Lesiones de tendones extensores. Tratamiento y rehabilitación
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Lesiones de tendones extensores. Tratamiento y rehabilitación Document Transcript

  • 1. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia TENDONES EXTENSORES ANATOMIA Y BIOMECÁNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS La extensión de las articulaciones MTF e IF de los dedos está asegurada por varios músculos que nacen en el antebrazo y la mano:  Extensor común de los dedos  Extensor propio del índice y del meñique  Interóseos palmares y dorsales  Lumbricales  Extensor corto del pulgar  Extensor largo del pulgar Sistema tendinoso extrínseco Los musculos extensores se extienden desde el antebrazo a la mano, y recorren una corredera osteofibrosa formada por la extremidad inferior de los dos huesos del antebrazo y el Ligamento Transverso Dorsal del Carpo (LTDC), la cuál está subdividida a su vez en seis túneles o compartimientos por tabiques fibrosos extendidos desde la cara profunda del LTDC hasta el esqueleto. La función de dicho ligamento es mantener los tendones adosados a los huesos, mejorar la biomecánica y evitar el efecto cuerda de arco. 1
  • 2. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia De adentro hacia afuera los compartimientos extensores son los siguientes: 1) Cubital Posterior 2) Extensor propio del meñique (EPM) 3) Extensor común de los dedos y extensor propio del índice (EPI) 4) Extensor largo del pulgar. 5) 1° y 2° radial externo 6) Ext. corto del Pulgar y ABD largo del pulgar. Al salir del retináculo extensor los tendones se abren en abanico siguiendo a los metacarpianos hacia los dedos. A llegar a la cabeza de los MTC los tendones extensores comienzan a dividirse para formar el aparato extensor de los dedos, formado por: tendones terminales del EC de los dedos, tendones terminales de intrínsecos: interóseos y lumbricales, y ligamentos de contención. 2
  • 3. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia El EC de los dedos se divide en tres bandas en la mitad de F1:  bandeleta central  bandeleta lateral radial  bandeleta lateral cubital Los tendones terminales de los intrínsecos: interóseos del lado cubital, e interóseos y lumbricales del lado radial, refuerzan estas bandeletas formando el APARATO EXTENSOR. Estos tendones se dividen en dos bandas cada uno: las bandas laterales y las bandas centrales: 3
  • 4. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia 1  la bandeleta central del tendón extensor común se une con la bandeleta central del interóseo y la bandeleta central del lumbrical para formar el Tendón Extensor Conjunto Medio que se inserta en la base de F2.  Las bandeletas laterales del lumbrical e interóseo se unen con cada bandeleta lateral del Tendón Extensor Común (TEC) para formar los Tendones Extensores Conjuntos Laterales (TECL) que corren por la cara dorso-lateral de la IFP (siempre dorsales a los ligamentos laterales). Estas bandas se centralizan sobre F2, se unen entre sí a nivel de la cabeza de F2 y se insertan en la base de F3. Todos estos tendones se mantienen unidos entre sí y contra el esqueleto por el sistema retinacular, sistema de retención o anclaje, formado por estructuras ligamentarias. Su función es estabilizar el sistema tendinoso, y el efecto tenodésico al desencadenar la 1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005 4
  • 5. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia flexión interfalángica asociada. El conjunto de fibras que lo conforman determina un verdadero aparato de retención, constituido por: 1. Conecciones intertendinosas: a nivel de los MTC, uniendo anular con meñique, anular con medio y medio con índice. Su función es mantener el TEC centrado sobre las cabezas de los MTC. 2. Cincha o manto interóseo: son fibras que se extienden desde los interóseos hacia el TEC, cuya función es estabilizar activamente los TEC a nivel MTF. 3. Banda sagital: a ambos lados de la MTF entre la placa palmar y el TEC. Estabilizan y limitan la excursión del TEC. 4. Ligamento triangular: son fibras transversas que reunen los TECL, limitan la excursión lateral de estas bandas tendinosas, impidiendo así la deformidad en ojal o boutonniere. Por el contrario, al retraerse conforman la deformidad en cuello de cisne o swan-neck. 5. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las cintillas laterales del extensor común y, por su intermedio, sobre la F3. Pero, a la inversa de las cintillas laterales del EC, las fibras del ligamento retinacular cruzan la IFP por delante de su eje, es decir en posición palmar. Se deduce que la extensión de la IFP tensa las fibras del ligamento retinacular y conduce a la extensión de la IFD en la mitad de su curso. Por el contrario, por flexión pasiva de la IFD, se puede obtener, estando intacto el ligamento retinacular, la flexión automática de la IFP. La retracción del ligamento retinacular, fija la deformidad del dedo en ojal, debido a la ruptura de la aponeurosis dorsal. 5
  • 6. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia La extensión de los dedos obedece a la acción combinada del EC, de los interóseos, de los lumbricales, y en cierta medida, del flexor común superficial de los dedos (FCS); todos ellos intervienen en las relaciones de sinergia-antagonismo, variables según la posición de la MTF y la muñeca. Desde el punto de vista fisiológico, el EC de los dedos es esencialmente el extensor de la primera falange sobre el MTC. Esta acción se manifiesta sea cual fuere la posición de la muñeca. Es transmitida a F1 por la expansión profunda, que se desprende de la cara profunda del tendón. Por el contrario, la acción sobre F2, por intermedio de la lengüeta mediana, y sobre F3, por intermedio de las bandeletas laterales, depende del grado de tensión del tendón y, por consiguiente, de la posición de la muñeca, y también del grado de flexión de la MTF:  es notable cuando la muñeca está flexionada  parcial e incompleta cuando está en posición rectilinea  nula cuando la muñeca está en extensión 2 2 Kapandji A.I.. Fisiología Articular. Tomo 1. 6ta edición. Madri. Ed Medica Panamericana. 6
  • 7. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia La acción del EC sobre las dos últimas falanges depende, en efecto, del grado de tensión de los flexores:  Si los flexores están tensos por la extensión de la muñeca o de la MTF, el extensor común es incapaz, por si solo de extender las dos últimas falanges.  Por el contrario, si los flexores están distendidos por flexión de la muñeca o de la MTF, el EC puede extender fácilmente las dos últimas falanges. Los tendones extensor propio del índice y el meñique poseen la misma fisiología que el tendón correspondiente del EC con el que se confunden. Permiten la extensión aislada del índice y del meñique (gesto de “hacer los cuernos”). Respecto a los músculos extrínsecos que realizan la extensión del pulgar:  El extensor corto del pulgar (ECP) posee dos acciones: 1) es extensor de la MTF del pulgar 2) desplaza el metacarpiano hacia afuera, por consiguiente es el verdadero abductor del pulgar. Para que esta abducción aparezca aisladamente, es necesario que la muñeca esté estabilizada por la contracción sinérgica de cubital anterior y posterior, de lo contrario el extensor corto produce también la abducción de la muñeca.  El extensor largo del pulgar (ELP) tiene tres acciones: 1) es extensor de la IF del pulgar 2) es extensor de la MTF del pulgar 3) desplaza el primer metacarpiano hacia adentro y atrás; hacia adentro cierra el primer espacio interóseo, es aductor; hacia atrás del plano de la mano es retropulsor del primer metacarpiano. Por esto, el ELP es un antagonista de la oposición, contribuye al aplanamiento de la palma. 7
  • 8. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Sistema tendinoso intrínseco Está localizado completamente en la mano y está formado por los músculos y tendones interóseos y lumbricales. Los interóseos palmares tienen un único vientre muscular que se origina en el metacarpiano del dedo sobre el que actúan. Se insertan en la expansión del extensor del dedo respectivamente, en la base de la falange proximal. El primero en el lado cubital del índice, el segundo en lado radial del anular y el tercero en el lado radial del meñique. Los dorsales tienen dos vientres musculares originados desde metacarpianos adyacentes . Sus inserciones en el dedo pueden dividirse en proximales y distales :  Proximales: se insertan en el tendón del EC a través de fibras transversas que forman parte de la cincha de los interóseos, en el tubérculo lateral de F1 y en la placa volar de la articulación MCF. Estas dos últimas inserciones son palmares al eje de flexo-extensión de la articulación MCF y dorsales al ligamento metacarpiano transverso profundo.  Distales: son las inserciones que alcanzan la base de las falanges media y distal discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos. En el plano fisiológico, los interóseos poseen dos tipos de acciones: acción de lateralidad y acción sobre la flexo- extensión. Su acción de lateralidad sobre los dedos está determinada por la inserción de una parte del tendón terminal sobre el tubérculo lateral de la base de F1. El sentido del movimiento de lateralidad está regulado por la dirección del cuerpo muscular:  cuando se dirige hacia el eje de la mano, es el caso de los interóseos dorsales, el 8
