Rehabilitación muñeca fractura

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de
Estimulación Propiocetiva.
Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata.
2014
UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 1
Universidad Nacional de Mar del Plata.
Facultad de Cs. de la Salud y Servicio Social.
Lic. en Terapia Ocupacional.
Materia: PRÁCTICA CLÍNICA.
Periodo de excepción: Enero - Marzo 2014.
ATENEO.
PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA.
Rehabilitación
y
Ejercicios de
Estimulación Propioceptiva.
Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia
Alumnas:
- Ayciriex, Maria de los Ángeles (P.C.III)
- Verdi, Lucila (P.C II)
Supervisoras:
- Lic. Álvarez, Diana
- Lic. Miranda, Claudia

2014
PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA:
Decidimos denominar de esta manera a este capítulo de nuestra presentación, ya que
tenemos que tener en cuenta que estamos en presencia de un complejo articular,
constituido por múltiples carillas articulares, unido por distintas estructuras
ligamentarias y tendinosas que aseguran su estabilidad, funciones de movimiento y
soporte de cargas. De modo que cometeríamos un error si habláramos de fracturas de
muñeca cuando en realidad, hablamos de lesiones en algunos de sus componentes.
Si bien mencionaremos los componentes anatómicos y biomecánicos de la muñeca,
no nos detendremos en la explicación detallada de este complejo articular, ya que han
sido revisados en otras instancias de nuestra práctica clínica. Pretendemos
detenernos en el análisis y la comprensión de la aplicación de estímulos
propioceptivos en la rehabilitación de patologías traumáticas de esta articulación,
desde Terapia Ocupacional.
A estos fines, presentaremos 3 tipos de lesiones de componentes articulares de la
muñeca, 4 casos clínicos abordados durante nuestra practica clínica, y una serie de
ejercitaciones que involucran estímulos propioceptivos, aplicados o posibles de aplicar
en etapas posteriores de la rehabilitación, una vez alcanzados las etapas que
corresponden a la consolidación ósea.

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TRES TIPOS DE PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA.
A- DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL:
“Disfunción resultante de la rotura del ligamento lunopiramidal. Pueden ser aguda o
crónica, e implicar solo al ligamento interóseo lunopiramidal y exhibir un alineamiento
normal, o tener una insuficiencia global de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos con
colapso carpiano. Existen 5 formas de daño lunopiramidal:
 LESIÓN AGUDA LUNOPIRAMIDAL SIN COLAPSO CARPIANO: También
llamada inestabilidad dinámica lunopiramidal u oculta. El grado de la
incompetencia ligamentosa lunopiramidal varía desde una mínima distensión a
una ruptura completa de la membrana proximal y los ligamentos dorsal y palmar
lunopiramidales, no existe mal alineamiento porque los ligamentos extrínsecos
aun son competentes. Puede existir dolor como resultado de una movilidad
aumentada entre los dos huesos, generando fuerzas de estrés y sinovitis local.
 LESIÓN CRÓNICA LUNOPIRAMIDAL SIN COLAPSO CARPIANO: Cuando los
dos cabos del ligamento roto están degenerados, disminuyendo la posibilidad
de reparación exitosa. Si los ligamentos extrínsecos (ligamentos radiocarpianos
palmar y dorsal) mantienen su eficacia como estabilizadores secundarios, el
alineamiento carpiano puede ser todavía normal.
 DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL CON COLAPSO CARPIANO: Se caracteriza
por una rotura completa de los ligamentos intrínsecos lunopiramidales y una
atenuación o disrupción de los estabilizadores secundarios. Como resultado el
carpo se colapsa en un patrón de mal alineamiento disociativo tipo VISI.
 INESTABILIDAD PERILUNAR AGUDA (disociación escafolunar + lesión
lunopiramidal): El estado III de las inestabilidades perilunares asocia una lesión
alrededor del semilunar, incluyendo una rotura completa de los ligamentos

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interóseos escafolunar y lunopriamidal. El pronóstico del daño lunopiramidal, si
no se trata es peor que el del daño aislado, y la inestabilidad es mas probable.
 INESTABILIDAD PERILUNAR CRÓNICA (inestabilidad escafolunar y
lunopiramidal): Cuando no se trata adecuadamente, muchos daños perilunares
evolucionan a un estado de luxación permanente, (colapso carpiano en ambas
VISI y DISI), con movilidad de la muñeca reducida, disminución de la fuerza de
agarre, degeneración articular progresiva y sinovitis dolorosa.
PATOMECÁNICA DE LA DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL
La mayoría de las lesiones aisladas de los ligamentos lunopiramidales ocurren tras
una caída hacia atrás con la mano extendida, el brazo en rotación externa, el
antebrazo supinado, y la muñeca extendida y desviada hacia radial. De esta manera el
impacto se concentra en el área hipotenar, y particularmente en el pisiforme, el cual
actúa como un puño, contra el piramidal extendido. Este vector directo dorsal y
próximamente, hacia el piramidal induce su traslación dorsal. El semilunar no sigue al
piramidal porque esa constreñido dorsalmente por el radio, y palmarmente por el
ligamento radiolunar largo. Consecuentemente aparece un estrés cizallante en la
articulación lunopiramidal, causando una progresiva elongación, que al final produce la
rotura de los diferentes ligamentos estabilizadores lunopiramidales. Si, aparte de esto,
hay una rotura violenta, de la fila distal hacia la pronación, el ligamento palmar
piramidoganchosogrande añade una fuerza desestabilizante extra que hace que el
ligamento palmar lunopiramidal falle.
La disociación lunopiramidal, también puede ser secundaria a un proceso
desestabilizador perilunar. Si solo se trata la disociación escafolunar, el problema
piramidal continua sin resolverse, predominando los síntomas de la inestabilidad
lunopiramidal”1
.
1
León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las
inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores:
Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012

