintilla óptica homolateral. Las fibras de las 2 hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha y lasfibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda. Estas sedirigen hacia fuera y hacia atrás, contornean los pedúnculos cerebrales y llegan a losnúcleos ópticos primarios o cuerpo geniculado externo, donde hacen sinapsis. A este nivel las fibras se dividen en 2 porciones: una porción más pequeña quepasa a los núcleos del motor ocular común, que preside la acción refleja de laspupilas y el movimiento de los músculos oculares; y un fascículo más voluminosocompuesto de fibras visuales que conforman las radiaciones ópticas; estas llegan ala corteza cerebral, visual u óptica en el lóbulo occipital de la cisura calcarina, que esdonde culmina el acto de la visión y el mundo exterior se aprecia tal y como es. La figura 1.11 muestra el gráfico correspondiente al trayecto de la vía óptica.Disposición de las fibras nerviosas en la retina Antes de comenzar el estudio del campo visual, resulta necesario hacer men-ción de una de las capas de la retina, que por su importancia y significación, es deobligado conocimiento para el perimetrista. Esta es la capa de fibras nerviosas, cuyadisposición especial conviene conocer completamente para interpretar los defectosdel campo visual condicionados por procesos que afectan dichas fibras. Las fibras nerviosas que constituyen esa capa son fibras centrípetas derivadasde células ganglionares en su mayor parte, y es por intermedio de esas fibras centrí-petas que se establece la conexión íntima entre el resto de la retina, verdaderoaparato receptor, y el nervio óptico, que viene a continuación. 1 1
  18. 18. Fig.1.11. Trayecto de la vía óptica Las fibras se distribuyen en la cara interna de la retina, siguiendo una disposi-ción general radial, para luego converger todas hacia la cabeza o papila del nervioóptico; esto da lugar a que en la porción central, vecina al disco papilar, la capa defibras nerviosas sea mucho más espesa que en el resto de la retina. En la constitución intima de estas fibras no existe mielina, la que sólo aparecedespués de la lámina cribosa en circunstancias normales, pudiendo en ocasionesno ser así, con la consiguiente modificación que aporta su presencia en el campovisual. La disposición radial que se acaba de mencionar ofrece algunas particularida-des que conviene especificar. Radiales son solamente las fibras que se dirigen hacia la papila, desde aquellaparte de la superficie retiniana que queda por dentro de esta (con relación al discoóptico) y que en la representación espacial constituyen la porción temporal del cam-po visual. Puede decirse que allí todas las fibras llegan a la papila desde su punto deorigen, siguiendo el camino más corto posible, la línea recta. Al converger de esa forma hacia un punto, resulta que un manojo cualquiera defibras de esa región de la retina, considerado aisladamente, tiene una forma de cuña,triángulo o abanico, con la base periférica y cuyo vértice está hacia el nervio óptico;este modo de conducirse se observa perfectamente en las modificaciones del cam-po visual originadas por afecciones que lesionen estas fibras. 1 2
  19. 19. La base de este triángulo y su espesor está en relación directa con el número defibras que se hallan lesionadas, pues no existen tabiques ni divisiones que separenlas fibras en forma alguna. Desde Roenne y Traquiar, todas esas fibras delimitadas así artificialmente y porla conveniencia de la descripción, se describen con la denominación de paquetes omanojos de fibras (haz de fibras), de muy especial significación en la interpretaciónde algunos aspectos campimétricos. Otra cosa sucede con el resto de las fibras retinianas, las que llegan al discopapilar por el lado de su porción externa y que se proyectan internamente, formandoalgunas el campo visual nasal. Aquí la presencia de un haz de significación especial, netamente diferenciado,el haz papilo-macular, que de la región central o fóvea se dirige directamente sobre elborde externo del disco, impide el acondicionamiento para los haces nasales; lasfibras emanadas de la retina temporal, que no pertenecen al haz papilo-macular, seven obligadas, para alcanzar su destino, a efectuar un recorrido más largo, en formacurva, adoptando una disposición arqueada. La mácula o mancha amarilla, llamada así por el pigmento de ese color queposee, mide de 1 a 3 mm de diámetro y presenta en su centro una pequeña depre-sión, la fóvea centralis. Su estructura histológica se caracteriza por el hecho de que los elementosperceptores de la retina están solamente representados por conos, con ausenciatotal de bastones; la mácula carece de capa de fibras nerviosas, células ganglionaresy elementos de sostén; las capas restantes están extraordinariamente adelgazadas,también hay ausencia de vasos (Fig.1.12). Partiendo de la papila, toda la retina temporal está dividida por una línea, puntode iniciación de las fibras arqueadas o arciforme que se llama raffé horizontal, dispo-sición de gran resonancia en el estudio campimétrico del glaucoma.Fig.1.12. Esquema de la disposición de las fibras nerviosas en la retina:N: Región nasal. T: Región temporal. 1: Papila o disco óptico. 2: Mácula lútea. 3 y 4: Fibras arqueadas.5 y 6: Fibras radiadas. 1 3
  20. 20. Campo visual El campo visual es la porción del espacio en la que se ven los objetos simultá-neamente, mientras la mirada está fija en un punto. Depende de la sensibilidad quetenga la retina. Es muy útil para descubrir, localizar y dar seguimiento a los daños dela vía visual aferente, por medio de los defectos que sobre el campo visual provocandichas lesiones. La localización en el campo es el reverso de la retina. Un objeto que aparezcaen el lado nasal del campo es percibido por la retina temporal y viceversa, uno queaparezca en la parte superior del campo es visto por la parte inferior de la retina. Traquiar, en 1948, comparó el campo visual como una isla de visión en un marde ceguera; más tarde acudieron los topógrafos y proporcionaron mapas de la islacon una única y gran altura, en el lugar correspondiente a la fóvea, punto de mayorsensibilidad retiniana, donde se perciben los más pequeños estímulos. (Fig.1.13).Fig.1.13. Isla de visión en un mar de ceguera (según Traquiar). A partir de esta la sensibilidad va disminuyendo según la altura de la colina,disminuye progresivamente, hasta llegar a los límites externos donde la visión es muydeficiente, y por último descender o adentrarse sus límites en el mar de oscuridad. En la ladera menos abrupta de esa colina, llamada temporal, existe un orificio,como un pozo profundo que se denomina mancha ciega de Mariotte “MC” (su descu-bridor), y se corresponde con el área de la papila o disco óptico, situada en el ladonasal de la retina. Ese punto ciego solo puede ser percibido cuando se mira por unsolo ojo, ya que si se hace con ambos, se superponen los campos y esta no aparece. 1 4
