Situación de la exclusión social en España nº1. Abril 2009

aprendiendo de nuestra práctica M É D I C O S D E L M U N D O E S PA Ñ A Situación de la exclusión social en España 1 nº. Abril 2009

Introducción a la colección ON-LINE de MÉDICOS DEL MUNDO APRENDIENDO DE NUESTRA PRÁCTICA La colección Aprendiendo de Nuestra Práctica nace como un medio de difusión de los conocimientos que surgen a partir de la propia experiencia de la Asociación. Con ello, queremos por una parte valorar la importancia de reflexionar sobre la práctica como medio para adquirir conocimientos. El proceso de aprendizaje no se asienta únicamente en la teoría para su posterior aplicación, también la práctica proporciona ricos conocimientos. Y por otro lado, fomentar el debate y la reflexión sobre los conocimientos ya adquiridos. Tendemos a identificar conocimiento con libros e informes, sin embargo, el conocimien- to solo es productivo cuando la información se utiliza, se pone en diálogo en un marco útil. La difusión de nuestros conocimientos, además, es una gran responsabilidad para una organización orientada al desarrollo. Abdul Waheed Khan (Subdirector General de la UNESCO para la Comunicación y la Información) escribió «El conocimiento no solo es importante para el crecimiento econó- mico sino también para empoderar y desarrollar todos los sectores de la sociedad». Es decir, es necesario visibilizar y compartir estos aprendizajes con la población con la que trabajamos, así como con otros agentes de transformación social con los que compartimos valores. Entendemos que se trata de una herramienta que nos puede servir para impulsar y favorecer este proceso de aprender a aprender vital para cualquier organización que quiera mejorar y crecer en calidad. Médicos del Mundo mantiene el compromiso de alcanzar una coherencia entre su actividad y su forma de ser gestionada. Por ello su propósito es el de traducir términos como cooperación, inclusión, participación, sensibili- zación, comunicación, derechos, humanitario o cambio social en elementos de identidad, no solo de nuestra acción social sino también en la forma de trabajo y de gestión interna de la Organización. Para que estas declaracio- nes no se queden solo en intenciones es preciso realizar un trabajo de seguimiento reflexivo y constante que nos permita valorar el trayecto recorrido y aprender de la propia práctica. En este sentido, la colección pretende rescatar de nuestro quehacer tanto materiales, guías y buenas prácticas como reflexiones y estudios realizados. Se trata de convertir la información 2

en un producto de comunicación, un material divulgativo que no sea por ello menos riguroso. Iniciamos esta colección con la Situación de la Exclusión Social en España. Se trata de un estudio realizado por Médicos del Mundo con el objetivo de reflexionar sobre la situación de la exclusión social en España con vistas a repensar la estrategia de intervención social de la Asociación. Esperamos que este número, así como el resto de la colección, lejos de suponer un punto y final sobre un tema, sea, por el contrario, alimento para el debate y para la reflexión. Pretendemos que las conclusiones y recomendaciones que se plantean no sean tomadas como conclusiones «definiti- vas», sino que sean consideradas como un punto de partida para nuevos aprendizajes. Como colección on line nace con vocación 2.0, es decir, de intercambio e interacción, abierta a recibir comentarios y sugerencias. Por ello toda la colección estará disponible en la Web de Médicos del Mundo en la que se abrirá un foro para recibir comentarios y continuar el debate. Además, para cualquier sugerencia, aclaración o duda sobre este número, así como sobre el resto de la colección, podéis escribir a la Unidad de Estudios y Gestión del Conocimiento: mariana.ruizdelobera@medicosdelmundo.org Por último agradecer la colaboración del grupo de voluntariado ––expertas que han colaborado en la corrección de este primer número y especialmente a Blanca Sotos Vidal, quien ha corregido y revisado el conjunto del texto. También a Charo Villa por su excelente trabajo en el diseño y edición de la colección. 3

índice Introducción 5 6 Marco de referencia 6 Terminología 14 Análisis crítico de los modelos de intervención social 17 Algunas conclusiones y recomendaciones Análisis sobre la situación de la exclusión 20 social en España 29 Análisis desglosado por colectivos 30 Colectivo Personas en situación de prostitución 46 Colectivo Personas usuarias de drogas 55 Colectivo Personas inmigrantes 69 Colectivo Personas sin hogar 76 Colectivo Personas privadas de libertad Conclusiones y recomendaciones 88 4

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Introducción Este documento ha sido elaborado por Médicos del Mundo con el objetivo de reflexionar sobre la situación de la exclusión social en España. Incluye datos de los proyectos que se están desarrollando y un marco conceptual de referencia que engloba las distintas perspectivas sobre la intervención social con vistas a repensar la estrategia de intervención social de la Asociación. APORTAR para reflexionar, revisar y reorientar nuestras estrategias en este ámbito Desde sus orígenes, Médicos del Mundo España ha mostrado una especial preocupación por la situación de aquellas personas que socialmente sufren mayor exclusión y con quienes convivimos en nuestra sociedad. Tanto es así que, desde 1992, ha implantado numerosos programas de atención dirigidos a personas inmigrantes, personas en situación de prostitución y personas usuarias de drogas, interés que en la actualidad se ha extendido también hacia las personas sin hogar y hacia aquellas que se encuentran privadas de libertad. A este respecto cabría decir que la motivación de este estudio ha girado en torno al análisis de las situaciones de exclusión social y/o en riesgo de exclu- sión con el fin de identificar los cambios y los factores económicos, sociales, culturales y políticos que las provocan. Partimos por ello de que el análisis de la exclusión social implica necesariamente «dar dimensión al fenómeno y profundizar en el conocimiento de las condiciones de vida de la población excluida» (Laparra y colaboradores, 2007). Asimismo, entendemos que este proceso reflexivo es un elemento imprescindible para cualquier organización que se propone aprender de su práctica, es decir, que se mueve en la espiral de reflexión-acción-reflexión. La producción del documento se ha gestionado a través de la Unidad de Estudios y Gestión del Conocimiento (U.E.G.C.), y ha contado con la supervisión 5

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA del Director de Operaciones y el Coordinador General, en coordinación con la Unidad de Inclusión Social, la Dirección de Movilización, y la participación de las Sedes Autonómicas. Marco de referencia A través de las palabras reflejamos una determinada percepción de la realidad. No supone ninguna novedad afirmar que ni la descripción de la realidad es objetiva, ni puede ésta nunca serlo: el observador pone de relieve unos aspectos u otros y con ello dibuja un panorama que orienta el marco de posibilidades de acción. El camino más ético y válido de intervención no es por tanto aquel que esconde su marco de referencia sino el que, por el contrario, se esfuerza en hacer explícito su punto de partida —sus referentes teóricos— y la finalidad del estudio —su interés—. Por esta razón, comenzamos desplegando el mapa de términos y conceptos que conforman el universo de la exclusión social para analizarlos uno a uno y precisar el sentido y la carga ideológica, en el sentido más amplio, que conlleva cada término. Al hablar de exclusión social surgen diversas voces como las siguientes: EXCLUSIÓN POBREZA SEVERA POBREZA XENOFOBIA INCLUSIÓN CAMBIO SOCIAL POBREZA RELATIVA VULNERABILIDAD Así, comenzaremos por realizar un breve repaso que nos sitúe dentro de dicha problemática y que nos permita esbozar y compartir el marco conceptual de referencia. Terminología CONSTATACIÓN DE LA DESIGUALDAD Pobreza y exclusión son términos que se encuentran relacionados con la desigualdad y con un desigual reparto de la riqueza. Conviene por tanto comenzar por preguntarnos a qué llamamos desigualdad y cómo es posible medirla y observarla. 6

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Numerosos informes de organismos internacionales vienen a mostrar, como ilustra el famoso gráfico de la copa de champagne, el aumento incesante de la desigualdad y de las carencias sociales en todo el mundo. 20% de la población del mundo se reparte el 82,7% de la riqueza 11,7% Un quintil = 20% = 1.200 milliones de personas 2,3% (de los 6.000 milliones que pueblan el planeta) 1,9% 20% de la población del mundo se reparte el 1,4% de la riqueza En las sociedades actuales se está ensanchando la brecha entre los sectores que disfrutan de los beneficios y oportunidades generados por una nueva forma de crecimiento económico, que ni crea empleo ni difunde el bienestar social, y un número creciente de personas que se va quedando en «la cuneta», que ve alargarse los periodos en los que no encuentra empleo o que solo es capaz de acceder a trabajos precarios. Para hacer referencia a estos procesos de dualización y separación social se ha acuñado en los últimos años el término exclusión social. ¿Por qué hablamos de «exclusión social», y en qué se diferencia del tradicional y conocido concepto de «pobreza»? POBREZA Y VULNERABILIDAD El término de pobreza se refiere a la «carencia de recursos para satisfacer necesidades consideradas básicas, que influyen en la calidad de vida de las personas» (Fundación Luis Vives, 2007). Se trata de un término de connota- ciones sobre todo económicas que alude a los medios con los que cuenta una persona para alcanzar unos estándares mínimos y participar con normalidad en la sociedad. Se habla de pobreza absoluta, cuando ciertos estándares mínimos de vida (tales como nutrición, educación, salud o vivienda) no son alcanzados. No podemos olvidar el famoso dólar por día, actualmente fijado en 1,25 por día. El concepto de pobreza relativa, introducido por Townsend (1970), señala también la existencia de desigualdades. Esta, sin embargo, se calcula en com- paración con un nivel de vida considerado estándar para la población a la que 7

