Clases de Salud P ública. Dpto. Medicina. PUCMM. 2009
Impacto de Las acciones de Salud Pública Esperanza de vida  (años) Avances médicos: 5 años Acciones de Salud Pública: 25 a...
 
Dengue es una sola enfermedad Fiebre Indiferenciada SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD
Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las  América Fuente: reporte de los países a OPS/OMS Década de ...
 
 
 
El Problema: FHD <ul><li>La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento. </li></ul><ul><li>La situación se va a pone...
Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas Fuente: reporte de los países a OPS/OMS 1968 - ...
Casos de FHD, <1980–2001
Fuente:  Bolet ín de Dengue en las Américas. OMS/OPS Información preliminar <ul><li>En 2006 México ocupó el segundo lugar ...
Casos de Dengue Hemorrágico Casos de Dengue Clásico Año * Hasta el 31 de diciembre 2006 Brotes más agresivos de dengue hem...
Número de casos de FHD,  1981–2001 ** todos los otros países
Casos de FHD en Asia, 1955–1998
Casos de FHD: Asia y las  Américas
Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005 113 78 153 151 82 92 140 255 164 71 159 122 0 50 100 150 200 250 3...
Enfermedades infecciosas  emergentes  y reemergentes, Región de las Américas Vol. 4, No. 9 (26 septiembre 2007)
II.PREVENCIÓN
Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito <ul><li>Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e i...
Reinfestación por  Aedes aegypti 1930s   1970   2000
 
Razones por el fracaso de la erradicación <ul><li>No todos los países estaban dispuestos a erradicar al  Aedes aegypti. </...
La erradicación hemisférica del  Aedes aegypti  ya no es  una meta realista <ul><li>El problema es mayor que durante la ca...
Factores contundentes <ul><li>La propia biología del  Aedes aegypti </li></ul><ul><ul><li>Capacidad reproductiva </li></ul...
Ciclo del Aedes aegypti
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Son microscópicos Una hembra pone hasta 100 huevos diarios o más. Huevos
Larvas
 
Pupas
Mosquito Adulto
 
Virus del dengue <ul><li>Causa dengue y dengue hemorrágico </li></ul><ul><li>Es un arbovirus </li></ul><ul><li>Transmitido...
Transmisión del virus del dengue por  Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquit...
 
Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva d...
Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto  con la sangre 6. E...
Mosquito  Aedes aegypti
Aedes aegypti <ul><li>El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado </li></ul><ul><li>Se alimenta principalmen...
NO TOMAR
Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos <ul><li>Proporcionar información precoz y precisa </li></ul><ul><u...
Vigilancia proactiva en Puerto Rico <ul><li>Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospit...
Métodos de control del vector: Control químico <ul><li>Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras...
Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental <ul><li>Control biológico </li></ul><ul><ul><li>Es en gran me...
Propósito del control <ul><li>Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémic...
 
 
 
…  ENTOMOLÓGICA * : casos importados Escenario Vector Casos Estrategia I ( - ) ( - ) Vigilancia entomológica II ( + ) ( - ...
Programas para minimizar el impacto de las epidemias <ul><li>Educación de la comunidad médica </li></ul><ul><li>Implantaci...
Factores principales que afectan la densidad de  Aedes aegypti  y  Aedes albopictus <ul><li>Suministro y manejo de agua </...
 
Criaderos potenciales  del insecto vector
Plantas con agua… Tachos... Botellas... O también artificial Piletas… Neumáticos...
 
Desafíos :   Agua y saneamiento
¿Problema? ¿O solución? ¡El comportamiento como punto focal!
Desafíos:   Agua y saneamiento
Desafíos:  Almacenamiento de agua   Llantas en desuso
 
 
Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue <ul><li>Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambi...
La mayoría de los obstáculos para el control del dengue continúan siendo los mismos del pasado.
REEMERGENCIA DEL DENGUE  Factores   Ambientales CAMBIO CLIMATICO  INCREMENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION VETORIAL A...
<ul><li>Los  servicios locales de salud ,  ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de pre...
<ul><li>Las  estrategias de cambio  y el  comportamiento de individuos y comunidades son débiles   o aún no están introduc...
<ul><li>El  suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados  en áreas de alto riesgo; </li></ul>Obstáculos para ...
<ul><li>La  sostenibilidad y continuidad   de actividades de control están  constantemente comprometidas por otras demanda...
<ul><li>Poca capacidad de coordinación intersectorial </li></ul>Obstáculos para el control del dengue El problema de dengu...
<ul><li>La  investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes . </li></ul>Ob...
¿ A dónde vamos? Estrategia integrada   para la prevención y control del dengue en los países de las Américas
<ul><li>I. Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica. </li></ul><ul><li>II. Abogacía e implementación de  accione...
<ul><li>IV. Manejo ambiental y atención a los servicios básicos como suministro de agua, desecho de aguas residuales, mane...
<ul><li>VII. Incorporación del tema dengue/salud en el sistema formal de educación.  </li></ul><ul><li>VIII. Análisis crít...
Abordaje integral a ser incorporado en los programas regulares de control del Dengue, con adecuada asignación de presupuesto
Factores de riesgo para el Dengue
Pautas para las conductas preventivas del  dengue <ul><li>Las personas necesitan recordatorios  cuando están aprendiendo u...
Pautas: Retroalimentación <ul><li>Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos </li></ul...
Pautas: Presencia de mosquitos adultos <ul><li>Idea a promover: </li></ul><ul><ul><li>Una persona ve un mosquito adulto </...
Pautas: Escasez del agua y racionamiento <ul><li>Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporer...
Pautas: Precipitación <ul><li>Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales </li></ul><ul><li>Este víncul...
El desafío <ul><li>Lograr una participación activa de la comunidad, lo cual es clave. </li></ul><ul><li>Solicitar sugerenc...
MEDIDAS DE CONTROL SANITARIO  CONTRA  AEDES AEGYPTI Educación para la Salud Eliminación de  criaderos Abatización y fumiga...
 