  21. 21. En esta forma de mirada binocular, el campo que perciben entre ambos ojos esde 180º. Ambos campos se superponen solo en sesenta grados (60º) a cada lado delcentro (120º), quedando los campos o semilunar temporales excedentes a cadalado, como monoculares (30º y 30º). En la visión binocular, y excepto en la visión foveal, un mismo objeto impresionaun sitio diferente de la retina de cada ojo. Por ejemplo, un objeto situado a la izquier-da del centro de visión, impresiona la retina temporal del ojo derecho y la nasal delojo izquierdo, que se funden después para obtener una sola imagen y son llamadospuntos correspondientes.Importancia del campo visual para la neuro-oftalmología y laoftalmología: El campo visual estudia no sólo las alteraciones de la retina, sino todo el trayectode la vía óptica, desde el nervio óptico, hasta la corteza cerebral o visual, que esdonde culmina el acto de la visión. Permite valorar el estado de sensibilidad de la retina. Observar la extensión,localización e importancia de una lesión, y suministrar un argumento en la elecciónde la terapéutica y apreciar sus resultados. La importancia y el objeto de estudio del campo visual están íntimamente rela-cionados.Objeto de estudio del campo visual Estudia el campo visual central y periférico, para determinar cualquier altera-ción que exista. En la consulta de campo visual, se realizan 2 exámenes: campimetría yperimetría; la unión o indicación de ambos exámenes, se denomina pericampimetría. → Campimetría: estudia el campo visual central. Campo Visual → Perimetría: estudia el campo visual periférico. El campo visual tiene un interés clínico, ergonómico y médicolegal. Interés del estudio del campo visual:− Clínico: para apreciar la sensibilidad de la retina; buscar y medir la gravedad y la superficie de un déficit; facilitar un elemento diagnóstico y pronóstico; seguir la evolución, para suministrar un argumento en la elección de la terapéutica y apre- ciar sus resultados a través del campo visual. 1 5
  22. 22. − Ergonómico: en la medicina del trabajo la investigación del campo visual, monocular y binocular permite destinar o mantener a un trabajador en su puesto y decidir si su anomalía es compatible con una actividad o no.− Médico legal: la medida del campo visual restante tras una intoxicación o trauma- tismo, permitirá cifrar la indemnización para la reparación del perjuicio. Ejemplo donde se manifiesta el triple interés del estudio del campo visual: pa-ciente de 40 años, chofer, que acude a consulta para determinar la evolución de laagudeza visual y el campo visual, ya que producto de un accidente ocular tuvo queabandonar su puesto de trabajo. Tradicionalmente a la consulta de campo visual no acuden todos los pacientes,como a una consulta de refracción; solo se les indica el estudio a aquellos quepresentan alteraciones en el fondo de ojo, tengan predisposición hereditaria otraumatismos oculares severos. Esto no debe ser así, ya que muchos defectos preco-ces pueden diagnosticarse mediante un buen estudio pericampimétrico a pacientesque acuden a un simple chequeo visual, para así suministrar un argumento en laelección de la terapéutica y apreciar sus resultados, ya que de prolongarse el estudiotal vez no tendría solución. Por tal motivo, a todos aquellos pacientes que producto deuna patología ocular o enfermedad general que influya sobre la visión, tengan afecta-do su campo visual (central o periférico) se debe remitir a la consulta. Ejemplos de pacientes a los que se les debe indicar una pericampimetría:• Pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma.• Pacientes con neuritis óptica o papilitis.• Pacientes con neuritis retrobulbar.• Pacientes con papiledema o estasis papilar.• Pacientes con desprendimiento de retina.• Pacientes con retinosis pigmentaria.• Pacientes con ambliopías tóxicas.• Pacientes con tumores que comprimen nervio, quiasma, cintillas o radiaciones ópticas.• Todas las personas que se someten a una revisión ocular o a examen físico de rutina.• Todos los que desean obtener el registro de conductor.• El personal de fábricas e industrias; especialmente los que trabajan con maquina- rias de movimiento rápido.• El personal de las fuerzas armadas, pilotos.• Personas que se someten a estudios para la detección de enfermedades ocula- res o neurológicas. 1 6
  23. 23. Terminología pericampimétrica En la terminología pericampimétrica, se hace mención a:• Punto de fijación.• Mancha ciega o de Mariotte.• Meridianos.• Isópteras.• Estímulos.Fig.1.14. Punto de fijación. Corresponde al centro del gráfico. Puede medir de 3 a 4 mmaproximadamente. Este varía en dependencia de la agudeza visual del paciente. Esdonde debe permanecer la mirada durante todo el examen pericampimétrico. Re-presenta el estudio de la mácula – fóvea (zona de mejor agudeza visual) (Fig.1.14). Mancha ciega o de Mariotte. Se encuentra en el lado temporal del gráfico decampo visual. Es una zona de no visión, desprovista de conos y bastones. Su forma esovalada, mayor en su posición vertical que en la horizontal. Límites: ancho: 5,5º altura: 7,5º Se encuentra entre 12º y 18º del punto de fijación o centro. Es un escotomafisiológico. Representa el estudio de la papila o disco óptico, que se encuentra en lazona nasal del ojo. Meridianos. Son radios de una circunferencia que atraviesan las isópteras, des-criben 360º, y se explora en el desarrollo del examen, de 6 a 12 aproximadamente. Isópteras. Son círculos concéntricos que unen los puntos que tienen igual sen-sibilidad en la retina; o sea, igual umbral. Círculos concéntricos que limitan una zonade la retina y que tiene una agudeza visual igual para un mismo estímulo. 1 7
  24. 24. Estímulos. Se utilizan para explorar el campo visual. Son de diferentes tamañosy colores (blancos, rojos, verdes, azules). Se colocan en una varilla metálica pararealizar el examen en pantalla tangente. Son luminosos en los perímetros y autoplot(Fig.1.15). En la figura 1.16 se terminología pericampimétrica .Fig.1.15.Fig.1.16. Terminología pericampimétrica. 1 8
  25. 25. Campo visual monocular Corresponde a la extensión del espacio que percibe un ojo inmóvil. Es un cam-po visual relativo, ya que está limitado por la prominencia de la nariz, la frente y lospómulos. Por tanto, su forma y sus límites pueden presentar variaciones en funcióndel aspecto de los sujetos.Campo de visión monocular Es el campo de fijación monocular que corresponde a los límites periféricosque el ojo puede percibir cuando se desplaza mientras permanece la cabezainmóvil. Límites: (aproximados)• Lado superior: 50º.• Lado inferior: 70º.• Lado nasal: 60º.• Lado temporal: 90º a 100º.Campo visual binocular Corresponde a la extensión del espacio que perciben ambos ojos inmóviles. Noes la suma de 2 campos visuales monoculares, sino que se superponen (Fig.1.17).Campo de visión binocular Corresponde a la extensión del campo en el cual un sujeto es capaz de ver unestímulo a la vez que le son colocados vidrios disociantes delante de cada ojo (rojo-verde o polarizados).Fig.1.17. 1 9
  26. 26. Al estudiar el campo visual binocular es necesario tener en cuenta los funda-mentos de la visión binocular. Se basa en 3 fundamentos:• Campo visual binocular: es la zona del campo visual global que puede ser vista simultáneamente por los 2 ojos.• Posibilidad anatómica de adición de las imágenes: es la teoría de los puntos correspondientes. Cada retina puede ser considerada como una copia de la otra; a cada punto de una corresponde un punto de la otra. Si, dado un sistema visual normal, se mira un objeto con ambos ojos, las imágenes de este objeto en ambas retinas se formarán en puntos correspondientes.• Fusión sensorial: dos imágenes, casi idénticas de un objeto, formadas sobre 2 puntos correspondientes de ambas retinas, engendrarán la visión de un objeto único (plopía) y existe a nivel cortical fusión de ambas imágenes en una sola. Esta fusión sólo puede realizarse para un punto de fijación; o sea; para una acomoda- ción dada; los objetos situados delante o detrás de este punto no caerán sobre puntos correspondientes y se verán en diplopía: es lo que se llama diplopía fisioló- gica. Es generalmente inconsciente, ya que es eliminada por un mecanismo cortical que sólo retiene una de las 2 imágenes: la del ojo dominante. Pero, aun- que inconsciente, es muy importante en los mecanismos de visión del relieve. Igualmente, esta fusión solo puede realizarse si las 2 imágenes son casi idénticas: una disparidad pequeña constituirá un elemento de apreciación del relieve; la fusión sensorial de las imágenes se realiza a un nivel superior del córtex denomi- nado área psicovisual o área 18.Exploración sensorial del aparato visual La retina es el punto de partida de la visión. Es el órgano sensorial que va atransformar el flujo luminoso en influjo nervioso interpretable por el sistema nerviosocentral. La sensación de luminosidad tiene gran importancia para el estudio del campovisual. Depende de la cantidad de luz recibida, pero también de la composición delespectro visible, ya que las diversas longitudes de onda actúan de forma diferentesobre los pigmentos visuales. La luz es un flujo de energía transmitido por fotones a los que se asocian ondas(teoría corpuscular y ondulatoria de la luz). La longitud de onda corresponde al color de la luz. De esta forma, el ojo essensible a una gama de colores que van del fotón rojo cuya longitud de onda asocia-da es de 750nm (nanómetros) al fotón violeta, cuya longitud de onda es de 393 nm. Laenergía de un fotón es mayor cuando su longitud de onda es más corta (Fig.1.18). Se llama luz pura a una luz monocromática, o sea, constituida por una solalongitud de onda (por ejemplo: luz emitida por una lámpara de neón). Pero la mayoríade las luces son policromáticas. El sol, por ejemplo, emite prácticamente todas laslongitudes de onda: tal tipo de luz nos parecerá blanca. 2 0
