2008-adicciones-11-Medicina Basada En Evidencia en Adicciones

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Dra. Natalia Morales Carrasco Dra. Guadalupe León Nandayapa

Ejercicio

Llega un adolescente acompañado de sus padres. Lo descubrieron fumando marihuana, situación que él acepta consumir desde hace 4 años

Ejercicio

Realiza la historia clínica y encuentra que ya ha desarrollado tolerancia, síndrome de Abstinencia ante la suspensión y disfunción a nivel escolar y social

Ejercicio

Los padres quieren que le de un medicamento para que deje de consumir pronto

¿Usted que hace?

MARIJUANA USE DISORDERS: TREATMENT PRINCIPLES AND ALTERNATIVES

Studies of treatment for marijuana use disorders are limited. No specific pharmacotherapies for marijuana withdrawal or dependence can be recommended [I]

APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with Sustance Use Disorders. 2 edition. 2006

In terms of psychosocial therapies, an intensive relapse prevention approach that combines motivational interventions with the development of coping skills may be effective for the treatment of marijuana dependence [III]

PARADIGMA: LO QUE EL PERSONAL DE SALUD DECIDE ES, POR DEFINICION, CORRECTO EDDY DM. CLINICAL DECISION MAKING : FROM THEORY TO PRACTICE . JAMA. 1990; 263:287 La Hidroterapia Honnoré Deaumier Decisiones Basadas en la Mejor Evidencia Disponible

¿Cual es la mejor Decisión ? Compañías farmacéuticas Congresos y cursos Colegas Textos electrónicos o impresos Revistas médicas Bases de datos Internet Expertos Normas y Guías

ANTECEDENTES Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: The new Tower of Babel? BMJ 1998; 317: 862-3

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE) “ Uso concienzudo, explícito y juicioso de la evidencia actual para la óptima toma de decisiones con respecto al manejo in- dividual de cada paciente “ Sacket. MBE, 2a. Ed. Londres:Churchill-L. 2001

- Sólo 15 % de las intervenciones están respaldadas por MBE - La mayoría de los médicos emplean menos de 2 horas semanales para leer acerca de manejo clínico - 50 % de los médicos obtienen información reciente a través de colegas y sólo 27 % a través de artículos Kenneth et al. Psychopharmacol Bull.2002;36:20-26 MBE EN USA

Evidence-Based Medicine

“ Evidence” , en este contexto, se refiere a datos empíricos obtenidos a través de investigación clínica robusta, que demuestren los beneficios y perjuicios reales de las intervenciones sanitarias

Medicina Basada en la Evidencia MEJOR Evidencia Científica Experiencia Clínica Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of Medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

Medicina Basada en la Evidencia Akobeng AK. Arch Dis Child 2005;90:837-40 Mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores del Paciente

Análisis de Costos Mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores y Preferencias de Pacientes y Familiares Gutiérrez CP, Jiménez GC, Mora MI, Díaz GL 2007 P atient O riented E vidence M atter S Medicina Basada en Evidencia

¿Qué no es la MBE?

No es una simple moda

No solo se realiza en “torres de Marfil”

No es una receta de cocina

Monteagudo J. Atención primaria en la red. 2004

Toma Eficaz de Decisiones Brian S. Alper, David S. White. Annals of Family Medicine 2005 * * **

MODELO MEDICO BASADO EN EVIDENCIAS Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004 Paso 1. Formular la pregunta Paso 2. Búsqueda de respuestas Paso 3. Evaluación De la evidencia Paso 4. Aplicación De resultados Paso 5. Evaluación del resultado

Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004 Paso 1. Formular la pregunta El proceso de MBE inicia con una pregunta clínica que puede involucrar temas relacionados al diagnóstico, tratamiento, pronóstico o etiología de la enfermedad. Paso 2. Búsque-da de respues-tas El siguiente paso es buscar una respuesta en la literatura. Involucra la evaluación del tipo de evidencia que es mas apropiado para la respuesta, así como la búsqueda como tal de la evidencia.

