Lab valoracion-nutricional

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  • 1. CONTRIBUCIÓN DEL LABORATORIO A LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Mª José Merino Hospital Dr. Moliner Laboratorio Análisis Clínicos
  • 2. Desnutrición: Magnitud del problemaLa desnutrición continúa siendo la causa más frecuentede aumento de la morbi-mortalidad y uno de losproblemas de salud en todo el mundo Afecta sobre todo a los pacientes hospitalizados, a los pacientes crónicos y a los ancianos En estos colectivos se calcula que entre el 33 y el 50% de los problemas de salud se relacionan con la nutrición En el 12 % de los casos, la desnutrición es de carácter grave y está estrechamente ligada a las tasas de mortalidad
  • 3. Pacientes crónicos y NutriciónEn la población anciana y en los pacientes crónicos las necesidades dealgunos nutrientes pueden ser mayores que en otras etapas de la vida Este colectivo tiene menos capacidad de regulación de los procesos relacionados con la nutrición como consecuencia de progresivo deterioro de las funciones biológicas En esta etapa se producen numerosos cambios físicos, psíquicos y sociales y existe mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de complicaciones que incrementan el riesgo de desnutrición Si la desnutrición pasa inadvertida aparece depresión inmune y disminuye la reserva funcional y la capacidad de respuesta del anciano frente a agresiones externas El déficit proteico altera mecanismos metabólicos e inmunológicos del paciente y se relaciona directamente con la esperanza de vida, ya que aumenta la vulnerabilidad del anciano para que aparezcan otras patologías
  • 4. Patologías asociadas a la desnutrición en el ancianoEntre las principales patologías asociadas con la desnutrición en elanciano, cabe destacar las siguientes: Alteraciones del sistema inmune Úlceras por presión, debido a la pérdida de proteínas que las acompaña Anemias Deterioro cognitivo Enfermedades neurodegenerativas Enfermedad de Alzheimer Depresión, a menudo asociada con anorexia Osteopenia Alteración del metabolismo de los fármacos Sarcopenia Descenso de la capacidad respiratoria Enfermedades cardiovasculares Neoplasia, con aumento del metabolismo basal y la liberación de citocinas proinflamatorias Enfermedades limitantes de la movilidad del paciente, como la artrosis o la enfermedad de Parkinson, que dificultan su capacidad para autoalimentarse
  • 5. Utilidad de la evaluación del estado nutricionalEl estado nutricional es un indicador de salud, decapacidad funcional y de calidad de vidaEn el ámbito clínico, la evaluación nutricional: Permite detectar deficiencias (en general, subclínicas) que van a incidir negativamente en la evolución clínica del paciente. En enfermos crónicos y ancianos, da la posibilidad de mejorar los tratamientos para disminuir la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria La evaluación del estado nutricional tiene importantes repercusiones socioeconómicas, ya que permite tratar de forma precoz situaciones de riesgo
  • 6. Consecuencias de la desnutriciónRetraso en la recuperación de la enfermedadCicatrización defectuosa de las heridasAumento en la incidencia de dehiscencia de suturasMayor frecuencia de complicaciones e infecciones Incremento en la morbilidad y mortalidad Prolongación del tiempo de hospitalización Aumento del coste de los servicios sanitarios
  • 7. Tipos de desnutriciónDesnutrición calórica (Marasmo) Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y IMC alterado) y/o proteico-muscular (CMB) Evolución prolongada Producida por un déficit predominantemente energético Produce caquexia Anorexia nerviosa Tumores productores de disfagiaDesnutrición proteica (Kwashiorkor) Afectación del compartimento proteico Se desarrolla rápidamente Suele ser secundaria a un estado hipercatabólico Se asocia a síndromes pluricarenciales, alteraciones endocrinas y del sistema inmune y disfunciones orgánicas No produce alteraciones antropométricas importantes Infecciones, traumas, neoplasias, alcoholismoMixta