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA se refiere. Significa que «el individuo, por falta de recursos materiales, no participa de los hábitos y patrones de vida considerados normales en la sociedad en la que habita». Se utiliza la referencia pobreza severa para denominar aquellas situaciones personales en las que los ingresos no superan el 30% de la media de los ingresos para el total de la población. En una gran parte de estos casos, la persona no posee ningún tipo de ingreso (La Caixa, 2004). En este apartado es necesario poner de relieve la diferencia de género en cuanto al peso relativo que soportan hombres y mujeres, la llamada feminiza- ción de la pobreza. Según la UNIFEM (2005) las mujeres soportan una carga desproporcionada de la pobreza mundial, pues esta inserta a las mujeres en múltiples estratos de discriminación y dificulta su capacidad de reclamar derechos. Además la globalización ha ensanchado esta brecha al no facilitar el acceso, en una desproporción muy alta, al empleo, a las prestaciones y a los derechos laborales. Por otra parte, la escasa presencia de mujeres en aquellas instancias donde se toman las decisiones económicas reduce las oportunidades de rectificar el deterioro de las desigualdades existentes. El concepto de vulnerabilidad viene a describir una zona intermedia entre la integración y la exclusión social. Una persona vulnerable es aquella cuyo entorno personal, familiar-relacional, socio-económico o político-administrativo padece alguna debilidad y que, en consecuencia, se encuentra en una situación de riesgo que podría desencadenar un proceso de exclusión social. Por su parte, Chambers (1989) define la vulnerabilidad como el resultado de la exposición a contingencias y tensiones por parte de quienes presentan una dificultad para afrontarlas. La vulnerabilidad presentaría así dos componentes: uno externo, descrito por los riesgos, convulsiones y presión a los cuales se expone alguien; y otro interno, que consiste en la indefensión o la falta de medios para afrontar esa situación sin consecuencias perjudiciales. No debemos olvidar la contribución esencial al concepto de vulnerabilidad que «nos ayuda a comprender las crisis humanitarias no como fenómenos puntuales, espontáneos e inevitables, sino como el resultado de causas estructurales y procesos de largo y medio plazo, muchos de ellos modificables por la acción humana» (Hegoa, 2005-06). EXCLUSIÓN SOCIAL Y DISCRIMINACIÓN Mientras que la pobreza trata de la imposibilidad de acceder a los recursos necesarios para realizar las actividades básicas de la vida, la exclusión social es un concepto más amplio que abarca el proceso por el cual las personas o los grupos ven limitado su derecho a participar en la sociedad en la que viven. Un proceso que no solo se restringe a causas económicas, sino que incluye otros aspectos como la precariedad laboral, el déficit de formación, la falta de una vivienda digna o de acceso a la misma, las precarias condiciones de salud, la falta de relaciones sociales estables y solidarias, la ruptura de lazos y vínculos familiares, etc. (La Caixa, 2004). 8

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA En general se considera que este término supera o completa al de pobreza. Basándose en Abrahamson (2001), Todman (2004) describe las principales diferencias de contenido entre los conceptos de pobreza y exclusión social: POBREZA EXCLUSIÓN SOCIAL La situación recursos insuficientes negación de capacidad de ejercer derechos discriminación/negación de La causa necesidades insatisfechas acceso a las instituciones de la integración social La perspectiva condición estática proceso dinámico La estratificación vertical horizontal servicios sociales La política transferencias sociales La disciplina la economía la sociología Como concepto analítico, el término exclusión social se acuñó originalmente en Francia en 1974 para referirse a varias categorías de personas motejadas como «problemas sociales», las cuales no gozaban de la protección del seguro social (OIT, 1998). El término fue introduciéndose poco a poco en la opinión pública, en el mundo académico y en los debates políticos, pero no fue hasta las déca- das de los ochenta y noventa cuando su uso se generalizó en el lenguaje de las políticas públicas y de las ciencias sociales. El verdadero impulso para la adopción de este término vino de las instituciones europeas. Apareció en el documento del Programa de Pobreza en 1988 y en el preámbulo de la Carta Social Europea en 1989. Ese mismo año el Consejo de Ministros adoptó una resolución relativa a la lucha contra la exclu- sión social (Arriba, 2002). Finalmente el término fue adoptado como nuevo eje de la política social de la Unión para sustituir al término de pobreza debido a las insuficiencias de la visión economicista contenida en este último (Hiernaux, 1989). En la cumbre de Lisboa y Feira de marzo del 2000 se hizo oficial la necesidad de aumentar los esfuerzos para conseguir «una Europa inclusiva». Tal como lo describe el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2005) la exclusión social «es un fenómeno complejo, que puede darse asociado a diferentes contextos, realidades o hechos sociales en los que, como norma general, determinadas personas se topan con la imposibilidad o con una dificultad muy intensa para acceder a los mecanismos de desarrollo personal, a los sistemas preestablecidos de protección, a la inserción sociocomunitaria o a elementos de bienestar social accesibles a la generalidad de los ciudadanos que les rodean». La exclusión se define entonces como un proceso multicausal y no simplemente como una situación concreta. En la bibliografía existente, cuando se reflexiona sobre sus causas, la mayor parte de las explicaciones de la exclusión social giran en torno a tres tipos de enfoque (Sarasa y colaboradores, 2007): 9

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA El resultado de una discriminación activa basada en los intereses estamen- tales y en los prejuicios en contra de los grupos sociales específicos a causa de su etnia, circunstancias personales o estilos de vida. El énfasis recae de este modo sobre la negación de oportunidades que padecen los grupos sociales estigmatizados. Un fenómeno cuyo origen reside en los cambios socio-económicos produ- cidos con el advenimiento de la sociedad postindustrial. De este cambio se deriva todo un abanico de riesgos sociales. Una opción personal, también llamada autoexclusión. Los excluidos son personas que no quieren seguir las normas y estilos mayoritarios, y a quienes es preciso incentivar y disciplinar. Por su parte, Rodríguez Berrio (2008) clasifica los factores que conforman las situaciones de exclusión según: Factores desencadenantes: aquellos que ponen en marcha el proceso de exclusión, como los factores laborales y económicos; Factores potenciadores o inhibidores: aquellos que potencian o inhiben la exclusión, es decir, refuerzan o reducen los efectos exclusógenos de factores desencadenantes tales como los culturales, personales y relacionales; Factores obstaculizadores o posibilitadores: aquellos que pueden favorecer o no los procesos de inclusión/exclusión, es decir, factores marco que obstaculizan o posibilitan la exclusión. Finalmente, desde el informe «Pobreza y exclusión social» de La Caixa (2004) se apuntan los siguientes factores causales de exclusión social: Desempleo desprotegido; Enfermedad o discapacidad; Nivel formativo muy bajo; Pobreza severa; Falta de experiencia laboral al margen del trabajo doméstico; Precariedad laboral; Analfabetismo; Aislamiento relacional; Precariedad económica asistida en el hogar; Dificultades económicas en el hogar. La discriminación es una situación en la que una persona o grupo es tratada de forma desfavorable a causa de prejuicios, generalmente por ser categorizada como perteneciente a un grupo social distinto al que emite el juicio y no en base a su aptitud o capacidad individual. Esta debe distinguirse de la dis- criminación positiva, que supone diferenciación y reconocimiento. Entre esas categorías se encuentran el sexo, la raza, la orientación sexual, la religión, el rango socio-económico, la edad y la discapacidad (FMP, 2008). 10

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Con relación a esta, el racismo es una teoría fundamentada en el prejuicio según el cual se cree que hay razas humanas que presentan diferencias bio- lógicas que justifican relaciones de dominio entre ellas, así como comportamientos de conllevan comportamientos de rechazo o agresión. El racismo se relaciona frecuentemente con la xenofobia (definida como el odio a los extranjeros) y la segregación social, que son sus manifestaciones más eviden- tes (FMP, 2008). INCLUSIÓN SOCIAL La inclusión sugiere un proceso mediante el cual se integra en la sociedad a las personas anteriormente definidas como excluidas o en situación de vulnerabilidad. Ciertamente, la inclusión sería un concepto complementario a la exclusión. Mientras que la exclusión se define como un estado o una situación, la idea de inclusión agrupa a las políticas o intervenciones dirigidas a revertirla. Por ello resulta coherente hablar de personas excluidas, informes sobre exclusión, programas de lucha contra la exclusión, programas de inclusión, técnicos de inclusión, etc. La inclusión social es pues una reacción política a la exclusión social. Se trata de una respuesta política proactiva y participativa que va más allá de la pro- tección pasiva de los derechos de las personas, que pretende asegurar que todas las personas tengan las oportunidades y los recursos necesarios para participar plenamente en la vida económica, social y política, y para disfrutar de unas condiciones de vida normales. La inclusión está relacionada con la integración, la cohesión, la justicia social y consiste en materializar la posibilidad de participación igualitaria de todos los miembros de una sociedad en todas las dimensiones sociales (económica, legal, política, cultural, etc.). Algunas fuentes advierten que la exclusión no puede considerarse como una realidad estática, ya que forma parte de un continuo exclusión-inclusión en el que los individuos se posicionan en función de unas determinadas variables estructurales. Las posiciones no están completamente definidas dentro de este continuo, sino que una misma persona puede experimentar a lo largo de su ciclo vital una mayor o menor exclusión. Una sociedad inclusiva, por tanto, dispondrá y habilitará mecanismos para garantizar los Derechos Humanos y promover una ciudadanía activa entre todas las personas que la componen. En la siguiente tabla se recogen los principales hitos que, durante las últimas décadas, marcan el recorrido de esta terminología ligados a instituciones que lo promueven: 11