Paso 3. Evalua-ción de la evidencia Una vez que se ha encontrado un artículo, es necesario evaluar su validez e importancia antes de aplicar los resultados, lo cual se determinará del tipo de diseño de estudio y la naturaleza de la pregunta, además de decidir si los resultados se pueden aplicar a un paciente y un ámbito en particular. Paso 4. Aplicar los resulta-dos a tu paciente Asumiendo que los resultados encontrados son válidos, importantes y aplicables a tu paciente en tu ámbito de trabajo, el siguiente paso es aplicarlo al manejo de tu paciente. Aquí es donde la experiencia clínica es más importante.

Paso 5. Valorar el resultado Incluye una evaluación de tu desempeño en la búsqueda de la literatura y el encontrar la respuesta para la pregunta clínica, así como la evaluación de la respuesta del paciente a tu tratamiento.

PASO 1 CÓMO FORMULAR PREGUNTAS CLÍNICAS

¿Donde empiezo?

El punto de partida siempre es una pregunta

Relevante al problema que se desea resolver

Armada para facilitar el enfoque de búsqueda

Llevar a una respuesta precisa, objetiva y reproducible

Anatomía de la pregunta Pregunta PICO P : Paciente o problema de interés I : Intervención de interés Tratamiento Test diagnóstico Factor de riesgo Factor pronóstico C : Comparación Implícita o explícita O : Outcome (Resultado de interés) Positivo o negativo

Ensamblado de la pregunta PICO Población Intervención de interés Compara-ción (es) de interés Desenla-ces Adultos con dependen-cia a alcohol Tratamiento con antagonistas opioides Psicoterapia cognitivo-conductual Remisión a 6 meses

Ensamblado de la pregunta PIO Población Intervención de interés Desenlaces Estudiantes de primaria con uso experimental de solventes Apoyo escolar (cursos de regularización) Suspensión del consumo

Ensamblado de la pregunta PEO Población Exposición de interés Desenlaces ¿Cuál es el riesgo? en madres con consumo de crack durante el embarazo que sus hijos desarrollen complicaciones pulmonares?

PASO 2 BUSQUEDA DE RESPUESTAS

¿ Cuál es el mejor tipo de evidencia?

Depende de la pregunta clínica

Etiología o daño: cohorte, casos y controles

Tratamiento: RTC

Pronóstico: cohorte

Diagnóstico: casos y controles, transversales

Económicos: análisis de costo

Gray 2002

Abordaje de las 4 “S” para la búsqueda de respuestas Haynes, 2001 Tipo de información Ejemplos Web site S istemas Evidencia clínica National electronic library for mental health. APA practice guidelines www.clinicalevidence.com www.nelmh.org www.psych.org/clin_res/prac_guide.cfm S inopsis (Resúmenes estructurados) Salud mental basada en la evidencia ACP Journal Club Ebmh.bmjjournals.com www.acpjc.org S íntesis (revisiones sistemáticas) Cochrane database of Systematic Reviews DARE www.update - software.com / abstracts / mainindex.htm Ncscrd.york.ac.uk/darehp.htm e S tudio (artículos originales) MEDLINE (Pubmed) www.ncbi.nlm.nih.gob:80/entrez/query/static/clinical.html

Otras formas de búsqueda

Trip Database

Creado 1997, actualización mensual

Links a sitios con evidencia de ALTA CALIDAD

Cochrane, DARE, revisiones sistemáticas, guidelines, Pubmed

SUM search

Creado por la Universidad Texas

Medline, DARE, National Guidelines Clearinghouse, Manual Merck, Pubmed

Mayor duración

Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004

No respuesta….

Mecanismo de búsqueda

Cambio de términos

Naturaleza de la pregunta

Población muy especifica

Ver aplicabilidad

No existe evidencia o no es importante

Búsqueda sitios de alta calidad, pasar a otros niveles o cambiar filtros

Buscar apoyo de expertos

Juicio clínico

PASO 3 EVALUACION DE LA EVIDENCIA

MBE Herramientas de Desempeño Douglas K. Owens. Medical Decisión Making 2002;112:S3-S10 OPINION DE EXPERTOS/REPORTE DE CASO REVISION SISTEMATICA ± META-ANALISIS ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIO ESTUDIOS DE COHORTE CASOS Y CONTROLES SERIES DE CASOS GUIAS DE PRACTICA CLINICA ENSAYO CLINICO CONTROLADO NO ALEATORIO CALIDAD EVIDENCIA MAGNITUD SESGO

