Ateneo Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

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Ateneo Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

  1. 1. CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA Práctica Clínica III. Lic. en Terapia Ocupacional Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana Lic. Miranda, Claudia Practicante: Di Santo, Ana Julia
  2. 2. Anatomía: Húmero  Hueso largo cilíndrico en sus 2/3 proximales y aplanado y triangular en el 1/3 distal.  Presenta dos columnas supracondíleas medial y lateral conectadas por la tróclea y en el centro la fosa olecraneana.  El húmero distal tiene una angulación anterior de 10 grados y el cóndilo de 30 grados: Estos ángulos proveen una inclinación necesaria para la inserción retrógrada de un clavo endomedular.
  3. 3. Anatomía: Diáfisis humeral  Sector comprendido entre 2 cm distal al cuello quirúrgico y 3 cm proximal a la fosa olecraneana.  Se extiende del borde superior de la inserción del pectoral mayor a la cresta supracondílea.
  4. 4. Canal intramedular  Se abre ampliamente a nivel proximal, empieza a estrecharse 3 cm proximal al borde superior de la fosa olecraneana y se rellena de hueso denso 1,5 cm por encima de ella.  Fijación intramedular: Fx hasta 5 cm proximales a la fosa olecraneana para poder realizar los bloqueos
  5. 5. Epidemiología  Las Fx diafisarias de húmero son lesiones frecuentes 3% - 5% del total de las fracturas.  Mayor incidencia en pacientes jóvenes por traumatismos de alta energía.  Mayor frecuencia hombres (75%) y en general se sitúan en los 2/3 inferiores del húmero.  Mecanismo directo es el más frecuente
  6. 6. Mecanismo de lesión  DIRECTO: impacto entre el brazo y un objeto: cae contra o es traccionado desde un objeto fijo, o un objeto golpea el brazo Fractura transversa ocasionalmente con un fragmento en ala de mariposa no desplazado.  INDIRECTO: la fuerza es aplicada en la parte distal de la extremidad: caída con mano en hiperextensión, caída sobre el codo Fractura espiroidea
  7. 7. Clasificación de las FX CLASIFICACIÓN AO/ASIF TIPO A: SIMPLES •Espirales •Oblicuas cortas • Transversas TIPO B: CUÑA •Cuñas espirales •Cuñas en flexión •Cuñas fragmentadas TIPO C: COMPLEJAS •Espirales complejas •Segmentarias •Conminutas
  8. 8. Desplazamiento de las Fx Localización de la Fx con respecto a las inserciones musculares Entre pectoral mayor y deltoides: fragmento proximal se add por la tracción del músc. pectoral. Por encima del pectoral mayor: el fragmento prox está en abd y rotac ext. por acción de los músc del manguito rotador. Por debajo del deltoides: se abd el fragmento proximal y se presenta una deformidad en varo
  9. 9. Fx. diáfisis humeral con lesión de N. radial  Es el más frecuentemente lesionado por su curso en espiral en la cara posterior y media de la diáfisis humeral.  Más frecuente en Fx de tercio medio y de la unión medio-distal de la diáfisis, en fracturas transversas y espiroideas.  La exploración está indicada en:     Atrapamiento del nervio entre los fragmentos Fracturas abiertas. Tratamiento quirúrgico de osteosíntesis. Fx cerrada con ausencia de signos clínicos de recuperación (3-4 meses)
  10. 10. Tratamiento ortopédico  Está indicado inicialmente para la mayoría de las Fx cerradas de húmero  Ventajas y desventajas  Principio de tracción por acción de la gravedad para lograr la alineación
  11. 11. Yeso Colgante Indicación: •Fx diáfisis media desplazadas con acortamiento (espiroideas u oblicuas). Contraindicación: •Fx transversales u oblicuas cortas por riesgo de separación
  12. 12. Férula o yeso funcional Popularizada por Sarmiento 1977 Principio: acción gravitacional, contracción activa de los musc y fuerzas concéntricas que actúan sobre el tejido blando circundante al foco de fractura
  13. 13. Tratamiento quirúrgico  La elección del tratamiento quirúrgico depende de múltiples factores:  TIPO DE FX: fracaso en el tto. conservador, fx desplazadas, fx. con extensión intraarticular, fx. patológicas.  LESIONES ASOCIADAS: lesiones de plexo braquial, lesión vascular, fx. ipsilateral de antebrazo, fx bilateral de húmero, fx de MI que requieren carga con apoyo en MS.  RELACIONADOS CON EL PCTE: politraumatizado, lesión craneal, traumatismo torácico, obesidad mórbida.