  27. 27. Fig.1.18. Espectro de las ondas electromagnéticas (Evidentemente el esquema no es proporcional). Por otro lado, todos los cuerpos tienen la propiedad, según su naturaleza, deabsorber o reflejar luz de manera diferente según la longitud de onda. Así, un cuerpoparecerá blanco si refleja todas las longitudes de onda y negro si, por el contrario, lasabsorbe todas. Un objeto parecerá verde si absorbe todas las longitudes de ondadistintas de la que corresponde al verde que refleja (540 nm aproximadamente). Una luz podrá caracterizarse por la gama de longitudes de onda que transmite,por su intensidad y, por lo tanto, por su energía. La cantidad de luz emitida por unobjeto, por la unidad de tiempo y por la unidad de superficie, es a lo que se ledenomina luminancia; y se expresa en candela por metros cuadrados o en apostiles:1cd/ m2 = 3,15 aps.• Si la luminancia es elevada, la percepción la efectúan los conos; encontrándose en el dominio o nivel fotópico.• Si la luminancia es media, la percepción la efectúan los conos y los bastones, encontrándose en el dominio o nivel mesópico.• Si la luminancia es escasa o nula, la percepción la efectúan los bastones, encon- trándose en el dominio o nivel escotópico. El estudio del campo visual puede realizarse a estos 3 niveles:Niveles Fotópico Fuerte iluminación Conoso dominios Mesópico Mediana iluminación Conos y bastones Escotópico Escasa iluminación Bastones Los conos y los bastones son células fotosensibles de la retina. Gracias a unmecanismo fotobioquímico producen un influjo nervioso, siendo la luz el disparadorde este mecanismo. Los conos son células visuales que, situadas principalmente en la fóvea, permi-ten la visión diurna de los colores. Gracias al dispositivo experimental de Rushton, se ha podido evidenciar 3 tiposde pigmentos; o sea; 3 tipos de conos:− El primero, más sensible a los azules y llamado cianolabo, cuya absorción lumino- sa máxima está en 440 nm (conos A). 2 1
  28. 28. − El segundo, más sensible a los verdes y llamado clorolabo, cuya absorción máxi- ma de luz está en 540 nm (conos B).− El tercero, más sensible a los rojo-naranja, llamado eritrolabo y cuya absorción máxima de luz está en 590 nm (conos C). Las disfunciones en estos sistemas de pigmentos visuales, permiten explicarciertas anomalías cromáticas o de visión defectuosa en ciertos colores. La visión fotópica será, por consiguiente, la visión en condiciones de ilumina-ción fuerte, en las que la función de los conos es preponderante. Los bastones son células visuales situadas principalmente en la periferia de laretina, permiten la visión nocturna. La visión escotópica será la visión en condiciones de iluminación débil, en lasque la preponderancia corresponderá a los bastones por su mayor sensibilidad. La sensación luminosa y la cromática son 2 componentes de la sensaciónvisual:− La sensación luminosa, ligada principalmente a la actividad de los bastones.− La sensación cromática, unida básicamente a la actividad de los conos.Sensibilidad retiniana y adaptación La sensibilidad retiniana se aprecia por el influjo nervioso con el que la retinaresponde, en ciertas condiciones, a un estímulo luminoso. Estas condiciones están en función de 2 tipos de factores:− Factores extrínsecos que dependen de la fuente luminosa.− Factores intrínsecos que dependen del sistema visual. La variación de estos factores genera la variación de la respuesta de la retina, loque permite determinar los umbrales de sensibilidad retiniana. Factores extrínsecos:− Naturaleza de la luz; o sea, su composición espectral. Se verá al estudiar los umbrales de sensibilidad, pues la retina tiene una sensibilidad variable en función de la longitud de onda.− Intensidad luminosa: cuanto más intensa sea la fuente, con más facilidad se per- cibirá.− Dimensión de la fuente: cuanto mayor sea la fuente, más estimulará a los recepto- res y, por lo tanto, será más perceptible.− Duración de la iluminación: los destellos muy breves se percibirán con mayor dificultad. 2 2
  29. 29. Estos 3 últimos factores se combinan en una magnitud llamada flujo luminoso.Para una composición espectral dada, es el valor de este flujo el que determinará larespuesta de la retina. Factores intrínsecos:• Zona estimulada de la retina: la falta de uniformidad estructural de la retina (distri- bución de los conos y de los bastones) comporta la carencia de uniformidad de su respuesta. En efecto, el umbral de sensibilidad es diferente según se obtenga la respuesta de los conos (retina central) o de los bastones (retina periférica).• Estado de adaptación de la retina: más adelante se explicará la diferencia entre sensibilidad escotópica, de umbral bajo, y sensibilidad fotópica, de umbral elevado. Si se considera que la sensibilidad retiniana es mayor en el área foveal y quedisminuye en proporción directa a la distancia entre los bastones y conos desde lafóvea, se comprende que la agudeza visual dentro del campo de visión procede delmismo modo. Se deduce, entonces, que los objetos pequeños se perciben con claridad den-tro del campo visual solo cuando están cerca del eje óptico y que se requierenestímulos más grandes y brillantes para que sean percibidos en el campo periférico. Umbrales de sensibilidad: A partir de las variaciones de los diferentes factoresmencionados, se puede determinar los umbrales de sensibilidad. Los principalesson: a) Umbral absoluto: depende principalmente del factor intensidad y que es función de la longitud de onda (l). Las medidas se efectúan en visión escotópica; o sea, con un sujeto cuyo ojo está adaptado a la oscuridad, para así obtener la respuesta de los bastones, más sensibles en visión escotópica que los conos, que entonces no dan respuesta. Se coloca a la persona en una habitación oscura y se le pide que diga cuándo ve una fuente luminosa, en la que el examinador puede hacer variar la intensidad y la longitud de onda. Se puede así determinar la intensidad mínima necesaria, para cada longitud de onda, que desenca- dena una respuesta de la retina. b) Umbral de duración: existe una duración de la excitación luminosa por debajo de la cual el ojo no percibe nada. Este umbral depende de la intensidad del estímulo luminoso: para una fuerte intensidad luminosa, la duración mínima necesaria será corta; para una intensidad débil, la du- ración del estímulo tendrá que ser más larga. Este umbral tiene una importancia capital en lo que concierne a la visión de los objetos en movimiento. 2 3