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA AÑO HITO CONTENIDO 1975 Primer La Comisión define como personas pobres a quienes no Programa de alcanzan el umbral del 50% de la renta media. Pobreza Aparecen las primeras alusiones al concepto de exclusión 1988 Segundo social. Programa de Pobreza Carta Social Se propone desarrollar la dimensión social del mercado 1989 Europea único. 1993 Libro Verde Se define un modelo social europeo basado en la democracia, sobre Política los derechos individuales, la necesidad de la igualdad de Social oportunidades, y la importancia de la protección social y de la solidaridad. Se diagnostica que 52 millones de personas viven por debajo 1994 Libro Blanco del umbral de pobreza. Se propone un nuevo marco de sobre Política políticas sociales y económicas. Social Se impulsa la creación del Observatorio de Políticas Tercer 1995 Nacionales de Lucha contra la Exclusión Social. Programa de Pobreza 1996 Tratado de Se introducen las bases legales para cambiar definitivamente Ámsterdam de enfoque y ocuparse de la lucha contra la exclusión social. Se da un impulso decisivo a la erradicación de la pobreza Estrategia de 2000 con el horizonte de 2010. Metas: desarrollo económico Lisboa sostenible, más y mejores empleos, cohesión social y sostenibilidad medioambiental. Consejo Se termina de situar la inclusión social como un eje esencial 2000 Europeo de de las estrategias del conjunto de la Unión Europea. Niza Comité de Se crea para servir de intercambio entre la Unión y sus 2000 Protección Estados miembros en el ámbito de la mejora de los sistemas Social de protección social. Funciones: seguir la evolución de las políticas de protección social de los Estados, y facilitar los intercambios de información y experiencias. A partir del mismo se crean los diferentes Planes Nacionales de Acción para la Inclusión Social. CAMBIO SOCIAL Y GLOBALIZACIÓN La idea de cambio social está presente en el centro mismo del propio concepto de intervención social, pues todo proyecto desea provocar un cambio y una transformación sobre la realidad sobre la que interviene. Existen diferentes tradiciones ideológicas con distintas maneras de entender el cambio social. En resumen podríamos decir que, desde la tradición funcionalis- ta, el cambio social se produce como búsqueda de equilibrio y normalización de quienes están fuera de la norma; la tradición marxista propone, principalmente, la lucha de clases como motor para los cambios sociales (en forma de revolu- ción o reforma); la tradición anarquista se plantea la autoorganización, etc. Todas estas lecturas resultan interesantes para introducirnos en la reflexión sobre las diferentes ideas acerca del cambio social y sus agentes. Vivimos un momento histórico en el que las transformaciones sociales son tan intensas, tan impredecibles y alcanzan tal velocidad que los vectores de 12

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA cambio predominan sobre los factores de estabilidad. Los cambios afectan, entre otros, al sistema productivo, a la estructura social, y a las relaciones de familia y de género. El proceso actual supone una transición de una sociedad más estable y pre- visible hacia una realidad compleja y globalizada. Como señala Bernard van Leer Foundation (2008) «el ritmo del cambio social se está intensificando: en la actualidad, las sociedades de todo el mundo están cambiando más rápida- mente que nunca y están cada vez más diversificadas». El cambio social ha tenido históricamente la capacidad de percibirse como una amenaza para aquellos que se aferraban al status quo, una percepción que puede crear resentimiento o miedo y generar actitudes que van desde un cierto prejuicio hasta profundas discriminaciones. Desde mediados del siglo pasado, el fenómeno de la globalización ha marcado el devenir de los procesos de cambio social. Lo que ocurre a nivel local puede incluir determinantes o generar repercusiones globales. «Todos los procesos his- tóricos, incluidos los esfuerzos de grupos o gobiernos por lograr el cambio social, tienen que ser estudiados en un contexto global» (Varela, 2008). Dentro de este contexto de la globalización identificamos a los llamados nuevos movimientos sociales NSM como uno de los agentes de cambio más potentes de nuestra sociedad. Su perspectiva puede interpretarse como un impulso al cambio «desde abajo» (autodeterminación de los pueblos) que se contrapone a la presión al cambio «desde arriba» (cambios impulsados por las élites económicas internacionalmente dominantes). Siguiendo a Vargas (2006), estos movimientos sociales «son una forma colec- tiva de acción para contestar a los abusos del poder económico y político el cual involucra procesos de autoconciencia para crear identidades humanas y sociales libres de dominación del Estado y del Mercado». Los nuevos movimientos sociales surgen como respuesta a los desajustes y a las contradicciones inherentes a las sociedades postmodernas y postindus- triales. Se definen como no institucionales y no convencionales, y se orientan a un modelo de cambio social que responde a la necesidad de los individuos de dar a conocer sus preocupaciones y quejas. Como puntualización frente a su posición contra el sistema, Klandermans (1990) rechaza la idea de que esta sea un rasgo distintivo de los nuevos movimientos sociales, pues lejos de encontrarse separados o distantes de las organizaciones tradicionales están incrustados en el entramado sociopolítico e institucional de las sociedades donde aparecen. Siguiendo a De Sousa (2001), la mayor novedad de estos movimientos reside en que constituyen tanto una crítica de la regulación social capitalista como una crítica de la emancipación social socialista, tal como fue definida por el marxismo. Se identifican nuevas formas de opresión que sobrepasan las relaciones de producción y que ni siquiera son específicas de ellas, como las guerras, los problemas medioambientales, la violencia de género o el racismo. 13

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Los nuevos movimientos sociales abogan por un nuevo paradigma social, menos basado en la riqueza o en el bienestar material y más preocupado por corregir los excesos de regulación de la modernidad, que producen pobreza y asimetrías en las relaciones sociales, y cuyas formas de opresión no alcanzan específicamente a una clase social sino a grupos sociales transclasistas o incluso a la sociedad en su conjunto. Por último no queremos dejar de mencionar que el trabajo en red y el establecimiento de alianzas entre los distintos sectores del tejido asociativo constituyen la base de los movimientos sociales y subrayar su fuerza como agentes fundamentales para el cambio social. Análisis crítico de los modelos de intervención social Con el fin de obtener una visión crítica sobre los distintos modelos de inter- vención social, nada mejor que tomar un poco de distancia y realizar un breve recorrido histórico. PRIMER PERIODO: MODELO DE BIENESTAR SOCIAL Y ATENCIÓN DEL ESTADO UNIVERSALISTA Tomamos como punto de partida la proclamación del estado de bienestar. Este modelo social europeo surgió después de la Segunda Guerra Mundial como un pacto histórico entre capitalistas y trabajadores. El concepto estado de bienestar (welfare state) fue creado por William Temple como contraposi- ción al estado de guerra (warfare state) de la Alemania nazi, y se acuñó por vez primera hacia 1940 coincidiendo con la emergencia de las políticas key- nesianas de posguerra. El sociólogo T. H. Marshall definió el término como una combinación especial de democracia, bienestar social y capitalismo. El modelo de bienestar social supuso la garantía del Estado para asegurar unos niveles mínimos de renta, alimentación, salud, alojamiento e instrucción como parte de los derechos políticos del ciudadano y no como caridad. Surgió bajo la asunción de que todas las clases, no solo las trabajadoras, son vulnerables, y de que los principios de igualdad, solidaridad y universalidad deben beneficiar a todas ellas. 14

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Los elementos básicos de protección frente a la pobreza eran el trabajo y la familia. La seguridad en el empleo y el salario constituyeron la principal vía de acceso a los derechos de ciudadanía. La expansión del consumo de masas, basada en el consumo creciente y la redistribución estatal, aseguraban el pleno empleo y los crecimientos salariales. Sin embargo, este pleno empleo se refería principalmente a la población masculina y el salario tenía carácter de salario familiar. Bajo este modelo de sociedad se consolidaron los primeros programas sociales. SEGUNDO PERIODO: CRISIS ECONÓMICA, FRACASO DE LAS EXPECTATIVAS DEL PLENO EMPLEO Y QUIEBRA DEL CONSENSO SOBRE POLÍTICA SOCIAL Este periodo se caracterizó durante la década de los años ochenta, por la glo- balización económica, el declive industrial y los cambios en las estructuras del mercado de trabajo. Se desarrollaron estructuras familiares diferentes a las tradicionales y la pirámide de población envejeció. Todo ello generó una pro- funda crisis fiscal que no pudo hacerse cargo de los gastos sociales. Ante esta situación los planteamientos neoliberales, que proclamaban que las estructuras de bienestar eran ineficaces para la dinamización del empleo, recobraron fuerza. A su vez, la izquierda también atacó estas políticas de bienestar defi- niéndolas como represivas, estigmatizadoras, asistencialistas, con una elevada burocratización e incapaces de hacer frente a las desigualdades étnicas o de género. La persistencia de la pobreza en las sociedades occidentales fue la demostración, para muchos, del fracaso de los estados del bienestar. En este contexto surgió el debate ideológico sobre pobreza y desigualdad social. En el Tercer Mundo la crudeza de la pobreza en la mayoría de la pobla- ción desmitificó el modelo de desarrollo económico y las organizaciones intergubernamentales comenzaron a tomar un papel activo en estos debates (ONU, OIT, OCDE, Consejo de Europa). La orientación universalizadora de la política social como un elemento de justicia se encauzó hacia la activación de los sectores que corrían el riesgo de quedarse fuera de la estructura socio- económica. Los esfuerzos se centraron entonces en el desarrollo de políticas para la formación laboral con el fin de incrementar la participación laboral. Concretamente, en Europa se instó a los Estados a combatir la pobreza a tra- vés de programas y recomendaciones, fundamentalmente centrados en el acceso al empleo. TERCER PERIODO: TRANSLACIÓN DEL CONCEPTO DE POBREZA HACIA EL CONCEPTO DE EXCLUSIÓN SOCIAL DEBIDO AL IMPULSO DE EUROPA Hacia 1990 se produjo un cambio de terminología que permitía salir de la crisis sin cuestionar el modelo de producción social. Sin embargo, hablar de pobreza implicaba asumir el fracaso de los sistemas de protección social. Desde un punto de vista conceptual, la exclusión dejaba fuera del sistema a los sectores 15