  • 9. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia músculo realiza la abducción. Si el segundo y el tercer interóseo se contraen simultáneamente, se anula la acción de lateralidad sobre el dedo medio.  cuando se aleja del eje de la mano, es el caso de los interóseos palmares, el músculo realiza la adducción de los dedos. Respecto a su acción sobre la flexo-extensión, luego de haber emitido su inserción para el tubérculo lateral de F1, el tendón del interóseo se continúa con una lámina fibrosa que pasa sobre la cara dorsal de F1 y se continúa con su homóloga contralateral, formando la cincha de los interóseos, formado por una parte gruesa y una parte más delgada, fibras oblícuas, que se disponen sobre las lengüetas laterales del EC. Una tercera expansión del tendón del interóseo forma una delgada lengüeta que se une en dos contingentes de fibras sobre el EC:  algunas fibras oblicuas van hacia la lengüeta media y forman la lámina triangular  la mayor parte de las fibras se fusiona con la lengüeta lateral poco antes de su paso sobre la IFP y forma una cintilla que se inserta sobre F3 con su homóloga contralateral. Los músculos interóseos son flexores de la MTF y extensores de las IFs, pero su acción sobre las falanges depende del grado de flexión de la MTF y del estado de tensión del EC:  Si la MTF está en extensión por contracción del EC, los interóseos tensan las expansiones laterales y producen la extensión de las IFs.  Si la MTF está en posición intermedia: se produce la acción complementaria del EC y los interóseos.  Si la MTF está flexionada a 90°: es máxima la acción del EC sobre las IFs, máxima la acción de los lumbricales que tensan las cintillas laterales, siendo ineficaces los interóseos. 9
  • 10. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Los lumbricales son 4 músculos que se originan en la palma de la mano en los tendones flexores profundos, discurren por la cara radial de la articulación MCF, palmares al ligamento metacarpiano transverso profundo, y se insertan en el lado radial del aparato extensor de los dedos formando parte de las bandas laterales que alcanzan la base de la tercera falange. En su origen, el 3º y 4º lumbrical presentan dos vientres musculares de los tendones flexores profundos adyacentes. Su acción es la flexión de la MTF y extensión de las IFs, poseen, contrariamente a los interóseos, estas funciones sea cual fuere la flexión de la MTF. Deben esta eficacia a su disposición anatómica:  Su situación es más palmar, separado del tendón del interóseo por el ligamento transverso intermetacarpiano. Son los iniciadores de la flexión MTF.  Su inserción distal se efectúa sobre las expansiones laterales del EC, por debajo de la cincha interósea. Al no estar sujeta por ella, pueden tensar el sistema extensor de las IF sea cual fuere el grado de flexión de la MTF. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL TENDÓN El tendón es una estructura alargada, de gran resistencia tensil, constituida por haces fibrosos (fibras de colágeno TIPO I y escasas fibras elásticas) envueltos por un tejido conjuntivo laxo, por donde discurren vasos, linfáticos y fibrillas nerviosas, denominado endotenon, en continuidad con el peritenon que se encuentra en la superficie del tendón. La continuidad del tendón con el músculo se consigue por prolongación del endomisio, perimisio y epimisio con el endotenon y paratenon, y la inserción en el hueso por penetración de las fibras tendinosas hasta conectar con las fibras de colágeno óseas a través de las fibras de Sharpey. Entre las fibras se dispone un escaso número de células, los tenocitos, que son 10
  • 11. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia fibrocitos adaptados a los espacios interfibrilares, con morfología aplanada, alargada o cuadrangular. Su función es la de transmitir las fuerzas tensiles originadas por el músculo y las originadas por los movimientos de los huesos. Los tendones no se contraen ni se relajan. Todo tendón tiene una capacidad de elongación en respuesta a una fuerza tensil y toda fuerza tensil es originada por una carga. Existe pues una relación carga/fuerza tensil/ elongación. Cuando inicialmente el tendón es sometido a una fuerza tensil, este se elonga con un aumento mínimo en su tensión, pues sus fibras rizadas de colágeno solamente se enderezan. Este momento corresponde entre un 0 -1.5 % de tensión. Se ha demostrado que aun llevando la tensión repetidamente a este nivel, el tendón se recupera sin tensión residual o deformación permanente. Si la tensión se lleva de un 1.5 -.3%, las fibras de colágeno quedan completamente orientadas y comienzan absorber mas tensión. Entre 3 - 5 % la relación carga/tensión se hace lineal. Por encima de un 5 % las fibras en forma individual comienzan a romperse. El tendón pierde fuerza tensil a lo ancho, hay menos fibras que puedan absorber las demás fuerzas tensiles. Se estima que el tendón falla totalmente entre el 9 - 30 % de fuerza tensil. El tendón que es sometido a una fuerza tensil por encima del 3 % en forma continua se empieza a deformar en forma permanente. El punto en el cual el tendón se deforma permanentemente se llama el "límite elástico". El tendón se ve también sometido a fuerzas de compresión, estas fuerzas no se originan de tensiones externas sino de la carga que recibe el tendón al dar vuelta una curva, o insertarse en una articulación desviada. Al mover el miembro el tendón es sometido a una fuerza de fricción conocida como "fuerza de roce". Esta fuerza de roce aumenta la carga que el tendón recibe y tiene consecuencias prácticas a la hora de ubicar las articulaciones en el espacio de una forma determinada. 11
  • 12. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Los tendones extensores extrínsecos están todos inervados por el nervio radial. Sus uniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la unión del tercio medio con el inferior del antebrazo y entran en la mano a través de 6 canales osteofibrosos que evitan la formación de una cuerda de arco a nivel de la muñeca. Los tendones extensores son extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto en la muñeca, donde existe una vaina sinovial que facilita el deslizamiento tendinoso bajo el ligamento dorsal del carpo, siendo a este nivel donde se produce mayor migración de los cabos en caso de sección tendinosa. En su recorrido extrasinovial, los extensores están rodeados por paratenon: capa vascular delicada y transparente de la fascia profunda que proporciona a los tendones una circulación segmentaria a través de su superficie interna o profunda. CICATRIZACIÓN DE LOS TENDONES La respuesta a la lesión del tendón, al igual que todos los tejidos del cuerpo, depende de su estado nutricional. El tendón posee dos vías de nutrición: la perfusión vascular y la difusión sinovial que pueden favorecer las crecientes necesidades metabólicas del tendón en cicatrización. Perfusión Vascular Se describen tres grupos principales de vasos sanguíneos en el patrón vascular de los tendones: - Vasos Proximales que entran en la unión musculotendinosa (Cicatrización intrínseca). 12
  • 13. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia - Vasos Intermedios, los aporta el paratenon en los tendones extrasinoviales (Cicatrización intrínseca) y las vinculas en los intrasinoviales (Cicatrización extrínseca). - Vasos Distales del hueso y el periostio en la inserción periostica del tendón (Ciatrización intrínseca) Presentan un índice metabólico pequeño (0.1 μ de oxigeno/ mg/ h) pero suficiente como para establecer que los vasos sanguíneos en los tendones tienen una función vital definida. Desgraciadamente, el aflujo sanguíneo es muy delicado y se interrumpe fácilmente cuando se traumatiza, provocando la muerte de los tenocitos y la gradual degradación y absorción de colágeno. La zona central del tendón está mejor vascularizada en los tendones extrasinoviales, pues los puntos de penetración de los vasos son abundantes en toda su circunferencia. Por lo contrario, en los tendones intrasinoviales los puntos de penetración vascular se limitan a las "vincula tendinae", estructuras muy frágiles. En condiciones traumáticas la vascularización de los tendones intrasinoviales es mucho peor y su cicatrización más difícil, siendo el pronóstico bien distinto. La lesión en una zona en donde los tendones son relativamente avasculares establece una mayor necesidad de fuentes extrínsecas de sangre y fibroblastos o de nutrición sinovial para la cicatrización. Difusión Sinovial El reconocimiento del líquido sinovial como segunda vía de nutrición condujo a diversas innovaciones en el tratamiento postoperatorio. Si se puede nutrir adecuadamente un 13