  30. 30. c) Umbral diferencial: corresponde a la menor diferencia de intensidad lu- minosa que, de 2 fuentes, el ojo pueda percibir. Este umbral juega un papel primordial en la visión fotópica. En efecto, en visión diurna los objetos se ven incluso sobre un fondo iluminado. La sensación visual está entonces fundada en la diferencia de iluminación existente entre el fondo y el objeto. Se trata aquí, esencialmente, de una visión de contrastes, reforzada además porun mecanismo neurológico que será fundamental para la visión de las formas. En los umbrales, para ser percibido un estímulo, debe tener una luminanciasuperior a un cierto valor, o valor mínimo que corresponda al umbral de percepción. Umbral: es el menor tamaño e iluminación que tiene un objeto o estímulo paraque sea visible. No todos los pacientes tienen igual umbral. Al explorar el campo visual, se considera umbral absoluto cuando el fondosobre el que aparece el estímulo es totalmente oscuro y umbral diferencial cuando elestímulo de la misma calidad espectral del fondo sobre el que se proyecta, es perci-bido. La sensibilidad de umbral será más elevada cuanto más pequeño sea el um-bral. La noción de visto y no visto es demasiado simple, pues no tiene en cuentarespuestas, por lo que se equilibra las posibilidades de resultados exactos. Esta zonade incertidumbre corresponde a la zona de fluctuación de los umbrales, en los quelos límites varían en función de distintos factores que es preciso considerar. La sensibilidad del campo visual disminuye del centro a la periferia. El umbralserá más elevado en la periferia que en el centro. Adaptación de la retina a la luz: la adaptación de la retina a la luz consiste en eldescenso del umbral de sensibilidad en iluminaciones débiles y en su elevación enlas fuertes, necesita un cierto tiempo, lo que explica el fenómeno de deslumbramien-to, cuando se pasa de una iluminación débil a una fuerte y el fenómeno de cegueraen el caso inverso. El deslumbramiento dura menos tiempo que la ceguera. La adaptación es la regulación de la sensibilidad en función de la iluminación:en las iluminaciones fuertes, la sensibilidad disminuye, en las débiles, aumenta. Elestado de adaptación interviene y corresponde a la luminancia y al color del fondo. Posición, tamaño, intensidad y tiempo de presentación del estímulo: Para deter-minar el umbral del paciente, se debe comenzar por el estímulo más pequeño y lailuminación más pequeña; o sea; estímulo de tamaño I e iluminación 1; es decir; I/1que es suma 2. Generalmente muy pocos pacientes observan el estímulo de suma 2, entoncesse va aumentando la intensidad luminosa o el tamaño del estímulo, en dependenciade cada paciente, realizando el cálculo de la sumación espacial. 2 4
  31. 31. Cálculo para la Estímulos sumación espacial Tamaño: I, II, III, IV, V, VI…. Iluminación: 1, 2, 3, 4, 5, 6…. Ejemplos: • I/1: Suma 2. • II/2: Suma 4. • III/2: Suma 5. • II/3: Suma 5. • IV/3: Suma 7. Es posible determinar el umbral del paciente al explorar un campo visual, cuan-do se coloca el estímulo en los cuatro (4) puntos principales (superior, nasal, inferiory temporal) a 20º ó 25º del punto de fijación o centro, donde la sensibilidad retinianaes menor. Si el paciente es capaz de observar como mínimo 3 de estos estímulos, sepuede decir que ese es su umbral y se comienza a realizar el examen con este. Debe aclararse que este estímulo que el paciente deberá ver en los 4 puntosprincipales, debe aparecer y desaparecer, de forma estática. El umbral de percepción disminuye cuando aumenta la superficie del estímulo. La agrupación de un gran número de fotorreceptores permiten una mejor per-cepción del estímulo. Este corresponde al fenómeno de sumación espacial. Estos efectos son particularmente interesantes, porque informan del estado y laorganización de los campos receptivos. El tiempo de exposición o presentación del estímulo tiene un papel importante.El umbral disminuye cuando aumenta el tiempo de presentación y la percepcióndesaparece cuando permanece mucho tiempo inmóvil y sin variar, la intensidad.Variaciones fisiológicas del campo visual Las causas que provocan las variaciones fisiológicas del campo visual recono-cen 2 orígenes: − Origen óptico. − Origen psicofisiológico. Factores ópticos:− Las ametropías no corregidas afectan el campo visual: • La Mancha Ciega (MC) en la miopía elevada sin cristales (s/c), se ve aumen- tada de tamaño y el campo visual periférico disminuye. 2 5
  32. 32. • La Mancha Ciega (MC) en las hipermetropías elevadas y en la afaquia (opera- dos de catarata), sin cristales (s/c), se ve disminuida de tamaño y el campo visual periférico aumenta.− La corrección óptica con espejuelos en ocasiones modifican los límites del campo visual: Los aros de la armadura pueden en ocasiones reducir los límites de la periferia.− El diámetro pupilar es un aspecto a tener en cuenta: • Miosis (disminución del diámetro pupilar), menor de 2 mm, se observa reduc- ción del campo. • Midriasis (aumento del diámetro pupilar), mayor de 6mm, se observa que el campo abre. Factores psicofisiológicos: La edad del paciente: la edad entraña un ligero estrechamiento de las isópterasperiféricas, la cual está en dependencia de la miosis senil y de la modificación de latransparencia del cristalino.− La atención que el paciente preste a la prueba: la atención que el paciente preste condiciona el valor de las respuestas que pueden ser precoces o tardías.− El estado de salud y la fatiga física o mental: interviene el estado de salud y la fatiga física o mental. Por lo que es necesario introducir períodos de reposo durante la realización de la prueba.− La posición del paciente con respecto al punto de fijación: debe encontrarse a 1 m ó 2 m de distancia, con los ojos a la altura del punto de fijación y sentado correctamente con la barbilla y frente en la mentonera.− La instrucción que se le brinde al paciente antes de realizar la prueba: se le debe explicar detenidamente al paciente como se desarrollará la prueba o examen, hasta que el paciente lo comprenda. De este modo se lograrán buenos resulta- dos en el examen.Ojo central y periférico Ojo central: se considera así a la zona central de la retina, donde se encuentrala mácula. Esta es la zona más sensible, capaz de distinguir los objetos con nitidez. El ojo central está destinado a la percepción de la forma y el color. Desde el punto de vista anatómico queda reducido a la región macular. Dentrode la fóvea se encuentra la mayor agudeza visual (AV), pero sólo puede funcionar enlas mejores condiciones cuando el globo ocular está en reposo, en una posiciónestacionaria y el objeto se encuentra en movimiento. La zona central de mayor sensi-bilidad tiene un tamaño de 2º alrededor del punto de fijación de la imagen. 2 6
  33. 33. Las investigaciones modernas han hecho ver que la agudeza visual o la capaci-dad de reconocer objetos, decrecen con rapidez desde la mácula hasta la periferia;o sea; el sentido de la forma es una función más desarrollada en el centro y disminuyehacia la periferia. Por tanto, queda establecido que las funciones del ojo central o retina cen-tral son:1. Sentido de la forma. La facultad de reconocer la forma de los objetos en el espacio, es a la que se denomina sentido de la forma.2. Sentido del color. La capacidad de distinguir los colores, es a la que se denomi- na sentido del color.3. Sentido de la luz. La posibilidad de diferenciar distintos grados de intensidad luminosa, es lo que constituye el sentido de la luz. Ojo periférico: tiene una superficie sensible mucho mayor que el ojo central,extendiéndose por toda la porción posterior del globo ocular. La capacidad de distin-guir los objetos es menor que en la zona macular o foveal. El ojo periférico tiene una superficie sensible mucho más amplia, que se extien-de desde los bordes de la mácula hasta la ora serrata, por todo el contorno del globoocular. La capacidad para distinguir es aquí mucho menor que en la mácula, por lo quelas imágenes son más borrosas e indistintas cuanto más alejadas se encuentren delcentro. La agudeza visual disminuye bruscamente desde el punto de fijación hacia laperiferia del campo visual, donde la capacidad de reconocer las letras o pequeñosobjetos está muy disminuida. Por tanto, queda establecido que las funciones del ojo periférico o retinaperiférica son:1. Sentido de la orientación. La visión panorámica de la posición de los objetos en el espacio alrededor del sujeto, que le permite orientarse al caminar, o moverse en cualquier dirección, es a lo que se denomina sentido de la orientación.2. Sentido del movimiento. Mayor capacidad para apreciar los movimientos de los objetos en el espacio, es a lo que se denomina sentido del movimiento.3. Sentido de la luz. Sensibilidad mayor en el ojo central para percibir las menores diferencias de luminosidad, es lo que constituye el sentido de la luz. Para los fines prácticos pueden considerarse como si fueran 2 aparatos devisión distintos, 2 ojos diferentes, el central y el periférico. El estudio del campo visual central se realiza con el ojo central o retina central yel campo visual periférico, con el ojo periférico o retina periférica. 2 7