 
DENGUE SEVERO 1.Escape severo  de fluidos  2.Hemorragia severa 3.Daño severo de órgano/s DENGUE Clasificación revisada del...
Manifestaciones del Síndrome Dengue (según la OMS - 1986) Infección por Virus Dengue Asintomático   Sintomático Fiebre ind...
Dengue es una sola enfermedad Fiebre Indiferenciada SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD
Síndromes clínicos del dengue <ul><li>Fiebre indiferenciada </li></ul><ul><li>Fiebre de dengue  </li></ul><ul><li>Dengue h...
Fiebre indiferenciada <ul><li>Es tal vez la manifestación más común del dengue </li></ul><ul><li>Un estudio encontró que e...
Características clínicas de la fiebre de dengue <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Dolor de cabeza </li></ul><ul><li>Dolores...
Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados  con una infección de dengue <ul><li>Nivel de conciencia reducid...
Manifestaciones hemorrágicas del dengue <ul><li>Hemorragias cutáneas:  petequias, púrpura, equimosis </li></ul><ul><li>San...
Definición de caso clínico  para el dengue hemorrágico <ul><li>Fiebre o historia reciente de fiebre aguda </li></ul><ul><l...
Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue <ul><li>4 criterios para dengue hemorrágico  + </li></ul>...
Cuatro grados del dengue hemorrágico <ul><li>Grado 1 </li></ul><ul><ul><li>Fiebre y síntomas constitucionales no específic...
Señales de peligro en el dengue hemorrágico <ul><li>Dolor abdominal - intenso y mantenido </li></ul><ul><li>Vómitos persis...
Señales de alerta para el choque del dengue <ul><li>Cuándo los pacientes </li></ul><ul><li>desarrollan SCD: </li></ul><ul>...
IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 40 Viremia Curso de la enferm...
Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue unifo...
Signos y síntomas hemorrágicos  en 57 casos hospitalizados de DH,  Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsque...
Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda...
Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH,  Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en qu...
Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pru...
Dengue Signos clínico - humorales Dengue Clásico FHD (niños)   (adultos) Fiebre + + + + + + + + Prueba del lazo positiva +...
Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa <ul><li>Encefalopatía </li></ul><ul><li>Daño hepático </li></ul>...
 
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico <ul><li>Cepa del virus </li></ul><ul><li>Anticuerpo anti-dengue p...
Factores de riesgo para el DH (continuación) <ul><li>Mayor riesgo en infecciones secundarias </li></ul><ul><li>Mayor riesg...
Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad  de infecciones secund...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) <ul><li>Las personas que han experimentado una infección de dengue desarro...
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neut...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) <ul><li>En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes  (hete...
Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2  Complejo formado por ...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) <ul><li>La  estimulación dependiente de los anticuerpos  es el proceso en ...
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 ...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) <ul><li>Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, producien...
 
Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH <ul><li>Cepa del virus (genotipo) </li></ul><ul><ul><li>Potencial epid...
 