  • 8. La desnutrición en el paciente hospitalizadoEn España, según algunos estudios, el 80% de los pacientes ingresancon algún grado de desnutrición y en el 47% de los casos, es de caráctergraveAlgunas de las prácticas habituales en los hospitales, afectan de modoadverso a la salud nutricional del paciente: Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la hospitalización Supresión de tomas de alimento por la frecuente realización de pruebas diagnósticas Abuso en la indicación de sueroterapia como único aporte nutricional Falta de control y registro de la ingesta real del paciente Comidas mal programadas, presentadas o distribuidas Inadecuado soporte nutricional Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedad Administración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición
  • 9. Importancia del problemaSegún algunos estudios el incremento medio del costo asistencialasociado a problemas de desnutrición es del 60% Los pacientes desnutridos presentan más riesgo de complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria y peor pronóstico Cuando mayor es la estancia hospitalaria, más se incrementa el riesgo de desnutrición Como media, las unidades de nutrición se consultan en menos del 10% de los casos que requieren soporte nutricional Estos pacientes podrían tratarse si se detectaran por un screening de ingreso, disminuyendo así los riesgos de morbi-mortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados
  • 10. Costes de la desnutrición en el ámbito hospitalario La frecuencia de desnutrición en el momento del ingreso y durante la hospitalización es elevada, estando en relación con la patología del paciente, edad, ayuno terapéutico y estancia hospitalaria La detección precoz de la desnutrición resulta imprescindible para poder reducirla mediante intervención nutricionalEl soporte nutricional debería formar parte del tratamiento de todos los pacientes y elplan de dicho tratamiento se debería revisar y reajustar periódicamente
  • 11. Causas que justifican la valoración del estado nutricionalEs fácil recolectar y evaluar los datos clínicos y realizar exámenesbioquímicos para identificar los enfermos con un mal estado nutricionalEstos datos ayudan a establecer en estos pacientes: Diagnóstico: Identificar al paciente desnutrido y valorar sus requerimientos nutricionales Pronóstico: Predecir posibles complicaciones secundarias a la desnutrición Vigilancia: Evaluar la eficacia de una terapia nutricional
  • 12. Valoración nutricional: Datos necesariosHistoria clínicaExploración físicaEncuesta dietéticaValoración funcional y cognitivo-mentalExploración nutricional Evaluación nutricional subjetiva Parámetros antropométricos e índices Exámenes de laboratorio
  • 13. Valoración nutricional: Historia ClínicaDeben valorarse con atención los antecedentes de: Procesos que incrementan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos, cirugía, quemaduras... Procesos que incrementan la pérdida de nutrientes: diarrea, vómitos, fístulas, abcesos, diálisis... Enfermedades crónicas o sus reagudizaciones: hepatopatía, diabetes, EPOC, HTA, nefropatía, pancreatitis... Patología digestiva: disfagia, ulcus, resecciones, tumores... Presencia de tratamientos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes: quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, esteroides...
  • 14. Valoración del estado nutricional: exploración física y encuesta dietéticaExploración física Estado de hidratación Valoración de la dentadura Evaluación de la capacidad de deglución de líquidos y sólidosEstudio de los antecedentes nutricionales (historia dietética) Encuestas dietéticas sobre los hábitos alimentarios del anciano, para detectar la omisión de grupos alimentarios importantes o ingesta insuficiente, datos útiles para detectar y tratar de forma precoz situaciones de riesgo de malnutrición, pero no permite por sí sola establecer un diagnostico También deben evaluarse las condiciones ambientales, psicológicas y socioeconómicas del paciente Una de las encuestas más utilizadas para la evaluación del estado nutricional es el MNA, que incorpora parámetros funcionales, dietéticos y subjetivos