  14. 14. Principios básicos de la osteosíntesis: AO  Reducción anatómica: reducción y fijación de la fractura para restablecer las relaciones anatómicas.  Fijación estable: fijación de la fx para aportar estabilidad absoluta o relativa, según requiera el paciente, la lesión y el tipo de fractura.  Conservación de la vascularización: tanto de las partes blandas como del tejido óseo, mediante técnicas de reducción suave y una manipulación cuidadosa.  Movilización precoz y activa: Movilización y rehabilitación precoces y seguras de la parte intervenida y del paciente.
  15. 15. Osteosíntesis  Las opciones son:  Fijación con placas: tiene como ventajas una mayor calidad de la reducción, permite el control de la fractura y no lesiona las articulaciones de hombro o codo. Como desventajas se incluyen: mayor tiempo quirúrgico, mayor prevalencia de lesión nerviosa y fracaso de la fijación en casos de osteopenia.  Fijación externa: para heridas de alta energía por arma de fuego, fractura con lesiones significativas de los tejidos blandos y fracturas con contaminación masiva.  Clavo endomedular: técnica quirúrgica que consiste en la introducción del material de osteosíntesis en el canal medular de un hueso largo.
  16. 16. Clavo endomedular  Tipos de clavos:   Flexibles Rígidos:  Cerrojados  No cerrojados  Fresado  No fresado PRINCIPIO:  Son estables por su contacto con el hueso en tres puntos:  el punto de entrada  el segmento más estrecho del canal medular  el hueso esponjoso epifisario del extremo opuesto.  Previene la angulación, la traslación y, en menor medida, la rotación de los fragmentos entre sí.
  17. 17. Clavos Cerrojados  Procedimiento cerrado, se respeta la circulación perióstica, favoreciendo la consolidación y disminuyendo el riesgo de infección.  Alta estabilidad rotacional por medio de la compresión multifragmentaria y las múltiples posibilidades de bloqueo.  Movilización precoz y recuperación funcional temprana.
  18. 18. Técnica quirúrgica  Abordaje anterógrado:  Abordaje retrógrado:  Punto de inserción del  Punto de inserción del clavo : clavo: medial y posterior al troquíter, atraviesa el manguito de los rotadores.  Posibles complicaciones: Lesión del supraespinoso impingement del clavo, con dolor y limitación en la movilidad de hombro. proximal a la fosa olecraneana.  Posibles complicaciones: dolor y limitación en extensión de codo. Anterógrado vs retrógrado: Estudios biomecánicos demuestran mayor estabilidad cuando se realiza enclavado desde el fragmento más pequeño al mayor, es decir las fracturas del tercio proximal desde el hombro y en las medias y distales desde el codo.
  19. 19. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS  Disminuir el edema.  Controlar el dolor.  Evitar posturas antálgicas.  Tratamiento de cicatriz.  Aumentar el rango articular del MS lesionado y mantener A.A en articulaciones libres.  Aumentar fuerza muscular de MS lesionado y mantenerla en grupos musculares indemnes.  Reeducar funcionalmente el MS lesionado.
  20. 20. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS  Técnicas para disminuir el edema y el dolor:      posicionamiento, ejercicios de bombeo, masaje retrógrado y taping. Técnicas de tratamiento de cicatriz: masaje y nutrición con cremas, hidrovenda. Técnicas de movilización pasiva. Técnicas de movilización activa. Técnicas de estiramiento activo y pasivo: F.N.P (CR, C-M-R, M-R), equipamiento ortésico Técnicas de fortalecimiento muscular.