VII.  DIAGNÓSTICO
Recomendaciones generales para la atención médica <ul><li>Consideraciones epidemiológicas </li></ul><ul><ul><li>Estación d...
Tendencias estacionales en la incidencia del dengue:  Puerto Rico
Historial de viajes <ul><li>Importante para la evaluación de pacientes  sintomáticos en regiones no endémicas </li></ul><u...
Diagnóstico diferencial del dengue <ul><li>Influenza </li></ul><ul><li>Sarampión </li></ul><ul><li>Rubéola </li></ul><ul><...
Evaluación clínica en la fiebre de dengue <ul><li>Presión sanguínea  </li></ul><ul><li>Evidencia de sangrado en la piel o ...
Petequias
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses.  J Infect Di...
Prueba de torniquete <ul><li>Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica ...
Prueba de torniquete positiva
Pruebas de laboratorio para dengue <ul><li>Pruebas de laboratorio clínico </li></ul><ul><ul><li>Examen de sangre, leucocit...
Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue,  Sección del Dengue del CDC <ul><li>Aislamiento del virus para dete...
Aislamiento del virus: Cultivo de células
Aislamiento del virus: Cultivo de células
Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito
Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes
Prueba ELISA  para el diagnóstico serológico
Placa ELISA
Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo d...
Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue <ul><li>Informar al laboratorio que procesa las muestras que el cas...
Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et  al.,  J Infe...
VIII.  TRATAMIENTO
Tres normas para pacientes ambulatorios <ul><li>Tratamiento en el hogar   </li></ul><ul><ul><li>No hay manifestaciones hem...
Seguimiento del paciente <ul><li>Pacientes tratados en el hogar </li></ul><ul><ul><li>Instrucciones con respecto a las señ...
Tratamiento de la fiebre de dengue  (Parte 1) <ul><li>Líquidos </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>Antipiréticos (e...
Barreras contra mosquitos <ul><li>Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos  Aedes aegyp...
Tratamiento de la fiebre de dengue  (Parte 2) <ul><li>Continuar la vigilancia después de la defervescencia </li></ul><ul><...
Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada Adaptado de  Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemor...
Rehidratación de pacientes de más de 40 kg <ul><li>El volumen necesario para la rehidratación es el  doble  del requisito ...
Tratamiento de la fiebre de dengue. (Parte 3) <ul><li>Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible </li></ul><ul><li...
I ndicaciones para el alta del hospital <ul><li>Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del...
Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico <ul><li>Dengue + sangrado = DH </li></ul><ul><ul><li>Se deben cumplir los 4 cri...
Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico <ul><li>El DH es una enfermedad pediátrica </li></ul><ul><ul><li>Todos los ...
¿Una vacuna contra el dengue? <ul><li>No existe una vacuna certificada por el momento </li></ul><ul><li>Una vacuna efectiv...
Este promoción no recomienda “Untar Cloro” a los recipientes de almacenaje de  agua.
 
 
Visión sistémica integral del desarrollo <ul><li>HUMANOS </li></ul><ul><li>Salud  </li></ul><ul><li>Educación </li></ul><u...
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  • In general, housewives covered water storage tanks, but for reasons UNRELATED to eliminating breeding sites. We did not conduct a rigorous larval survey, but none the less noted that many tanks were contaminated with larva. Women covered their tanks to keep them CLEAN… “limia y sano” … clean and healthy… The water stored in tanks was used for a variety of household uses -- drinking, bathing, washing, flushing the toilet, etc. Therefore, it was difficult to distinguish if there was preferential treatment of cooking and drinking water.. If the “prized uses” received the better tanks..
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  • 1 dh case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of dh the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998
  • Clases De Dengue 2009