  • 14. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia tendón sinovial, teóricamente no serian necesarias fuentes extrínsecas de sangre y el periodo de inmovilización se reduciría. Este es el caso de los tendones intrasinoviales, debido a su naturaleza indiscriminada de cicatrización así como a la anatomía especializada del canal digital. Esta especialización incluye un complicado sistema de deslizamiento y un mecanismo de polea sometido a una considerable fuerza y fricción, compuesto de poleas rígidas fibrosas y de componentes sinoviales membranosos. La membrana sinovial está muy vascularizada y la superficie de fricción de poleas es completamente avascular. Por lo tanto los segmentos entre el aporte de la vincula y la superficie palmar del tendón están totalmente, o en parte, nutridos mediante difusión sinovial. La compresión y la descompresión establecen una acción de bombeo que facilita el transporte de los nutrientes a través del liquido sinovial, asumiendo, la movilización, una importancia añadida como parte integrante del mecanismo de difusión sinovial. Sea cual fuere la principal vía de nutrición, ambas vías son importantes y la interrupción de cualquiera de ellas altera el potencial de cicatrización del tendón. Fases de cicatrización del tendón:  Fase inflamatoria: (4 primeros días) caracterizada por edema y hematoma.  Fase fibroplasia:(4 días- 3 semanas) caracterizada por una gran producción de colágeno.  Fase de remodelación: (3 semanas-6 meses/ 1 año) en la que la maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los 14
  • 15. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia movimientos y de las fuerzas de tracción. Las fibras de colágeno, entre los extremos del tendón lesionado, deben organizarse en alineación paralela para poder impartir la fuerza de tensión, mientras que las fibras a lo largo de la superficie longitudinal del tendón deben “desorganizarse” en orientación aleatoria para permitir el deslizamiento del tendón. Los esfuerzos en rehabilitación deben tener ambos objetivos. Alrededor de la tercera semana se produce un pico de fuerza de tensión y se inicia el entrecruzado de las moléculas de colágeno. Esto requiere que durante la fase de remodelación se desarrollen propiedades físicas en el interior. Se cree que la elongación se produce a través del deslizamiento gradual de las subunidades, las fibras de colágeno y las fibrillas a medida que se someten a tensión. A medida que madura la cicatriz y sigue produciéndose el entrecruzado, disminuye el potencial de remodelado. Diferencias en la cicatrización de tendones flexores y extensores Se ha examinado la fisiología de la cicatrización del tendón y los factores que afectan dicha cicatrización. Sin embargo los factores que influyen en este proceso, no son idénticos para los tendones flexores y extensores. Mason y Allen estudiaron sobre la velocidad de cicatrización de tendones flexores y extensores. Hallaron que la fuerza de tensión de los tendones flexores aumenta más rápidamente que la de los tendones extensores. Los procesos fisiológicos implicados en la cicatrización del tendón pueden variar, dependiendo de las características anatómicas que rodean al tendón lesionado. Un factor que puede diferenciar el proceso de cicatrización de flexores y extensores es la presencia o 15
  • 16. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia ausencia de vaina sinovial: Los flexores están envueltos por una vaina sinovial a lo largo de casi todo su recorrido. Por el contrario, el mecanismo de acción del tendón extensor de la mano es extrasinovial excepto en la muñeca, en donde la vaina añade protección y deslizamiento libre detrás del ligamento dorsal del carpo. AFECCIONES TENDINOSAS La tendinitis es una forma de inflamación tendinosa que ocurre cuando un tendón se estira por encima del 3% de fuerza, o sea, pasando el límite elástico en el que las deformaciones tendinosas comienzan a ser permanentes. En aquellos tendones que carecen de vainas, se pueden producir calcificaciones. Si no hay descanso y tiempo sufciente para permitir que el tendón se cure, puede haber debilitamiento permanente. En aquellos lugares en que existe una vaina sinovial envolviendo al tendón, se usa el término tenosinovitis; en muchos casos el exceso de líquido sinovial produce una estenosis del tendón. Si hay un sobreuso indiscriminado de la zona, puede haber una disminución del líquido sinovial, causando de esta forma fricción entre el tendón y la vaina. El tendón puede inflamarse y quedar dolorido. La inflamación es una respuesta de protección del tejido y la circulación circundante, a los efectos de evitar la invasión bacteriana e iniciar la reparación de la zona. Pero la congestión del tejido resulta en la distorsión de las terminaciones nerviosas lo que genera dolor. El movimiento esta limitado como resultado del aumento en la tensión muscular o de espasmo muscular. 16
  • 17. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Si ocurren episodios inflamatorios en forma repetitiva, se suele formar un tejido fibroso en la zona que es, en muchos casos, el responsable de generar condiciones permanentes o crónicas. Esto explica como en los casos en que hay sobreuso crónico, las vainas sinoviales se engrosan e impiden el movimiento de los tendones, particularmente en áreas muy restringidas como ser el puño. LESIONES DE TENDONES EXTENSORES El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado y armónico que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora. Cualquier alteración de este equilibrio dará lugar a deformidades digitales importantes: una deformidad en flexión o en hiperextensión de una de las articulaciones genera con el tiempo la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales. Se producirá disfunción del aparato extensor si se altera:  La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.  El deslizamiento tendinoso.  El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis extensora.  El rango normal de movimiento de las articulaciones. Por otro lado, el aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes. Además de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor son difíciles de reconstruir fundamentalmente por: 17
  • 18. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia  Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.  La fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.  Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o aplastamientos.La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas longitudinalmente que dificultan un buen anclaje del material de sutura. Esta morfología hace que las técnicas indicadas para tendones de sección circular (como los flexores) no puedan ser utilizadas en secciones de los extensores en dedos y mano. El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el equilibrio tendinoso normal minimizando la formación de adherencias. Esta formación de adherencias entre tendón y tejidos próximos es un hecho inevitable inherente a la propia biología de la cicatrización tendinosa. Es importante destacar que el callo tendinoso que se forma tras una lesión de extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a las 5 semanas. Por tanto, la inmovilización postquirúrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para la maduración del callo tendinoso, evitando su elongación. El periodo de inmovilización dependerá del tipo de sutura realizada, de la localización de la lesión, y de la existencia de lesiones asociadas, pero una regla importante es evitar toda inmovilización innecesaria de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e inadecuados. 18