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CASO CLÍNICO.
Pte. 1, 45 años de edad, casado, dos hijos de 15 y 9 años.
Oriundo de Capital Federal, con residencia actual en la cuidad de Santa Teresita,
Partido de la Costa.
Trabajador autónomo, electricista, que realizando sus tareas habituales cae de una
escalera, apoyando el peso de su cuerpo en la muñeca izquierda, el 13 de diciembre
de 2013.
Ingresa a la Clínica de Fracturas y Ortopedia de la ciudad de Mar del Plata, derivado
por su seguro de accidentes personales, 4 días posteriores al episodio, habiendo
recibido atención médica en primera instancia por su obra social, en su ciudad de
origen, donde es diagnosticado como luxación perilunar transpiramidal, le realizan una
reducción cerrada y le colocan yeso braquiopalmar.

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13-12-13.Rx Frente y Perfil. Sta Teresita.
1º REDUCCION. Cerrada. Sta Teresita
17-12-13. Sta Teresita
Confirmado el diagnostico, el Dr. Juan Martin Rodríguez Sanmartino, es intervenido
quirúrgicamente el 06 de enero de 2014, donde le colocan 2 clavijas de 1,5 mm

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piramido-semilunar y escafo-hueso grande, además de un tornillo tipo Herbert de 3
mm canulado para osteosíntesis escafo-semilunar y lo inmovilizan con yeso.
Lo intervienen quirúrgicamente por segunda vez, el 05 de febrero de 2014 donde se
retiran las clavijas, estabilizan la muñeca con valva palmar antebraquiodigital e indican
tratamiento de Terapia Ocupacional.
2° REDUCCION. RAFI. Mar del Plata
06-01-14.Mar del Plata
Ingresa para su tratamiento de rehabilitación, con la Lic. T.O Claudia Miranda, el día 7
de febrero de 2014, con una evolución de 32 días (cursando la 4 semana
postquirúrgica, a Fase I del protocolo de rehabilitación).
Llega inmovilizado con valva palmar antebraquiometacarpinana, de yeso, con
indicación de conservar la utilización continua de la misma por dos semanas más,
retirándola 3 veces por día para la realización de ejercicios, hasta el retiro definitivo.

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En primera instancia se trabajó para disminuir el edema y controlar el dolor, los cuales
no eran muy intensos.
Su rutina comenzaba con lavados rápidos en agua con pervinox y jabón blanco, de la
mano y antebrazo afectados, y ejercitación de movimientos de muñeca en un plano
oblicuo-sagital (darth trowing motion), además de indicarse movilidad activa de las
articulaciones libres (hombro, codo y dedos) en cuña.
Se indicaron ejercicios de bombeo: apertura y cierre de puño con codo por encima del
corazón y mano por encima de la cabeza, para disminuir el edema.
Progresivamente y llegando a la séptima semana post-quirúrgica, bajo indicación
medica, se agregaron baños de parafina y se comenzó a trabajar con el objetivo de
AUMENTAR LA AMPLITUD ARTICULAR (Fase II del Protocolo de Rehabilitación de
Muñeca), utilizando ejercicios tenodésicos sobre la mesa, luego de elongación,
flexoextensión y pronosupinación.
Además en esta etapa, se realizaron movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia
al dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca, utilizando también técnicas
especificas del Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP).
Recibe su primer control medico el 18 de febrero de 2014, hallando para esta etapa
los siguientes valores goniométricos:
- Flexión: Activa: 30° Pasiva: 35°
- Extensión: Activa: 30° Pasiva: 35°
- Desv. Radial Activa: 10° Pasiva: 15°
-Desv. Cubital Activa: 30° Pasiva: 35°
Se indica continuar con tratamiento de Terapia Ocupacional
Al 28 de febrero de 2014, pte 1. presenta una evolución posquirúrgica de 53 días, ha
realizado 12 sesiones de Terapia Ocupacional y se encuentra en la fase III del
protocolo de rehabilitación. Avanza dentro de los parámetros esperables para su
rehabilitación, encontrándose en condiciones de evolucionar hacia la etapa IV de
fortalecimiento muscular, tras su próximo control medico, y correspondiente
autorización, el 5 de marzo de 2014.