    1. 2. Clases de Salud P ública. Dpto. Medicina. PUCMM. 2009
    2. 3. Impacto de Las acciones de Salud Pública Esperanza de vida (años) Avances médicos: 5 años Acciones de Salud Pública: 25 años Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 77.4 años 47 años 0 20 40 60 80 1900 2000
    3. 5. Dengue es una sola enfermedad Fiebre Indiferenciada SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD
    4. 6. Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América Fuente: reporte de los países a OPS/OMS Década de los 90 hasta 2005 Década del 80 Década del 70
    5. 10. El Problema: FHD <ul><li>La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento. </li></ul><ul><li>La situación se va a poner peor antes de mejorar. </li></ul>
    6. 11. Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas Fuente: reporte de los países a OPS/OMS 1968 - 1980 5 Países: 60 Casos 1981 - 2005 28 Países: >139,000 Casos
    7. 12. Casos de FHD, <1980–2001
    8. 13. Fuente: Bolet ín de Dengue en las Américas. OMS/OPS Información preliminar <ul><li>En 2006 México ocupó el segundo lugar en casos de DH, después de Colombia. </li></ul>14,38 1 Casos 4,4 77 Casos 5 , 379 Casos En América Latina el dengue hemorrágico va en aumento
    9. 14. Casos de Dengue Hemorrágico Casos de Dengue Clásico Año * Hasta el 31 de diciembre 2006 Brotes más agresivos de dengue hemorrágico a partir de 2002 Hemorrágico Clásico El dengue en México está en aumento
    10. 15. Número de casos de FHD, 1981–2001 ** todos los otros países
    11. 16. Casos de FHD en Asia, 1955–1998
    12. 17. Casos de FHD: Asia y las Américas
    13. 18. Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005 113 78 153 151 82 92 140 255 164 71 159 122 0 50 100 150 200 250 300 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 DHF
    14. 19. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Región de las Américas Vol. 4, No. 9 (26 septiembre 2007)
    15. 20. II.PREVENCIÓN
    16. 21. Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito <ul><li>Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas </li></ul><ul><li>Enfasis en la reducción de la fuente </li></ul><ul><li>Insecticida residual efectivo </li></ul><ul><li>Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina </li></ul>
    17. 22. Reinfestación por Aedes aegypti 1930s 1970 2000
    18. 24. Razones por el fracaso de la erradicación <ul><li>No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes aegypti. </li></ul><ul><li>El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación. </li></ul><ul><li>Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde. </li></ul><ul><li>El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador. </li></ul><ul><li>Resistencia del Aedes aegypti a los inseticidas organoclorados. </li></ul><ul><li>Crecimiento rápido de los centros urbanos. </li></ul>
    19. 25. La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista <ul><li>El problema es mayor que durante la campaña anterior </li></ul><ul><li>Recursos insuficientes </li></ul><ul><li>Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas </li></ul><ul><li>Carencia de insecticidas efectivos </li></ul><ul><li>Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo </li></ul>
    20. 26. Factores contundentes <ul><li>La propia biología del Aedes aegypti </li></ul><ul><ul><li>Capacidad reproductiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Criaderos domiciliares </li></ul></ul><ul><li>Urbanización desordenada de centros urbanos. </li></ul><ul><li>Industrialización de desechables. </li></ul><ul><li>Persistencia de neumáticos y plásticos. </li></ul><ul><li>Deterioro o falta de servicios básicos. </li></ul>
    21. 27. Ciclo del Aedes aegypti
    22. 38. Son microscópicos Una hembra pone hasta 100 huevos diarios o más. Huevos
    23. 39. Larvas
    24. 41. Pupas
    25. 42. Mosquito Adulto
    26. 44. Virus del dengue <ul><li>Causa dengue y dengue hemorrágico </li></ul><ul><li>Es un arbovirus </li></ul><ul><li>Transmitido por mosquitos </li></ul><ul><li>Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra </li></ul><ul><li>Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) </li></ul>
    27. 45. Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Período de incubación intrínseca Período de incubación extrínseca Enfermedad Enfermedad
    28. 47. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 1 2 3 4
    29. 48. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 6 7 5
    30. 49. Mosquito Aedes aegypti
    31. 50. Aedes aegypti <ul><li>El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado </li></ul><ul><li>Se alimenta principalmente durante el día </li></ul><ul><li>Vive cerca de las viviendas humanas </li></ul><ul><li>Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales </li></ul>
    32. 51. NO TOMAR
    33. 52. Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos <ul><li>Proporcionar información precoz y precisa </li></ul><ul><ul><li>tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>ubicación </li></ul></ul><ul><ul><li>serotipo del virus </li></ul></ul><ul><ul><li>gravedad de la enfermedad </li></ul></ul><ul><li>Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control </li></ul><ul><li>Vincular la vigilancia clínica y entomológica </li></ul>
    34. 53. Vigilancia proactiva en Puerto Rico <ul><li>Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados </li></ul><ul><li>Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados </li></ul><ul><li>Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC </li></ul><ul><li>Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud </li></ul><ul><li>Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue </li></ul>Organización y funciones:
    35. 54. Métodos de control del vector: Control químico <ul><li>Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras </li></ul><ul><li>La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos </li></ul><ul><li>Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol </li></ul>
    36. 55. Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental <ul><li>Control biológico </li></ul><ul><ul><li>Es en gran medida experimental </li></ul></ul><ul><ul><li>Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas </li></ul></ul><ul><li>Control ambiental </li></ul><ul><ul><li>Eliminación de los hábitats larvarios </li></ul></ul><ul><ul><li>El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo </li></ul></ul>
