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2008-Adicciones-10-Ludopatía, Dr. Carlos Lima

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Cátedra sobre ludopatía en el Curso Diagnóstico y Tratamiento de adicciones del Instituto Nacional de Psiquiatría

Cátedra sobre ludopatía en el Curso Diagnóstico y Tratamiento de adicciones del Instituto Nacional de Psiquiatría

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  • 1. LUDOPATIA DR. CARLOS LIMA R
  • 2.
  • 3.
    • Desde el inicio de la civilización el juego ha formado parte de la cultura independiente de las fronteras, grupo étnico, nacionalidad religión y clase socioeconómica
  • 4.
    • El juego patológico esta caracterizado por patrón continuo de juego a pesar de las consecuencias adversas
    • Predominante en hombres
    • Progresivo
    • Es crónico
    • Se estima una prevalencía de 1-3.4% de población adulta en US
  • 5.
    • El juego patológico presenta altas tasas de trastornos del ánimo (34-76%)
    • Trastornos de Ansiedad (13-40%)
    • Trastornos por uso de sustancias (TUS) (25-63%)
  • 6.
    • La adicción esta asociada con:
      • Trastornos de personalidad (Trastorno Límite Personalidad, Trastorno Anti Social Personalidad)
      • Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
      • Trastornos por Control de Impulsos
  • 7.
    • De acuerdo al DSM-VI el juego patológico esta clasificado como Trastorno por Control de Impulsos.
    • De acurdo al CIE-10 Trastorno Impulsivo junto con cleptománía, tricotilomanía,
    • Es interesante que los últimos datos en el campo han mostrado como factor de riesgo una predisposición patológica multifacética sin una teoría etiológica unificada
  • 8.
    • Shah et al en estudio con gemelos repostó evidencia de trasmisión genética en hombres
    • Black y col mostraron que los familiares de primer grado con juego patológico presentaban altas tasas de juego patológico así como abuso de sustancias.
    • Shah KR, Eisen SA, Xian H, et al. Genetic studies of pathologi cal gambling: a review of methodology and analyses of datafrom the Vietnam era twin registry. J Gambl Stud 2005; 21 (2):179-203
    • Black DW, Monahan PO, Temkit M, et al. A family study of pathological gambling. Psychiatry Res 2006; 141 (3): 295-303
  • 9.
    • Reportes de estudios en familias (Black et al) también sugiere que juego patológico se presenta con abusos de sustancias, trastornos antisocial
    • No se observó relación con el Trastorno Obsesivo Compulsivo
    • En un estudio de comorbilidad Steel y cols no encontraron asociación entre personalidad obsesiva y juego patológico
    • Black DW, Monahan PO, Temkit M, et al. A family study of pathological gambling. Psychiatry Res 2006; 141 (3): 295-303
    • Steel Z, Blaszczynski A. Impulsivity, personality disorders andpathological gambling severity. Addiction 1998; 93 (6): 895-905
  • 10.
    • Sherrer et al en un estudio de corte con gemelos, demostró que el juego patológico esta asociado con disminución significativa la calidad de vida.
    • Estas asociación se puede ser explicada por la genética y el medio ambiente familiar.
    • Scherrer JF, Xian H, Shah KR, et al. Effect of genes, environ ment, and lifetime co-occurring disorders on health-related quality of life in problem and pathological gamblers. Arch Gen Psychiatry 2005; 62 (6): 677-83
  • 11.
    • EL juego patológico es conceptualizado en la actualidad como un trastornos del control de impulsos dentro del espectro Obsesivo compulsivo o como adicción sin sustancia.
    • De acuerdo a Hollander, el juego patológico puede ser conceptualizado como estilo impulsivo dentro del espectro obsesivo ya que comparte pensamientos intrusivos (obsesiones) y comportamientos compulsivos.
    • Así como una cormorbilidad familiar curso clínico y respuesta a los ISRS.
    • Hollander E. Treatment of obsessive-compulsive spectrum disorders with SSRIs. Br J Psychiatry Suppl 1998; 35: 7-12
    • Petry NM. Should the scope of addictive behaviors be broadened to include pathological gambling? Addiction 2006; 101 Suppl. 1: 152-60
  • 12.
    • Reforzando esta teoría Blaszczynski reportó juego patológico y espectro obsesivo
    • Reportes similares encontrados por Frost et al con altos puntajes en la escala de Yale Brown Obsesive Compulsive Scale comparado con jugadores no patológicos
    • Blaszczynski A. Pathological gambling and obsessive-compul sive spectrum disorders. Psychol Rep 1999; 84: 107-13.