  34. 34. Condiciones ópticas y refractivas para que las isópteras en uncampo visual no estén alteradas Se ha planteado que un campo visual puede sufrir variaciones fisiológicas, deno tener en cuenta diferentes factores. Para que las isópteras periféricas no sufranalteraciones es necesario tener presente ciertas condiciones ópticas y refractivas. Condiciones ópticas y refractivas: − En caso de ser amétrope elevado, debe realizarse la prueba con sus cristales (c/s/c). − En las perimetrías debe emplearse el aditamento del equipo para colocar la graduación del paciente (graduación de cerca), en vez de la armadura, ya que los aros reducen la periferia. − Valorar el tamaño de la armadura del paciente, pues en ocasiones los aros reducen la periferia. − Se debe tener en cuenta el diámetro pupilar sobre todo en aquellos pacientes que usan lenticulares. − Transparencia de los medios y superficies del ojo.Estudio de la visión cromática Son los conos los encargados exclusivamente de la visión de colores y losencargados de funcionar en condiciones de iluminación más bien alta, lo que seconoce como visión fotópica. A partir de la experiencia de Rushton se consideran 3 tipos de conos: • Cianolabo; conos A (440 nm). • Clorolabo; conos B (540 nm). • Eritrolabo; conos C (590 nm). El papel de los conos es el de analizar la “parte” relativa de estas 3 longitudes deonda de la luz que llega a la retina. Sin embargo el papel del córtex es el de integrarlas informaciones provenientes de los receptores para crear la sensación; aunque nose sabe exactamente como se realiza esta integración. La sensación es independiente de la naturaleza de la luz. Se puede obtener lamisma sensación cromática con una luz monocromática que con una luzpolicromática. Cuando el sistema visual ve, por ejemplo, el verde, es incapaz de saber si se tratade una irradiación monocromática o de una mezcla de azul y de amarillo. Por lo tanto, cuando varias irradiaciones monocromáticas llegan simultánea-mente al mismo punto de la retina, la sensación es la de un solo color. 2 8
  35. 35. Observación: la mezcla de 2 colores espectrales da la sensación de otro colorespectral, excepto en los púrpuras que no lo son y constituyen el resultado de lamezcla de 2 longitudes de onda alejadas: el violeta y el rojo. La sensibilidad cromática ha sido objeto de numerosas medidas. El factor inten-sidad complica generalmente estas mediciones. En efecto, se puede analizar aisla-damente el sistema de los bastones utilizando, por lo tanto, a los conos “fuera decircuito” (visión escotópica). Para estudiar el sistema de los conos es obligado utilizariluminaciones más fuertes (visión fotópica), aunque entonces también se estimulana los bastones. El umbral de sensibilidad cromática diferencial, que es la menor diferencia delongitud de onda perceptible entre 2 fuentes, está en función de la longitud de onda. La teoría tricromática se apoya en el hecho de que se puede reconstruir cual-quier sensación cromática a partir de la mezcla de 3 colores primarios: • Rojo (590 nm). • Verde (540 nm). • Azul (440 nm). El empleo de estímulos de color en el campo visual ha sido recomendado poralgunos autores y condenado por otros. Se considera que se deben emplear los índices o estímulos de colores en elcampo visual, sobre todo cuando se trata de ambliopías provocadas por el tabaco,pequeñas lesiones foveales, enfermedades del nervio óptico y lesiones supra e infraquiasmáticas, donde el uso de estímulos de colores puede brindar una valiosa infor-mación. Cuando la visión del color es defectuosa en un ojo con el Test de Ishihara, habrádéficit en el campo visual de ese ojo para los estímulos coloreados. Esto se ve conmayor frecuencia en lesiones que afectan el nervio óptico. Cuando ambos ojos presentan una visión defectuosa de los colores, el defectodel campo es probablemente bitemporal e involucra al quiasma. En el campo visual los colores no se ven desde un principio en su color absoluto,según la teoría de Baird; sino que van ganando en intensidad a medida que vanacercándose al punto donde deben verse en su color natural. Las isópteras para los colores varían según el color que se trate y su secuenciaserá de mayor a menor: blanco, azul, rojo y verde. Isópteras para los colores: B lanco: 25º a 27º. A zul: 20º. Aproximadamente R ojo: 15º a 17º. V E verde: 7º a 10º R 2 9
  36. 36. Según Baird el color rojo al principio se ve amarillo, después anaranjado y porúltimo rojo. El verde al principio se ve amarillo verdoso y por último verde, y el azul,aunque no cambia de color gana en saturación. Se menciona esto porque en condi-ciones patológicas pueden observarse cambios similares en secuencia. En la figura 1.19. aparece el gráfico de las isópteras para los colores.Fig.1.19. Defectos Relativos: Son aquellos donde el estímulo no es visto con un tamañodeterminado y con otro si o cuando es percibido para algunos colores y no para otros. La cualidad de un defecto relativo se determina mejor usando los test de colo-res. Los defectos relativos son los que son ciegos hasta ciertos ángulos visuales. Los defectos para percibir colores o discromatopsia de cualquier tipo (excep-tuando, como es natural, la ceguera congénita), se consideran defectos relativos. Los defectos para los colores, lo mismo para uno que para varios, son simple-mente parte de una baja general de la respuesta visual, dependiente esta de unaestimulación de los centros perceptivos visuales, y no tiene significación específicaindividual en relación con la naturaleza de la lesión causal. La visión para los colorespuede estar seriamente afectada, y sin embargo, tener una buena visión para elblanco. Por el contrario, puede existir una agudeza visual con optotipos de Snellenreducida, mientras que la de los colores se mantiene relativamente buena. Un rasgo característico es la reducción desproporcionada en la percepción delazul en comparación con el rojo, así que el reconocimiento del azul, mucho más fácilque el rojo, se vuelve más difícil. Ejemplo: cuando el escotoma al azul es mayor queel rojo, es un problema de retina, y viceversa, si el escotoma al rojo es mayor que alazul, es un problema de vías ópticas. Existen individuos que presentan daltonismo (por haberla padecido Dalton).Esta anomalía es más común en los hombres y mucho menos en las mujeres, puesson ellas las que la transmiten por herencia a sus hijos. 3 0