  • 19. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia EXPLORACIÓN Un tendón extensor se supone que se encuentra seccionado entre las IFP e IFD cuando se pierde la extensión activa de esta última articulación. Inicialmente puede no presentarse una deformidad evidente en dedo martillo o mallet finger debido a que la cápsula circundante y los tejidos blandos todavia no han sido elongados por el potente flexor profundo del dedo. Al exámen el paciente no puede extender activamente la falange distal, pero la extensión pasiva es completa. La sección de la banda central del tendón extensor entre las articulaciones MTF e IFP produce una pérdida de la extensión de esta última articulación, después de que las bandas laterales se subluxen anteriormente. Mientras las MTF e IFP puedan ser extendidas de forma activa, esta lesión se puede pasar por alto con bastante facilidad en la exploración inicial. Cuando la totalidad de la expansión extensora, incluyendo las bandas laterales, han sido seccionadas a este nivel, se pierde la extensión de las articulaciones distales a la herida; esta lesión sin embargo es poco frecuente, ya que la expansión cubre una superficie de hueso convexa, que por lo general bloquea al agente lesivo antes de completar la sección. Cuando el tendón extensor se secciona inmediatamente a la MTF, las dos IF se pueden extender por medio de las bandas laterales y sus fibras transversas de conexión, pero la extensión de la MTF es incompleta. En la exploración del tendón del extensor largo del pulgar, se debe estabilizar la MTF y fijarse cuidadosamente en la extensión activa de la IF y la retropulsión activa del pulgar hacia el dorso de la mano. La sección de este tendón pasa desapercibida con frecuencia, ya que un extensor corto del pulgar intacto puede extender de forma activa el pulgar como unidad. Aunque el extensor corto del pulgar no extenderá de forma aislada la IF, los músculos intrínsecos del pulgar ayudan a la extensión IF en algunos pacientes. 19
  • 20. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia ZONAS TOPOGRÁFICAS De acuerdo con Kleinert y Verdan, se ha dividido la superficie dorsal de la mano en 8 zonas, de modo tal que las zonas que cubren las articulaciones son impares y las que cubren los huesos son pares: 20
  • 21. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia 3 3 Brent Brotzman, MD. Lesiones de muñeca y mano. Elsevier. España 2012 . 21
  • 22. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia ZONA I: IFD DEDO MARTILLO/ MALLET FINGER Se encuentra a nivel de la IFD. Una lesión en esta zona determina una deformidad en flexión de la IFD denominada mallet finger o dedo en martillo secundaria a la pérdida de continuidad del mecanismo extensor, ya sea por sección del Tendón Extensor Conjunto Terminal (TECT) o por fractura avulsión de la falange distal. La deformidad puede ser causada por una lesión abierta o cerrada. La sección abierta puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. Las lesiones cerradas son las más comunes y se producen en la mayoría de los casos por un traumatismo directo en el extremo del dedo que ocasiona una flexión súbita y forzada de la falange distal con el dedo extendido, causante de la ruptura por distensión del TECT. En manos laxas se podrá presentar no sólo la caida de la falange, sino la hiperextensión de la IFP, presentando la deformidad en “cuello de cisne”. Doyle (1993) describió cuatro tipos de lesión en martillo: • Tipo I: avulsión del tendón extensor en la falange distal 22
  • 23. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia • Tipo II: sección del tendón extensor • Tipo III: avulsión profunda que lesiona la piel y el tendón • Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos: -Tipo IV A: fractura transepifisaria en la infancia -Tipo IV B: menos de la mitad de la superficie articular afectada sin subluxación. -Tipo IV C: más de la mitad de la superficie articular afectada, y puede asociarse a subluxación palmar. De acuerdo a su evolución4 se las clasifica en :  Agudas: menos de 5 semanas de evolución - Abiertas -simples -complejas -Cerradas:  Tendinosa pura  Fractura pequeña  Fractura grande  Epifisiolisis de F3  Crónicas: más de 5 semanas de evolución. - Reductibles sin lesión articular - Reductibles con IFP en extensión - Irreductibles con lesión articular 4 Mussini, D. Ficha Cátedra de Ortopedia Lic. en Terapia Ocupacional. Fac Cs. De la Salud y Servicio Social. Año 2002. 23
  • 24. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Tratamiento El objetivo es la restauración de la continuidad del tendón lesionado con la máxima recuperación de la función. Lesión aguda cerrada: tendinosas puras, o con avulsión ósea pequeña, el tratamiento suele ser no quirúrgico. Se inmoviliza la IFD en constante extensión por medio de una férula palmar (Férula de Stack) durante 5 semanas y por la noche otra semana adicional5. Esta férula inmoviliza la articulación IFD en extensión y deja libre la articulación IFP. Asimismo se puede realizar una artrodesis temporaria con una clavija de Kirschner colocando a la IFD en extensión. Los pacientes que presentan grandes fragmentos óseos con subluxación palmar de la falange distal deben ser operados realizándose reducción de la fractura y fijación con aguja de Kirchsner (K). En los casos en los que exista dificultad técnica para introducir la aguja de K por escasa entidad del fragmento o por existencia de varios fragmentos, se inmovilizará la articulación IFD en extensión con una aguja de K y se usará un pull-out que ancle el tendón terminal y sirva para afrontar el fragmento óseo. Lesión aguda abierta: se suturarán si es posible los extremos tendinosos y se utilizará una férula que mantenga la articulación IFD en extensión. En pacientes no colaboradores puede fijarse la articulación IFD en extensión con una aguja de K que se retira a las 4 semanas. Si no se pueden suturar los extremos tendinosos (cabo distal menor de 0.5 cm) se utilizará un pull-out. 5 Mussini, D. op.cit 24
  • 25. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Como norma general, en las lesiones agudas del tendón terminal con tratamiento quirúrgico o conservador, se requiere ferulaje contínuo durante 5 semanas con la articulación IFD en 0° extensión, sin que sea preciso inmovilizar ninguna otra articulación digital. Posteriormente se inicia la flexión activa moderada que se va incrementando progresivamente. Se pueden utilizar varios tipos de férulas como la férula estática de aluminio o la férula estática de Stack de termoplástico, la cual puede ser dificil de colocar al inicio por el edema. Ambas mantienen la extensión y no la hiperextensión exagerada que puede producir isquemia en la piel dorsal. En el caso de lesiones crónicas, es decir con más de 5 semanas de evolución, el tratamiento no quirúrgico será factible hasta la décima semana. En general las deformidades pequeñas se reequilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pequeño déficit, por lo cual no siempre sera necesaria la reconstrucción. Pasados 4 meses se podrá elegir entre los siguientes tres métodos quirúrgicos:  Acortamiento tendinoso: incisión en “S” en el dorso de F2, se acorta por incisión transversal u oblicua, manteniendo la posición articular con una clavija Kirschner y se mantiene inmovilizadas las interfalángicas por 6 semanas.  Tenodermodesis de Brooks- Graner: resección de un segmento de partes blandas.  Procedimiento de Fowler: consiste en la sección del TECP a nivel de la IFP a efectos de rebalancear la retracción de los TECL lesionados en la deformidad del mallet finger. 25
  • 26. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Rehabilitación: El T.O durante la fase de inmovilización controlará el ferulaje, la piel, y mantendrá el rango de movimiento en las articulaciones no afectadas. Después de 5 semanas6 de la colocación de una férula ininterrumpida en extensión, pueden incorporarse ejercicios de flexión suaves. Teniendo en cuenta que la capacidad de trabajo del músculo flexor profundo es aproximadamente 2,5 veces mayor que el extensor común de los dedos, el paciente debe ser advertido en contra de los ejercicios de flexión fuertes. Se recomiendan ejercicios a partir de la primera semana que permiten que la articulación distal se flexione sólo 25°, mientras que la IFP se bloquea en extensión. La segunda semana se permite 35 ° a 40 ° de flexión. Se recomienda la colocación de una férula protectora durante el día durante las dos primeras semanas de la movilización y la colocación de una férula nocturna debe continuarse durante 4 semanas. Si una deformidad en cuello de cisne comienza a desarrollarse, la articulación interfalángica proximal se debe colocar, mediante ferulaje, en flexión leve hasta avanzar en el mecanismo extensor distal. Cuando la articulación distal puede movilizarse, los ejercicios pueden ser dirigidos a desensibilizar la yema del dedo, dado que suele hallarse hiperestesia en el extremo distal de F3 en pacientes a los que se les ha colocado clavija K para mantener la extensión. La desensibilización de la punta se logra a través de actividades progresivas que comienzan con masajes y texturas, y luego por actividades de sujete y apriete resistivas. Un dedo doloroso no se incorporará a las actividades de prensión. 6Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February 1986. pág. 158. 26