    • Frost RO, Meagher BM, Riskind JH. Obsessive-compulsive features in pathological lottery and scratch-ticket gamblers. J Gambl Stud 2001; 17 (1): 5-19.
  • 13.
    • De acuerdo a algunos estudios neurobiológicos mostraron que el juego patológico puede ser mejor clasificado como una adicción sin sustancia
    • Tamminga CA, Nestler EJ. Pathological gambling: focusing on the addiction, not the activity. Am J Psychiatry 2006; 163 (2): 180-1
    • Petry NM. Should the scope of addictive behaviors be broadened to include pathological gambling? Addiction 2006; 101 Suppl. 1: 152-60
  • 14.
  • 15.
    • La adicción esta relacionada a una actividad anormal en la corteza prefrontal ventromedia en la cual es necesaria la inhibición de el craving por una recompensa inmediata y comportamiento de búsqueda.
    • Estudios neurobiológicos han demostrado deficiencia en el lóbulo frontal en el sistema de recompensa.
    • Deterioro en las funciones ejecutiva pueden ser importantes en la etiología del juego patológico.
    • Nutt DJ. Addiction: brain mechanisms and their treatment im plications. Lancet 1996; 347 (8993): 31-6
    • Steel Z, Blaszczynski A. Impulsivity, personality disorders andpathological gambling severity. Addiction 1998; 93 (6): 895-905
    • Spinella M. Evolutionary mismatch, neural reward circuits, and pharmacologpathological gambling. Int J Neurosci 2003; 113 (4): 503-12
  • 16. NEUROPATOLOGÍA DEL JUEGO PATOLÓGICO
    • Cuatro circuitos han sido implicados en el juego patológico
    • 1 circuito de compensa (núcleo accumbens y área tegmental ventral)
    • 2 circuito de dirección y motivación (tálamo, corteza orbito frontal y giro anterior del cíngulo)
    • 3 circuito de memoria y aprendizaje (amígdala e hipocampo )
    • 4 circuito de control de impulsos (corteza prefrontal y giro anterior del cíngulo)
  • 17.
  • 18. CIRCUITO DE RECOMPENSA
    • Asegurar el reforzamiento de conductas para la supervivencia de la especie como la hidratación, nutrición y reproducción (orgasmo)
    • Sin embargo este circuito puede ser manipulado por varias sustancias exógenas (alcohol, cocaína, nicotina etc)
    • El efecto transitorio de las sustancias se asocia con un aumento de la dopamina extracelular en particular en el núcleo accumbens
    • El aumento en los niveles de dopamina resultan en una alteración en el estado psicológico. Se ha especulado en una sensibilidad alterada en el circuito de recompensa en el juego patológico
  • 19.
    • De acuerdo a Kalias y Volkow la proyección glutamatergica de la corteza prefrontal al núcleo accumbens es la vía final de el comportamiento de búsqueda de sustancias.
    • Liberación de dopamina reforzador en el sistema de recompensa.
    • Profunda estimulación de la corteza prefrontal y glutamatérgica al núcleo accumbens.
    • Craving y comportamiento de búsqueda por la sustancia.
    • Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: apathology of motivation and choice. Am J Psychiatry 2005; 162 (8): 1403-13
  • 20.
  • 21. CIRCUITO DE DIRECCIÓN Y MOTIVACIÓN
    • La proyección de la corteza prefrontal al núcleo accumbens provee de propiedades motivacionales y directivas con el objetivo dirigido a un comportamiento normal
    • Estudios en el campo de las adicciones han demostrado que la regulación de la conducta por la corteza prefrontal esta reducida en condiciones basales en el paciente con dependencia, por lo tanto contribuye con la disminución en la motivación y reduce la habilidad de decisión de no consumo
  • 22. CIRCUITO DE DIRECCIÓN Y MOTIVACIÓN
    • Cuando se presentan los estímulos que predicen la disponibilidad de la droga, hay una profunda activación de la corteza prefrontal y glutamatergica dirigida al núcleo accumbens
    • La neuroadaptación de las células del núcleo accumbens la cual permanece relativamente inmune a la sinapsis excitatória, propicia el aumentó del impulso prefrontal contribuyendo al craving por la sustancia y domina la motivación en búsqueda de la droga
  • 23. CIRCUITO DE DIRECCIÓN Y MOTIVACIÓN
    • El circuito de motivación y dirección es normalmente activado cuando hay insuficiente información para tomar una decisión o cuando es apropiada una acción que requiere supresión de una recompensa previa.