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA empobrecidos, con lo que no se cuestionaba un sistema que solo funcionara para quienes estaban dentro. Se mantuvo como eje explicativo fundamental el mercado de trabajo y, por tanto la intervención social se orientó hacia el impulso de medidas activas que asegurasen la integración económica y social de todas las personas. De nuevo empleo y familia fueron los elementos clave. CUARTO PERIODO: VISIÓN CRÍTICA SOBRE LAS POLÍTICAS DIRIGIDAS HACIA LA EXCLUSIÓN SOCIAL En la actualidad este periodo se caracteriza por ser un momento en el que la crítica hacia el concepto de exclusión social está más desarrollada. Preocupa además que este término oculte la diversidad de situaciones de los individuos y grupos, y de las diferentes formas de exclusión. La intervención social, que se apoya en la idea de exclusión, se plantea como objetivo la integración de individuos en lugar de concebirse como un cambio social que posibilite distintas formas de participación social. También posee efectos estigmatizadores al convertir a la población en objeto de intervención y en sospechosa de ser responsable de su situación, y al asociarla con toda una serie de patologías sociales. Lejos de la pasividad y la retirada del mundo laboral, las poblaciones en situaciones de exclusión están recurriendo a otras actividades no formalizadas, en mercados secundarios y poco rentables, pero en absoluto aislados de los diferentes procesos sociales. Un ejemplo de la aplicación técnica del concepto de exclusión en España se refleja en los programas de intervención social llevados a cabo desde la Administración. A este respecto se viene trabajando sobre dos tipos de cate- gorías: «población normalizada» y «población excluida». Cuando la población es categorizada como «normalizada» el problema se define en términos socio-económicos debido a la crisis del mercado de trabajo y al recorte de prestaciones sociales, pues se considera innecesario realizar una intervención especial salvo en aquellas actividades relacionadas con la orientación profesional. Por otra parte, al categorizar a la población como «excluida» sus causas se perciben en el nivel psicológico o psicosocial. Se habla, entonces de fracaso, enfermedad, crisis afectiva, irresponsabilidad frente a los riesgos, etc. Una buena parte de la intervención se orienta hacia la modificación de estos rasgos individuales a través del desarrollo de las habilidades personales, y otra se dedica a buscar nichos laborales adecuados para estas personas en situación de exclusión social. La siguiente tabla resume este recorrido histórico e identifica las distintas eta- pas en función de: SOBRE QUÉ (sujeto pasivo de la intervención), QUIÉN (sujeto activo de la intervención) y PARA QUÉ se interviene (finalidad de la intervención). 16

PERIODOS CONTEXTO CARACTERÍSTICAS SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA 1º Modelo de bienestar Objeto: los pobres, es decir las personas con bajos social, atención del recursos. (Postguerra) estado universalista. Sujeto: los Estados a través de su política social. Finalidad: reestablecer un principio de justicia social, derechos de toda la ciudadanía. 2º Crisis económica, Objeto: los pobres, es decir las personas con bajos quiebra de recursos. (Años 80) expectativas de pleno Sujeto: los Estados a través de políticas para la empleo y del consenso activación del empleo. sobre política social. Finalidad: incorporar en el mercado económico a las personas en peligro de exclusión. 3º Translación del Objeto: los excluidos, personas con bajos recursos concepto de pobreza que se quedan aislados, fuera del sistema (Años 90) hacia el concepto de (el sistema funciona, lo que no funciona son exclusión social debido aquellos que se quedan fuera). al impulso de Europa. Sujeto: los Estados a través de políticas para la activación del empleo. Finalidad: incorporar en el mercado económico a las personas en riesgo de exclusión. Objeto: los excluidos. En los informes se cuenta a 4º Análisis crítico toda la población con rentas bajas o un nivel de sobre las políticas (Actualidad) bajo consumo, pero su caracterización es más dirigidas hacia la multidimensional. «exclusión social». Sujeto: el Estado y otros agentes sociales (asociaciones, ONGs que intervienen a través de subvenciones otorgadas por la Administración). Finalidad: reinsertar, rehabilitar, normalizar a una población excluida. Objeto: Diferentes, desiguales, desconectados. 5º Nuevos paradigmas para la intervención Sujeto: Objeto y sujeto de la intervención social: coparticipan en el análisis de la situación y en las Intervención social propuestas de intervención. participativa Finalidad: Comunicar a los diferentes, corregir las desigualdades, democratizar el acceso y restablecer un principio de justicia social. Algunas conclusiones y recomendaciones Durante el primer periodo, cuando se desarrolla el estado de bienestar se asume la intervención social como un principio de justicia social que afecta a toda la ciudadanía. Entendemos que este es un principio a recuperar y reclamar. Del termino exclusión social recogemos la necesidad de poner de relieve no solo las condiciones económicas, sino también la importancia del acceso a servicios y del reclamo de formar parte actia, de ser miembros participantes de esta sociedad. Sin embargo se echa de menos una reflexión en torno al propio modelo que genera esa exclusión. La intervención para la inclusión debe- ría ser por definición una intervención hacia la participación: toda sociedad inclusiva y participativa dispondrá y habilitará mecanismos para garantizar los Derechos Humanos, y para promover una ciudadanía activa entre todas las personas que la componen. 17

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA a) Representaciones y metáforas: el círculo y la pirámide social La idea de pobreza se representa como el escalón más bajo de la pirámide social. La pobreza ha sido entendida, durante siglos, como una parte de la sociedad. Pobreza Exclusión social La idea de exclusión se ilustra a través de la metáfora del círculo. El círculo, figura casi perfecta, es un sistema que no se cuestiona pues todo funciona dentro de él. El problema reside en el «excluido», aquel que está fuera del sistema o del espacio político, cultural y económico, y que no es «capaz» de formar parte de él. Pero esta imagen esconde una realidad ineludible: la exclusión no es un problema coyuntural, sino que forma parte de nuestro sistema social y económico. Es la propia organización social la que gesta en su interior «poblaciones sobrantes». Como ilustra el caso de España, el factor trabajo por sí solo no genera inclusión, ya que la precarización de las condiciones laborales sitúa a los trabajadores dentro de la bolsa de «excluidos». Los itinerarios de la exclusión son personales y familiares, pero su origen es básicamente estructural. En una sociedad donde la competitividad es un valor central, los mecanismos de exclusión constituyen una regla de juego ele- mental y necesaria. b) Nuevos paradigmas: Sociología de la exclusión y opción participativa La representación o metáfora en este caso incluiría dentro de la membrana sociedad tanto al círculo grande, el mundo de los «normalizados integrados», como a los otros círculos que representan distintos grupos de excluidos. El concepto de exclusión que venimos tratando, la inclusión participativa, la exclusión desde un enfoque comunicacional o los agentes de intervención para el cambio social son algunas de las cuestiones que nos ayudarán a arro- jar mayor claridad sobre este asunto. 18

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA El concepto de exclusión remite a una perspectiva de exclusión entendida como la expresión más palpable de unos derechos insuficientemente respe- tados o claramente vulnerados. Entre algunos de los factores que explican la generación de la exclusión social se cuentan: El factor estructural: mercado laboral y/o desequilibrio en la distribución de la renta. Los contextos sociales: redes naturales como la familia o las solidaridades de proximidad, mecanismos de protección social, etc. La propia subjetividad: situaciones personales de afectividad, identidad, autoestima, etc. Destacar el factor estructural otorga una dimensión esencialmente política —ciudadanía de derecho—; la dimensión contextual demanda una práctica solidaria para la creación y el fortalecimiento de los mundos vitales; y la dimensión subjetiva aporta elementos para producir solidaridad y acciones de ayuda mutua. La dimensión participativa en la intervención social se centra en la inclusión participativa y, básicamente, consiste en entender que el objeto de la intervención debe convertirse en sujeto. El grupo definido como vulnerable participa en la definición de su situación problemática y en la búsqueda de soluciones. Algu- nos ejemplos pueden ser la educación popular o la investigación-acción participativa. Esta perspectiva de inclusión social participativa significa: Tomar conciencia sobre cómo nuestros análisis, proyectos e intervenciones pueden ser etnocéntricos y marginadores. Saber mirar y escuchar de otra manera, adentrarse en esos contextos, conocerlos y sentirlos no desde nuestra situación integrada o normalizada, sino desde la perspectiva de los «otros». Ver al «otro» no como objeto para ser intervenido sino como un semejante. Convertir la competitividad en colaboración desde el compromiso por todo lo humano. Convertir al objeto de la intervención en sujeto de este proceso, al coparti- cipar en la definición del problema social, en la búsqueda de recursos disponibles para la actuación y en las vías de solución o actuación posibles. Todo ello hace necesario revisar los contenidos, objetivos y recursos disponibles y utilizados en toda intervención social tanto desde la Administración como desde el tejido asociativo. Por ello, en un mismo orden de cosas, es preciso dejarse cuestionar y afectar por los colectivos hacia los que se dirige la intervención. Entre los nuevos enfoques sobre la intervención social recogemos también la propuesta de comprender la exclusión desde un enfoque comunicacional. García Canclini (2004) analiza conjuntamente las diferencias, que normalmente estudian las teorías de lo étnico y lo nacional; las desigualdades sobre 19

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA las que el marxismo y otras corrientes macrosociales se centran; y las cone- xiones y desconexiones como foco de atención en los campos comunicacional e informático. Así describe, por ejemplo, que «los indígenas no son diferentes solo por su condición étnica, sino también porque la reestructuración neoliberal de los mercados agrava su desigualdad y exclusión. Son desemple- ados, pobres, migrantes, indocumentados, homeless, desconectados». El autor señala cómo «el problema es ser incluidos, llegar a conectarse, sin que se atropelle su diferencia ni se los condene a la desigualdad. En suma, ser ciudadanos en sentido intercultural» (Desiguales, diferentes y desconectados). «En un mundo organizado a la vez para interconectar y excluir, las dos políti- cas más ensayadas hasta ahora para la interculturalidad —la tolerancia hacia los diferentes y la solidaridad de los de abajo— son requisitos para seguir conviviendo. Comunicar a los diferentes, corregir las desigualdades y democratizar el acceso a patrimonios interculturales se han vuelto tareas indisocia- bles para salir de este tiempo de abundancia mezquina». Si el objetivo de la intervención social es mejorar la calidad de vida de toda la ciudadanía a través de las necesidades sociales y si estas son de toda la sociedad, a la pregunta de quiénes deben ser agentes de intervención para el cambio social ha de contestarse que la sociedad tomada en su conjunto —Adminis- tración, Sociedad civil y mercado— es la responsable de ofrecer respuestas sin que nadie detente la exclusiva de la intervención o se exima de esta participación. Análisis sobre la exclusión social en España El reciente Informe sobre la Inclusión Social en España (Caixa Catalunya, 2008) pone de relieve la cruda realidad en la que vive un porcentaje elevado de la población a pesar del crecimiento constante de la economía en los 20