  21. 21. FASE I: Primeras 4 semanas  Inmovilización con cabestrillo Vietnam.  Mov. Pasivas en camilla con tolerancia al dolor sin     rotaciones axiales: flexión pasiva de hombro en aducción y rotación interna y codo flexionado. Ej. de cintura escapular. Ej. Pendulares. Ej. de extensión de codo. Ej. libres de manos.  OBJETIVO: flexión Anterior pasiva en camilla con tolerancia al dolor sin rotaciones
  22. 22. FASE II a: 5 y 6 semanas  Movilidad pasiva en camilla: se inician rotaciones según indicación médica de evidencia de signos de consolidación radiográfica.  Ritmo escápulohumeral.  Ej. de elongación musculares y cápsulo-ligamentarios  Ej. activos/asistidos a favor y gradualmente en contra de la gravedad.  Prescripción de brace humeral  OBJETIVO: completar movilidad activa con o sin rotaciones, según indicación médica
  23. 23. FASE II b: 7 a 10 semanas  Movilidad activa/asistida por encima de los 90 con rotaciones libres (según indicación médica).  Ej. activos/ resistidos graduados en fuerza y grados de amplitud.  Ej. de elongación musculares cápsulo-ligamentarios  OBJETIVO: Completar movilidad activa en todos los planos
  24. 24. FASE III: 11 y 12 semanas  Revisión de gestos laborales y/o deportivos  Hidroterapia.  Gimnasio con supervisión.  OBJETIVO: Fortalecimiento general.
  25. 25. FASE IV: 6 meses a 1 año postquirúrgico  Reinicio de las actividades laborales y deportivas
  26. 26. Técnicas de movilización activa
  27. 27. Técnicas de movilización pasiva
  28. 28. Técnicas de movilización pasiva
  29. 29. Elongaciones musc. y caps-lig.
  30. 30. Técnicas de fortalecimiento musc.
  31. 31. Técnicas de fortalecimiento musc.
  32. 32. K- Taping: Vendaje Neuromuscular Aplicación: •Detonificante P. larga biceps. •Tonificación de deltoides •Puntos dolorosos •Disminuir edema
  33. 33. K- Taping: Vendaje Neuromuscular
  34. 34. Equipamiento ortésico OBJETIVO: Brace humeral Compresión del tejido circundante a la Fx. para proporcionar estabilidad. INDICACIÓN: Se utiliza hasta consolidación de Fx. Valva estática seriada nocturna OBJETIVO: Mantener la A.A lograda en sesión proporcionando un estímulo constante de estiramiento. INDICACIÓN Utilización nocturna hasta lograr elongación completa
  35. 35. NOMBRE Caso 1 42 años Caso 2 32 años Caso 3 42 años DIAGNÓSTICO Fx. mediodiaf. húmero izq. con desp. sin comp. vasculonerv Fx mediodiaf. Húmero dcho. Fx 1/3 medio diaf humeral izq. OCUPACIÓN Peón de campo Sereno barco Carga/ descarga camión MECANISMO DE LESIÓN INTERV. QUIRÚRGICA Caída de caballo Clavo UHN con abordaje retrógrado fresado canal medular y bloqueo prox. y distal 18/03/13 Le arrastra el brazo un guinche Clavo UHN con abordaje retrógrado no fresado con bloqueo prox. y distal 01/07/13 Caída de camión Abordaje retrógrado con bloqueo prox y distal 20/08/13 INICIO TTO. DE T.O EVOLUCIÓN 05/04/13 Ingresa 17 días post-quir. Fase III. Mov pasiva completa. Flex activa 135 . Déficit -15 ext codo 16/07/13 Ingresa 15 días post-quir. Fase III: Mejoran valores mov pasiva hombro: flexión (160 ), rotac completas. Déficit -10 ext codo . Sesiones: 90 02/09/13 Ingresa 13 días post-quir. Fase II B: limitación en movilidad activa (flexrotac. Int y ext) Sesiones: 63