    • Este circuito es importante en la toma de decisiones, considerar las consecuencias futuras del comportamiento y procesa la recompensa durante la expectación y experiencia de ganar o perder dinero. Deterioro en la función del circuito tálamo – orbitofrontal esta asociada al consumo compulsivo de sustancias
  • 24.
    • La activación de circuito tálamo orbito frontal giro del cíngulo anterior activadas de forma normal para la apropiada toma de decisiones cuando es adecuada la supresión de la respuesta a recompensa
    • Circuito importante en la toma de decisiones, incluyendo la consideración futuras consecuencias del comportamiento y procesos de recompensa (ganar o perder)
    • Deterioro en la corteza orbito frontal asociada con uso compulsivo de sustancias.
    • Goldstein RZ, Volkow ND. Drug addiction and its underlying neurological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. Am J Psychiatry 2002; 159 (10): 1642-52
    • Jentsch JD, Taylor JR. Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunction in drug abuse: implications for the control of behavior by reward-related stimuli. Psychopharmacology (Berl) 1999; 146 (4): 373-90
  • 25. CIRCUITO DE MOMORIA Y APRENDIZAJE
    • Localizado en la amígdala y el hipocampo, estas áreas ha sido implicadas en el craving a sustancias. De acuerdo a Goltein y Volkow el craving esta asociado con el aprendizaje ligado al consumo de sustancias y su medio ambiente relacionado al placer
    • Bechara demostró que los pacientes con daño en la amígdala tenían deterioro en el desempeño en las pruebas de juego y así mismo el daño de la amígdala ha sido asociado al juego patológico
  • 26. CIRCUITO DE CONTROL DE IMPULSOS
    • Este circuito representa la función ejecutiva del cerebro, la cual esta relacionada con la toma de decisiones incluyendo la habilidad de sopesar la recompensa inmediata versus las consecuencias a largo plazo del comportamiento.
    • El deterioro en la función ejecutiva lleva a una labilidad y desinhibición de la conducta asociado a un funcionamiento anormal de la corteza prefrontal.
    • Estudios recientes en neurocomportamiento han demostrado un pobre desempeño en las funciones ejecutivas de los jugadores patológicos, sugiriendo que la decisión en la toma de riesgo financiero puede estar asociado con la disfunción de la corteza prefrontal
  • 27.
    • Estudios con RM funcional Reuter estudio jugadores patológicos durante juegos de adivinar
    • Reducción en la activación de la corteza prefrontal ventro medial y ventro estriatal en los jugadores patológicos
    • Esta se correlaciono negativamente con la severidad del juego
    • Hipoactivación de estas áreas ligada a la severidad del trastorno
    • Reuter J, Raedler T, Rose M, et al. Pathological gambling is linked to reduced activation of the mesolimbic reward system. Nat Neurosci 2005; 8 (2): 147-8
    • Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: apathology of motivation and choice. Am J Psychiatry 2005; 162 (8): 1403-13
  • 28.
  • 29. Neurotrasmisores
    • Dos sistema de neurotrasmisores han sido implicados en los mecanismos neurocognitivos:
      • Alerta
      • Iniciación del comportamiento
      • Deshinibición
      • Recompensa y reforzamiento
    • Serotonina ligada a iniciación e inhibición de la conducta y la a agresión
    • Dopamina recompensa y reforzamiento .
    • Zald DH, Boileau I, El-Dearedy W, et al. Dopamine transmis sion in the human striatum during monetary reward tasks J Neurosci 2004; 24 (17): 4105-12
  • 30. Neurotrasmisores
    • Bajos niveles de ácido 5-hydroxyindoleacetico y baja actividad de la monoamino oxidasa en plaquetas.
    • Ambos relacionados con la actividad serotoninérgica.
    • Estos pacientes también presentaron baja respuestas con ligandos serotoninérgicos.
    • Nordin C, Eklundh T. Altered CSF 5-HIAA disposition in pathological male gamblers. CNS Spectr 1999; 4: 25-33
    • Carrasco JL, Saiz-Ruiz J, Hollander E, et al. Low platelet monoamine oxidase activity in pathological gambling. Psychiatr Scand 1994; 90 (6): 427-31
  • 31. Neurotrasmisores
    • El sistema opioide μ implicado en el proceso de recompensa. Placer y dolor, relacionado con la urgencia por el juego experimentando placer y recompensa como disparador clínico en el trastorno de control de impulsos.