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA últimos diez años. España presenta las tasas más altas de pobreza moderada y alta, así como de desempleo y contratación temporal del entorno europeo (UE-15). El 19,9% de la población residente en España está por debajo del umbral de pobreza relativa. La tasa de las mujeres (21,2%) es superior a la de los hombres (18,5%). Las comunidades autónomas donde el porcentaje de pobreza moderada es mayor son: Murcia (21,2%), Castilla y León (21,1%), La Rioja (20,4%) y Canarias (20,3%). Respecto a la pobreza severa, Castilla y León y Extrema- dura tienen las tasas más altas. Pero las mayores desigualdades se observan de modo más claro según el rango de edad. Las personas de 65 o más años padecen una tasa de pobreza del 30,6%, y los menores de 16 años un 23,8%. Los factores más importantes que inciden sobre el riesgo de exclusión en la infancia son la composición del hogar y la vinculación de los progenitores al mercado de trabajo, mientras que en la vejez destaca el hecho de ser mujer y vivir sola (INE - Encuesta condiciones de vida, 2006). La brecha pobreza-riqueza se incrementa año a año en España. La desigualdad en la distribución de los ingresos se ha mantenido siempre por encima de la media europea. Según los datos ofrecidos por el Colectivo IOE, Barómetro social de España 2008, utilizando el índice Gini elaborado por Eurostat entre los años 2002 y 2005, el 25% de hogares más ricos incrementó su patrimonio 77 veces más (215.400 ¤ de media, en valores constantes) que el 25% de hogares más pobres (2.800 ¤). Por otra parte, diversas fuentes prestan atención al factor género como uno de los elementos descriptores de la naturaleza de la exclusión. En cuanto a la situación laboral, España es el país de la UE con las tasas más altas de contratación temporal. Existe una fuerte segmentación del mercado de trabajo a tiempo parcial con un claro predominio femenino. Por ello disponer de trabajo en el hogar no es garantía de protección frente a la exclusión eco- nómica si se trata de un empleo de salario bajo. España presenta tasas altas de pobreza en hogares en los que hay únicamente una persona que trabaja, especialmente si está contratada de manera temporal. El sistema público de bienestar en España muestra un déficit importante en la protección social de menores. Se registran las tasas de pobreza infantil más altas del entorno europeo. Las políticas de bienestar tienen un impacto muy limitado, solo un 6% de estos menores sale de la pobreza gracias a las transferencias sociales que realizan las administraciones públicas. Uno de cada dos menores de origen inmigrante no europeo se encuentra en situación de pobreza, una propor- ción 2,5 superior a los menores pobres de origen español. El fracaso escolar, que ha bajado en los últimos 15 años en España, permanece sin embargo en un 30%, un nivel muy importante —el doble del nivel Europeo—. Estos datos expresan la vulnerabilidad de una parte importante de los jóvenes y la precariedad socio-laboral que puede derivarse de esta situación. Las condiciones de vida de la población extranjera respecto a la autóctona constituyen uno de los principales riesgos de fractura social. La situación 21

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA económica es especialmente difícil para las familias de origen inmigrante con menores dependientes (según el mismo informe de La Caixa mencionado). La población extranjera encuentra mayores dificultades para la integración laboral y social debido, fundamentalmente, a las barreras institucionales (ob- tención de permisos de trabajo, Ley de Extranjería). No obstante, tener la documentación en regla no es suficiente para lograr la inclusión de los inmigrantes en la medida en que los empleos a los que tienen acceso suelen tener retribuciones muy bajas, lo que incrementa su riesgo de caer por debajo del umbral de pobreza. En los últimos diez años, España ha reducido los gastos destinados a la protección social, siendo la reducción más importante de la Unión Europea. Sin embargo, entre 1999 y 2005, se ha producido una cierta estabilización alrededor de un 20% del PIB dedicado a la protección social seguida por un pequeño crecimiento hasta el 20,8%. En la Unión Europea, sin embargo, la media es de 27,8%. Recientemente se ha aprobado el Informe Nacional de Estrategias de Protec- ción Social e Inclusión Social 2008-2010 (todavía no se ha presentado en público) cuyo objetivo es reforzar las políticas sociales y avanzar en el estado del bienestar. Las áreas prioritarias serán la educación, la sanidad y la dependencia. En ellas la meta se concretará en la subida de las pensiones más bajas y del salario mínimo, el desarrollo y la plena implantación de la Ley de Dependencia, la apuesta por la educación de 0 a 3 años, la creación de una ley de Salud Pública y la regulación de los tiempos máximos de espera en casos que puedan derivar en discapacidad o secuelas graves (Infosocial Fun- dación Luis Vives, 2008). El Diagnóstico sobre la situación de la exclusión social en España elaborado para el Plan Nacional de Acción para la Inclusión Social 2003-2005 (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2003) pone de manifiesto que existen algunos grupos con mayor riesgo de exclusión social. En dicho informe se enumeran: Los drogodependientes y los enfermos de SIDA quienes se encuentran en una situación de marginación social acusada, ligada a niveles bajos de edu- cación, exclusión del mercado laboral y carencia de apoyos familiares. Los inmigrantes que cuentan, en gran medida, con baja cualificación profesional, acceso a trabajos de remuneración salarial escasa, además de graves problemas de desestructuración familiar como consecuencia de la propia naturaleza del fenómeno de la inmigración. Los reclusos por su situación de marginalidad, desestructuración familiar y dificultades asociadas a la reinserción social y laboral posterior. Las personas maltratadas, en la mayoría de las ocasiones por familiares cercanos. Las personas que ejercen la prostitución, en la mayoría de las ocasiones, al margen de los servicios sociales y sanitarios. 22

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA En España, la responsabilidad de liderar el Plan Nacional de Acción para la Inclusión Social corresponde al Ministerio de Trabajo e Inmigración a través de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Este Ministerio incluye las competencias en materia laboral, de ordenación y regu- lación del empleo y de seguridad social, extranjería, inmigración y emigración. Pero dentro de la Administración Central existen otros Ministerios con competencias vinculadas al sistema de bienestar social. A continuación presentamos el siguiente cuadro resumen en el que se recogen algunas de las instituciones, principalmente ministerios, más significativas: MINISTERIOS ÁREAS INCLUIDAS ENTRE SUS COMPETENCIAS Ministerio de Asuntos Dirección de la política exterior y de cooperación internacional Exteriores y para el desarrollo. Cooperación Promoción de las condiciones para el ejercicio de los derechos Ministerio del Interior fundamentales. Materia educativa, formación profesional, dirección Ministerio de de las políticas de cohesión e inclusión social, de familias, Educación, Política de protección del menor y de atención a las personas Social y Deporte dependientes o con discapacidad. Ministerio de Sanidad y Materia de salud, de planificación y asistencia sanitaria, Consumo garantía del derecho a la salud para todos los ciudadanos. Ministerio de Vivienda Materia de vivienda. Ministerio de Igualdad Lucha contra toda clase de discriminación y contra la violencia de género. Sin embargo, una de las características del sistema de bienestar español es su estructura político-administrativa en la que buena parte de las competencias relevantes desde la perspectiva de la lucha contra la pobreza y la exclusión social se encuentran transferidas a las comunidades autónomas y a las corporaciones locales en las que se produce una gran diversidad de estructuras organizacionales para dar respuesta a este cometido. Esta multiplicidad de políticas públicas ha producido, entre otras consecuencias, marcos de respuesta diver- gentes (el abordaje de la prostitución serviría de ejemplo). En definitiva, las comunidades autónomas han conseguido ya ser titulares de importantes competencias delegadas desde la Administración Central, pero las grandes corporaciones locales acusan a su vez a las primeras de no cederles mayores presupuestos y competencias. Uno de los elementos indispensables para comprender el desarrollo de estas políticas públicas en la actualidad pasa por la incorporación al análisis de lo que se ha venido a llamar el tercer sector. Este representa al conjunto de organizaciones que tiene finalidades de interés social y sin ánimo de lucro, que se desarrolla en ámbitos como la lucha contra la pobreza y la exclusión, la coo- peración internacional, el cuidado del medio ambiente, la promoción de la cultura, el ocio y la juventud, el incremento de actividades sociales, etc. Las organizaciones del tercer sector cuentan con más de 700.000 personas 23