  37. 37. Se llama protánope a la ceguera al rojo, deuteránope, al verde y tritánope, alazul. Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusión para distin-guirlos, se denomina anomalía: protanomalía, al rojo; deuteranomalía, al verde ytritanomalía, al azul.Características de las ametropías en un campo visual Al realizar un campo visual las ametropias deben ser corregidas, sobre todo sison ametropias elevadas. Se recuerda que al explorar el campo visual central(campimetría), debe realizarse con la corrección óptica de lejos y el campo visualperiférico (perimetría), con la corrección óptica de cerca colocada en el aditamentodel equipo. De no proceder como anteriormente se plantea, esto ocasionaría altera-ciones en el campo visual. Alteraciones en el campo visualAmetropias Sin corrección (s/c) Con su corrección (c/s/c)Miopías 1. Aumenta la Mancha Ciega. 2. Disminuye el campo visual periférico. NormalHipermetropías 1. Disminuye la Mancha Ciega. 2. Aumenta el campo visual periférico. Normal En el caso del astigmatismo se comportará en dependencia del tipo de astig-matismo.Campo visual en el niño El estudio del campo visual en el niño no difiere básicamente del campo visualen el adulto, pues se utilizan las mismas técnicas, así como los mismos estímulospara su determinación. La diferencia no es más, que en el niño se necesita tener mayor cuidado, asícomo paciencia y psicología para tratarlo y de esa manera obtener respuestas co-rrectas. El campo visual se debe realizar con técnicas tradicionales a niños con edadescolar (alrededor de 5 ó 6 años), siempre y cuando estos cooperen; ya que esteexamen es subjetivo. Es muy importante la cooperación del paciente para lograr respuestas correc-tas y resultados satisfactorios; y tan es así, que incluso adultos que por lo general sonmenos difíciles de tratar por su mejor comprensión y comunicación, a veces nocooperan todo lo necesario y mueven los ojos en busca del test y desvían la miradadel punto de fijación o centro, lo que proporciona respuestas insatisfactorias. 3 1
  38. 38. Tanto en el adulto como en el niño, se hace necesario que el examinador tengasuficiente dominio de su trabajo para evitar tener que repetir innecesariamente losexámenes, ya que esto traería como consecuencia un agotamiento del paciente, ypor consiguiente, una mala calidad en los exámenes. El campo visual en el niño es tan importante como en el adulto (su importanciaes la misma) y la técnica o pasos a seguir durante la pericampimetría es igual que enlos adultos. La forma más útil del examen visual para bebés y niños menores de 6 años es latécnica o método de confrontación. El corto lapso de atención de los niños de estaedad obliga a un examen rápido y simple, mientras se mantiene su fijación centralpor medio de la conversación del examinador o de los padres. Generalmente, conviene sentar al niño o niña sobre las piernas de la madre,para que si es necesario pueda controlarle los movimientos de la cabeza. En algunoscasos, el padre, un amigo de la familia o un hermano pueden ser un buen punto defijación ubicado sobre la cabeza o el hombro del examinador. El campo periférico, dividido en cuatro cuadrantes, puede ser revisado en pocossegundos, empleando un juguete como estímulo (preferentemente pequeño). Estospueden adherirse en el extremo de un lápiz o aguja de tejer de plástico negro. Otrométodo efectivo de evaluación es la reducción de la iluminación de la habitación,durante la prueba, hasta que quede la luz suficiente para observar las respuestas delniño. Si el niño ya camina, o por lo menos gatea, puede introducirse otra útil variante,que consiste en arrojar tres o cuatro juguetes pequeños u objetos brillantes en el pisoa cada lado de la habitación y observar el modo y la velocidad con que recupera esosobjetos. El juego de “atrapar luciérnagas” en el que estímulos electroluminosos de 2mm se hacen titilar en diferentes áreas oscuras de la pantalla tangente, permiteobtener de niños pequeños respuestas exactas y lógicas. Debe recordarse también que las respuestas de los niños varían tanto como sugrado de inteligencia. En resumen, las técnicas a emplear requieren cierto ingenio,flexibilidad y paciencia, constituyendo un desafío para el examinador. La detecciónde defectos diagnósticos en los campos visuales de los niños es posible. La naturalinteligencia, vivacidad y curiosidad de los niños pequeños hacen que a menudo seaun placer trabajar con ellos. 3 2
  39. 39. Capítulo 2. Métodos de estudio y exploración del campo visual Los métodos utilizados para el estudio del campo visual son los siguientes:1. Método de confrontación o directo.2. Cartillas de Amsler.3. Examen en el perímetro (perimetría).4. Examen en el campimetro (campimetría).5. Métodos especiales: • Examen con test de colores. • Examen con reducción de la iluminación. • Examen de visión periférica en cuarto oscuro.Método de confrontación o directo Es un método cualitativo. No requiere de equipos para su realización. Es unmétodo muy utilizado por oftalmólogos, neurólogos, neurocirujanos, técnicos o licen-ciados, como una prueba rápida y cualitativa del campo visual. Se ha convertido enparte del examen físico de rutina. En muchas circunstancias es la única forma prác-tica de perimetría clínica disponible. Este método no debe considerarse como un sustituto de métodos perimétricos,sino solamente como un accesorio. Se compara por confrontación el campo visualdel paciente con el del examinador y esto informará sobre la función periférica de laretina del paciente. Para realizar este método es necesario que el examinador tengasu campo visual normal. Se coloca el paciente frente al examinador a una distancia de 50 a 75 cmaproximadamente, procurando que los ojos de ambos queden a la misma altura. Sele ocluye el ojo de peor visión al paciente, y se comienza por el ojo de mejor visión,para que pueda apreciar mejor el tipo de examen del que va a ser objeto y prestemejor cooperación. El examinador se ocluye el ojo contrario, es decir, ojo derecho del examinadorcon ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijación del paciente esel ojo del examinador. Si la visión fuera muy defectuosa, se le indica al paciente quemire a la cara del examinador. Se introduce en la periferia del campo del paciente, un test objeto montado enuna varilla. Se utiliza un test de 20 a 60 mm de diámetro, si no es visto por el paciente,la mano del examinador puede ser usada; luego se hace pasar por los diferentesmeridianos en forma de zig zag hasta que el paciente refiera verlo. Se le indica quediga cuándo comienza a verlo y si en el trayecto desaparece y aparece (Fig.2.1). 3 3
  40. 40. Fig.2.1. Forma de realización del método de confrontación o directo. En la figura 2.2 se muestra el diagrama esquemático de las ocho posiciones delcampo visual de cada ojo que se deben examinar durante la confrontación de cam-pos.Fig. 2.2 Preparación: • El paciente se quita los espejuelos o gafas. • El examinador se coloca delante del paciente a la altura de los ojos a una distancia aproximadamente de 50 a 75 cm. • El espacio entre el examinador y el paciente debe estar muy bien iluminado, pero sin que incida la luz directamente en los ojos del paciente o examinador. • El resto de la habitación debe estar con luz tenue. 3 4
  41. 41. Anotación: • Anotar los resultados de cada ojo por separado (se realiza de forma monocular). • Si el campo es normal, se debe escribir “completo”. • Si el campo es anormal, escribir “restringido” seguido de la localización del defecto. Ejemplos:1. Campo Visual: OD Completo. OI Completo.2. Campo Visual: OD Completo. OI Restricción temporal.3. Campo Visual: AO Restricción cuadrante superior derecho. Normas: • OD: Completo. • OI: Completo.Cartillas de Amsler Antecedentes: Marc Amsler las desarrolló en 1920 y se publicaron por primeravez en 1947. Principio: Son siete cartillas con diferentes propósitos. Son cuadrados de 10 cmpor lado; que colocados de 28 a 30 cm, permiten valorar 20º (grados) del campovisual central. Material: • Cartilla 1: es la más usada y la más versátil; permite identificar varias formas de distorsión, así como escotomas relativos y absolutos. • Cartilla 2: Se usa para pacientes sin visión central o incapaz de mantener la fijación. • Cartilla 3: Se usa en pacientes en los que se sospecha de escotomas centra- les o paracentrales, asociados con ambliopía nutricional o maculopatías tóxicas. • Cartilla 4: los pacientes con uno o más escotomas paracentrales, pueden delinear el área afectada más fácilmente. • Cartilla 5: los pacientes con uno o más escotomas centrales o paracentrales, son especialmente sensibles a esta cartilla. Puede girarse en cualquier meri- diano. • Cartilla 6: las metamorfopsias a la distancia de lectura son más fácilmente observables con esta cartilla. 3 5