Evaluación y Sintesis PLANTILLAS DE LECTURA CRITICA MAGNITUD & IMPORTANCIA CLINICA RESULTADOS SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) QUORUM (Reports of meta-analyses of randomised controlled trials) CONSORT (Consolidate Standards of Reporting Trials) STARD checklist (reporting of studies of diagnostic accuracy)

Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación

Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos

Atkins D, Best D, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004

Formulación de las Recomendaciones (Oxford) OXFORD SYSTEMS Strength of Evidence Grade of Recommendation I Strong evidence from ≥ 1 systematic review of WD-RCT A Supported by level I: Highly recommended II Strong evidence from ≥ 1 WD-RCT of appropriate size B Supported by level II: Recommended to consider it III Evidence from CT without randomization, pre-post, time series, cohort or case-control C Supported by level III: Probably recommended. Considering other aspects (risk-benefits) IV Evidence from no experimental studies Va Opinion of respected authorities D Supported by level IV or V: If recommended, considering as a consensus. Try to take into consideration risks Vb Case-report or report of expert committees

Guías de Practica Clínica

Afirmaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a los médicos en la toma de decisiones apropiadas sobre el cuidado a la salud en circunstancias clínicas especificas

Field and Lohr 1990, 1992; Greenhalgah 2001; Birkmeyer 2001

Guías de Practica Clínica

En los últimos años interés en su desarrollo debido a preocupaciones surgidas por la variabilidad en la practica clínica, costo, calidad y situaciones legales

Field and Lohr 1990, 1992; Greenhalgah 2001; Birkmeyer 2001

Berg 1997; Eccles 2001; Shekelle 1999 Pasos en el desarrollo de GPC basadas en la evidencia

Identificar y refinar el tema de la guía

Formar un grupo apropiado

Juntar y evaluar la evidencia

Convertir la evidencia en recomendaciones

Usar revisores externos

Actualizar la guía periódicamente

GPC: Manejo del SAA en el Adulto en el Primer Nivel

E R Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El riesgo de que un SAA de leve evolucione hacia uno grave se incrementa en pacientes mayores de 40 años con más de 8 años de consumo y con marcadores biológicos de consumo excesivo de alcohol alterados. 1 Guías Clínicas Basadas en Evidencia: Alcoholismo, 2008 Los factores clínicos más útiles para evaluar la probabilidad y la extensión de un episodio actual de abstinencia es el último cuadro de abstinencia del paciente y el numero de episodios previos… S/G Treatment improvement protocol 45: Detoxification and substance abuse treatment: physical detoxification services for withdrawal from specific substances, 2006

Protocolo de Búsqueda

1. Abstinencia alcoh ó lica / Alcohol withdrawal

2. Alcoholismo / Alcoholism

Desintoxicaci ó n alcoh ó lica / Alcohol detoxification

Tratamiento / Treatment

Manejo / Management

Algoritmo de Búsqueda

ｷ 1 Alcohol withdrawal

ｷ 2 Alcoholism

ｷ 3 Alcohol detoxification

ｷ 4 Treatment

ｷ 5 Management

ｷ 6 #1 OR #2 OR #3

ｷ 7 #6 AND #4

ｷ 8 #6 AND #5

ｷ 9 #7 AND #8

ｷ 10 #6 AND LIMITS: HUMANS, 10 YEARS, ALL ADULTS >19, PG

ｷ 11 #6 AND LIMITS: HUMANS, 10 YEARS, ALL ADULTS >19, RTC

ｷ 12 #6 AND LIMITS: HUMANS, 10 YEARS, ALL ADULTS >19, MA

Revisiones narrativas

Sin lineamientos ni reglas formales para su ensamblado

Sin uniformidad en inclusión de artículos

Detalles mínimos de la metodología utilizada

Calidad afectada por los diseños metodológicos inadecuados

Inclusión selectiva de acuerdo al autor

Conclusión de acuerdo a especialidad

Alta probabilidad de error y sesgo

Revisiones sistemáticas

Revisión exhaustiva de la evidencia (literatura blanca y gris)

Utilización de abordaje sistemáticos para la identificación, selección, organización y análisis

Objetivo: Reducción de sesgos y errores aleatorios

Puede o no incluir meta-análisis

Puede realizarse con estudios observacionales o experimentales

Formular una pregunta

Localizar estudios

Bases de datos en línea Contactar autores

Registrar ensayos clínicos Búsquedas manuales

3. Evaluar calidad estudio

Escalas de calificación

Revisores

4. Resumir datos

Tablas Gráficos Pool effect size

Pasos para una revisión sistemática

1: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD004148.

Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Kaner EF , Beyer F , Dickinson HO , Pienaar E , Campbell F , Schlesinger C ,

OBJECTIVES: To assess the effectiveness of brief intervention, delivered in general practice or based primary care, to reduce alcohol consumption

SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Drug and Alcohol Group specialised register, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Science Citation Index, Alcohol and Alcohol Problems Science Database.

SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials, patients presenting to primary care not specifically for alcohol treatment; brief intervention of up to four sessions. MAIN RESULTS: The meta-analysis included 21 RCTs.

AUTHORS CONCLUSIONS: Brief interventions consistently produced reductions in alcohol consumption. When data were available by gender, the effect was clear in men at one year of follow up, but unproven in women. Longer duration of counselling probably has little additional effect. The lack of differences in outcomes between efficacy and effectiveness trials suggests that the current literature had clear relevance to routine primary care. Future trials should focus on women and on delineating the most effective components of interventions.

Meta-análisis

Se refiere a la integración estadística de los resultados de diversos estudios independientes

No es un simple promedio de los resultados de varios estudios, sino que en un meta-análisis se le da mayor peso a estudios grandes que a pequeños, ya que los resultados de los últimos pueden tener mayor variabilidad

1: Int J Neuropsychopharmacol . 2005 Jun;8(2):267-80.

Naltrexone for the treatment of alcoholism: a meta-analysis of randomized controlled trials. Srisurapanont M , Jarusuraisin N .

We assessed and extracted the data of RCTs comparing naltrexone with placebo or other treatment in people with alcoholism.

A total of 2861 subjects in 24 RCTs presented in 32 papers were included. For short-term treatment, naltrexone significantly decreased relapses [relative risk (RR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.51-0.82], but not return to drinking (RR 0.91, 95% CI 0.81-1.02). Short-term treatment of naltrexone significantly increased nausea, dizziness, and fatigue in comparison to placebo [RRs (95% CIs) 2.14 (1.61-2.83), 2.09 (1.28-3.39), and 1.35 (1.04-1.75)]. Naltrexone administration did not significantly diminish short-term discontinuation of treatment (RR 0.85, 95% CI 0.70-1.01).

Naltrexone should be accepted as a short-term treatment for alcoholism. As yet, we do not know the appropriate duration of treatment continuation in an alcohol-dependent patient who responds to short-term naltrexone administration.

Estudios clínicos controlados aleatorizados

Con ciego

Sin ciego (estudios abiertos)

Estudios controlados

Estudios con controles históricos

Estudios clínicos no aleatorizados

Estudios no controlados

Reporte de casos

Serie de casos

Estudios clínicos no controlados

Tipo de estudios para valorar efectividad de un tratamiento

Estudios Clínicos Controlados

RTC diseño de estudio de preferencia para una terapia

Los sujetos son aleatorizados a un grupo control y experimental al inicio del estudio

Grupos de características similares que pueden influir en el pronóstico. Ciego de sujetos, clínicos y evaluadores intenta mayor reducción de sesgo

1: Arch Intern Med . 2008 Jun 9;168(11):1188-99.

Improvement of physical health and quality of life of alcohol-dependent individuals with topiramate treatment: US multisite randomized controlled trial. Johnson BA , Rosenthal N , Capece JA , Wiegand F ,

OBJECTIVE: We sought to determine whether topiramate's antidrinking effects are bolstered by improvements in physical and psychosocial well-being.

METHODS: In a 17-site, 14-week, double-blind, randomized controlled trial, we compared the effects of topiramate (up to 300 mg/d) vs placebo on physical health, obsessional thoughts and compulsions about using alcohol, and psychosocial well-being among 371 alcohol-dependent subjects who received weekly adherence enhancement therapy.

CONCLUSION: Topiramate appears to be generally effective at improving the drinking outcomes and physical and psychosocial well-being of alcoholic subjects.

Escala de Jadad