  • 15. Valoración nutricional: Valoración funcional y cognitivo-mentalExisten escalas de valoración del estado cognitivo-mental delpaciente, para valorar si el paciente sufre un estado depresivo ouna demencia que condicione sus hábitos alimenticios La valoración del estado nutricional en geriatría es importante La malnutrición es un problema frecuente en la población anciana por factores fisiológicos, socioeconómicos, deterioro funcional y pluripatología acompañante En los pacientes depresivos o con demencia, los cuadros de desnutrición son frecuentes por diversas causas: Soledad Falta de recursos económicos Abandono de los hábitos higiénicos, alimentarios, cuidados en el vestir, desconexión con el mundo real... La realización de este tipo de valoración requiere recursos humanosy materiales específicos y no se puede aplicar a toda la población
  • 16. Valoración nutricional : Exploración nutricionalSi existen indicios de que hay un cuadro de desnutrición, deberealizarse una exploración nutricional adecuada, para confirmarlas sospechas y tratar al paciente, evitando la aparición decomplicacionesPara ello, pueden realizarse tres tipos de exploraciones: Exploración nutricional subjetiva Medición de los parámetros antropométricos del paciente Exámenes de laboratorio
  • 17. Exploración nutricional: Evaluación nutricional subjetivaEs una integración de antecedentes históricos y físicos para detectarproblemas nutricionalesEntrega resultados inmediatos que permiten una rápida intervenciónEvalúa distintos elementos para establecer un diagnóstico nutricional: Cambios de peso (> 10% en los últimos 6 meses) Cambios de dieta Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas) Capacidad funcional Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...) Factores físicos (problemas bucales, estomatitis, dolor óseo…)
  • 18. Exploración nutricional: Parámetros antropométricosSon las técnicas más utilizadas en la evaluación nutricional.Son baratas y fáciles de obtener, pero por sí solas pueden inducir a erroresdiagnósticos En sus valores influye mucho el estado de hidratación y el estado físico del paciente En el paciente anciano son poco fiables debido a: El gran grado de variación interindividual Los cambios en los compartimentos corporales producidos por el propio proceso de envejecimientoLos parámetros utilizados más frecuentemente son: la talla el peso El IMC el pliegue tricipital el pliegue subescapular la circunferencia muscular del brazo
  • 19. Marcadores nutricionales de laboratorioMuchos parámetros nutricionales se alteran no sólo por ladesnutrición sino también por la propia enfermedadEs aconsejable utilizar más de un marcador teniendo en cuenta lasituación del paciente, para no incurrir en diagnósticos erróneos yevaluar correctamente el riesgo nutricionalNo existe ningún marcador nutricional que cumpla todos los requisitos
  • 20. Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (I)Los procedimientos clínicos, dietéticos y antropométricos son insensiblesante cambios a corto plazo, mientras que las determinaciones biológicasdetectan las deficiencias nutricionales de forma precozLa evaluación bioquímica complementa la información obtenida por otrosprocedimientos de evaluaciónSon métodos económicos, fáciles de realizar y que requieren poco tiempoy experiencia por parte del facultativo peticionario, tanto para realizar lapetición analítica como para evaluar los resultados obtenidos
  • 21. Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (II)Las determinaciones de laboratorio, no son específicas de loscuadros de desnutrición, sino que también se alteran en otrassituaciones patológicasPara evaluar los resultados, debe tenerse en cuenta la patologíabasal del paciente y elegir en cada caso, cuales son lasdeterminaciones más adecuadas para valorar el estado nutricionaldel pacienteLos perfiles nutricionales son una forma costo-efectiva adecuadapara apoyar los cuidados nutricionales del paciente hospitalizado
  • 22. Metodologías empleadas para evaluar el estado nutricionalAspecto nutricional evaluado Metodología empleada1. Estado nutricional global Peso corporal2. Reserva energética (grasa corporal) Pliegues cutáneos Bioimpedanciometría3. Proteínas esqueléticas Circunferencia muscular del brazo Creatinina en orina de 24 h4. Proteínas viscerales Albúmina sérica Transferrina sérica Prealbúmina Proteína transportadora del retinol5. Deficiencias de nutrientes específicos Vitaminas y minerales Signos clínicos