  42. 42. • Cartilla 7: los sutiles disturbios visuales provocados por problemas maculares, especialmente al inicio del proceso, se pueden pasar por alto al menos que se utilice esta cartilla. El libro de la cartilla de Amsler contiene parte de la teoría de cada test, listas yexplicaciones de las preguntas que se deben hacer y las indicaciones en el uso decada test. Explicación de las cartillas de Amsler: • NUMERO 1: esta es la cartulina TIPO, que debe usarse en cada caso y en muchos es suficiente. • NUMERO 2: cartulina para usar en los casos en que el paciente no ve el punto central; gracias a las líneas diagonales el paciente puede fijar el centro pese a su escotoma central. • NUMERO 3: es igual a la cartulina tipo, pero impresa en rojo sobre fondo negro; para casos de escotoma para los colores. • NUMERO 4: esta cartulina, sin líneas, sirve sólo para revelar el escotoma. • NUMERO 5: cartulina a líneas paralelas que debe ser mirada horizontalmen- te y verticalmente. Pone de manifiesto la metamorfopsia. • NUMERO 6: otra cartulina para la metamorfopsia, que permite un examen más minucioso de las distorsiones. • NUMERO 7: esta cartulina permite un examen más preciso de la región yuxtacentral; el rectángulo central, que contiene un cuadriculado menor, co- rresponde a la fóvea. La misma cartulina es útil en los casos de miopías elevadas, colocándolas en elpunto remoto del ojo a examinar, sin corrección. La cartilla No. 1, que es la cartulina TIPO, es un cuadrado de fondo negro matecon un cuadriculado de líneas blancas. En su centro un punto blanco sirve de fija-ción. Tiene la ventaja de su simplicidad, una figura bien conocida de todos, y laslíneas rectas y ángulos rectos, figuras geométricas en las que con más facilidad seperciben los defectos y distorsiones. Las dimensiones de la cuadricula son las si-guientes: 10 cm de lado para el gran cuadrado y 5 mm el de cada cuadradito. Estascorresponden a ángulos de 20 y 1 grados respectivamente cuando el ojo observadorse halla de 28 a 30 cm de la cartulina o cartilla. El libro completo de la Cartilla de Amsler se puede obtener a través de KeelerInstruments Inc. o Hamblin Instruments. Condiciones de la prueba: • Iluminación: las cartillas deben estar iluminadas uniformemente con una fuen- te perpendicular de 800 lux. • Distancia: las cartillas se sostienen de 28 a 30 cm del ojo a examinar. 3 6
  43. 43. Corrección óptica: La mejor refracción para esa distancia (cerca); lo cual esespecialmente importante en présbitas y miopes altos. En présbitas se evitará el usode bifocales, siendo mejor colocar su refracción cercana en una armadura de prue-ba. La prueba se realiza monocularmente. Posición del paciente. Cómodamente sentado, con un ojo ocluido sin el efectode midriáticos ni sometidos previamente a las luces intensas como la deloftalmoscopio. Posición del examinador. Frente al paciente sosteniendo la cartilla a la distanciay a la altura adecuada de manera que la línea de visión del paciente coincida con elpunto de fijación de la cartilla. Dificultades del examen. Las principales son las de la “observación excéntrica”;aumentan rápidamente con la distancia que separa del centro el fenómeno a perci-bir. Los 10º que rodean el punto de fijación constituyen el área máxima en la quepueden percibirse las manchas y distorsiones de la malla cuadriculada. En primer lugar hay que tomarse el tiempo y la paciencia necesaria para expli-car al paciente lo que debe hacer: fijar su vista en el punto central y prestar al mismotiempo atención al conjunto de detalles de la cuadricula. Es útil hacer la compara-ción de los 2 ojos, los cuales prácticamente nunca presentan las mismas alteracio-nes del campo central. Es necesario tener paciencia cuando el paciente intenta señalar con el dedo loque está observando en la cuadrícula. Asimismo prestar atención a sus comentariosen el curso de su descripción, en ocasiones algo torpe, pues esto le permitirá, connuestra ayuda, a ser más preciso en sus observaciones. Dejémonos guiar aquí por el segundo principio de Descartes que es, dice elfilósofo; “El dividir cada una de las dificultades que analizamos en tantas partes comosea posible y requerida, para resolverlas mejor”. Dividir las dificultades consiste, en este caso particular, analizar la alteraciónvisual en cuestión, en estudiar uno tras otro y por separado los diferentes elementosde la alteración sensorial. Con este objetivo al paciente se le hace una serie depreguntas por un orden lógico.Procedimientos e instrucciones al paciente Se le indicará que conteste claramente las preguntas que se le harán a conti-nuación: • ¿Puede usted, ver el punto central? • ¿Viendo el punto central, puede ver los 4 lados y las 4 esquinas? • ¿Observando el punto central alguno de los cuadros se ven borrosos, o des- aparece alguna parte de la cuadrícula? • ¿Viendo el punto central, alguna de las líneas aparece ondulada, encurvada o inclinada? 3 7
  44. 44. • ¿Observando el punto blanco, alguna parte de la cuadrícula se ve brillosa, vibrante o de algún color? Teniendo en cuenta las respuestas, se llegará a un resultado (tabla 2.1). Anotación1. Si no hay ningún problema, anotar Amsler y el ojo que se ha examinado seguido de “ELN”, que significa “en límites normales”.2. Si existe algún problema, anotar el ojo, la naturaleza del problema y su localiza- ción en la cartilla o rejilla.3. Normalmente se utiliza solo el test o cartilla No. 1, si por alguna causa se utiliza otro test, este debe ser especificado.4. En el caso de que haya algún problema, intentar dibujar lo que el paciente ve o hacer que el paciente lo dibuje en una rejilla de anotación. Ejemplos: 1.Amsler AO: ELN. 2.Amsler OD: ELN. OI: Desaparición de la esquina superior izquierda. 3.Amsler OD: Líneas onduladas en la parte central. OI: Escotoma 2º- 5º izquierda, 3º superior por debajo de la fijación. En la figura 2.3 se ofrece un ejemplo de representación gráfica en la hoja orejilla de Amsler.Fig.2.3. 3 8
  45. 45. Tabla 2.1. Resultados e interpretación clínica de la cartilla de Amsler. 3 9
  46. 46. Examen en el perímetro: perimetría La perimetría es un examen que se realiza en la consulta de campo visual. No esmás que el estudio del campo visual periférico a partir de los 25º ó 30º en adelante,hasta 100º. Limites: (aproximados) • Región superior: 50º. • Región nasal: 60º. • Región inferior: 70º. • Región temporal: 90º a 100º. Con la perimetría se puede explorar la zona central del campo, pero fundamen-talmente se dedica al estudio de la periferia (explora de 0º a 100º) (Fig.2.4).Fig. 2.4. Limites de la perimetría (aproximadamente) La perimetría se realiza con perímetros, ya sean computarizados o manuales.(Fig.2.5). Existen 2 tipos de perímetros: − De arco. − De cúpula o esférico. El perímetro de Cúpula o Esférico es más moderno y presenta mayores ventajascon respecto al de Arco; por lo que las ventajas y desventajas entre ambos radican ensus diferencias (características) (Tabla 2.2). 4 0
  47. 47. Fig.2.5. Tipos de perímetros. Perímetro de Arco Perímetro de Cúpula o EsféricoSemejanzas Ambos sirven para realizar perimetría y estudian el campo visual periférico.Diferencias 1. La superficie de exploración 1. La superficie de exploración es más estrecha es más amplia 2. No separa al paciente del medio, 2. Aísla al paciente del medio, por lo que puede distraer su atención. por lo que no distrae su atención. 3. No es posible mantener una proporción 3. Guarda una adecuada proporción adecuada entre el estímulo y el fondo. entre el estímulo y el fondo. 4. No presenta una mira que permita 4. Presenta en el punto de fijación ver el ojo del paciente y su cooperación. una mira que permite ver el ojo del paciente y su cooperación. Existen diferentes modelos de perímetros, entre los que están: • Kugel. • Perikón. • Perimat. • Peritest. • Goldmann. • Tubingen. • Friedmann. • SBP 1000. • Optikón. • Topcon. • Henson. • Perímetro de proyección de Airmark (Arco). 4 1