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TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL.
Ingreso a TO: 32 días postquirúrgicos.
-Retiro de valva palmar antebraquiometacarpinana de yeso, únicamente para
realización de ejercicios durante la sesión terapéutica, hasta los 45 dias posteriores a
la cirugía.
-Lavados rápidos con agua, pervinox y jabón blanco
-Movimientos Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion)
Extensión con Desviación Radial Flexión con Desviación Cubital

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-Ejercicios tenodésicos de flexo-extensión de muñeca en posición intermedia del
antebrazo.
- Movilizaciones pasivas en camilla con
tolerancia al dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca.
Avanzados unos días, se agregaron:

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-Baños de Parafina. Cuando la cicatriz esta completamente debridada. Se realizan al
iniciar su sesión de tratamiento y permanece 15 minutos con ella, luego se retira y
desarrolla su rutina de actividades/ejercicios

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- Se continúa realizando Movilizaciones Pasivas en camilla con tolerancia al dolor
en todos los planos de movimiento de la muñeca utilizando también técnicas
especificas del Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)
- Además se aplican estímulos propioceptivos durante todo el tratamiento. Los mismos
son analizados como tal, más adelante.

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B- FRACTURAS DE ESCAFOIDES. Fallas en la consolidación ósea.
SEUDOARTROSIS.
FRACTURAS DE ESCAFOIDES.
“Las fracturas de escafoides son las fracturas más frecuentes de todos los huesos del
carpo. Representan alrededor del 75% de las mismas, hallándose en segundo lugar en
las fracturas de muñeca luego de la extremidad distal del radio. Como ocurre en su
gran mayoría en pacientes jóvenes tienen una alta incidencia en el nivel de
productividad en la sociedad”.
Anatomía vascular del Escafoides.
El escafoides recibe su vascularización
principal de ramas de la arteria radial.
Según Zancolli - Cozzi existen tres puntos
de entrada de los vasos; por la región
palmar hay dos: ramas que penetran cerca
del tubérculo e irrigan 1/3 del Escafoides,
ramas que penetran por la parte palmar
lateral e irrigan al tubérculo; el sistema
dorsal es el más importante por su
distribución en el Escafoides.
La pobre irrigación del polo proximal, explica las seudoartrosis y retardos cuanto más
proximal sea la fractura.
Mecanismo de producción.
Las fracturas de escafoides se producen por una caída con la muñeca en
híperextensión, (Weber demostró que debe alcanzar por lo menos 95º para producir la
fractura). Las desviaciones radiales y cubitales inciden en la localización del trazo
fracturario.

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Presentación clínica.
El paciente, adulto joven o adolescente, se presenta a la consulta con dolor en la
región dorso – radial de la muñeca luego de haber sufrido una caída apoyando la
palma de la mano.
En la inspección podemos encontrar en ocasiones una tumefacción en la zona dorsal
radial con borramiento de los reparos anatómicos, (estiloides radial, tubérculo de Lister
y tendones extensores largo y corto del pulgar), correspondientes a una hemartrosis
radio – carpiana. La movilidad de la muñeca esta francamente limitada, principalmente
a expensas de la extensión.
La palpación de la región es dolorosa a nivel de la tabaquera anatómica, ya que en el
fondo de la misma se encuentra la cara dorsal de la cintura del escafoides. La
palpación dolorosa y la tumefacción en la tabaquera anatómica aparecen como los
signos clásicos de lesión de escafoides, pero resulta bastante frecuente observar que
cualquier traumatismo banal de la muñeca produce dolor en dicha zona. Es por este
motivo que es muy importante examinar de rutina la región palmar radial presionando
sobre el tubérculo del escafoides, ya que la presencia de dolor con esta maniobra es
un síntoma casi patognomónico de fractura.
Clasificación.

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Herbert desarrolló una clasificación que resulta muy útil en el algoritmo del tratamiento
de estas fracturas. Dividió a las lesiones traumáticas del escafoides en cuatro tipos:
fracturas estables (A), fracturas inestables (B), retrasos de consolidación (C) y
seudoartrosis (D). De estas solo desarrolla las fracturas ya que para las seudoartrosis
utilizan la clasificación de Litchman.
Dentro de cada tipo Herbert propone subtipos según sea de polo proximal, cintura o
tubérculo y si se acompaña o no de otras lesiones del carpo.
A 1: Fractura estable del tubérculo
A2: Fractura estable incompleta de la cintura
B1: Fractura inestable oblicua
B2: Fractura inestable completa de la cintura
B3: Fractura inestable del polo proximal
B4: Fractura inestable con luxación perilunar del carpo
B5: Fractura inestable con tercer fragmento
B6: Fractura inestable con lesión ligamentaria escafo – lunar.

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Concepto de tratamiento.
Siendo el escafoides un hueso con el 80% de superficies articulares todas las fracturas
deben ser tratadas como cualquier fractura intra-articular.
Las fracturas Tipo A al ser estables se deben tratar de manera incruenta.
Existen numerosas opiniones acerca del tipo de tratamiento conservador a utilizar:
Muchos optan por yesos largos hasta consolidación, otros lo utilizan solo en las
primeras semanas para después seguir con yeso corto.
No se utilizan yeso largo porque este tipo de fracturas son estables por definición y por
lo tanto no tienen posibilidad de tener desplazamientos secundarios.
El tiempo de manutención del yeso es variable dependiendo de la consolidación, pero
en general las tuberosidades tardan 6 semanas y las de cintura 8 semanas.