  • 23. Marcadores de laboratorio del estado nutricional (I)Compartimento somático: Valoración músculo-esquelética Excreción de creatinina urinaria Índice de creatinina/altura Excreción de 3-metilhistidina urinariaCompartimento visceral Valoración proteico-visceral: Proteínas secretoras hepáticas Indicadores de la funcionalidad orgánica: Recuento de linfocitos Pruebas de inmunidad celularCompartimento graso: Aspecto calórico de la desnutrición Colesterol
  • 24. Marcadores de laboratorio del estado nutricional (II)Indicadores dinámicos del estado nutricional Balance nitrogenado Absorción de D-xilosaDeficiencias de nutrientes específicos: Vitaminas y mineralesÍndices pronósticos
  • 25. Valoración de la masa músculo—esqueléticaCreatinina urinaria de 24 horas El 98% de la creatina está contenida en el músculo, y se metaboliza a creatinina En ausencia de estrés metabólico, la creatinina aparece en la sangre y se filtra por el riñón a un ritmo constante La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal En condiciones normales, se excreta 1 g de creatinina por cada 17-22 Kg de tejido muscular Los valores de referencia de la creatinina en orina de 24 horas son : H: 980-2200 mg/24 h M: 720-1510 mg/24 h
  • 26. Valoración de la masa músculo—esqueléticaÍndice creatinina/altura = Creatinina orina 24 h x 100 / Creatinina ideal La creatinina ideal eliminada en orina está tabulada por Blackburn por talla y sexo Este índice permite valorar la depleción de la masa muscular: Desnutrición leve : ICA 80,1%-95% Desnutrición moderada: ICA 60-80% Desnutrición grave: ICA < 60% La recuperación nutricional se evidencia por aumento de la tasa de excreción urinaria de creatinina
  • 27. Valoración de la masa músculo—esqueléticaIndice creatinina/altura Inconvenientes Hay que recoger orina de 24 h durante 3 días debido a la variabilidad en la eliminación de creatinina urinaria (variabilidad biológica intraindividual del 20%) En la recogida de orina de 24 h es frecuente cometer errores Problemas para determinar cual es el peso ideal de cada individuo Los resultados se ven afectados por la edad, función renal, dieta, fiebre, uso de corticoides...
  • 28. Valoración proteico-visceralProteínas secretoras hepáticas Han sido los indicadores tradicionales del estado nutricional Su valor diagnóstico radica en: Vida media corta Tasa constante de degradación Tasa rápida de síntesis Reflejan los cambios en los compartimentos durante la depleción/repleción nutricional Tienen valor pronóstico en la evaluación del estado nutricional
  • 29. Valoración proteico-visceralAlbúmina plasmática:Características analíticas Es la determinación más utilizada en los protocolos de evaluación nutricional para valorar las proteínas viscerales Los valores de referencia en adultos sanos son >3,5 g/dl Su determinación es fácil, barata y reproducible Los valores obtenidos permiten valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 2,8-3,4 g/dl Desnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dl Desnutrición grave: <2,1 g/dl
  • 30. Valoración proteico-visceralAlbúmina plasmática:Características biológicas Es una proteína de síntesis hepática que transporta en suero multitud de metabolitos Su vida media es larga (20 días) Existe un gran pool corporal (4-5 g/Kg), que contribuye a mantener la presión oncótica del plasma
  • 31. Valoración proteico-visceralHipoalbuminemias no nutricionales Cambios de volemia: al redistribuirse, su concentración disminuye en situaciones de expansión de volumen Desequilibrio hidroelectrolítico Alteración de la permeabilidad capilar en pacientes críticos S. Nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas Insuficiencia hepática Sepsis Quemaduras Estados de hipercatabolia Reactante negativo de fase aguda (en las enfermedades inflamatorias e infecciosas se incrementa su degradación)
  • 32. Valoración proteico-visceralAlbúmina plasmática:Características como marcador del estado nutricional Es un buen marcador epidemiológico Poca utilidad para monitorizar los cambios agudos debido a su larga vida media Su concentración permanece normal durante bastante tiempo aunque exista un déficit nutricional importante La disminución de la concentración plasmática de albúmina refleja que la desnutrición es de larga duración en el paciente Alto valor predictivo (+) de complicaciones por desnutrición y aumento de la estancia hospitalaria Alta especificidad (91%) para estancias hospitalarias prolongadas