  36. 36. NOMBRE Caso 4 19 años Caso 5 63 años Caso 6 18 años DIAGNÓSTICO F x mediodiaf transv húmero dcho con parálisis N. radial. Lux- fx conminuta de codo dcho Fx avulsión de trocanter mayor izq. Fx espiroidea 1/3 proximal de húmero dcho. Fx .diaf unión 1/3 medio c/ 1/3 distal húmero izq OCUPACIÓN Estudiante Maestranza MECANISMO DE LESIÓN INTERV. QUIRÚRGICA INICIO TTO. DE T.O EVOLUCIÓN Accidente en moto Clavo no bloqueado con abordaje retrógrado 26/08/13 09/09/13 Ingresa 14 días postquir Fase III Caída de la propia altura 08/07/13 Empleado rural Accidente con tractor 28/03/13 Abordaje anterógrado con bloqueo prox. y distal 26/07/13 Clavo UHN con bloqueo prox. y distal. Abordaje retrógrado 20/04/13 15/08/13 ALTA Ingresa 20 días postq 20/05/13 Ingresa 30 días postquir. 30/10/13 ALTA Mov activa y pasiva completas 9/10/13
  37. 37. 18/03/13 Caso 1  Disquinesia escápulo- 11/09/13 humeral.  Examen muscular: valor 4 para grupo flexor y abd de hombro, flexores y extensores de codo. Valor 2+ rot. ext y 3+ rot. int.  Dolor: referido en región bicipital.  Dash: capaz de funcionar y desarrollarse
  38. 38. Caso 1
  39. 39. 20/06/13 Caso 2  Inicia rotaciones activas: 13 semanas post-quirúrgicas.  Dolor: referido en región bicipital.  Tenosinovitis porción larga del bíceps.  Tendinosis supraespinoso .  Examen musc: valores 4+ para grupo flexor y 3+ abd. Valor 4 rotadores de hombro. Valor 5 flexores y ext de codo.  Dash: mucha dificultad p/ funcionar y desarrollarse.
  40. 40. Caso 2
  41. 41. Caso 3 12/08/13 Goniometría: ARTIC 15/ 11/13 ACTIVO PASIVO Flexión 120 145 Extensión HOMBRO MOVIM 35 40 Abd 95 Rot. Int Dorso mano lumbosacro 80 (plano esc.) Rot. Ext. Mano s/cabeza c/ codo adelante 45 (plano esc.) Flexión 130 140 Extensión -15 -5 29/10/13 CODO
  42. 42. Caso 3  Inicio rotaciones activas: 10 semanas postquirúrgicas  Evaluación Muscular: valores 4 y 5 grupo flexor, abd de hombro y flexo-ext de codo. Valor 2 + rotadores ext e int.  Dolor: no refiere  Dash: capaz de funcionar y desarrollarse
  43. 43. Caso 3
  44. 44. Caso 4  Movilidad hombro: flexión     140 - 160 . Rotac. ext completa activa y pasiva. Rotac int pasiva completa Movilidad de codo: Flexión 135 - 140 .Ext activa -15 10 . Antebrazo: Sup. 75 - 80 . Pron. 65 -70 Examen musc: grupo flexor y abd de hombro 3+, rotadores 2+, grupo flexor de codo 4+, extensor 2+ Dash: capaz de funcionar y desarrollarse
  45. 45. Caso 4
  46. 46. 11/07/13 Caso 5 Goniometría: 30/10/13 ARTIC MOV. ACTIVO PASIVO HOMBRO Flexión 150 160 04/09/13 Abd 160 Extensión Rot. Ext completas Rot. Int. CODO Mano s/cabeza c/codo atrás Dorso mano 3ra. L completas Flexión 140 145 Extensión 0 0
  47. 47. Caso 5
  48. 48. 17/04/13 Caso 6 Goniometría: 13/08/13 Artic Activo Pasivo Hombro 22/10/13 Mov Flexión 170 170 Abd 170 170 Ext 40 Rot. Int. Dorso mano región intraesc. Dorso mano región intraesc Rot. ext. Elev. comp s/ la cabeza Elev comp. s/ la cabeza
  49. 49. Caso 6
  50. 50. •Rockwood & Green s. Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5ta. Ed. Marbán. Año 2003. •Gallucci G., y Otros.Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78. Número 2. Año 2013. •Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579. •Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier España, S.L 2010. Pág 3398. •Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales. Revista Española de Cirugía ortopédica y traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001. •Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(1):12-18. •Quesnot, A., Chanussot, R.-G. Rehabilitación del miembro superior. Ed. Médica Panamericana. España 2010.. •Synthes, Manual de Técnica quirúrgica. Sistema de clavo humeral UHN/PHN.

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