2014
Recordemos que las fracturas del polo proximal se consideran inestables desde el
inicio por lo que no se incluyen en este apartado.
Las fracturas Tipo B al ser inestables deben tratarse siempre con reducción abierta y
osteosíntesis interna rígida, como cualquier fractura intraarticular desplazada e
inestable. El objetivo de la cirugía debe ser: consolidación mediante reducción
anatómica y estabilidad carpiana.
La fijación interna mas utilizada en la actualidad es el tornillo de Herbert (un tornillo sin
cabeza, de doble rosca que permite compresión interfragmentaria).
Seudoartrosis de Escafoides.
La seudoartrosis es la complicación mas frecuente de una fractura de Escafoides.
Aproximadamente el 20% de las fracturas de Escafoides terminan en seudoartrosis.
Son varias las causas de la aparición de esta patología:
 Fallas en el tratamiento de la fractura: es la causa principal de seudoartrosis,
sea por falta de diagnóstico o por tratamiento insuficiente. El paciente puede
consultar tardíamente con la seudoartrosis establecida porque no dio
importancia al traumatismo inicial, o el médico falló al diagnostico primitivo de la
fractura. Asimismo, con un diagnóstico correcto, el error en la apreciación de la
estabilidad de la fractura, conduce al fracaso de la consolidación por tratamiento
inadecuado.
 Inestabilidad de la fractura: cuanto mayor sea la inestabilidad, mayor será la
probabilidad de aparición de seudoartrosis. Un gran desplazamiento, una
conminución o una fractura – luxación asociada del carpo indican inestabilidad
con potencial seudoartrosis.
 Necrosis avascular: cuando la fractura se produce en el polo proximal puede
ocurrir un corte en el suministro vascular del fragmento proximal, con necrosis
del mismo. Se debe recordar que la fuente principal de nutrición del escafoides
son ramas de la arteria radial que penetran por la cara dorsal a nivel de la
cintura del hueso, y que el polo proximal no recibe irrigación alguna por las
inserciones ligamentarias, quedando expuesto a la desvascularización cuando
las fracturas son muy proximales.

2014
Evolución natural.
Librada a su evolución natural, y en ausencia de tratamiento, una seudoartrosis de
escafoides lleva un progresivo desplazamiento en flexión de los fragmentos,
adoptando el semilunar una actitud en extensión. Este DISI (inestabilidad escafo-lunar
disociativa) de causa ósea progresa a un colapso carpiano y osteoartrosis
generalizada del carpo. Ha sido ampliamente demostrado que todos estos signos se
encuentran presentes luego de diez años. Por lo tanto toda seudoatrosis en el
escafoides debe ser tratada.
Clasificación.
Resulta muy útil la clasificación de Litchman ya que combina las alteraciones
intrínsecas del escafoides con los cambios que se producen en el carpo entero.
 Tipo I: Seudoartrosis simple. Es una seudoartrosis estable, sin
desplazamiento ni cambios degenerativos.
 Tipo II: seudoartrosis inestable. Es una seudoartrosis inestable,
caracterizada por el progresivo desplazamiento de los fragmentos. Al
existir una conminución y posterior reabsorción ósea en la cara palmar
del escafoides, el fragmento distal adopta una posición en flexión, que
lleva a una posición de extensión del semilunar y a un aumento del
ángulo escafo-lunar. Esta inestabilidad en DISI provoca una
desalineación ligamentaria intracarpiana que debe ser corregida.
 Tipo III: Seudoartrosis con artrosis estilo-escafoidea. El progresivo
desplazamiento e inestabilidad lleva a una osteoartrosis que inicialmente
se manifiesta en el espacio radio-escafoideo.
 Tipo IV: Colapso carpiano (SNAC). Al estadio anterior se suma una
artrosis medio-carpiana y un ascenso del hueso grande a manera de
cuña en línea de seudoartrosis.

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• Tipo V: colapso carpiano plus (SNAC Plus). Es el estadio final con
colapso carpiano y osteoartrosis generalizada, incluyendo la articulación
radio-lunar.