  • 27. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia CUELLO DE CISNE Se caracteriza por la postura digital en hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD. Se inicia como un disbalance dinámico entre los distintos componentes del aparato extensor, pudiendo progresar hasta una deformidad fija con alteraciones articulares. Las causas que inician la deformidad se clasifican, según Zancolli, en:  Extrínsecas: el factor inicial de la deformidad es la sobretracción de la bandeleta central del EC aumentando el efecto extensor sobre la IFP y llevándola progresivamente a la hiperextensión cuando los mecanismos de estabilización ceden.  Intrínseca: la deformidad puede ser producida por aumento de tracción de los músculos intrínsecos. Puede deberse a retracción isquémica de los músculos intrínsecos, acortamiento relativo de los intrínsecos en la desviación en ráfaga de la artritis reumatoidea. 27
  • 28. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia  Articular: la hiperextensión de la IFP se debe a la falla de alguna de las estructuras estabilizadoras. Las prinicipales causas son: lesión de la placa palmar (estabilizador estático), pérdida de la función del flexor común superficial (estabilizador dinámico), elongación del ligamento retinacular transverso ( permite la luxación dorsal de los tendones extensores laterales). En todos los casos, la hiperextensión de la IFP se asocia a una luxación dorsal progresiva de los tendones extensores laterales, disminuyendo su acción extensora a nivel de la falange distal, permitiendo su flexión sin oposición por parte del tendón del flexor común profundo (FCP) Entre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones flexores superficiales y de la placa volar a nivel de la articulación IFP (por ej, en casos de luxación articular); traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (quemaduras); patología que incremente la fuerza extensora del sistema extrínseco como sucede en la mano reumática en caso de subluxación anterior de la articulación MTF. El tratamiento dependerá de la etiología. Cuando la deformidad en cuello de cisne es reductible puede ser útil la estabilización de la placa volar (capsulodesis), o la realización de una tenodesis que fije el tendón del flexor superficial a la falange media, manteniendo la articulación IFP en ligera flexión. Si el cuello de cisne es irreductible y la articulación IFP está conservada se procede a realizar: incisión en palo de hockey sobre la IFP; liberación de las bandas laterales y tenolisis de la banda central; ubicación de las bandas laterales por debajo del eje de rotación de la IFP y mantenimiento en flexión de aproximadamente 45º la articulación con aguja de K durante 15 días, para posteriormente comenzar con flexoextensión activa de la IFP manteniendo una férula nocturna en flexión de la articulación durante 6 semanas. En casos de cuello de cisne severos irreductibles y con articulación destruida está indicada la artrodesis en posición funcional de flexión de la articulación IFP. 28
  • 29. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Rehabilitación:  Ejercicios de IFD con bloqueo de IFP en flexión de 30°.  Ejercicios de extensión IFP + IFD  Férula de reeducación dinámica: permite flexión digital completa. Bloquea la hiperextensión.  ZONA II: FALANGE MEDIA Las lesiones en esta zona responden generalmente a heridas cortantes, o por aplastamientos. El objetivo de tratamiento será promover el deslizamiento proximal-distal a nivel de IFD y el deslizamiento anterior-posterior de las cuerdas longitudinales a nivel de la IFP. ZONA III: IFP DEDO EN OJAL O BOUTONNIERE La sección o ruptura de la banda central del EC a nivel de la articulación IFP produce un desequilibrio de fuerzas que ocasionan una deformidad digital progresiva conocida como boutonnière o dedo en ojal. Tras la sección de la banda central la flexión repetida de la 29
  • 30. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia articulación IFP da lugar a una subluxación palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar el eje de rotación de esta articulación. En estas condiciones, la tracción proximal de los músculos extensores sobre la aponeurosis extensora dará lugar a: flexión progresiva de la IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de rotación de la articulación e hiperextensión de la falange distal. En un primer momento la deformidad es reductible, pero dejada a su evolución y por contractura capsular, ligamentosa, etc., la deformidad se hace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas, fracturas, luxaciones, infecciones, quemaduras o artropatías inflamatorias a nivel de IFP. Se las clasifica en:  Agudas: -Abiertas - Cerradas  Crónicas: 30
  • 31. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia - Reductibles - Irreductibles - Inveteradas - Artríticas Lesión aguda cerrada: suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la articulación IFP con flexión forzada brusca de esta articulación, produciéndose una avulsión de la banda central a nivel de su inserción, con o sin fractura asociada. También una lesión cerrada de esta banda podrá deberse a rotación traumática de la articulación IFP estando el dedo en flexión parcial. Durante la fase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la tumefacción y el dolor, estando limitado voluntariamente el movimiento por estos motivos. En estos casos y a la inspección, la articulación IFP está en ligera flexión. Conviene esperar entre 10 y 21 días7, para descartar una lesión en boutonniere. También podrá sospecharse la rotura de la banda central cuando con la muñeca y la articulación MTF en flexión completa, y solicitándole al paciente que extienda el dedo, se evidencie una pérdida de extensión de la articulación IFP mayor de 15º. En caso de una lesión aguda con fragmento óseo estará indicado el tratamiento quirúrgico, y dependiendo del tamaño y situación del fragmento, éste podrá extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducirá y se realizará osteosíntesis con clavija de K. Lesión aguda abierta: la reparación primaria es lo aconsejado aún con pérdida de sustancia, favoreciendo la reparación del TECP y las bandas laterales. Lesiones crónicas: actúan gradualmente elongando las estructuras dorsales tendinosas; y las causas más frecuentes son: sinovitis reumatoidea, quemaduras digitales 7 Ramos Vertiz, A. J Tendones extensores. Ed Atlante S.R.L. Año 2009. Pág 15. 31
  • 32. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia dorsales, contractura de Dupuytren, defectos congéntos. Según Zancolli, se pueden dividir cuatro períodos evolutivos: 1. Período inicial: la ruptura o sección de la bandeleta central del EC produce dolor y edema a nivel de la IFP. Si la movilidad no es evaluada selectivamente, esta lesión puede pasar inadvertida. En los días subsiguientes la IFP se flexiona progresivamente debido a la tracción del flexor común profundo que no encuentra oposición. 2. Período reductible: el dedo adopta la deformidad característica debido a la migración palmar y proximal de las bandeletas laterales que flexionan la falange media al pasar a volar del eje de rotación articular, e hiperextienden la falange distal. En este período se observa: - Extensión activa IFP mayor a -30°  Extensión pasiva IFP completa  Flexión total de IFD 3. Período de retracción retinacular: los ligamentos retinaculares transversos retraidos fijan a las bandeletas laterales en su posición de luxación palmar, y los ligamentos retinaculares oblícuos retraidos fijan a la IFD en extensión. Se caracteriza por: - Extensión activa IFP menor a -30°  Extensión pasiva IFP incompleta  Flexión limitada de IFD 32
  • 33. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia 4. Período de limitación articular: la IFP no puede ser extendida pasivamente por retracciones capsuloligamentarias y la IFD se halla en hiperextensión fija. Se observa: - IFP fija en flexión - IFD en hiperextensión Tratamiento En caso de lesión aguda cerrada sin afectación ósea está indicado el tratamiento con una férula que mantenga la articulación IFP en extensión completa por 4 semanas, permitiendo la flexoextensión total de la IFD y de la MTF. El uso de clavija K a través de la IFP se reserva para pacientes poco colaboradores. Luego se indica férula de extensión dinámica por 3 semanas8. Se indica tratamiento quirúrgico en caso de lesión aguda con fragmento, dependiendo del tamaño y situación del fragmento, éste podrá extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducirá y se realizará osteosíntesis con clavija de K; y también en caso de lesión por rotación o luxación de la articulación IFP, reparando las estructuras afectadas y fijando la IFP en extensión completa durante 3 semanas con clavija de K. En caso de lesión abierta, se requiere reparación del tendón, fijación en extensión con kir por 4 semanas, y luego ferulaje dinámico por 3 semanas. En caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:  Restaurar la flexo-extensión pasiva de IFP, un requisito indispensable para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.  Restaurar la flexión de IFD. 8 Mussini, D. Op. cit 33