  • 33. Valoración proteico-visceralTransferrina plasmática:Características analíticas Los valores de referencia son >200 mg/dl en adultos sanos Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 150-200 mg/dl Desnutrición moderada: 100-149 mg/dl Desnutrición grave: <100 mg/dl
  • 34. Valoración proteico-visceralTransferrina plasmática:Características biológicas y como marcador nutricional β globulina de síntesis hepática transportadora de hierro Vida media de 8-10 días Pequeño pool plasmático (100 mg/Kg) Es un indicador más precoz de la aparición de desnutrición que la albúmina, por su vida media más corta Es más útil en el seguimiento de los pacientes que en la valoración nutricional inicial
  • 35. Valoración proteico-visceralAlteraciones de la concentración de transferrina independientesdel estado nutricional Su concentración aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y tratamiento estrogénico Su concentración disminuye en estados de fase aguda, en hepatopatías, síndrome nefrótico, estados de hipercatabolia, hemocromatosis e infección
  • 36. Valoración proteico-visceralPrealbúmina:Características analíticas Los valores de referencia son de 20 a 40 mg/dl en adultos sanos Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 15-17,9 mg/dl Desnutrición moderada: 10-14,9 mg/dl Desnutrición grave: <10 mg/dl
  • 37. Valoración proteico-visceralPrealbúmina: Características biológicas y como marcador nutricional Es un precursor de la albúmina de síntesis hepática con elevado contenido en triptófano Transporta tiroxina y forma un complejo equimolecular con la proteína transportadora de retinol Su pool plasmático es pequeño, de unos 10 mg/Kg Vida media corta (2 días) Mejor marcador de cambios nutricionales agudos que del estado nutricional Se utiliza sobre todo para evaluar la recuperación nutricional Los descensos de la concentración de prealbúmina predicen la aparición de complicaciones en un 40% de los casos
  • 38. Valoración proteico-visceralAlteraciones de la concentración de Prealbúmina independientesdel estado nutricional Se ve afectada por las mismas variables que la albúmina (su concentración disminuye en infecciones y en respuesta a las citoquinas) Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en caso de insuficiencia renal
  • 39. Valoración proteico-visceralProteína transportadora del retinol: Características analíticas Los valores de referencia son de 3-5 mg/dl en adultos sanos Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 2-2,6 mg/dl Desnutrición moderada: 1,5-2 mg/dl Desnutrición grave: <1,5 mg/dl
  • 40. Valoración proteico-visceralProteína transportadora del retinol: Características biológicas y como marcador nutricional Es sintetizada por el hígado y forma complejos equimoleculares con el retinol, pero también es capaz de unirse a la transferrina y la prealbúmina El complejo proteína transportadora-retinol, se une a receptores específicos del tejido diana y libera al retinol, que es captado por proteínas transportadoras intracelulares Vida media corta, de 10-12 h Su pool plasmático es pequeño, de unos 2 mg/Kg Permite valorar cambios agudos en el estado nutricional Su determinación se utiliza para evaluar la recuperación nutricional
  • 41. Valoración proteico-visceralAlteraciones de la concentración de Proteína transportadora delretinol independientes del estado nutricional Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en la insuficiencia renal Su concentración disminuye rápidamente en situaciones de estrés, hipertiroidismo, lesión hepática y déficit de Vitamina A o de Zn
  • 42. Proteínas secretoras hepáticas como marcadores de la respuesta a la agresiónLa síntesis de estas proteínas se encuentra deprimida durante losestados de desnutrición, lo que las convierte en indicadores sensibles delestado nutricionalEstas proteínas se comportan también como reactantes negativos defase agudaPara el diagnóstico diferencial de estas situaciones, es útil ladeterminación de PCR y la fracción C3 del complemento En caso de respuesta a la agresión, su concentración está aumentada y en caso de desnutrición, su concentración disminuye