2014
Presentación clínica.
El paciente llega a la consulta por dolor en la muñeca, pérdida de fuerza de
puño y disminución de la movilidad mayormente de la extensión.
La intensidad de los síntomas y signos están en relación directa con la
severidad del desplazamiento de los fragmentos.
Diagnóstico.
El diagnóstico se hace en la mayoría de los casos con el estudio radiológico
simple de la muñeca: proyecciones de frente en desviación cubital, perfil
estricto y oblicuo en semi-pronación de 20º. Las Rx son de utilidad también
para la estadificación de las seudoartrosis.
Las tomografías axiales computadas con reconstrucción 3D y con
reconstrucción del plano lateral sirven para evaluar y mesurar la magnitud del
desplazamiento en flexión de los fragmentos.
Si con las Rx se sospecha una necrosis avascular del polo proximal, una
resonancia nuclear magnética es indispensable para su confirmación y para
establecer el grado de fragmentación de la necrosis.
Concepto de tratamiento.
El objetivo del tratamiento es asegurar la consolidación ósea, con realineación
ligamentaria para obtener una muñeca indolora, estable y móvil.
De acuerdo al estadio de clasificación de Litchman se pueden establecer
pautas de tratamiento:
Tipo I: curetaje, injerto óseo y fijación interna con tornillo de Herbert.
Tipo II: curetaje, realineación ligamentaria, injerto óseo tricortical en cuña y
fijación interna con Herbert.

2014
Tipo III: igual tratamiento del tipo II asociado a una estiloidectomía radial.
Tipo IV: artrodesis intercarpianas mínimas o resección de la primera fila del
carpo.
Tipo V: artrodesis de muñeca.”2
CASOS CLíNICOS:
A., paciente de 24 años de edad, oriundo y residente de la ciudad de Mar del Plata.
Vive en pareja. Tiene 2 hijas de 4 años y 18 meses.
Trabajador portuario desde los 16 años, se accidenta realizando sus tareas habituales
como marinero de cubierta, cuando le lleva la mano un guinche, mientras elevaba una
red a bordo del barco, el día 12 de enero de 2013.
Es atendido en la Clínica de Fracturas y Ortopedia donde el Dr. Juan Martín Rodríguez
Sanmartino le diagnostica Fractura de Escafoides, y lo intervienen quirúrgicamente el
8 de febrero del 2013, llevando a cabo una reducción abierta con tornillo, y luego de
los tiempos de espera correspondiente, se indica tratamiento de Terapia Ocupacional
para su rehabilitación.
PRIMERAS RX. MUESTRAN Y CONFIRMAN DIAGNOSTICO DE FX DE
ESCAFOIDES
2
Dr. Rodolfo Cosentino, Dr. Rodolfo V Cosentino. Miembro superior. Semiología con consideraciones clínicas y
terapéuticas. Autoeditor, Octubre 2001.

2014
13-01-13
13-01-13

2014
En septiembre de 2013, tras detectar fallas en la consolidación ósea, y seudoartrosis
del hueso, es intervenido quirúrgicamente por segunda vez, retirándose el tornillo
colocado en primera instancia, practicándole un injerto óseo, y fijando nuevamente la
fractura con un nuevo tornillo.
02-09-13
Ingreso por segunda vez al servicio de Terapia Ocupacional el 12 de febrero de 2014.
El paciente ingresa al servicio sin inmovilización, refiriendo que se la saco el día
anterior porque tenía mucho olor y estaba sucia. Por lo tanto, la primera intervención
consistió en ordenar, que se le realice una valva palmar antebraquiodigital con
inclusión del pulgar, de yeso, estabilizada con venda.
Los objetivos planteados para su caso son ajustados en tiempo, ya que se espera un
mayor paso de trabéculas para impedir una recidiva.

2014
La indicación de retiro de la valva es solo para la realización de la sesión de ejercicios.
Actualmente el paciente se encuentra transitando la fase I, solo realiza lavados rápidos
con jabón blanco y pervinox, hidratación de la piel de antebrazo y mano con crema
(Alantoína+Vit.A+Vit.E), y realiza movimiento oblicuo-sagital.

2014
El 24 de enero de 2014, recibió su ultimo control medico, donde las Rx mostraron una
evolución favorable en cuanto al paso de trabeculas, sin embargo el medico indica
continuar el tratamiento de rehabilitación como hasta el momento, solo con datrh
trowing (movimiento oblicuo sagital).
Pte. 2; 24 años de edad, oriundo de la ciudad de Mar del Plata en la cual reside
actualmente. Se encuentra desempeñándose como empleado en cablevisión, ocupando
el cargo de “Técnico administrativo“, además posee una banda de rock en la cual toca la
guitarra.
Ingresa a la clínica el día 15 de octubre con edema y dolor en la mano izquierda tras
una derivación de otro centro de salud, donde el Dr. Juan Martín Rodríguez
Sanmartino, le diagnosticó fractura de escafoides izquierdo no consolidada con
Pseudoartrosis. El paciente refiere que la lesión puede deberse a un último impacto
sobre su mano jugando al básquet, sin embargo el medico también estima que podría
deberse a un accidente automovilístico sufrido en el año 2008, en el cual se lesiono la
mano.
El equipo de la clínica programa la cirugía para el día 21 de Octubre. El abordaje
quirúrgico realizado fue en cara volar de la muñeca izquierda, se toma tejido óseo de
la cresta iliaca izquierda y se coloca injerto óseo con tornillo en escafoides izquierdo.
RAFI. Clínica de Fractura y Ortopedia.