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA remuneradas y con más de un millón de personas voluntarias. Más del 40% de las entidades del tercer sector se concentran entre Cataluña y Andalucía (Civita, 2004). El rol del tercer sector como agente social va más allá de la organización de actividades y la ejecución de proyectos, ya que incluye tomar posición e incidir activamente en las políticas que afectan a su ámbito y elaborar propuestas de mejora. La incidencia es pues una actividad estratégica y está directamente relacionada con la misión y la razón de ser de la mayor parte de las entidades no lucrativas. Dichas actividades de incidencia son «aquellas que se realizan con el objetivo de conseguir cambios en las políticas y en los programas gubernamentales, en el comportamiento empresarial o en los hábitos o actitudes de la sociedad ante una situación específica» (Marimon y Vidal 2008). SENSIBILIZACIÓN EDUCACIÓN PARA EL INCIDENCIA POLÍTICA DESARROLLO Difusión de temas Trabajo educativo a medio Presión política, llamar la relacionados con la plazo para la formación de atención de las personas con vulneración del derecho a la actitudes y valores que capacidad de tomar salud, que generan propicien una ciudadanía decisiones y dirigirles hacia una conciencia crítica para activa y responsable para nuestras propuestas de llegar a favorecer la construir un mundo más cambio concretas. movilización social en favor justo y solidario. de las propuestas de cambio. Dentro del tercer sector existen referencias organizacionales que es necesario mencionar: CONSEJO ESTATAL DE ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES DE ACCIÓN SOCIAL Es un órgano de carácter consultivo, adscrito a la Administración General del Estado a través del Ministerio de Educación, Política Social y Deporte. Se trata de un lugar de encuentro, asesoramiento, participación y diálogo entre el movimiento asociativo y la Administración General del Estado. Su finalidad primordial consiste en propiciar la participación de las organizaciones sin ánimo de lucro en la elaboración de las políticas sociales. Para el cumplimiento de este fin, el Consejo podrá asesorar y proponer medidas que se realicen en favor de los grupos más vulnerables de nuestra sociedad. PLATAFORMA DE ONG DE ACCIÓN SOCIAL Es una organización de ámbito estatal, privada, aconfesional y sin ánimo de lucro que trabaja para promover el pleno desarrollo de los derechos sociales y civiles de los colectivos más vulnerables y desprotegidos de nuestro país y fortalecer el tercer sector de ámbito social. Entre sus líneas estratégicas destacan: 24

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Desarrollo social como objetivo estratégico; Estatuto del Sector Social para «crear sociedad»; Desarrollo de un Plan Estratégico del Tercer Sector de Acción Social; Nuevo marco de financiación y una mayor autonomía económico-política. OBSERVATORIO DEL TERCER SECTOR Es un centro de investigación especializado en el tercer sector, sin ánimo de lucro e independiente, con la finalidad de profundizar e incrementar el conocimiento sobre este sector, y de trabajar para mejorar el funcionamiento de las organizaciones no lucrativas. Entre sus líneas de trabajo destacan: Estructuración del tercer sector; Funcionamiento de las organizaciones; Investigación en ámbitos como juventud, cooperación al desarrollo, banca ética, etc. 25

Bibliografía ABRAHAMSON, P. (1997): «Exclusión social en Europa: ¿vino viejo en odres nuevos?», en MORENO, L. (comp.), Unión Europea y Estado del Bienestar, pp. 117-141. Madrid: CSIC. ABRAHAMSON, P. (2001): «Comments». Poverty and income distribution: inequality, financial poverty, persistent poverty and deprivation indicators. Presented at the International Conference on Indicators for Social Exclusion: Making Common European Objectives Work. ARRIBA, A. (2002): El concepto de exclusión en política social. Unidad de Políticas Comparadas. Madrid: CSIC. Documento de trabajo 02-01. http://www.iesam.csic.es/doctrab2/dt-0201.pdf (visitado el 28-07-2008) BERNARD VAN LEER FOUNDATION (2008): La promoción de la inclusión social y el respeto por la diversidad. http://es.bernardvanleer.org/contrapartes_y_proyectos/marco_de_referencia_- _diversidad (visitado el 28-07-2008) BLAIKIE, P.; CANNON, T.; DAVIS, I. and WISNER, B. (1994): At Risk. Natural Hazards, People's Vulnerability and Disasters. London & New York: Routledge. BLANCHARD, O. (2004): The Economic Future of Europe. NBER Economic Papers. http://www.fundacionluisvives.org/rets/9/articulos/28419/partes/ 1.html BOHLE, G.; (1993): «The Geography of Vulnerable Food Systems», en BOHLE, G.; DOWNING, T.; FIELD, O.; IBRAHIM, F. (eds.): Coping with Vulnerability and Criticality: Case Studies on Food-Insecure People and Places. Freiburg Studies in Development Geography. Saarbrücken: Verlag Breitenbach Publishers, pp. 15-29. BOHLE, G.; DOWNING, T. and WATTS, M. (1994): «Climate Change and Social Vulnerability. Toward a Sociology and Geography of Food Insecurity», en Global Environmental Change, N.º 4, vol. 1. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd., pp. 37-48. CANAVAL, G. (2000): El cambio social: análisis del concepto y aplicación en la investigación, educación y práctica de los profesionales de la salud. Cali, Univer- sidad del Valle. http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL31NO1/cambio.html (visitado el 28-07- 2008) CHAMBERS, R. (1989): «Vulnerability, Coping and Policy», en IDS Bulletin, vol. 20, N.º 2 (monographic: Vulnerability: How the Poor Cope), Institute of Development Studies. Brighton: University of Sussex, pp. 1-7. Canadian Council on Social Development. Consejo Canadiense de Desarrollo Social (2001). http://www.ccsd.ca/subsites/inclusion/bp/as.htm (visitado el 28-07-2008) CERMI (Comité español de representación de personas con discapacidad), 2008 http://www.cermi.es/NR/rdonlyres/000039a9/jltrbnfpblvtbrrwdsnxynmcziphcapu /LaspersonascondiscapacidadenelmediopenitenciarioenEspa%C3%B1a2.pdf (visitado el 1-08-2008) DE SOUSA, B. (2001): Los nuevos movimientos sociales. http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/osal/osal5/debates.pdf (visitado el 12-08-2008) FMP. Origen y construcción de la discriminación. http://www.fmujeresprogresistas.org/discriminacion1.htm (visitado el 1-08-2008) 26

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA FUNDACIÓN LUIS VIVES (2007): «Claves sobre la Pobreza y la Exclusión Social en España». http://www.fundacionluisvives.org/areas/pse/proyectos_europeos/27742/guia__ claves_sobre_la_pobreza_y_la_exclusion_social_en_espana_.html (visitado el 1-08- 2008) FUNDACIÓN LUIS VIVES (2008): «El Gobierno aprueba el Informe Nacional de Estrategias para la Protección Social y la Inclusión Social 2008-2010». http://www.fundacionluisvives.org/articulos/31865.html GARCÍA CANCLINI (2004): «Diferentes, desiguales y desconectados. Mapas de la interculturalidad». Ed. Gedisa, Barcelona. JEHOEL-GIJSBERS, G.; VROOMAN, C. (2007): Explaining Social exclusion: A theoretical model tested in the Netherlands. http://ec.europa.eu/employment_social/employment_analysis/docs/080222_ jehoel_vrooman2_en.pdf (visitado el 1-08-2008) KLADERMANS, B. (1990): «Linking the 'Old' and 'New': Movement Networks in the Netherlands» in Russell J. Dalton & Manfred Kuechler (ed.). LA CAIXA (2004): Pobreza y exclusión social: un análisis de la realidad española y europea. http://obrasocial.lacaixa.es/StaticFiles/StaticFiles/fbb272ff2a4cf010VgnVCM100 0000e8cf10aRCRD/es/es16_esp.pdf (visitado el 1-08-2008) HEGOA (2005-06): Diccionario de Ayuda Humanitaria http://dicc.hegoa.efaber.net/ (visitado el 1-08-2008) Instituto Iberoamericano de Estudios Humanos. http://www.unicef.org/lac/glosario.pdf (visitado el 4-08-2008) LAPARRA y colaboradores (2007): Una propuesta de consenso sobre el concepto de exclusión. Revista Española del Tercer Sector N.º 5. LUCAS, A.; DONATI, P. (1987): La política social en el estado de bienestar: el desafío de los sistemas complejos. Reis: Revista española de investigaciones sociológicas, ISSN 0210-5233, N.º 37, pp. 57-68. MTAS. IV Plan Nacional de Acción para la Inclusión Social del Reino de España 2006-2008. http://www.mtas.es/SGAS/ServiciosSocDep/IncluSocial/PlanNacional/IVPlan.htm (visitado el 6-08-2008) MTAS (2005): Plan Nacional para la Inclusión Social. 2005-2006. OIT (1999): Exclusión social y estrategias de lucha contra la pobreza. http://www.ilo.org/public/spanish/bureau/inst/papers/synth/socex/index.htm (visitado el 5-08-2008) ODT - Observatorio Vasco de Drogodependencias (2004): Delimitación del ‘status’ jurídico del ciudadano ‘consumidor de drogas’. Propuesta de Carta de Derechos de los Usuarios de Drogas. http://www.gizartegaiak.ej-gv.net/GizarteGaiakContenidos/pdf/STATUS.PDF (visitado el 4-08-2008) 27