  • 43. Utilidad de las proteínas secretoras hepáticas como indicadores del estado nutricionalIndicador Diagnóstico Pronóstico VigilanciaAlbúmina Útil Útil en el pronóstico de No útil por su larga vida media. Sensibilidad: 89% complicaciones y mortalidad No detecta los cambios a corto plazo Especificidad: 56%Transferrina Útil Útil en el pronóstico de Utilidad intermedia entre la de la albúmina Sensibilidad: 40% complicaciones y mortalidad y la de la prealbúmina Especificidad: 69%Prealbúmina Útil para confirmar las alarmas Útil en el pronóstico de Muy sensible en respuesta a los cambios nutricionales detectadas a complicaciones y mortalidad producidos por la terapia nutricional partir de la disminución de la concentración de albúminaProteína Poco utilizada Poco utilizada Relación coste-beneficio desfavorable Relación coste-beneficio Relación coste-beneficio Muy sensible en respuesta a los cambiostransportadora del desfavorable desfavorable por la terapia nutricionalretinol
  • 44. Indicadores de la funcionalidad orgánicaIndicadores de inmunocompetencia La desnutrición provoca alteraciones de la inmunidad celular y humoral Esta circunstancia aumenta la susceptibilidad de los pacientes desnutridos a la infección La evolución de la infección provoca la aparición de un estado hipercatabólico que incrementa todavía más la desnutrición, lo que cierra el círculo vicioso
  • 45. Indicadores de la funcionalidad orgánicaRecuento de linfocitos Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular Los valores de referencia son de 1600-4800 células/μl La desnutrición disminuye el número de linfocitos T circulantes La cifra de linfocitos también disminuye en ciertas infecciones, traumatismos o en los tratamientos inmunosupresores La cifra de linfocitos permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 1200-1600 linfocitos /μl Desnutrición moderada: 800-1200 linfocitos /μl Desnutrición grave: < 800 linfocitos /μl La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico en la predicción de la aparición de complicaciones pero tiene poco valor para el seguimiento de la replección nutricional
  • 46. Indicadores de la funcionalidad orgánicaPruebas de inmunidad celular Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular induciendo una respuesta inmunológica a antígenos específicos Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmica La respuesta se considera normal cuando 2 ó 3 antígenos inducen una induración eritematosa > 5 mm de diámetro a las 72 h de la inyección La desnutrición se asocia con disminución de la hipersensibilidad cutánea retardada Las pruebas de inmunidad celular tienen valor pronóstico para la predicción de la aparición de complicaciones pero tienen poco valor para el seguimiento de la replección nutricional Estas pruebas se alteran con la edad, diabetes, uremia, cirrosis, hepatitis, neoplasias, traumatismos y con el uso de fármacos inmunosupresores y corticoides
  • 47. Aspecto calórico de la desnutriciónColesterol sérico:Características biológicas y analíticas Molécula componente de las membranas celulares, integrante de los depósitos corporales de grasa y que sirve de base para la síntesis de hormonas esteroideas Determinación fácilmente realizable en exámenes rutinarios de laboratorio Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 130-150 mg/dl Desnutrición moderada: 100-130 mg/dl Desnutrición grave: < 100 mg/dl
  • 48. Aspecto calórico de la desnutriciónColesterol sérico:Características como marcador nutricional Cifras reducidas de colesterol se correlacionan con alteraciones clínicas, inmunológicas y bioquímicas en los pacientes desnutridos La tasa de complicaciones es mayor en pacientes con cifras de colesterol <150 mg/dl La concentración disminuida de colesterol se ha incluido entre los índices pronósticos de morbilidad y mortalidad