2014
21 – 10 - 2013 18 – 11 - 2013
18 – 11 – 2013

2014
13-01-2014
Posterior a la cirugía se inmoviliza por casi 3 meses con valva de yeso palmar
antebraquio – digital con inclusión del pulgar. En terapia ocupacional se le realiza, por
condiciones de higiene y cuestiones prácticas, la misma valva en termoplástico de
baja densidad, sujetada con abrojos. El día 17 de enero ingresa a Terapia
Ocupacional con Lic. En TO Diana Álvarez (luego de un posquirúrgico de casi 3
meses), para comenzar con la rehabilitación. En ese momento la fractura del paciente
se encontraba parcialmente consolidada. El tratamiento se inicia en la fase II con
técnicas de rehabilitación que permitieron recuperar la movilidad de la muñeca y
músculos eficaces sin someter al escafoides a presiones negativas.
También, se le confecciona un valva estática seriada antebraquimetacarpiana, con
tracción a desviación radial, de uso nocturno, para corregir le tendencia a la
desviación cubital.
Actualmente el paciente se encuentra con una consolidación total de la fractura.
En la última medición goniométrica realizada el día 27/ 02/ 2014 se hallo mayor
limitación en la flexión que en la extensión.
• Flexión: activa (20º), pasiva (25º).
• Extensión: activa (30º), pasiva (35º).
Mayor movilidad hacia la desviación cubital que hacia la movilidad radial. Desviación
cubital: activa (10º), pasiva (10º).

2014
• Desviación cubital: activa (25º), pasiva (30º).
El paciente se encuentra iniciando la fase IV (fortalecimiento muscular).
Los objetivos planteados para esta etapa son:
• Mantener el vínculo terapéutico.
• Controlar y disminuir dolor.
• Mantener y aumentar AA en articulaciones residuales del MS lesionado.
• Mantener y aumentar AA en la articulación afectada.
• Aumentar progresivamente las presiones sobre el escafoides, comenzando con las
sujeciones de fuerza.
• Aumentar progresivamente la fuerza muscular del miembro afectado.
• Favorecer a la ejecución de movimientos funcionales.
• Corregir compensaciones para las actividades cotidianas.
Las estrategias de intervención desde Terapia Ocupacional que se llevan cabo son:
1. termoterapia (parafina).
2. Ejercicios activos libres, activos resistidos.
3. Técnicas de estiramiento para aumentar AA (Kabat).
4. Técnicas de facilitación neuromuscular (diagonales primitivas de Kabat).
5. Ejercicios de fortalecimiento muscular.
6. Equipamiento Ortésico.

2014
1. El paciente inicia la sesión con termoterapia (baños de parafina) durante 20
minutos, luego la retira y comienza con los ejercicios.
2.
- Luego sigue con ejercicios tenodésicos en mesa.

2014
- Seguido comienza con ejercicios activos libres:
- Movimientos en un plano Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion)
Extensión con
Desviación
Radial
Flexión con Desviación Cubital.
- Ejercicio de prono – supinación.
- Ejercicios con pelota.

2014
Elongación de la musculatura Cubital. Elongación de la musculatura Radial.
Elongación de músculos flexores
y Extensores de muñeca.
- movimientos de flexión, extensión, prono – supinación y desviaciones radial y cubital
con masajeador (provee estimulo vibratorio).

2014
- El
paciente recién inicia con ejercicios activos resistidos, ubicándose en un valor 2 + en la
escala de Lovett.
Trabajo muscular Trabajo muscular:
Contracción
concéntrica de
extensores.
Contracción
concéntrica de
flexores.
.

2014
- Para finalizar se le realizan movilizaciones pasivas en todos los planes de
movimiento de muñeca y también se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular
(diagonales primitivas de Kabat).

2014
DIAGONAL PRIMITIVA funcional. DE KABAT.
- Por ultimo se modifica el Equipamiento Ortésico: Valva estática seriada
Antebraquio – metacarpiana con tracción a desviación radial.
Se le indica uso nocturno.
C- FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE RADIO

2014
“Las fracturas de la extremidad distal del radio son las lesiones óseas mas frecuentes
de la extremidad superior. Fueron descriptas inicialmente por Poutteau (1783) y Colles
(1814), a quines siguieron Barton, Smith y Cotton, entre otros. Cada uno de ellos fue
designando un nombre a los diferentes tipos de fracturas con el consiguiente
tratamiento dirigido.
Sin embargo, más que identificarlas a una fractura por su nombre propio, se debe
determinar la naturaleza de la fractura y describir su patología, junto con el tipo, la
dirección y la cantidad de desplazamientos, factores de gran importancia en relación al
tratamiento a instituir.
Mecanismo de la lesión.
Todas las fracturas de extremo distal del radio se producen por una caída sobre la
palma de la mano con hiperextensión de muñeca.
Si bien no se conoce el mecanismos exacto de la fractura, los bordes netos de la cara
palmar y la conminución de la cara dorsal hacen suponer que el radio de fractura
primero en tensión en su cara palmar para después fracturar la cara dorsal en
compresión. La compactación del hueso esponjoso aumenta la inestabilidad dorsal
producida por la conminución.
Generalmente un traumatismo de baja energía es suficiente para producir la fractura
en mujeres añosas y osteoporóticas, mientras que las fracturas complejas
intraarticulares se observan en pacientes jóvenes producidas por impactos de alta
energía.
Clasificación.
Para comprender todas las variantes de estas fracturas es necesario reconocer los
tipos comunes y las descripciones clásicas:
• Poutteau-Colles: es la más frecuente.