    37. 56. Propósito del control <ul><li>Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus </li></ul><ul><li>Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector </li></ul><ul><li>No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas </li></ul>
    38. 60. … ENTOMOLÓGICA * : casos importados Escenario Vector Casos Estrategia I ( - ) ( - ) Vigilancia entomológica II ( + ) ( - ) <ul><li>Encuesta entomológica </li></ul><ul><li>Control larvario </li></ul>( + ) ( + )* Encuesta entomológica y control larvario y adulto III ( + ) ( + ) Control adulticida y control larvario
    39. 61. Programas para minimizar el impacto de las epidemias <ul><li>Educación de la comunidad médica </li></ul><ul><li>Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia </li></ul><ul><li>Educación de la población general </li></ul>
    40. 62. Factores principales que afectan la densidad de Aedes aegypti y Aedes albopictus <ul><li>Suministro y manejo de agua </li></ul><ul><li>Residuos sólidos (basura no biodegradable) </li></ul><ul><li>Resistencia a insecticidas </li></ul><ul><li>Falta de participación comunitaria </li></ul><ul><li>Descentralización desordenada </li></ul><ul><li>Urbanización desorganizada </li></ul><ul><li>Casas cerradas </li></ul>
    41. 64. Criaderos potenciales del insecto vector
    42. 65. Plantas con agua… Tachos... Botellas... O también artificial Piletas… Neumáticos...
    43. 67. Desafíos : Agua y saneamiento
    44. 68. ¿Problema? ¿O solución? ¡El comportamiento como punto focal!
    45. 69. Desafíos: Agua y saneamiento
    46. 70. Desafíos: Almacenamiento de agua Llantas en desuso
    47. 73. Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue <ul><li>Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación </li></ul><ul><li>Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos </li></ul><ul><li>Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general </li></ul>
    48. 74. La mayoría de los obstáculos para el control del dengue continúan siendo los mismos del pasado.
    49. 75. REEMERGENCIA DEL DENGUE Factores Ambientales CAMBIO CLIMATICO INCREMENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION VETORIAL ALTERACION DE ECOSISTEMAS ALTERACION DE LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE PATOGENOS Y VECTORES Dengue Fiebre Amarilla <ul><li>Condiciones ideales para Dengue: </li></ul><ul><li>Latitud 35 0 norte </li></ul><ul><li>35 0 sur </li></ul><ul><li>Altitud – 2.200 Mts </li></ul><ul><li>Temperatura ambiente </li></ul><ul><li>15 a 40 grados celsius </li></ul><ul><li>Humedad relativa alta y </li></ul><ul><li>moderada </li></ul>Cambios en la transmisión biológica Cambios ecológicos Cambios socio-económicos
    50. 76. <ul><li>Los servicios locales de salud , ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos ; </li></ul>Obstáculos para el control del dengue
    51. 77. <ul><li>Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas; </li></ul>Obstáculos para el control del dengue
    52. 78. <ul><li>El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo; </li></ul>Obstáculos para el control del dengue
    53. 79. <ul><li>La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidas por otras demandas de salud y política con las cuales compiten; </li></ul>Obstáculos para el control del dengue
    54. 80. <ul><li>Poca capacidad de coordinación intersectorial </li></ul>Obstáculos para el control del dengue El problema de dengue no es la única responsabilidad del Ministerio de Salud.
    55. 81. <ul><li>La investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes . </li></ul>Obstáculos para el control del dengue
    56. 82. ¿ A dónde vamos? Estrategia integrada para la prevención y control del dengue en los países de las Américas
    57. 83. <ul><li>I. Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica. </li></ul><ul><li>II. Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educación además de otros sectores como industria y comercio para nuevos materiales, turismo, legislación y reglamentos. </li></ul><ul><li>III. Participación comunitaria eficaz. </li></ul>Estrategia integrada (Decálogo)
    58. 84. <ul><li>IV. Manejo ambiental y atención a los servicios básicos como suministro de agua, desecho de aguas residuales, manejo de residuos sólidos y de neumáticos usados. </li></ul><ul><li>V. Atención al paciente dentro y fuera del sistema de salud. </li></ul><ul><li>VI. Notificación de casos (casos clínicos, confirmados, casos e muertes por FHD, serotipos circulantes). </li></ul>Estrategia integrada (Decálogo)
    59. 85. <ul><li>VII. Incorporación del tema dengue/salud en el sistema formal de educación. </li></ul><ul><li>VIII. Análisis crítica de la función y uso de insecticidas. </li></ul><ul><li>IX. Capacitación formal de profesionales y trabajadores en salud (del área médica o del área social). </li></ul><ul><li>X. Preparación para emergencias, implantando mecanismos y preparativos para hacer frente a brotes y epidemias. </li></ul>Estrategia integrada (Decálogo)
    60. 86. Abordaje integral a ser incorporado en los programas regulares de control del Dengue, con adecuada asignación de presupuesto
    61. 87. Factores de riesgo para el Dengue
    62. 88. Pautas para las conductas preventivas del dengue <ul><li>Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta </li></ul><ul><li>Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada </li></ul>
    63. 89. Pautas: Retroalimentación <ul><li>Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos </li></ul><ul><li>Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción </li></ul><ul><li>Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo </li></ul>
    64. 90. Pautas: Presencia de mosquitos adultos <ul><li>Idea a promover: </li></ul><ul><ul><li>Una persona ve un mosquito adulto </li></ul></ul><ul><ul><li>Se pregunta, “¿De dónde vino?” </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmediatamente busca los hábitats larvales </li></ul></ul><ul><ul><li>Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados </li></ul></ul>
    65. 91. Pautas: Escasez del agua y racionamiento <ul><li>Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua </li></ul><ul><li>Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada </li></ul>
    66. 92. Pautas: Precipitación <ul><li>Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales </li></ul><ul><li>Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias </li></ul><ul><li>Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación </li></ul>
    67. 93. El desafío <ul><li>Lograr una participación activa de la comunidad, lo cual es clave. </li></ul><ul><li>Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa </li></ul><ul><li>Fomentar la responsabilidad comunitaria </li></ul><ul><li>No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones. </li></ul>