  • 49. Indicadores dinámicos del estado nutricionalBalance nitrogenado La excreción de nitrógeno ureico en orina de 24 h es un indicador sensible del catabolismo proteico Si el balance nitrogenado es negativo, sugiere la existencia de desnutrición proteica Su determinación es útil para valorar la respuesta a la intervención nutricional Balance nitrogenado = N aportado – N excretado Valores de referencia del N ureico en orina de 24 h:<5 g N/24h Hipercatabolia leve: 5-10 g N/24 h Hipercatabolia moderada: 10-15 g N/24 h Hipercatabolia grave: >15 g N/24 hAbsorción de D-Xilosa Indica si la causa de la desnutrición es secundaria a una malabsorción
  • 50. Deficiencia de nutrientes específicosEn función de los datos obtenidos en la exploración física del paciente y desus signos clínicos, es fácil sospechar de la deficiencia de ciertas vitaminaso minerales: niacina, vitamina A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B6(piridoxina), B12, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, ácidofólico, hierro, cobre, zinc, magnesio...Dichas carencias en nuestro medio, son poco frecuentes, con excepción delhierro, pero no deben olvidarse, ya que pueden aparecer en relación ainfecciones graves, síndromes de malabsorción y otras patologíasCuando se sospecha su existencia, el diagnóstico de laboratorio es fácil, yaque basta con determinar la vitamina o mineral específico del que sesospeche la existencia de un estado carencial
  • 51. Utilidad de los distintos marcadores de laboratorioIndicador Diagnóstico Pronóstico VigilanciaRecuento de linfocitos X XColesterol XAlbúmina X XPrealbúmina X X XExcreción urinaria de X X XcreatininaExcreción urinaria de N2 ureico X
  • 52. Marcadores nutricionales y Tipos de desnutrición Calórica Mixta ProteicaEvolución Lenta RápidaAntropometríaÍndice de masa Corporal Normal oMasa Grasa (pliegues cutáneos) Normal oMasa Magra (circ muscul brazo) NormalAlb, Prealb, Transfer Normal oSignos carenciales (-) (+) o (-) (+) o (-)Edema (-) (+) o (-) (+) o (-)Inmunidad celularRecuento de linfocitos Normal oTest cutáneos Normal oGasto energético Variable Normal oExcreción nitrógeno ureico Variable Normal oCausa Restricción global de la ingesta Ambos Restricción ingesta proteica o aumento del catabolismo
  • 53. Índices pronósticosLa evaluación analítica del estado nutricional es multifactorial ynecesita indicadores de los compartimentos somático, graso y visceralLa combinación de varios marcadores da mayor rentabilidaddiagnósticaLos índices pronósticos son más útiles que las determinacionesindividuales de magnitudes biológicas Miden el riesgo de aparición de complicaciones por desnutrición Son útiles para identificar candidatos para recibir soporte nutricional
  • 54. Índices pronósticosALB PCT CMB ESTADO NUTRICIONAL Los criterios de Gassull evalúan 3 compartimentos + + + Bien nutrido con 3 marcadores (PCT y CMB son (+) - + + Kwashiorkor-like si > percentil 5; ALB es (+) si > 3,5 g/dl) + - + Marasmo, déficit graso + + - Marasmo, déficit muscular PCT: Pliegue Cutáneo Tricipital (Tríceps) + - - Marasmo, déficit combinado CMB: Circunferencia - - + Malnutrición mixta, déficit graso muscular del brazo - + - Malnutrición mixta, déficit muscular - - - Malnutrición mixta, déficit combinado
  • 55. Índices pronósticos: CONUT Normal Leve Moderado Grave Albúmina >3,5 3-3,49 2,5-2,99 <2,5 g/dl (0) (2) (4) (6) Colesterol >180 140-179 100-139 <100 mg/dl (0) (1) (2) (3) Linfocitos >1600 1200-1599 800-1199 <800 cel/μl (0) (1) (2) (3) Sin DN DN leve DN moderada DN Severa 0-1 2-4 5-8 9-12 Bajo riesgo de desnutrición Riesgo moderado de DN Riesgo alto de DNUlibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): 179-188Resultados puntuados en tramos de valores proporcionan un índice, cuyo valor correlaciona con el estado nutricional delpacienteDetecta y clasifica el riesgo de desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85%
  • 56. Uso de CONUT como filtro de alarma nutricionalSi CONUT > 5 Alarma nutricionalSi el estado clínico del paciente lo justifica: Evaluación nutricionalcompleta y categorización de los pacientes según su estado nutricionalSi existe desnutrición o riesgo: Tratamiento precozSeguimiento de pacientes en riesgo hasta el alta hospitalaria
  • 57. Evidencia científica en soporte nutricional especializado