  48. 48. La perimetría se realiza de forma monocular, comenzando por el ojo de mejorvisión, sin cristales, ya que los limites de la periferia pueden dar reducidos por los arosde la armadura (en muchas ocasiones). En caso de que el paciente necesiteespejuelos, se coloca la graduación en un aditamento que presenta el equipo (co-rrección óptica cercana). Primeramente se necesita revisar la historia clínica oftalmológica, para conocerciertos datos y la necesidad por la que se solicita el examen, o sea, la orden médica. Seguidamente se deben preparar las condiciones de iluminación del local paralograr la adaptación del paciente. Una vez colocado correctamente en el equipo, seexplica al paciente en que consiste el desarrollo del examen, teniendo ocluido el ojono examinado y colocado el gráfico de perimetría en el equipo. Es necesario aclarar que aunque existen equipos muy modernos ycomputarizados, la introducción en la perimetría del uso de estímulos con índicescambiantes en superficie y luminosidad que guardan una relación proporcional y eluso de la hemiesfera o cúpula iluminada graduable para proyectar los estímulos;ampliaron las posibilidades de estudio, lo que logró Goldmann al diseñar un útilperímetro que sigue siendo el más usado hasta ahora. Antes de comenzar la exploración se debe estar seguro que el paciente com-prendió la explicación sobre cómo debe realizar el examen. La iluminación de lacúpula debe ser calibrada previamente. El paciente se sienta frente a la esfera, quedebe permanecer encendida para preadaptarlo a la luz por breve tiempo; mientrasocluimos el ojo de peor visión y se coloca al paciente en posición, con la barbilla yfrente correctamente sobre la mentonera y los ojos a la altura del punto de fijación. Se mide el diámetro pupilar a la vez que se comienza a chequear la fijación.Especial atención se debe dar a esta medición, ya que la disminución o el aumentodel diámetro pupilar, fuera de los límites de los 2 a 6 mm puede contraer o abrir loslímites del campo visual. También la disminución de la transparencia del cristalinoactúa cerrando los límites del campo. Se procede a determinar el umbral del paciente, con el cual se iniciará el exa-men. Se comienza buscando el umbral general del paciente, lo que se hace determi-nando la suma de índices menor con que el sujeto ve el estímulo que se presenta enlos 4 puntos principales (nasal, temporal, superior e inferior) equidistante a 20º ó 25º(grados) del punto de fijación o centro; o la suma menor que pase por fuera de lamancha ciega. Determinada la suma menor con que el paciente vio en los 4 puntos presenta-dos, se comienza la exploración. Se explora un mínimo de 12 meridianos por isóptera, 2 a la izquierda y 2 a laderecha de los meridianos 0º / 180º y 90º / 270º y los 4 oblicuos 45º / 135º / 225º / 315º. Seguidamente se usan índices mayores y se conforma el resto de las isópteras,obteniendo diferentes sumas. 4 2
  49. 49. La mancha ciega debe mapearse con la suma menor que pase por fuera deesta, explora en sus 8 meridianos principales de dentro hacia afuera. Sus límitesdeben estar entre 10º ó 12º y los 18º ó 20º del centro, entre los meridianos 30º y 345º. Especial atención debe prestarse a la búsqueda del escalón nasal de Roenne,que algunos autores dan como normal hasta 10º y otros refieren que no deben pasarde 5º, lo cual estará en relación con las condiciones de registro y las sumas emplea-das. Cada isóptera se compara con patrones normales ya preestablecidos. Las isópteras dibujadas pueden estar un poco más cerradas de lo que corres-ponde a la edad, pero con diferencias adecuadas entre una y otra. Los campossuperiores e inferiores deben ser simétricos. También debe existir similitud entre loscampos de ambos ojos. Existe un gran número de equipos que trabajan en condiciones fotópicas, don-de se toma en cuenta el umbral diferencial, que es la diferencia en luminosidadexistente entre el fondo y estímulo, para que pueda percibirse este último como tal. Elumbral está en relación inversa con la sensibilidad retiniana que, por lo tanto, esmayor cuanto menor es el umbral necesario para que el objeto sea visto, siempre quetenga la misma calidad espectral. Si la sensibilidad de la retina es distinta en cada punto y disminuye del centro ala periferia, el umbral será mayor según nos alejamos del centro; el umbral de lumi-nosidad disminuye cuando aumenta la superficie debido a que la agrupación de ungran grupo de fotorreceptores permite una mejor percepción del estímulo, lo que seconoce como: sumación espacial. Los perímetros poseen diafragmas que sirven para graduar la superficie de losestímulos y están destinados, por lo regular, con números romanos en orden ascen-dente según aumenta el tamaño del índice; usan además, filtros de distintas densida-des que hacen variar la intensidad de los estímulos, estos son designados con númerosarábicos en orden ascendente según aumenta la luminancia del índice. Cálculo para la sumación espacial: • Tamaño: I, II, III, IV, V, VI… • Iluminación: 1, 2, 3, 4, 5, 6… Ejemplos: • II/1: Suma 3. • III/2: Suma 5. También se utilizan letras para subdividir las intensidades luminosas. Esta relación de superficie e intensidad, se describe como una fracción quelleva en el numerador el índice de superficie (tamaño) y en el denominador el índicede luminosidad. Las distintas combinaciones de estos índices permiten dibujar varias isópteras,perimetría cuantitativa, serán más extensas según las sumas empleadas. Las isópterastrazadas con diferentes índices cuya suma sea igual, deben coincidir. Esta es laexpresión de lo que se conoce como sumación espacial. 4 3
  50. 50. El control de fijación se lleva a cabo mediante la observación directa a través deuna mirilla que permite, además, medir el diámetro pupilar. Para los pacientes con opacidades del cristalino o defectos refractivos, se debepreferir las combinaciones de índices donde predomine el tamaño sobre la ilumina-ción. Ejemplo: III/1, IV/1. Los límites de las diferentes sumas son menores según avanza la edad, debidoa la disminución de la sensibilidad retiniana, lo que afecta la altura, pero no la formade la isla de visión. El uso de la exploración con diferentes sumas permite, además, estudiar losbordes de un defecto del campo. Si todas las isópteras caen en el mismo sitio se diceque los bordes son abruptos, y si lo hacen a diferentes niveles decimos que son endeclive. Los bordes abruptos son típicos de lesiones no activas y los bordes en declivehacen pensar en lesiones en evolución. Si se detectan zonas de no visión en el campo (escotomas), deben mapearsedesde el área de no visión a la de visión en todas las direcciones. Se procede a realizar el examen, explorando diferentes zonas del campo visual: • Mancha ciega. • Periferia. • Zona del triángulo de Thomason, área de B´Jerrum - escalón nasal de Roenne y zona central alrededor del punto de fijación. Posibles alteraciones a encontrar: • Escotomas. • Depresiones. • Contracciones o reducciones. Si aparece un área defectuosa debe determinarse inmediatamente su forma,tamaño, y densidad. Una buena perimétrica debe estudiar un mínimo de 3 a 4 isópteras y 12 meridia-nos.Pasos o metodología a seguir Para este método se sigue la siguiente metodología.1. Establecer una relación adecuada con el paciente. • Llamar al paciente por sus nombres y apellidos, y saludarlo. • Indicar que se siente. 4 4

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