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA PAUGAM, S. (2008): ¿Bajo qué formas aparece hoy la pobreza en las sociedades europeas? Revista Española del Tercer Sector. N.º 9. PÉREZ DE ARMIÑO, K. (1999): Vulnerabilidad y desastres. Causas estructurales y procesos de la crisis de África. Cuadernos de Trabajo, N.º 24. Bilbao: HEGOA, Universidad del País Vasco. RODRIGUEZ BERRIO, A.: El Diagnóstico de Exclusión: una herramienta para la inclusión. Bilbao: Universidad de Deusto. http://phoenixtn.net/publication/evora/papersOriginal/ (visitado el 4-08-2008) RUBIO, FJ. (2006): «La exclusión sociolaboral en colectivos con dificultades de acceso al mercado laboral», en Nómadas, Revista Crítica en ciencias sociales y jurídicas, 14. RUBIO, M. y MONTEROS, S. (2002): La exclusión social. Teoría y práctica de la intervención. Madrid: Editorial CCS. SAPIR, A. (2005): Globalisation and the Reform of European Social Models, Brussels: Bruegel. SARASA, S. y SALES, A. (2007): L’exclusió social a les societats post-industrials. Informe presentat al Sindic de Greuges de Barcelona. SZTOMPKA, P. (1995): Sociología del cambio social. Madrid: Alianza Editorial. SUBIRATS, J. y HUMET (Dir.) (2004): Pobreza y exclusión social. Un análisis de la realidad española y europea. Barcelona: Fundación La Caixa. SUBIRATS, J. y HUMET, J. (2005): Análisis de los factores de exclusión social. Documentos de Trabajo 2004/05. Bilbao: Fundación BBVA. SUBIRATS, J. (2005): Democracia, Participación y Transformación Social. Revista en línea de la Universidad Bolivariana, vol. 4 N.º 12. http://www.revistapolis.cl/12/doce.htm (visitado el 4-08-2008) TODMAN, L. (2004): Reflections on Social Exclusion: What is it? How is it diffe- rent U.S. Conceptualizations of disadvantage? Italy: Department of Sociology and Social Research of University of Milan. http://www.uic.edu/cuppa/cityfutures/papers/webpapers/cityfuturespapers/ session2_3/2_3reflections.pdf (visitado el 28-07-2008) TOWNSEND, P. (1970): The concept of poverty. London: Heinemann. UNIFEM - United Nations Development Fund for Women (2005): Reducción de la Pobreza y la Exclusión de las Mujeres. http://www.unifem.org/attachments/stories/AAG_WomenPovertyEconomics_spn.pdf (visitado el 12-08-2008) VARELA, F. La idea de cambio social. http://sepiensa.org.mx/contenidos/2005/ideaDeCambio/ideaC_3.htm (visitado el 12-08-2008) VARGAS, J. (2006): Nuevos movimientos sociales. Observatorio de la cibersociedad. http://www.cibersociedad.net/congres2006/gts/comunicacio.php?id=423& llengua=es (visitado el 28-07-2008) 28

Análisis desglosado por colectivos

Colectivo personas en situación de prostitución El colectivo y sus necesidades Definición del colectivo y rasgos del perfil Según el Diccionario de la Real Academia Española, la prostitución es aquella «actividad a la que se dedica la persona que mantiene relaciones sexuales con otros a cambio de dinero». Médicos del Mundo, en su documento de posicionamiento sobre prostitución, la define como «una relación de desigualdad de género basada en el rol tradicional de sumisión sexual de las mujeres y el de explotación de los más débiles por los más podero- sos, en la que una persona por motivos económicos, legales, sociales o culturales, se ve obligada a prestar a otras determinados servicios sexuales a cambio de dinero u otro tipo de contraprestación. Esta situación conlleva una clara exposición a la vulneración de los Derechos Humanos, en cuanto que es una relación que somete a usufructo temporal el cuerpo y la voluntad de la persona prostituida y provoca servidumbre». Según la organización existen tres tipos o grados de prostitución: 1. Libre oferta: servicios sexuales ofrecidos por una persona sin existir intermediario alguno. 2. Organizada (privada): servicios sexuales en los que oferta y demanda se encuentran ligadas. En este caso, los actores a tener en cuenta son reclu- tadores, traficantes, proxenetas y todos aquellos que financian los centros. 3. Oficializada: designa al ejercicio privado, pero dotado de una reglamenta- ción protectora por parte de las autoridades administrativas y policiales. En el mismo documento de posicionamiento sobre la prostitución, las personas prostituidas se definen como «aquellas personas que están obligadas por un agente/sujeto externo a ejercer la prostitución». Por su parte, el documento de posicionamiento sobre la trata y tráfico de mujeres recoge las siguientes definiciones: Persona prostituida: «persona que presta servicios sexuales en contra de su voluntad (coaccionada por redes o mafias, por precariedad económica o por uso de drogas) y que sufre trato degradante e inhumano. Esta defi- nición muestra una situación cronificada y de dependencia absoluta del proxeneta». Persona que ejerce la prostitución: «la persona ejerce esta actividad en contra de su voluntad en un momento concreto de su vida y por causas determinadas. Esta definición muestra esta práctica como algo eventual». 30

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN Trabajador/a del sexo: «persona que presta servicios sexuales y considera esta actividad como un trabajo». Basándose en un estudio criminológico de la Unidad Técnica de la Policía Judicial de la Guardia Civil, la Comisión Mixta de los Derechos de la Mujer en el Congreso de los Diputados concluyó en 2007 que «la prostitución en España está directamente relacionada con la trata de mujeres y la explotación sexual». Por ello, sobre este colectivo se aportarán definiciones, datos y diagnósticos, no solo referidos a la prostitución sino también a la trata y al tráfico de personas vinculadas a la explotación sexual. En cualquier caso, para atribuir a una persona la condición de estar siendo prostituida por terceros, así como para diagnosticar que está siendo objeto de trata o que ha sido traficada, es necesario establecer algún criterio. Para ello se han diseñado protocolos de identificación (Médicos del Mundo está elaborando una guía para la identificación de víctimas de trata que se espera esté lista en marzo de 2009). Las personas en situación de trata pueden requerir una atención diferente de las que se encuentran en otra situación, de ahí la importancia de utilizar los términos con propiedad y evitar atribuciones que no estén contrastadas. Entre las personas que son atendidas en los programas de inclusión social de Médicos del Mundo existen tanto personas prostituidas (por terceros), como personas que realizan esta actividad sin que existan detrás otras figuras. Aunque se tiende a abusar de la terminología relativa a las personas prostituidas, los proyectos no establecen que, en caso de que una persona se considere a sí misma como trabajadora del sexo, esta circunstancia pueda ser motivo de exclusión o de denegación de la atención en los dispositivos de la organización. En adelante, para referirse a ambos colectivos se utilizará en este texto la referencia genérica de personas en situa- ción de prostitución. Las personas con quienes estas mantienen relaciones sexuales a cambio de dinero no serán mencionadas ni como clientes ni como prostituidores, sino como personas que pagan por tener sexo. La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra las Mujeres, adop- tada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1993, reconoce que la violencia contra las mujeres es una violación de los Derechos Humanos y una forma de discriminación contra las mujeres, y la define en su Artículo 1 como «todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada». En el Artículo 2 se establece los actos que abarca, entre los cuales se encuentran la violencia física, sexual y psicológica perpetrada dentro de la comunidad en general, la trata de mujeres y la prostitución forzada. 31

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN Debe evitarse la habitual confusión entre los fenómenos de tráfico y de trata de personas. Tal y como recoge el documento definitivo de posicionamiento de Médicos del Mundo sobre trata y tráfico, «el tráfico ha sido definido como la facilitación de la entrada ilegal de una persona en un estado, respecto al cual dicha persona no sea nacional o residente permanente con el fin de obtener, directa o indirectamente, un beneficio financiero u otro beneficio de orden material». Mientras que el objetivo de la trata es «la explotación de la persona, la finalidad del tráfico es la entrada ilegal de personas. En el caso de la trata, no es necesario que las víctimas crucen fronteras para que se configure el hecho delictivo, mientras que este último es un elemento necesario para la comisión del tráfico». Asimismo es preciso especificar que tanto la trata como el tráfico pueden dirigirse a otros fines al margen de la explo- tación sexual, como es el caso de la explotación laboral. Uno de los motivos de confusión entre trata y tráfico tiene su origen en las traducciones de la terminología anglosajona utilizada para identificarlos. Trafficking in Persons designa en inglés la trata de personas y Smuggling in Migrants remite a la acepción para tráfico ilícito de migrantes. Debido a las similitudes entre la palabra trafficking y la castellana 'tráfico', se han comen- zado a utilizar como sinónimas cuando en realidad describen dos realidades inicialmente similares (movilización de seres humanos), pero con caracterís- ticas muy diferentes» (Yedra García, 2007). En esta misma tesina se ofrece una comparativa de elementos diferenciadores entre estas dos figuras: CARACTERÍSTICAS TRATA TRÁFICO Dimensión territorial Nacional e internacional Internacional Relación entre partes Durante la explotación Durante el traslado Voluntad de la víctima Viciada Consentimiento Propósito del ejecutante Comercio con personas Comercio con servicio Múltiples, por fases Una o varias Número de personas involucradas Tipo de delito Contra los DD HH Contra la soberanía del Estado A raíz de la Convención de Palermo, Naciones Unidas (2000) define la trata de personas como «la captación, el transporte, el traslado, la acogida o recepción de personas recurriendo a la amenaza o al uso de la fuerza u otras formas de coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad o a la concesión o recepción de pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad sobre otra con fines de explotación. Esa explotación puede incluir, como mínimo, la explotación de la prostitución ajena u otras formas de explotación sexual, los trabajos o servicios forzados, la esclavitud o prácti- cas análogas a la esclavitud, la servidumbre o la extracción de órganos». 32