  • 34. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Rehabilitación9 De 0 a 21 días:  Férula estática con IFP en extensión  Flexión y extensión activa de IFD: promueve el ascenso y descenso de las bandeletas laterales a nivel de la IFP. De 21 días en adelante:  Flexión progresiva de IFP: promedio 10° a 15° por semana.  Tres semanas: el paciente no debe flexionar 30°. 4ta. Semana  Extensión en 0°- flexión 45° bloqueo de IFD para trabajar IFP  Flexión activa de IFD  Férula de tres puntos para reducir rigidez en flexión de IFP 9 Cursos T.O Alegri, Cristina 34
  • 35. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Programa de movimiento activo controlado temprano (Evans) Se aplicará la mínima cantidad de fuerza requerida para sobrepasar la resistencia elástica de la unidad músculo-tendinosa antagonista. Los dedos se mantienen inmovilizados en extensión entre las sesiones, con las MTF libres. Iniciando el 5to día post-operatorio, se reemplaza la férula estática por la férula “templete”10 que permite la flexión de la IFP hasta los 30° y la IFD hasta los 25° de flexión. Mientras se sostiene la férula adosada a la primer falange, con la muñeca en 30° de flexión, el paciente realiza la extensión sin tensar la sutura tendinosa. Los pacientes realizan, en forma horaria 20 repeticiones de ejercicios en forma suave, hasta conseguir la extensión completa de las Ifs en forma breve. El segundo ejercicio bajo férula es utilizado para ejercitar la IFD. Si los TECL han sido reparados, la flexión de la IFD se limitará a los 35°, luego de 2 semanas, aumenta la flexión a 40°en la 3er semana y a 50° en la 4ta semana. La férula se discontinuará cumplida la 6ta semana. La muñeca y las MTF quedarán libres para el movimiento normal, dado que los movimientos tenodésicos de flexo-extensión determinan mínimo estrés a los tendones reparados. 10 Ramos Vertiz, A.J. op. cit. Pág. 27 35
  • 36. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia 11 ZONA IV: FALANGE PROXIMAL Las secciones tendinosas son casi siempre parciales, dado el ancho del aparato extensor. En esta zona son frecuentes las adherencias tendinosas al periostio, pudiendo complicarse el cuadro con retracción de intrínsecos. Estos casos pueden requerir la realización de tenolisis y la resección de las fibras oblicuas de la cincha de los interóseos. En caso de lesiones parciales mayores del 50% deberán ser reparadas con una sutura de Kessler movilizando a la semana, para evitar adherencias. Lo mismo que las fracturas de falanges deben ser fijadas con ostesíntesis rígidas, para permitir la movilización temprana. Se le indicará férula dinámica que mantenga la extensión por 6 semanas 12 y deberá realizar periódicamente movilidad pasiva de la MTF e IFP. 11 Ramos Vértiz, A. J op. cit. 12 Ramos Vertiz, A. J op.cit. Pág 17 36
  • 37. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia ZONA V: MTF Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con pérdida de sustancia cutánea, tendinosa y ósea. Es además la patología de quien da un puñetazo, lo que puede provocar la simple rotura subcutánea del aparato extensor con luxación del tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental. Las secciones simples a nivel de la articulación MTF son las lesiones que afectan más frecuentemente al extensor extrínseco. No se asocian con retracción de los extremos y se tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización con muñeca en extensión de 30º y MTF en flexión de 15-20º con IFs libres durante 4 semanas. Son heridas graves por la posible infección, por lo cual se indica efectuar cirugía de limpieza articular. No se repara el tendón hasta descartar la infección. En la zona V ocurre la lesión de la banda sagital radial del dedo medio. Para el diagnóstico de una lesión de la continuidad tendinosa es muy útil apelar a la maniobra de flexo-extensión de la muñeca con los dedos libres sin tensión. En las lesiones de la banda sagital cerrada, en la cual exista una luxación tendinosa con resalto, se tratará con la fijación al dedo adyacente por 3 semanas. La lesión abierta, no contaminada y que comprometa la estabilidad, corresponde suturarla. 37
  • 38. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia ZONA VI: NIVEL METACARPIANO A la exploración se puede apreciar una afectación de la extensión de la MTF. Si la lesión es distal a las conexiones intertendinosas, el déficit funcional es mayor que si la lesión es proximal; en estas últimas es muy útil hacer levantar el dedo lesionado manteniendo el resto apoyado sobre una superficie plana. Tienen tendencia a la adherencia tendinosa porque hay poco tejido celular subcutáneo. El paciente puede extender, aun con lesión evidente por las conexiones intertendinosas. La pérdida funcional para la extensión de la primer falange impone la cirugía. En el caso de cortes limpios se procederá a la reparación de los extremos lesionados y a la inmovilización con la muñeca en extensión de 45º y MTF en flexión de 15-20º durante 4 semanas. En las lesiones complejas con pérdida de sustancia tendinosa se limpiará la herida y debridarán los tejidos no viables, planteando como intervención urgente o programada a corto plazo la cobertura cutánea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos según el caso). Para tratar la pérdida de sustancia tendinosa: - Si la pérdida afecta a uno o varios extensores comunes, el extremo distal de los mismos puede suturarse a algún extensor vecino sano (tenodesis). También es válido este tratamiento para niveles más proximales de pérdida de sustancia tendinosa. - Puede utilizarse el extensor propio del 2º dedo cuando el extensor común de este dígito está intacto. Esta transferencia tendinosa es muy útil pero se indica más frecuentemente como cirugía secundaria. Planteada como una intervención de urgencias, y por el daño que suele coexistir de otros tejidos, la fibrosis y las adherencias pueden hacer fracasar la transferencia. Lo mismo sucede con los injertos tendinosos libres. 38
  • 39. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Rehabilitación Zona V y VI: La preocupación del terapeuta durante las 3 primeras semanas post-operatorias es la inmovilización adecuada para evitar la ruptura de los tendones reparados y el retraso en la extensión. Luego de reparado el tendón se inmoviliza con yeso o férula palmar que mantenga la extensión de muñeca a 20°-40°, MTF en extensión, y con Ifs libres porque hay poca excursión tendinosa de los extrínsecos a su nivel. Se enfatiza en el control del edema para minimizar la formación de adherencias. Aunque Muchos autores recomiendan ferular la articulación metacarpofalángica en flexión leve para conservar la integridad de los ligamentos colaterales, se deberá mantener en 0° de extensión para impedir la elongación tendinosa. Para la confección de la férula deberá tenerse en cuenta el compromiso de la unión intertendinosa, de ser proximal a ella, el o los dedos lesionados y sus vecinos, deberán ser mantenidos en extensión. De ser distal, los dedos vecinos se mantendrán en leve flexión MTF, para ayudar en la aproximación de los extremos tendinosos reparados, por virtud de la conexión intertendinosa, reduciendo así la tensión por anastomosis. De estar lesionados los extensores propios del índice o del meñique, se deberá inmovilizar la muñeca, sólo con esos dedos. La rehabilitación suele comenzar a las 3 semanas. El tratamiento comienza con limpieza e hidratación de la piel. El paciente es instruido en técnicas de masaje retrógrado para reducir el edema y suavizar la cicatriz y se le enseña a proteger la anastomosis mediante una colocación adecuada. En la 3° y 4° semana, se comenzará con ejercicios activos de flexo-extensión de IFs (10 repeticiones por hora). Las IFs se deben trabajar en flexión sólo mientras la muñeca y las MTF se encuentran en extensión. La muñeca se trabaja activamente desde 30° a 60 ° de 39
  • 40. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia extensión. De 4 a 5 semanas, se podrá realizar extensión activa de los dedos y flexión IF activa en gancho. Las MTF se trabajan con flexión muñeca y las IFs extendidas. La posición "intrínseca plus" elonga los ligamentos colaterales de la MTF respetando la excursión del tendón y la tension en la línea de sutura. La flexión activa de muñeca se lleva a cabo con los dedos en posición de reposo. A partir de la 6° a 8° semana se incorporan ejercicios activos resistidos de flexión digital (no en extensión), se realiza extensión activa libre, movilización articular diferenciada, y elongación progresiva del aparato extensor. A las 7 semanas, podrá realizarse la estimulación eléctrica funcional, y podrá considerarse la colocación de una férula dinámica para favorecer la movilidad activa de la flexión de dedos. Entre la 8° y 10° semana se realiza el aumento progresivo de resistencia a la flexión, maniobras de elongación de adherencias, mayor exigencia en extensión completa (sin resistencias agregadas), resistencia a la extensión de IF (intrínsecos), movilizaciones pasivas en flexión de MTF, con IF en extensión. A partir de la 10° a 12°, se agrega fortalecimiento del AE completo contra resistencia y elongación máxima del AE. Tenorrafias en zonas IV, V y VI Protocolo ICAM: Inmediate Controlled Active Motion 13 Programa de 5 semanas, para uno a dos tendones. Comienza con la colocación de dos férulas, una para inmovilizar muñeca y la otra para MTF. 13 Cursos T.O Alegri, Cristina 40