    • Los agonistas de los receptores opioides tiene su acción terapéutica a través de la modulación del GABA.
    • Liberación de dopamina en el sistema mesolímbico.
    • Grant JE, Kim SW, Potenza MN. Advances in the pharmacological treatment of pathological gambling. J Gambl Stud 2003; 19 (1): 85-109
  • 32. Neurotrasmisores
    • Estudios recientes han reportado toxicidad de los agonistas del receptor de dopamina que presentan de novo juego patológico en pacientes con Enfermedad de Parkinson
    • Estudios controlados con agonistas para el receptor de dopamina no mostraron eficacia en la reducción del juego.
    • Ibañez demostró que el gen (DRD2) del receptor D2 puede tener labilidad genética para trastornos psiquátricos comorbidos en el juego patológico.
    • Grant JE, Williams KA, Kim SW. Update on pathological a gambling. Curr Psychiatry Rep 2006; 8 (1): 53
    • Ibanez A, Blanco C, Donahue E, et al. Psychiatric comorbidity in pathological gamblers seeking treatment. Am J Psychiatry 2001; 158 (10): 1733-5
  • 33. Tratamiento
    • ISRS, agonista del receptor opioide, estabilizadores del ánimo, anti adicción.
    • ISRS en pacientes con comportamientos obsesivos (espectro obsesivo).
    • Cinco estudios doble ciego controlado con ISRS para juego patológico.
    • Grant JE, Williams KA, Kim SW. Update on pathological a gambling. Curr Psychiatry Rep 2006; 8 (1): 53
    • Ibanez A, Blanco C, Donahue E, et al. Psychiatric comorbidity in pathological gamblers seeking treatment. Am J Psychiatry 2001; 158 (10): 1733-5
  • 34. Tratamiento
    • Hollander (n=15) 16 semanas de tratamiento con fluvoxamina, encontró mejoría en Pathological Gambling Clinical Global Impression.
    • Blanco et al no encontró diferencia significativa con el tratamiento con fluvoxamina para reducir el tiempo y el gasto de dinero.
    • Grant et al en estudio a 16 semanas encontró respuesta significativa con paroxetina vs pacebo.
    • Saiz-Ruiz no encontró mejoría significativa con la sertralina
  • 35. Tratamiento
    • Grant y Potenza encontraron que el escitalopran mejora la ansiedad del juego, en pacientes comorbidos con juego patológico y ansiedad.
    • Zimmerman encontró mejoría en diversas áreas con citalopram.
    • Pallanti demostró que la nefazodona fue efectiva para disminuir la urgencia al juego y comportamiento de juego .
  • 36. Tratamiento
    • Agonistas Opiode:
    • La naltrexona ha sido utilizda para tratamiento de la dependencia a opiaceos y alcohol.
    • Kim y Grat en un estudio abierto con naltrexona encontraron reducción significativa en la urgencia del juego (100-150 mg/día).
    • Grant examinó la eficacia y la tolerabilidad del nalmefene en el tratamiento de juego patológico, encontrando mejoría con el tratamiento vs placebo (dosis altas 50-100mg/día).
  • 37. Tratamiento
    • Medicamentos Anti Sustancias:
    • Bupropion inhibidor selectivo de la recaptura de dopamina y noradrenalina que indirectamente estimula la acetilcolina serotonina y receptores GABA, así como incrementa los niveles de endorfinas.
    • Black en un estudio piloto con bupropion se encontró aumento en la habilidad para resistir la urgencia al juego.
  • 38. Estabilizadores del ánimo:
    • Retardar el comportamiento impulsivo asociado con el juego patológico
    • Pallanti decribe rasgos clínicos similares entre el juego patológico y el TBP
      • Impulsividad
      • Toma de riesgos
      • Cambios de humor
      • Juicio pobre
      • Pensamientos de grandiosidad
  • 39. Estabilizadores del ánimo
    • Estudio de 12 semanas con litio y valproato encontrando eficacia con ambos tratamientos
    • Hollander pacientes con juego patológico comorbidos con TBP mostrarón mejoría con el tratamiento con litio
    • Topiramato con mecanismo de acción GABAergico y antiglutamatérgico
  • 40. NUEVOS MODELOS TEÓRICOS
    • SUTIPOS DE JUEGO PATOLÓGICO:
    • El juego patológico puede ser clasificado de acuerdo a uno de los tres sub tipos.