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Es una fractura extraarticular de la metáfisis
distal del radio, con conminución dorsal,
anulación dorsal, desplazamiento dorsal y
acortamiento radial.
Generalmente presentes en mujeres ancianas, la
angulación dorsal y el acortamiento radial dan la
típica deformidad en dorso de tenedor. Puede
acompañarse de avulsión de la apófisis estiloides
del cubito con lesión de fibrocartílago triangular.
• Smith: es la Colles invertida, siempre
extraarticular, con angulación palmar y
desplazamiento anterior en relación al
antebrazo. Se presenta clínicamente como
deformidad en pala de jardinero.
• Barton: es la fractura de los márgenes
articulares del radio, palmar o dorsal.
Habitualmente acompañada de
subluxación radio-carpiana, también es
clasificada dentro de las inestabilidades
carpianas.
• Chauffer: es la fractura de trazo oblicuo
articular que compromete a la apófisis
estiloides del radio que se desplaza
juntamente con el carpo hacia cubital.
• Die Punch: descripta por Cotton es una
fractura intraarticular por compresión axial
de la fosa lunar del radio.

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En la actualidad la clasificación más útil para dirigir el tratamiento es la de Rayhack o
clasificación universal, muy simple, basada en la estabilidad de la fractura y si es intra
o extra articular.
• Tipo I: extraarticular sin desplazamiento, estable.
• Tipo II: extraarticular desplazada, inestable. Se entiende por inestable a aquellas
fracturas con más de 20º de angulación inicial, conminución y acortamiento radial
mayor a 10 mm.
• Tipo III: intraarticular sin desplazamiento.
• Tipo IV: intraarticular desplazada, inestable. Generalmente toma la articulación
radio-carpiana y la radio-cubital distal. Se subdivide a su vez en:
- IV A: reductible (estable)
- IV B: reductible (inestable)
- IV C: irreductible.
Exámenes complementarios.
La radiología es el único método complementario necesario para realizar el
diagnóstico. Se deben solicitar radiografías de frente postero-anterior y perfil estricto
en busca de los trazos fracturarios, y analizar los ángulos de inclinación normales. Una
fractura de Pouteau-Colles provoca característicamente:
- Horizontalización del radio con perdida de la inclinación cubital,

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- Acortamiento radial con posicionamiento de ambas estiloides al mismo nivel
(signo de Laugier),
- Perdida de la inclinación palmar, que pasa a ser dorsal.
Solo en las fracturas impactadas de la fosa lunar con dudas diagnosticas puede estar
indicada una tomografía lineal o una tomografía computada con reconstrucción en el
plano frontal para evaluar el hundimiento.
Complicaciones.
Las complicaciones de esta fractura las podríamos considerar como inmediatas o
alejadas. Dentro de las primeras encontramos un síndrome del túnel carpiano agudo
sea por la deformidad ósea o por la posición forzada de reducción tipo Cotton-Loder
que no debe practicarse mas; rupturas de tendones extensores, especialmente el
flexor largo del pulgar; luxación radio-cubital distal.
Entre las complicaciones alejadas se encuentra la perdida de reducción por
inestabilidad; la distrofia simpática refleja, muy frecuente también en las reducciones
en posiciones extremas; artrosis radio-carpiana y radio-cubital distal por incongruencia
articular.
Conceptos de tratamiento.
La agresividad para encarar el tratamiento dependerá de la edad, limitaciones
funcionales y condiciones físicas del paciente.
Basándose en la clasificacion universal podríamos decir que en todas las fracturas sin
desplazamientos (tipo I y III) se encuentra indicado el tratamiento ortopédico
conservador con yeso braquipalmar durante 6 meses aproximadamente.
En las fracturas tipo II (extraarticular, desplazada) realizamos reducción cerrada,
estabilización percutánea con clavijas de Kirschnner y yeso braquipalmar en posición
funcional. Jamás se coloca la muñeca en posición de reducción forzada por las
severas complicaciones que ocasiona como distrofia simpática refleja o síndromes del
túnel carpiano agudo.