  • 58. Fase de actuación ante una alarma nutricionalEvaluación nutricional completa Historia dietética del paciente Encuesta dietética mediante entrevista personal semiestructurada (MNA) Evaluación nutricional subjetiva Cambios de peso (en los últimos 3 meses) Cambios de dieta Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas) Capacidad funcional Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...) Estudios antropométricos Peso Talla IMC Perímetro braquial (CMB) Pliegues cutáneos (PCT) Categorización de los pacientes según su estado nutricional Clasificación del tipo de desnutrición, si procede Calórica si están alterados más de dos parámetros de tipo Calórico Proteica si están alterados más de dos parámetros de tipo Proteico Mixta si están alterados más de 2 parámetros calóricos y más de dos parámetros proteicos
  • 59. Tabla de parámetros nutricionales utilizados en el centro Criterios Paciente no Desnutrición Desnutrición Desnutrición nutricionales desnutrido leve Moderada severa Parámetros nutricionales calóricosIMC (Kg/m2) 18,5-26,9 17-18,4 16-16,9 <16PCT (Percentil) >10 10 5 <5Colesterol (mg/dl) >180 140-179 100-139 <100% P Peso (3 meses) <7,5 1,51-10 10,1-15 >15 Parámetros nutricionales ProteicosAlbúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1Prealbúmina (mg/dl) 20-40 15-17,9 10-14,9 <100Linfocitos (cel/mm3) >1600 1201-1600 800-1200 <800CMB (Percentil) >10 10 5 <5Transferrina (mg/dl) 200-350 150-199 100-140 <100 MNAPuntos Normal > 24 Riesgo: 17-23,5 Malnutrición < 17
  • 60. Índices pronósticosPermiten identificar precozmente al paciente con probable desnutriciónMínimo costeAlta eficienciaFácil seguimientoAplicables a la totalidad de los enfermos ingresadosPermiten implicar al personal para completar la valoraciónSon un sistema fácil y eficiente para identificar precozmente pacientes desnutridosy permiten reorientar el trabajo hacia donde es más necesarioEl CONUT, correlaciona bien con otras escalas de valoración nutricional, como elMNA, ESG y VEN, pero requiere menos recursos y experiencia para su aplicación
  • 61. Consideraciones finalesLa prevención y el reconocimiento de la DESNUTRICIÓNHOSPITALARIA constituye un elemento clave dentro de losprotocolos asistencialesSu tratamiento requiere el esfuerzo coordinado de los distintosequipos que asisten a los pacientesEl CONUT es un método de cribado sencillo, eficiente, universal,sensible y económico que: Detecta de forma automatizada los pacientes de riesgo Realiza una evaluación permanente de todos los pacientes ingresados
  • 62. Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007) Pacientes con Albúmina < 3,4 mg/dl% de Pacientes con Hipoalbumenémia 90 80 70 Año 2004 60 50 Año 2005 40 Año 2006 30 Año 2007 20 10 0 al cia n l a H os as ia sa ta ió rn br VI nc To ic ca en rn ac re te óg ta te in ec l it Ce al Es ex ol bi on al a nc ha in ño nv s a rs ic ta rg O Re Da Pe Co ed ul La os ns M de tiv Co lia ad Pa id Un os ad id Cu Orígen de los Pacientes
  • 63. Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)% de pacientes con hipotransferrinemia Pacientes con Transferrina < 200 mg/dl 90 80 70 2004 60 50 2005 40 2006 30 2007 20 10 0 l os ra ia ón a as a l sa IH ta rn ci nc eb ic rn ci V ca To an te óg ce ta er te in l st ili ol C na le ex E a ab nc va o so in s a añ eh O on ta ic rg er ed D l R os La su C P de M tiv on lia d C da Pa ni os U ad id Cu Orígen de los Pacientes
  • 64. Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años 2004-2007)% de pacientes con recuentos patológicos Recuento linfocitario < 1500 cel/μl 80 70 60 Año 2004 50 Año 2005 40 Año 2006 30 20 Año 2007 10 0 l ra os a n a as ia l a H ta ci rn ió as eb VI nc ic rn en To ac te óg lc ta er te in ec i li t Es na ol C ex a ab al nc o so in nv s a añ eh O ta ic rg er Co ed ul D R os La P ns M de tiv Co lia ad Pa id Un s do da ui C Orígen de los pacientes
  • 65. % de pacientes con hipocolesterolemia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 To P ta er so l C na on lc su as lta a s ex te M rn ed as ic in a in te rn R a eh ab i li ta ci ón U ni da d de D V añ IH o C er eb La ra rg l aOrígen de los Pacientes C E ui st da an do C ci a s on Pa va Pacientes con Colesterol < 150 mg/dl lia le tiv ce os nc O ia nuestro centro (años 2004-2007) nc ol óg ic os Valoración nutricional de los pacientes ingresados en 2007 2006 2005 2004