    68. 94. MEDIDAS DE CONTROL SANITARIO CONTRA AEDES AEGYPTI Educación para la Salud Eliminación de criaderos Abatización y fumigación BMG
    69. 97. DENGUE SEVERO 1.Escape severo de fluidos 2.Hemorragia severa 3.Daño severo de órgano/s DENGUE Clasificación revisada del Dengue Sin signos de alarma Con signos de alarma <ul><li>Signos de alarma* </li></ul><ul><li>Dolor espontáneo o </li></ul><ul><li>provocado de abdomen </li></ul><ul><li>Vómitos persistentes </li></ul><ul><li>Acumulacion clínica de fluidos </li></ul><ul><li>Sangrado de mucosas </li></ul><ul><li>Letargia; irritabilidad </li></ul><ul><li>Hepatomegalia >2cm </li></ul><ul><li>Laboratorio: Aumento del </li></ul><ul><li>HTO junto con rápida caída </li></ul><ul><li>de las plaquetas </li></ul><ul><li>Escape severo de plasma que </li></ul><ul><li>lleva al: </li></ul><ul><li>Shock (DSS) </li></ul><ul><li>Acumulación de fluidos y distrés respiratorio </li></ul><ul><li>2. Sangrado severo </li></ul><ul><li>según evaluación del clínico </li></ul><ul><li>3. Daño severo de órgano/s </li></ul><ul><li>Hígado: AST o ALT>=1000 </li></ul><ul><li>SNC: Alteración del sensorio </li></ul><ul><li>Corazón y otros órganos </li></ul><ul><li>Dengue Probable </li></ul><ul><li>Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: </li></ul><ul><ul><li>Nausea, vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Rash </li></ul></ul><ul><ul><li>Mialgias y artralgias </li></ul></ul><ul><ul><li>Test del torniquete + </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucopenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cualquier signo de alarma </li></ul></ul>* Requiere observación estricta e intervención médica ± signos de alarma Confirmado por Laboratorio (importante si no hay escape de llíquido)
    70. 98. Manifestaciones del Síndrome Dengue (según la OMS - 1986) Infección por Virus Dengue Asintomático Sintomático Fiebre indiferenciada Síndrome de fiebre Fiebre hemorrágica (Síndrome viral) por Dengue Dengue Sin hemorragia Con inusual hemorragia Shock Síndrome de shock por Dengue (SSD) Fiebre Dengue Fiebre hemorrágica Dengue (FD) (FHD)
    71. 99. Dengue es una sola enfermedad Fiebre Indiferenciada SUBCLINICA Fiebre Dengue clásico FHD
    72. 100. Síndromes clínicos del dengue <ul><li>Fiebre indiferenciada </li></ul><ul><li>Fiebre de dengue </li></ul><ul><li>Dengue hemorrágico (DH) </li></ul><ul><li>Síndrome de choque del dengue </li></ul>
    73. 101. Fiebre indiferenciada <ul><li>Es tal vez la manifestación más común del dengue </li></ul><ul><li>Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos </li></ul><ul><li>Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa </li></ul>DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
    74. 102. Características clínicas de la fiebre de dengue <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Dolor de cabeza </li></ul><ul><li>Dolores en músculos y articulaciones </li></ul><ul><li>Náuseas ó vómitos </li></ul><ul><li>Erupciones cutáneas </li></ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul>
    75. 103. Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue <ul><li>Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Rigidez en la nuca </li></ul><ul><li>Parálisis </li></ul>
    76. 104. Manifestaciones hemorrágicas del dengue <ul><li>Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis </li></ul><ul><li>Sangrado gingival </li></ul><ul><li>Sangrado nasal </li></ul><ul><li>Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia </li></ul><ul><li>Hematuria </li></ul><ul><li>Aumento del flujo menstrual </li></ul>
    77. 105. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico <ul><li>Fiebre o historia reciente de fiebre aguda </li></ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul><ul><li>Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm 3 o menos) </li></ul><ul><li>Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: </li></ul><ul><ul><li>hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) </li></ul></ul><ul><ul><li>baja albúmina </li></ul></ul><ul><ul><li>derrames pleurales u otras efusiones </li></ul></ul>4 criterios necesarios:
    78. 106. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue <ul><li>4 criterios para dengue hemorrágico + </li></ul><ul><li>Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Aceleración y debilitamiento del pulso </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrechamiento de la tensión diferencial (  20 mm Hg) o hipotensión para la edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel fría y húmeda, y estado mental alterado </li></ul></ul><ul><li>El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria </li></ul>
    79. 107. Cuatro grados del dengue hemorrágico <ul><li>Grado 1 </li></ul><ul><ul><li>Fiebre y síntomas constitucionales no específicos </li></ul></ul><ul><ul><li>La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica </li></ul></ul><ul><li>Grado 2 </li></ul><ul><ul><li>Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo </li></ul></ul><ul><li>Grado 3 </li></ul><ul><ul><li>Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) </li></ul></ul><ul><li>Grado 4 </li></ul><ul><ul><li>Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) </li></ul></ul>
    80. 108. Señales de peligro en el dengue hemorrágico <ul><li>Dolor abdominal - intenso y mantenido </li></ul><ul><li>Vómitos persistentes </li></ul><ul><li>Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración </li></ul><ul><li>Agitación o somnolencia </li></ul>Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
    81. 109. Señales de alerta para el choque del dengue <ul><li>Cuándo los pacientes </li></ul><ul><li>desarrollan SCD: </li></ul><ul><li>3 a 6 días después de la </li></ul><ul><li>aparición de los síntomas </li></ul><ul><li>Señales iniciales de alerta: </li></ul><ul><li>Desaparición de la fiebre </li></ul><ul><li>Disminución del número de </li></ul><ul><li>plaquetas </li></ul><ul><li>Aumento de hematócrito </li></ul><ul><li>Cuatro criterios para el DH: </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul><ul><li>Excesiva permeabilidad capilar </li></ul><ul><li> 100.000/mm 3 plaquetas </li></ul><ul><li>Señales de alarma: </li></ul><ul><li>Dolor abdominal intenso y </li></ul><ul><li>mantenido </li></ul><ul><li>Vómitos persistentes </li></ul><ul><li>Cambio abrupto de fiebre </li></ul><ul><li>a hipotermia </li></ul><ul><li>Cambio en el nivel de </li></ul><ul><li>conciencia (agitación o </li></ul><ul><li>somnolencia) </li></ul>