  • 41. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia La primer férula, estabiliza la muñeca en 20°- 25° de extensión, el borde distal es un poco más alto, ocupa parte de la primera falange. La segunda férula, mantiene el dedo reparado en hiperextensión relativa de 15°-20°. Fase 1: 0-21 días.  Ejercicios de flexión-extensión a rango completo  10 repeticiones cada hora  Uso permanente de ambas férulas Fase 2: 23 a 35 días  Se retira la férula de muñeca  Se mantiene la férula digital  Ejercicios de flexo-extensión de muñeca con dedos relajados  Flexión y extensión digital. 41
  • 42. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Fase 3: día 36 a 49  Se retira férula digital progresivamente para ejercicios  El fortalecimiento muscular con plan de ejercicios de resistencia progresiva completa la rehabilitación. ZONA VII: MUÑECA En esta zona los extensores presentan vaina sinovial y están bajo el ligamento retinacular del carpo que evita el efecto de cuerda de arco. Es a este nivel donde se observa más migración de los cabos tendinosos en casos de sección. En estas lesiones solamente se ve involucrado el sistema extensor extrínseco produciéndose una insuficiencia extensora a nivel de la MTF y una discreta insuficiencia extensora de la IFP que se corrige al situar la MTF en extensión. Si la sutura tendinosa coincide con la zona lesionada del retináculo extensor, este deberá ser resecado parcialmente en la zona correspondiente al área de deslizamiento, para evitar el efecto de cuerda de arco. La inmovilización se hará con muñeca en extensión de 30º y MTF en flexión de 15º durante 4 semanas, manteniendo libre el movimiento de las IFs. Si la lesión se localiza en el lado radial de la muñeca pueden verse afectados el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. En estos casos se inmovilizará con la muñeca en extensión de 45º con discreta desviación radial y pulgar en posición funcional con MTF en extensión durante 4 semanas. A nivel de la muñeca también puede romperse el extensor largo del pulgar, generalmente después de una fractura de Colles. Esta rotura se debe a laceración tendinosa en la corredera extensora por roce con el tubérculo de Lister, y se manifiesta como una 42
  • 43. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia pérdida de la extensión de la articulación IF del pulgar. En estos casos la reparación mediante sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposición del extensor propio del índice. En esta zona, ocurren rupturas de múltiples tendones extensores, deteriorados por la sinovitis reumatoidea. ZONA VIII: Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones vasculares y nerviosas que deberán ser valoradas y tratadas. La inmovilización postoperatoria se realizará con la muñeca en extensión de 30º, MCF en 15º de flexión. No es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilización se mantiene 4 semanas y durante 2 semanas más es recomendable utilizar una férula nocturna. Rehabilitación Zonas VII y VIII No se realizan suturas tendinosas por el hecho del pasaje de los tendones por debajo de las correderas extensoras, dado que corren el mismo riesgo de roturas o adherencias, que los flexores. La mayoría de los autores sigue el mismo protocolo post-operatorio que el de la zona VI. Debido a que los tendones extensores de la muñeca serán sometidos a un gran estrés, el ejercicio activo debe ser vigilado a las 3 a 4 semanas y protegido por la colocación 43
  • 44. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia de una férula durante 6 semanas. A los 5 a 6 semanas, está permitida la flexión de la muñeca y el aumento de movimiento lateral. Se debe proporcionar protección con férula durante 6 a 8 semanas. La estimulación electrica funcional y ejercicios de extensión de muñeca ayudarán en la reeducación de los extensores de la muñeca. Puede ser necesario el uso de una férula de control de la muñeca durante este período de reeducación si el paciente tiene dificultad para la activación de los extensores de la muñeca . Se debe enfatizar en ejercicios activos para cada tendón en todas las áreas de movimiento a las 5 semanas, con progresión de ejercicios de resistencia ligera a cada tendón a partir de las 8 semanas. LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL PULGAR Cuando hay una sección a nivel de la base del pulgar, el T. del extensor largo se retrae considerablemente, habitualmente por encima de la muñeca, siendo posible la reparación primaria solamente en las primeras cuatro semanas. Los procedimientos de reparación secundaria son la trasposición tendinosa, recurriendo al extensor propio del índice, o el injerto de tendón. Se puede producir una rotura espontánea del tendón por roce a nivel del tubérculo de Lister, especialmente en asociación a una fractura de Colles. Un desgarro del extensor largo sobre la articulación interfalángica y la falange proximal, se trata de forma similar a cualquier lesión de los extensores de los dedos a esos niveles. 44
  • 45. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia La reparación primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensión y abducción) no siempre es imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y el abductor largo del pulgar. Las lesiones no diagnosticadas o no reparadas causarían una extensión incompleta de la falange proximal. Es esencial reparar el tendón el abductor largo del pulgar tanto por su función de abducción como de estabilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar, no presentado particularidades anatómicas que dificulten la reparación primaria.  Zona I: IF del pulgar. Es rara la deformidad en martillo a nivel del pulgar (mallet thumb). En dicho caso recibe el mismo tratamiento que los otros dedos, si se trata de una lesión cerrada. En tanto que la lesión abierta se inmovilizará con la muñeca incluida.  Zona II, III y IV14: Se lo equipa con una férula inmovilizadora del borde radial, dejando MTF libre, con puente, tracción elástica graduable y dedil en la primera falange Protocolo de movilización temprana: Zonas I, II, III y IV  Férula permanente por 4 semanas.  Inicio del programa de tratamiento entre el 4- 5 día post-quirúrgico.  1ra. Semana: 10 repeticiones cada hora de:  Ejercicios de flexión MTF con IF en extensión (asistido c/férula IF)  Ejercicios de flexión IF con MTF en extensión.  2da. Semana: 14 Cursos T.O Cristina Alegri 45
  • 46. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia - Flexión conjunta MTF e IF hasta tocar la punta del dedo medio  3ra. Semana:  Flexión conjunta hasta tocar la punta del dedo anular  Se inicia movilización de la cicatriz  4ta. Semana:  Suspende férula y progresa la flexión hasta alcanzar la base del dedo meñique  Ejercicios activos de extensión-flexión  5ta. Semana: - Inicia elongación activa del extensor con ejercicios de flexión: - de IF aislada - de IF, MTF y TMC  6ta. Semana: Continúa con ejercicios activos y movilización de la cicatriz  Inicia progresivamente ejercicios resistidos de extensión. 46
  • 47. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS La formación de adherencias (tenodesis) es la complicación más común en el tratamiento de las lesiones tendinosas. El reconocimiento precoz de las adherencias es fundamental para evitar su progresión y lograr buenos resultados clínicos. Se presenta pérdida de movilidad activa, aunque manteniendo una cierta movilidad residual. La liberación de estas adherencias se puede realizar por cirugía: tenolisis. Estaría indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar de un correcto tratamiento con férulas y movilización. No debe realizarse hasta que no exista una buena cicatrización de piel y tejido subcutáneo. Debe existir una contractura articular mínima con un arco de movilidad casi normal. Según un estudio, los mejores resultados de las tenolisis se obtiene cuando se realizan entres los tres y nueve meses después del primer tratamiento, en manos dominantes y en tendones extensores. A los efectos de impedir la futura adherencia frente a las lesiones con componentes de compresión, desgarro, y fracturas, se deberá aplicar un protocolo de movilidad precoz para prevenirla. Otras de las complicaciones es la rotura del tendón o fallo de sutura, generalmente en caso de retirada precoz de la inmovilización o rehabilitación inadecuada, aunque también puede estar en relación con una mala técnica quirúrgica, el mal seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes (retirada de la férula, levantar objetos pesados). Las contracturas o rigideces articulares pueden deberse a diferentes causas: fibrosis cutánea, adherencias tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas, roturas o cicatrices de la placa volar o contracturas de ligamentos colaterales. El traumatismo de la mano y los consecuentes exudados y trasudados que determinan el edema, originan dolor e impotencia funcional, lo cual se constituye en un circulo vicioso que debe combatirse con la inmovilización y la elevación, pensando en la movilización 47
