SB-090313 National trends in psychotherapy by office-based psychiatrists

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Instituto Nacional de Psiquiatría (México)
Sesión Bibliográfica
13 de marzo del 2009
Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotherapy by office-based psychiatrists. Arch Gen Psychiatry. 2008 Aug;65(8):962-70.
Presenta: Dr. Guillermo Alarcón
Coordina: Dra. Marina Torres

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SB-090313 National trends in psychotherapy by office-based psychiatrists

  1. 1. Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” Sesión bibliográfica 13 marzo 2009 Presenta: Dr. Guillermo Alarcón Almazán R3 Coordina: Dra. Marina Torres.
  2. 2. INTRODUCCION PSIQUIATRIA FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA
  3. 3. DEFINICIONES DE PSICOTERAPIA Psicoterapia/psicoterapéutica:  Del gr. Psikhée = alma; therapeia = tratamiento Tratamiento de trastornos por métodos psicológicos  (Howard C. Warren) Conjunto de técnicas curativas, utilizadas en el  tratamiento de enfermedades mentales basadas en el diálogo, la sugestión, comprensión y otras influencias de tipo psíquico. Psiquiatría: Del gr. Psykhee = alma; iatreía = curación  Basile Alejandro A. Diccionario de Psiquiatría y psicología médica¨:Piramis 2005: 379-380
  4. 4. SITUACION ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA Varias guías de práctica clínica (PAC)  recomiendan varios tipos de psicoterapia para: Depresión  T. estrés agudo y postraumático  T. bipolar  TOC  Sustancias  T. alimentación  TLP 
  5. 5. SITUACION ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA El Consejo Para La Acreditación de  Postgrados en Medicina, enfatiza que el entrenamiento clínico en psiquiatría debe incluir experiencia en psicoterapia de corto y largo plazo. Accreditation Council for Graduation Medical Education. Program requirements for residency training in psychiatry. 2004www.acgme.org
  6. 6. SITUACION ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA In 1999 The Accreditation En 1999 el Consejo de   council for Graduate Acreditación de Medical Education postgrados en Educación (ACGME). Starting in Médica. Iniciando en 2001 The Residency 2001 el Comité de Review Commitee (RRCC) revisión de Residencias for Psychiatry added en Psiquiatría agregó specific requirements as requerimientos follows, in section VI.B.2 específicos como sigue en Wich focuses on “Internal la sección VI.B.2 la cual Evaluation”: se enfoca en la “Evaluación interna” Academic Psychiatry 2005; 29:339-349
  7. 7. The program must El programa debe   demonstrate that demostrar que los residents have achived residentes han adquirido competency in at least the competencia en por lo following forms of menos las siguientes treatment: a. Brief formas de tratamiento: a. therapy; b. cognitive Terapia breve; b. Terapia behavior therapy; c. cognitivo-conductual; c. combined psychotherapy psicoterapia y and psychopharmacology; psicofarmacología d. psychodynamic combinadas; d. Terapia theraphy and e. psicodinámica y e. supportive therapy. Psicoterapia de apoyo. Academic Psychiatry 2005; 29:339-349
  8. 8. ANTECEDENTES
  9. 9. ESTUDIOS PREVIOS Dos estudios de Olfson et al, 1999 y  2002, examinaron la provisión de psicoterapia entre los 1980-1990 basados en la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS) El estudio de 1999 reportó una  disminución en la provisión de psicoterapia por psiquiatras 1985-1995. Am J Psychiatry, 1999;156(3):451-457
  10. 10. ESTUDIOS PREVIOS El estudio de 2002 reportó un aumento en  la provisión de psicoterapia. Sin embargo el estudio no distinguió entre  psiquiatras y otros profesionales de la salud. Am J Psychiatry,2002;159(11):1914-1920
  11. 11. MARCO POLITICO-SOCIAL-ECONOMICO Desde el periodo cubierto por los estudios de  Olfson, han ocurrido cambios significativos en los patrones del tratamiento ambulatorio en salud mental en los EEUU. La expansión contínua de seguridad social  (managed care) Federal Mental Health Party Act of 1996  Mercadeo y lanzamiento de nuevos  medicamentos psicotrópicos.
  12. 12. ESTUDIOS RELACIONADOS Philip S. Wang, et al. Changing Profiles of  Service Sectors Used for Mental Health Care in the United States. Analizaron casos de 12 meses de duración con  dx T. mentales DSM-IV en individuos de 15-54 años en la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS) en 1990-1992 (n= 5,388) y su réplica 2001-2003 (n = 4,319) Am J Psychiatry 2006; 163:1187-1198
  13. 13. ESTUDIOS RELACIONADOS Perfil de atención en medicina general  incrementó de una encuesta a otra en 153% Perfil de atención psiquiátrica incrementó en  29% Perfil de atención en medicina general y otra  especialidad en salud mental 72% De 1990-2003 los servicios de salud mental  aumentaron de 12% a 20% en la población general