      • Impulsivo
      • Obsesivo Compulsivo
      • Adictivo
  • 41. Sub tipo Impulsivo
      • Hombres jóvenes adultos
      • Toma de decisiones y comportamientos riesgosos
      • Poca habilidad para planear
    • Este sub tipo tiende a presentar mayor severidad de los síntomas comparado con los otros sub tipos con gran intensidad en la urgencia de juego, y pensamientos relacionados al juego.
    • Se propone que este sub tipo presenta grandes perdidas monetarias en una sola ocasión y presenta comorbilidad con trastorno del control de impulsos (compras compulsivas, conductas sexuales compulsivas y trastorno explosivo intermitente).
    • 10-15% de los jugadores patológicos
    • Comorbido con TDAH consumo de alcohol y otras sustancias de abuso.
  • 42.
    • Estudios neuropsicológicos han reportado déficit en el lóbulo frontal y sistema de recompensa.
    • Probable disfunción ejecutiva como factor importante en este sub tipo.
    • Propuesta de tratamiento con litio, ácido valproico, topiramato, lamotrigina.
    Sub tipo Impulsivo
  • 43.
    • Han demostrado ser efectivos en el tratamiento de conductas impulsivas
    • Pallanti et al sugieren iniciar con estabilizadores por 8-10 semanas, junto con un ISRS o un ISRN (nefazodona, trazodona).
    • Si no responde en tres semanas 6-8 semanas se recomienda suspender antidepresivos y agregar naltrexona o nalmefene.
    Sub tipo Impulsivo
  • 44. Sub tipo Obsesivo Compulsivo
    • Se propone que este sub tipo predomina en mujeres que inician los síntomas en la edad media
    • El sub tipo obsesivo compulsivo puede corresponder al alcohólico tipo A el cual se caracteriza por inicio más tardío en el consumo de alcohol, menos severidad en el consumo de alcohol, menor consumo de sustancias, menor psicopatología y mejor respuesta al los ISRS .
  • 45. Sub tipo Obsesivo Compulsivo
    • Este sub tipo comprende aproximadamente 20-25% de los jugadores patológicos.
    • Tiende a iniciar el padecimiento posterior a una experiencia traumática como divorcio, síndrome de nido vació.
    • Mayores tasas de depresión, ansiedad, disforia y conductas mal adaptativas comparada con los hombres
  • 46. Sub tipo Adictivo
    • Este sub tipo representa al 50-60% de los pacientes con juego patológico.
    • Presentan moderada severidad.
    • Al igual que el sub tipo obsesivo, tienden a gastar menores cantidades de dinero por ocasión.
    • Presentan comorbilidad con consumo de alcohol (abuso y dependencia).
    • Deterioro en las funciones ejecutivas como la toma de decisiones.
  • 47. Sub tipo Adictivo
    • Tratamiento propuesto con bupropion y naltrexona, con preferencia por el primero (aumento de enzimas hepáticas a dosis >50mg/día).
    • Bupropion contraindicado en antecedentes de crisis convulsivas.
    • Dosis de (150-450mg/día) por 8 semanas de tratamiento.
    • Cambiar por naltrexona dosis inicial de 25 mg /día, aumentar a 50mg/día dosis máxima 100 mg/día. Incremento gradual cada 2 semanas.
  • 48.
  • 49. SUBTIPO DE JUEGO PATOLÓGICO Subtipo Impulsivo Subtipo Adictivo Iniciar con bupropion Iniciar con estabilizadores del ánimo como litio, valproato topiramato o lamotrigina Si no responde con bupropion cambiar a naltrexona o nalmefene Si la monoterapia con estabilizadores del ánimo no es efectiva iniciar con ISRS o ISRN Si no es efectivo el antagonista opioide agregar un ISRS o estabilizador del ánimo Si no es efectivo cambiar el antidepresivo y agregar naltrexona o nalmefene al estabilizador de ánimo
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
    • Como yo experimentaba en mi mismo un vivo deseo de ganar, esa ansia, ese pecado general si se quiere, me era familiar en el mismo momento de entrar en la sala. Nada tan encantador como no hacer ceremonias, como conducirse abiertamente y con desenfado.....
    • Fiodor Dostoyevsky. El Jugador.