  • 48. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia precoz, lo antes posible. CONCLUSIONES: El restablecimiento de los tendones que se deslizan y la integridad articular es difícil en lesiones combinadas. La inmovilización de lesiones complejas durante 3 a 4 semanas puede resultar en tendones adheridos, retraso extensor, contractura de las articulaciones sanas, y posiblemente, problemas de dolor crónico. Es en respuesta a estos problemas que muchos autores coinciden en que la razón fundamental es el movimiento protegido temprano y los efectos fisiológicos del estrés controlado en la remodelación del tejido cicatrizal. El supuesto es, que el movimiento temprano mejora la resistencia a la tracción y promueve la remodelación del colágeno. El Dr. Durán plantea que lo básico en estos programas de tratamiento para evitar adherencias, es una excursión del tendón de 3 a 5 mm de deslizamiento. En la bibliografía, el movimiento temprano para tendones reparados se refiere principalmente a los tendones flexores, más específicamente en la zona II. Teniendo en cuenta que los tendones extensores en la zona VII están encerrados en vainas sinoviales tanto como los tendones flexores en la zona II, se postula que un tratamiento similar podría aplicarse a las áreas problemáticas similares. 48
  • 49. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia CASOS CLÍNICOS: Caso 1 Diagnóstico: Tenorrafia del extensor largo del pulgar izquierdo Fecha del accidente: 15/07/13 Ocupación: Policia de la Prov. De Bs. As. Dominancia: diestra Mecanismo de la lesión: En su tarea habitual se corta con una correa de automóvil sobre su mano izquierda. Fecha de cirugia: 9/8/13. Abordaje sobre herida previa. Se visualiza sección completa de tendón extensor largo del pulgar. Se coloca clavija de Kirchner en posición fija en MTF. Vendaje Ad-Hoc y yeso ABP incluyendo pulgar Evolución: 28/08/13: Se retiran puntos. Yeso ABP con pulgar incluido. 11/09/13: Retiro de clavija K. Inicio de tratamiento rehabilitación en T.O 28/09/13: Se suspende uso de valva antebraquiopalmar. Evaluación T.O: 15/10/13 Luego de 5 semanas de tratamiento en T.O, se evaluan: Edema: a la evaluación con cinta métrica no se registran diferencias con mano contralateral. Cicatriz: a la inspección visual y palpación se observa cicatriz de 5 cm de longitud, de orientación oblícua en zona IV, de tipo hipertrófica y adherida. Sensibilidad: disminución de la sensibilidad protectiva (hipoestesia) en cara dorsal del pulgar, distal a la cicatriz. A.A:Goniometría: Se evalúan ambos miembros y se hallan los siguientes valores significativos en A.A activa y A.A pasiva en MI: Muñeca: V 45°- 55° 49
  • 50. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia / 50°- 55° Desv Cub: 15°-20° Pulgar: / TMC 10°- 15° V MTF 35°-40° / MTF -15° V IF 40°- 45° / IF – 10° Kapandji: 8/10 activo Fuerza muscular: Test de Daniel's: valor 4 para los diferentes grupos musculares Dinamómetro: 25 kg mano izquierda- 36 kg mano derecha Pinzómetro: 4,5 kg para mano izquierda- 7,6 kg mano derecha Dash: 49 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse Objetivos de tratamiento:  Favorecer el proceso de cicatrización  Incrementar rango de movimiento articular de muñeca y pulgar  Mantener y aumentar fuerza muscular en grupo flexor y extensor de pulgar  Mejorar funcionalidad manual  Mantener amplitud articular y fuerza muscular en articulaciones y grupos musculares indemnes. 50
  • 51. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Estrategias terapéuticas: 1. Movilizaciones pasivas 2. Ejercicios activos y activos resistidos en flexión 3. Electroestimulación 4. Parafinoterapia 5. Tratamiento de cicatriz De acuerdo a las evaluaciones realizadas se evidencian limitaciones en rango de movimiento articular de muñeca, para la flexión y extensión, probablemente por el periodo de inmovilización post-quirúrgico. En tanto, la limitación en desviación cubital y en los rangos articulares del pulgar, para la extensión TMC, MTF e IF, y en particular la flexión MTF e IF y oposición, se deben a adherencia tendinosa, que impide el completo deslizamiento del tendón del Extensor largo del pulgar. De manera que, la amplitud articular alcanzada durante la rehabilitación se ha logrado a expensas de la excursión tendinosa desde la zona cicatrizal a la falange distal del pulgar, donde tiene inserción dicho tendón. Por lo tanto, luego de un tratamiento correcto, la liberación de la adherencia mediante tenolisis podría ser una opción para alcanzar el rango articular completo. 51
  • 52. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia Caso 2 Edad: 40 años Ocupación: Barrendero vía pública Dominancia: diestro Diagnóstico: Mallet finger tendinoso en dedo anular izquierdo. Fecha del accidente: 10/7/13 Mecanismo de la lesión: Camino al trabajo sufre intento de asalto y es golpeado. Sufre traumatismos múltiples por golpe de puño. Fecha de cirugía y tipo: 12/08/13 Se reduce mallet finger y se coloca clavija K, bajo IITV. Se coloca férula digital. Evolución: - 17/09/13 se realiza extracción material de osteosíntesis dedo anular izq. Férula digital. - 18/9/13: Inicia tratamiento de rehabilitación en T.O - 16/10/13: ALTA con INCAPACIDAD. Evaluación: Goniometría 1ra Evaluación: 18/09/13 Activa MTF: Flex-ext Evaluación 15/10/13 Pasiva Activa F E F E Anular dcho 85° 0° 90° 0° Anular izq 80° 0° Anular dcho 95° 0° Anular izq 85° 0° Pasiva F E F E 90° 0° 100° 0° 85° 0° 90° 0° IFP: Flex-ext 100° 0° 52
  • 53. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia IFD: Flex-ext Anular dcho 85° 0° Anular izq 25° 90° 0° 0° 60° -5° 65° Dash: 37,9 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse Objetivos de tratamiento:  Disminuir el edema y controlar el dolor  Lograr flexo-extensión activa de IFD  Mejorar funcionalidad manual  Fortalecimiento muscular Estrategias terapéuticas: 1. Vendaje Coban para disminuir edema. 2. Ejercicios activos de IFD desde la 5ta. Semana. 3. Movilizaciones pasivas de articulaciones libres y movilización pasiva de IFD a partir de la 7ma semana. 4. Ejercicios activos-resistidos a partir de la 7 ma. Semana 5. Electroestimulación. 6. Parafinoterapia. El tratamiento de T.O se realiza en base a Protocolo de Mallet Finger y de acuerdo al mismo, en la evaluación goniométrica inicial, luego de 4 semanas de inmovilización, sólo se evalúa amplitud articular activa, registrándose un arco de movimiento articular para la flexión IFD del anular izquierdo de 25°. Se comienza con movilización activa de IFD con IFP en extensión, extensión 53
  • 54. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia focalizada de MTF-IFP-IFD y movilización pasiva de articulaciones libres. Se retira la férula sólo para ejercitar. A partir de la 6ta semana se observa una caída en extensión de -5°, se continúa con indicación de férulaje sólo de uso nocturno, con las mismas indicaciones de movilización y se incorpora electroestimulación. Se trabaja desensibilización del pulpejo del anular, dado que el paciente refiere hiperestesia, debido problablemente a la inmovilización con clavija de Kirschner para mantener la extensión en 0°. Desde la 7ma semana se comienza con movilización pasiva de IFD, ejercicios activosresistidos y se indica suspender el uso de la férula. A la 8va semana, los valores goniométricos para la flexión IFD son de 60° en activo y 65° en pasivo, con un déficit en -5° de extensión. Se le otorga el alta con incapacidad 54
  • 55. Clínica de Fracturas y Ortopedia Práctica clínica III. Octubre 2013. Alumna: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia BIBLIOGRAFIA:  Kapandji, A.I. Fisiología Articular. Tomo I. 6ta. Edición. Edit Médica Panamericana. 2006  Ramos Vertiz, A.J. Tendones Extensores. Editorial Atlante S.R.L. 2009.  Mussini, D. Apuntes Cátedra de Ortopedia. Lic. en T.O. Fac. Cs. Salud y Servicio Social. UNMDP. 2002.  Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February 1986.  Campbell. Cirugía Ortopédica. Tomo 4  Cosentino, R. Miembro Superior. Semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas. 2001.  Alegri, C. X Jornadas de actualización en patologías del miembro superior. 2007.  Brent Brotzman, MD. Lesiones de muñeca y mano. Elsevier. España 2012. 55