  14. 14. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx INTEGRADO Cual de los dos estilos de tratamiento es  más económico? 1999 Dewan Mantosh: Are psychiatrists  cost-Effective? An Analysis of integrated vs Split Treatment. Utilizó los registros de honorarios de 7  grandes compañias de aseguradoras (54.3% del mercado, 67.8 millones de personas) Am J Psychiatry 1999;324-326
  15. 15. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx INTEGRADO Dewan encontró:  Psicoterapia breve (trabajadores sociales)$  Psicoterapia y Farmacoterapia por  psiquiatra $ Farmacoterapia por psiquiatra y  psicoterapia por psicólogo o psicoterapeuta $$$$$ Am J Psychiatry 1999;324-326
  16. 16. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx INTEGRADO 10 consultas psiquiatricas integradas $893vs 10  sesiones de psicoterapia + 5 consultas psiquiátricas $981 Ventajas del tratamiento integrado:  Solo 10 consultas vs 15  Solo ve a una persona en lugar de dos  Se vigilan los medicamentos en 10 consultas vs  5 Paga $88 menos  En el caso vs trabajador social $16más  Am J Psychiatry 1999;324-326
  17. 17. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx INTEGRADO En su estudio Dewan concluye: El modelo  integrado biopsicosocial practicado en psiquiatría es preferible tanto teórica como económicamente cuando la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es requerida. Am J Psychiatry 1999;324-326
  18. 18. ¿Cuándo es recomendable el tratamiento integrado? Glen O. Gabbard y Jerald Kay. Whatever Happenend to  the Biopsychosocial Psychiatrist?  Recomiendan el uso del modelo integral en 1.-Esquizofrenia o esquizoafectivo 2.-TBP 3.-Enfermedades médicas graves 4.-TLP 5.-Pacientes suicidas 6.-Trastornos graves de alimentación 7.-Pacientes con cuadros clínicos ambiguos. Am J Psychiatry 2001; 158:1956-1963
  19. 19. METODOS
  20. 20. MUESTRA La Encuesta Nacional de Atención Ambulatoria  es una recolección probabilística de las consultas dadas por psiquiatras en atención ambulatoria. La respuesta a la encuesta varió de 70% en  1996 a 61.5% en 2005. Las muestras fueron sistemáticamente  aleatorizadas y se tomaron al azar de un período de una semana en la práctica clínica de cada psiquiatra censado.
  21. 21. Método En el análisis del nivel de consulta  Tendencias de tiempo en el % de  psiquiatras TODOS  ALGUNOS  NINGUNO  Consultas mayores de 30 minutos 
  22. 22. Variables Paciente  Duración de la consulta  Motivo de la consulta  Diagnósticos clínicos  Pruebas o estudios paraclínicos solicitados 
  23. 23. VARIABLES CIE-9  Se resgistraron hasta 3 Dx por visita  Solo dx psiquiátricos (códigos 290-319)  Constituyeron 96.3% de todas las visitas 
  24. 24. Variables Depresión (296.2 y 296.3)  Distimia (300.4)  TBP (296.0-296.1 y 296.4-296.8)  Otros Trastornos Afectivos (296.9 y 311.0)  TAG (300.02)  T. angustia c/s agorafobia (300.01 y 300.21)  TOC (300.23)  TPEPT ((309.81)  Fobia social (300.23)  Esquizofrenia (295)  T. Person (301) 
  25. 25. Variables Formas de Pago  Seguro privado  Medicaid  Madicare  Pago en efectivo o “del propio bolsillo”  “otro tipo de pago” 
  26. 26. Análisis Primera etapa: tendencias del tiempo en  la provisión de psicoterapia Total de visitas psiquiátricas  Subgrupos de visitas: características  demográficas y clínicas de los pacientes Características de la práctica clínica 
  27. 27. Análisis Segunda etapa: se examinaron los  correlatos de la provisión de psicoterapia en el total de la muestra Utilizando modelos de regresion logística  multivariada.
  28. 28. Análisis Tercera etapa. Se llevó a cabo agregando  las visitas a través de las prácticas de los psiquiatras Examinando las tendencias en la  proporción de las visitas en cada práctica en la que se proporcionó psicoterapia.
  29. 29. RESULTADOS
  30. 30. RESULTADOS El porcentaje de visitas que incluyeron  psicoterapia declinó de 44.4% en 1996-1997 a 28.9% en 2004-2005 El número de visitas que incluyeron psicoterapia  a todos los pacientes declinó de 19.1% a 10.8% El número de visitas en las que no se otorgó  psicoterapia a ninguno de los pacientes aumentó de 24.5% a 29.2%
  31. 31. Discusión Se utilizó un concepto un tanto restrictivo de  psicoterapia. El NAMCS no especificó el tipo de psicoterapia  El NAMCS no especificó el número de pacientes  que recibió psicoterapia por parte de profesionales no psiquiatras Al clasificar el nivel de la práctica psiquiátrica en  una semana pudo haber duplicación de pacientes.
  32. 32. Discusión Quizá la proporción de prácticas que  proporcionaron psicoterapia a todos o a ninguno de los pacientes sea menor de lo estimado en este estudio La significancia clínica y de salud pública de los  cambios en la provisión de psicoterapia debieran ser juzgados por los cambios en el curso y pronóstico de los padecimientos y en el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y su funcionamiento.
  33. 33. GRACIAS

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