2014
En las complejas fracturas tipo IV se encuentran indicadas reducciones a cielo abierto
y estabilizaron con clavijas de Kirschnner; placas y tornillos, o fijadores externos. No
es infrecuente tener que combinar métodos e incluso en los pacientes jóvenes con
gran conminución metafisiaria el agregado de injerto óseo de cresta iliaca aumenta la
estabilidad de los montajes.”3
Caso clínico:
Pte. 4; 23 años de edad, oriundo de la ciudad de Mar del Plata en la cual reside
actualmente, separado. Tiene un hijo.
Se encuentra desempeñándose como empleado metalúrgico. Volviendo de dicho
trabajo, se resbala al entrar a su domicilio y cae debajo de la moto recibiendo varios
golpes. El hecho tuvo lugar el día 22 de Octubre de 2013.
Inmediatamente es trasladado a la clínica de Fracturas y Ortopedia donde luego de ser
atendido por el Dr. Daniel Mussini y haberle hecho los estudios correspondientes, se le
diagnostica
Fx de tercio distal de radio derecho. Se lo trata con tratamiento conservador yeso
antebraquio palmar.
Fx Lesión.
3
Dr. Rodolfo Cosentino, Dr. Rodolfo V Cosentino. Miembro superior. Semiología con consideraciones clínicas y
terapéuticas. Autoeditor, Octubre 2001.

2014
23 - 10 – 2013
TAC.
23 – 10- 2013
Rx: Reducción cerrada.

2014
21 – 11 -2013
Ingresa a Terapia Ocupacional por primera vez el día 5/12/2013.
El 9 de enero del 2014, tras detectar fallas en la consolidación de la fractura, se
programa la cirugía para el día 20/01/2014, donde se realiza una osteotomía, corrección
y se coloca placa bloqueada de 2,4 cm.
RAFI. Clínica de Fracturas y Ortopedia.
21 – 01 - 2014
Luego de la cirugía se inmoviliza con valva palmar antebraquio – metacarpiano por 15
días.
El 5 de febrero de 2014 reingresa a Terapia Ocupacional, con la Lic.en TO Diana Álvarez
para comenzar con la rehabilitación. Se le realiza por condiciones de higiene y
cuestiones prácticas la misma valva en termoplástico de baja densidad, sujetada con
velcro, la cual debe quitarse en la sesión de terapia.
En ese momento el paciente se encontraba en la fase 1, también llamada “de
inmovilización”. Su rutina comenzaba con ejercicios de bombeo en donde debe elevarse
el miembro superior (brazo por encima del hombro, antebrazo por encima del brazo,
mano de antebrazo y todo el miembro por encima del corazón) para disminuir el edema.

2014
Además se le indicaba movilidad de las articulaciones libres (hombro, codo y dedos) en
cuña, y ejercicios tenodésicos activos libres en mesa.
La última evaluación goniometría fue realizada el 28 de febrero de 2014, arrojando los
siguientes resultados:
• Flexión: Activa 70º Pasiva: 75º
• Extensión: Activa 65º Pasiva: 70º
• Desv. Cubital: Activa 30º Pasiva: 35º
• Desv. Radial: Activa 10º Pasiva: 15º
Actualmente se encuentra en la tercera fase del protocolo de rehabilitación de muñeca,
tras haber transcurrido 42 días de la cirugía.
Los objetivos planteados para esta etapa son:
• Mantener el vínculo terapéutico.
• Controlar y disminuir dolor.
• Mantener y aumentar AA (amplitud articular activa) en articulaciones residuales
del MS lesionado.
• Mantener y aumentar AA en la articulación afectada.
• Favorecer a la ejecución de movimientos funcionales.
• Corregir compensaciones para las actividades cotidianas.
Al encontrarse próximo a entrar en la fase 4, también se comenzó con ejercicios de
fortalecimiento.
Las estrategias de intervención desde Terapia Ocupacional que se llevan cabo son:
1. Termoterapia (parafina).
Estimulación propioceptiva: Puede ser aplicada a ejercicios y técnicas que se detallan
a continuación.
2. Ejercicios activos libres, activos resistidos de flexo-extensión y prono-supinación.
3. Ejercicios de elongación.

2014
4. Movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia al dolor en todos los planos de
movimiento de muñeca utilizando también técnicas específicas del modelo de
facilitación Neuromuscular Propioceptiva.
5. Técnicas de estiramiento para aumentar AA (Kabat).
1.
-Termoterapia: baños de parafina, se utilizan cuando la cicatriz esta completamente
debridada. El paciente los lleva a cabo al iniciar u sesión de tratamiento y permanece
20 minutos con ella, luego la retira y desarrolla su rutina diaria.
2.
- Luego sigue con ejercicios tenodésicos en mesa con gel.

2014
- seguido comienza con ejercicios activos libres.
- movimientos en un plano Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion)
Flexión con Desviación Cubital.
Extensión con Desviación Radial.
.

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- Ejercicios de prono –supinación con conos.
El apoyo de la cara palmar del carpo sobre la cuña, permite darle a este una mayor
estabilidad a la muñeca, permitiendo un descenso de los huesos del carpo y por ende
un mayor acomodamiento de estos.
- movimientos de flexión, extensión y prono – supinación con masajeador (provee
estimulo vibratorio).

2014
Movimiento de flexión de muñeca
Movimientos de extensión de muñeca.
Movimiento de prono – supinación de antebrazo
- Ejercicios activos resistidos.
- Ejercicios de prono – supinación con tracción (venda elástica)

2014
- Por último para finalizar se le realizan movilizaciones pasivas en todos los planes de
movimiento de muñeca y también se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular
(diagonales primitivas de Kabat).

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Rehabilitación muñeca fractura

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