    82. 110. IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viremia Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Shock Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidratación Daño de órgano Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología Plaquetas Hematocrito
    83. 111. Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre 57 100 % Erupción cutánea 27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** 57 100 %
    84. 112. Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3%
    85. 113. Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5%
    86. 114. Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración  0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)
    87. 115. Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes) 5 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Hematócrito máximo (%) 45,2 57 34   Diastólica más baja (mm Hg) 88 42 65,6   Plaquetas por mm 3 99.000 45.980  9.000  Hematócrito mínimo (%) 44   36,3 23
    88. 116. Dengue Signos clínico - humorales Dengue Clásico FHD (niños) (adultos) Fiebre + + + + + + + + Prueba del lazo positiva + + + + + + Petequias o equimosis + + + Rash petequial confluente 0 + Hepatomegalia 0 + + + + Rash maculopapular + + + Mialgia / artralgia + + + + Linfadenopatía + + + + Leucopenia + + + + + + Trombocitopenia + + + + + + Shock 0 + + Hemorragia gastrointestinal 0 +
    89. 117. Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa <ul><li>Encefalopatía </li></ul><ul><li>Daño hepático </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía </li></ul><ul><li>Hemorragia gastrointestinal severa </li></ul>
    90. 119. Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico <ul><li>Cepa del virus </li></ul><ul><li>Anticuerpo anti-dengue preexistente </li></ul><ul><ul><li>infección previa </li></ul></ul><ul><ul><li>anticuerpos maternos en los menores de un año </li></ul></ul><ul><li>Genética del huésped </li></ul><ul><li>Edad </li></ul>
    91. 120. Factores de riesgo para el DH (continuación) <ul><li>Mayor riesgo en infecciones secundarias </li></ul><ul><li>Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica) </li></ul>
    92. 121. Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994
    93. 122. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) <ul><li>Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo) </li></ul>
    94. 123. Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 1 1 1 1
    95. 124. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) <ul><li>En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus </li></ul>
    96. 125. Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2
    97. 126. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) <ul><li>La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus. </li></ul>
    98. 127. Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
    99. 128. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) <ul><li>Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue </li></ul>
    100. 130. Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH <ul><li>Cepa del virus (genotipo) </li></ul><ul><ul><li>Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección </li></ul></ul><ul><li>Serotipo del virus </li></ul><ul><ul><li>El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1 </li></ul></ul>
    101. 132. VII. DIAGNÓSTICO
    102. 133. Recomendaciones generales para la atención médica <ul><li>Consideraciones epidemiológicas </li></ul><ul><ul><li>Estación del año </li></ul></ul><ul><ul><li>Historial de viajes </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul>
    103. 134. Tendencias estacionales en la incidencia del dengue: Puerto Rico
    104. 135. Historial de viajes <ul><li>Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas </li></ul><ul><li>Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico </li></ul><ul><li>Determinar cuándo tuvo lugar el viaje </li></ul><ul><ul><li>Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial </li></ul></ul>
    105. 136. Diagnóstico diferencial del dengue <ul><li>Influenza </li></ul><ul><li>Sarampión </li></ul><ul><li>Rubéola </li></ul><ul><li>Malaria </li></ul><ul><li>Fiebre tifoidea </li></ul><ul><li>Leptospirosis </li></ul><ul><li>Meningococcemia </li></ul><ul><li>Infecciones por Rickettsia </li></ul><ul><li>Sepsis bacteriana </li></ul><ul><li>Otras fiebres hemorrágicas virales </li></ul>
    106. 137. Evaluación clínica en la fiebre de dengue <ul><li>Presión sanguínea </li></ul><ul><li>Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios </li></ul><ul><li>Estado de hidratación </li></ul><ul><li>Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis </li></ul><ul><li>Prueba de torniquete </li></ul>
    107. 138. Petequias
    108. 139. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. Indice de efusión pleural A B IEP = A/B x 100
    109. 140. Prueba de torniquete <ul><li>Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos </li></ul><ul><li>Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada 2 (6,25 cm 2 ) </li></ul>Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control . OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
    110. 141. Prueba de torniquete positiva
    111. 142. Pruebas de laboratorio para dengue <ul><li>Pruebas de laboratorio clínico </li></ul><ul><ul><li>Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito </li></ul></ul><ul><ul><li>Albúmina </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruebas de la función hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Orina--verifique si hay hematuria microscópica </li></ul></ul><ul><li>Pruebas específicas para dengue </li></ul><ul><ul><li>Aislamiento del virus </li></ul></ul><ul><ul><li>Serología </li></ul></ul>
    112. 143. Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección del Dengue del CDC <ul><li>Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante </li></ul><ul><li>Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico </li></ul>
    113. 144. Aislamiento del virus: Cultivo de células
    114. 145. Aislamiento del virus: Cultivo de células
    115. 146. Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito
    116. 147. Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes
    117. 148. Prueba ELISA para el diagnóstico serológico
    118. 149. Placa ELISA
    119. 150. Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente (  6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología
    120. 151. Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue <ul><li>Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal </li></ul><ul><li>Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos </li></ul><ul><li>Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica </li></ul>
    121. 152. Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis , 1997; 176:322-30. Día de defervesencia Positividad (%) para virus -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 Temperatura (grados Celsius) IgM contra dengue (unidades EIA) IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus 0 20 40 60 80 100 300 150 0 75 225
    122. 153. VIII. TRATAMIENTO
    123. 154. Tres normas para pacientes ambulatorios <ul><li>Tratamiento en el hogar </li></ul><ul><ul><li>No hay manifestaciones hemorrágicas </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay señales de presión arterial baja o deshidratación </li></ul></ul><ul><li>Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios </li></ul><ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión arterial o hidratación precaria </li></ul></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><ul><li>Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue </li></ul></ul>
    124. 155. Seguimiento del paciente <ul><li>Pacientes tratados en el hogar </li></ul><ul><ul><li>Instrucciones con respecto a las señales de peligro </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar una repetición de la evaluación clínica </li></ul></ul><ul><li>Pacientes con manifestaciones de sangrado </li></ul><ul><ul><li>Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días </li></ul></ul><ul><li>Todos los pacientes </li></ul><ul><ul><li>Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte </li></ul></ul>
    125. 156. Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 1) <ul><li>Líquidos </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales) </li></ul><ul><li>Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia </li></ul>
    126. 157. Barreras contra mosquitos <ul><li>Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus </li></ul><ul><li>Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero </li></ul>
    127. 158. Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 2) <ul><li>Continuar la vigilancia después de la defervescencia </li></ul><ul><li>En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada </li></ul><ul><li>El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%) </li></ul>
    128. 159. Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals , WHO, 1999. peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día < 15 100 < 7 220 16 - 25 75 7 - 11 165 26 - 40 60 12 - 18 132 41 - 88 40 19 - 40 88
    129. 160. Rehidratación de pacientes de más de 40 kg <ul><li>El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento </li></ul><ul><li>Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20) </li></ul><ul><li>Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml </li></ul><ul><li>Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml </li></ul>Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control . OPS: Washington, D.C., 1994: 74.
    130. 161. Tratamiento de la fiebre de dengue. (Parte 3) <ul><li>Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible </li></ul><ul><li>No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia </li></ul><ul><li>Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva </li></ul>
    131. 162. I ndicaciones para el alta del hospital <ul><li>Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito </li></ul><ul><li>Mejora visible del cuadro clínico </li></ul><ul><li>Hematócrito estable </li></ul><ul><li>3 días después de la recuperación del choque </li></ul><ul><li>Plaquetas  50.000/mm 3 </li></ul><ul><li>Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis </li></ul>Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control . PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
    132. 163. Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico <ul><li>Dengue + sangrado = DH </li></ul><ul><ul><li>Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar </li></ul></ul><ul><li>El DH mata sólo por hemorragia </li></ul><ul><ul><li>El paciente muere como resultado del choque </li></ul></ul><ul><li>Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH </li></ul><ul><ul><li>Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar </li></ul></ul><ul><li>Prueba de torniquete positiva = DH </li></ul><ul><ul><li>La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar </li></ul></ul>
    133. 164. Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico <ul><li>El DH es una enfermedad pediátrica </li></ul><ul><ul><li>Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas </li></ul></ul><ul><li>El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos </li></ul><ul><ul><li>Todos los grupos socioeconómicos están afectados </li></ul></ul><ul><li>Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección </li></ul><ul><ul><li>Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH </li></ul></ul>
    134. 165. ¿Una vacuna contra el dengue? <ul><li>No existe una vacuna certificada por el momento </li></ul><ul><li>Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente </li></ul><ul><li>En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada </li></ul><ul><li>No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato </li></ul>
    135. 166. Este promoción no recomienda “Untar Cloro” a los recipientes de almacenaje de agua.
    136. 169. Visión sistémica integral del desarrollo <ul><li>HUMANOS </li></ul><ul><li>Salud </li></ul><ul><li>Educación </li></ul><ul><li>Identidad cultural </li></ul><ul><li>Agua limpia (potable) </li></ul><ul><li>Aire limpio </li></ul><ul><li>Biodiversidad e integridad de ecosistemas (microclimas) </li></ul><ul><li>Uso y acceso a recursos naturales no renovables </li></ul><ul><li>Acceso al crédito </li></ul><ul><li>Mecanismos de compensación </li></ul><ul><li>Aseguramiento </li></ul><ul><li>Tipo y calidad de asentamientos y vivienda </li></ul><ul><li>Infraestructura de comunicaciones y transportes </li></ul><ul><li>Otra infraestructura construida </li></ul><ul><li>Redes y sistemas (seguridad, solidaridad) </li></ul><ul><li>Lazos familiares y familia ampliada </li></ul><ul><li>Violencia y seguridad </li></ul><ul><li>Migración </li></ul><ul><li>Gobernabilidad </li></ul><ul><li>Transparencia </li></ul><ul><li>Participación e inclusión </li></ul>

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