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN Por su parte, la Agencia de las Naciones Unidas para los Refugiados define la trata desde la perspectiva de los movimientos migratorios. Así, según esta organización «la trata consiste en utilizar, en provecho propio y de un modo abusivo, las cualidades de una persona. Para que la explotación se haga efectiva, los tratantes deben recurrir a la captación, el transporte, el traslado, la acogida o la recepción de personas». Según la Comunicación de la Comisión al Consejo y al Parlamento Europeo sobre la lucha contra la trata de seres humanos y lucha contra la explota- ción sexual de los niños y la pornografía: «la explotación sexual consiste en la explotación de una persona con fines de prostitución, espectáculos por- nográficos o producción de material pornográfico». En el cuadro siguiente puede observarse la correspondencia entre los conceptos de trata y tráfico, según reporta la Unidad Técnica de Policía Judicial de la Guardia Civil en su informe criminológico de 2005 sobre trata de seres humanos con fines de explotación sexual: Articulado Conceptos de los Protocolos de la convención de Código y concepto en el Programa Estadístico de del vigente Seguridad Mº del Interior la ONU Código Penal español 854 - Coacción / lubro sobre prostitución 188 Explotación de 1555 - Contra los derechos de los ciudadanos extranjeros: la prostitución 1 explotación 318 bis 2 tráfico legal / inmigración clandestina con fines sexuales. ajena sexual 852 - Corrupción de menores Otras formas de 187 TRATA de explotación 189-2 SERES sexual 189-1 856 - Promoción de menores HUMANOS 2 Trabajos o servicios forzados, 1238 - Explotación de la mendicidad 232 esclavitud y prácticas análogas, 1500 - Contra los derechos de los trabajadores servidumbre (explotación laboral) 311 221 3. Tráfico de niños 1226 - Tráfico de niños 156 No consta 4. Extracción de órganos TRÁFICO de 1550 - Tráfico ilegal - inmigracion clandestina 5. Tráfico de inmigrantes 318 bis 1 INMIGRANTES La actividad de las personas en situación de prostitución guarda estrecha vinculación con la idiosincrasia del lugar donde esta tiene lugar. En función del ámbito, el Manual de prevención del VIH en personas que ejercen la prostitución (2005) distingue entre prostitución al aire libre y prostitución en locales cerrados. El primero incluye tanto la calle, como parques y otros lugares públicos. En esta modalidad, la actividad se realiza in situ o en lugares que se alquilan para este fin, siendo este un contexto que se presta a situaciones de vulnerabilidad. En segundo caso, la prostitución en locales cerrados incluye: Clubes: Los clubes están establecidos tanto en ciudades como en las carreteras. En ocasiones, las personas en situación de prostitución tienen la residencia en el propio club. Algunos clubes funcionan mediante el sistema de plaza, que consiste en el intercambio de mujeres entre diferentes locales en los que realizan estancias de aproximadamente 21 días. Pisos: y casas privadas en las que se usa alguna forma de publicidad, ya sea mediante agencias de acompañamiento o anunciándose a través de 33

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN un número de teléfono. Puede existir la figura del responsable del piso (madame), pero puede también tratarse de un grupo de personas que comparten este espacio; incluso puede tratarse de una persona sola. Hoteles: y establecimientos a los que las personas en situación de prostitución pueden ser enviadas por las agencias de acompañantes con el fin de encontrarse con personas que pagan por tener sexo. También pueden ubicarse allí por su cuenta y esperar encuentros casuales en los bares de los hoteles. Agencias de acompañantes: anunciadas en los periódicos locales, en revistas de contactos y en Internet. Es frecuente que se atienda la demanda a domicilio, para mayor discreción de la persona que paga por tener sexo. Saunas gays: o locales dirigidos a hombres que tienen sexo con hombres donde se ofrecen, previo pago de una entrada, servicios de sauna, gimnasio, bar, etc. Cuentan con cabinas cerradas con pequeñas camas. En algunas de ellas tienen lugar actividades de prostitución masculina. Cines: normalmente porno, en los que suele darse prostitución de hombres, inmigrantes o jóvenes en situación de exclusión social. Normalmente las relaciones se suelen producir en la propia sala o en los lavabos. La mayo- ría de los responsables de estos establecimientos suelen negar esta realidad, de ahí las dificultades de intervención. Macrocentros: y grandes superficies situadas en las zonas metropolitanas con capacidad para albergar a un gran número de personas en situación de prostitución. En estos centros, además de evitarse la conflictividad con los vecinos, es más fácil salvaguardar el anonimato de la persona que paga por tener sexo y resulta mucho más difícil realizar intervenciones preventivas. Aunque se trate de colectivos minoritarios, dentro de este ámbito es necesario introducir en el análisis la situación de las personas transexuales y de los hombres en situación de prostitución. En el caso de la prostitución transexual, existen determinadas condiciones como el surgimiento de problemáticas sanitarias y psicológicas relacionadas con la transexualidad y los procesos de transexualización (auto-hormonación, inyección de silicona, etc.) que suponen a su vez un alto coste económico y que, según el estudio de Ados Consulting (2008), son uno de los factores más influyentes para comenzar a ejercer la actividad. Como se afirma en la Ponencia sobre la prostitución en España, aprobada en 2007 por la Comisión Mixta de los Derechos de la Mujer y de la Igualdad de Oportunidades de las Cortes Generales «desde el punto de vista jurídico penal, la legislación española no considera la prostitución* como constitutiva de delito, únicamente lo son las situaciones relativas a la misma que suponen * Ver Código Penal y Ley Orgánica 11/2003 de 29 de septiembre. 34

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN una limitación de la libertad sexual de la víctima o el aprovechamiento de su situación de debilidad, o que favorecen la prostitución de menores o incapaces: favorecimiento de la prostitución de menores o incapaces, determinación a la prostitución mediante violencia, intimidación, engaño o abuso de situa- ción de superioridad, necesidad o vulnerabilidad, utilización de menores e incapaces en espectáculos exhibicionistas o pornográficos o para elaborar material pornográfico, corrupción de menores e incumplimiento de debe- res asistenciales». Características de las personas en situación de prostitución En España, las personas en situación de prostitución no forman un grupo homogéneo, ya que el colectivo incluye a mujeres, hombres, travestis, transexuales, inmigrantes, jóvenes o usuarios de drogas que se prostituyen en diferentes contextos. Todas estas razones hacen necesario considerar las peculiaridades de cada subgrupo y ajustar las intervenciones a sus particularidades, a su cultura y a sus necesidades. Siguiendo el Informe de la Ponencia sobre la prostitución en España antes mencionado este colectivo tiene las siguientes particularidades: Las personas en situación de prostitución son generalmente mujeres jóvenes con bajo nivel educativo. Se trata mayoritariamente de mujeres pobres y/o en situación de desarraigo social, por lo que el fenómeno tiene una relación directa con la feminización de la pobreza. Hasta hace pocos años las mujeres que se encontraban en situación de prostitución eran mayoritariamente españolas, y parte de las mismas presentaba usos problemáticos de drogas. Progresivamente se ha producido una evolución de su situación y del contexto al que pertenecían, por el que finalmente no han continuado en situación de prostitución. En el mismo sentido, la mejora social y económica de las mujeres españolas merma las posibilidades de que sean susceptibles de encontrarse en situación de prostitución y exclusión social. Anteriormente, la relación era de un 90% de nacionales frente al 10% de extranjeras, relación que se ha invertido en poco tiempo (según datos de la Guardia Civil). Quienes se encuentran actualmente en esta situación son, en su mayoría, inmigrantes procedentes de los países pobres. Según los lugares la procedencia, la mayoría es oriunda de países del Este de Europa, Latinoamérica y África Central. 35

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN El número de personas en situación de prostitución atendidas por Médicos del Mundo durante 2008 en las diez comunidades autónomas adscritas a este proyecto ha sido de 10.443 personas procedentes de 80 nacionalidades distintas. Seis nacionalidades más representativas República Dominicana 550 Ecuador 640 991 Colombia España 1216 Nigeria 1516 Rumanía 1680 Brasil 1859 0 500 1000 1500 2000 Las nacionalidades más representadas son en orden decreciente: la brasileña (1.859 personas atendidas), la rumana (1.680 personas atendidas), la nigeriana (1.516 personas atendidas), la española (1.216 personas atendidas), la colombiana (991 personas atendidas), la ecuatoriana (640 personas atendidas) y la de República Dominicana (550 personas atendidas). Las personas en situación de prostitución de origen español atendidas durante 2008 han sido 1.216. Las provincias de origen mayoritarias han sido Sevilla (77 personas), Las Palmas de Gran Canaria (92), Palma de Mallorca (84), Valencia (83) y Santa Cruz de Tenerife (67). 36

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN Distribución de personas en situación de prostitución atendidas por sexo y edad en números totales. PEP atendidas en 2007 por sexo y edad 0 4 Más de 74 años 0 0 65 - 74 años 21 5 8 55 - 64 años 143 8 EDAD 79 45 - 54 años 649 23 217 35 - 44 años 1.853 59 331 25 - 34 años 4.317 129 89 18 - 24 años 2.413 94 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Hombres Mujeres Transexuales Los principales núcleos de atención por sexo y edad son, en primer lugar, las mujeres de 25 a 34 años con 4.317 beneficiarias, seguidos de las mujeres de entre 18 y 24 años con 2.366 beneficiarias y las mujeres de 35 a 44 años con 1.853 beneficiarias. Se pone de manifiesto una vez más la presencia mayoritaria de mujeres entre los colectivos beneficiarios. Características de las personas en situación de prostitución traficadas y en situación de trata Por lo que se refiere a la procedencia geográfica de las mujeres en situación de prostitución traficadas, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2006) apunta que «en la actualidad en España operan redes de tres procedencias fundamentales: de países del Este de Europa, del África Subsahariana y de países latinoamericanos. Dentro de estas grandes zonas, los países que mayor tráfico generan son, respectivamente, Rumanía, Nigeria y Brasil o Paraguay». La misma fuente aporta referencias que nos aproximan al perfil y a las condiciones de vida de estas mujeres a través del tipo de patrón de tráfico del que son objeto: «Las redes rumanas son las que ejercen una mayor violencia física contra sus víctimas para obligarlas a someterse a sus fines. Aprovechan 37

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN que sus compatriotas no necesitan visado para residir legalmente en España durante 3 meses, tiempo en el que las obligan a obtener los mayores ingresos posibles. Al término de este plazo de 3 meses, las redes 'venden' a otras organizaciones los presuntos derechos de explotación de la mujer, con lo que es la segunda mafia la que corre con el riesgo de las pérdidas económicas que se derivarían de la deportación de alguna de las víctimas. Captan a mujeres muy jóve- nes y las destinan inicialmente a clubes de pequeñas localidades, donde son vigiladas por controladoras de la propia red. Otra vía para limitar las relaciones de las víctimas con su entorno consiste en cam- biarlas a menudo de lugar de residencia, y convencerlas de que la policía española actúa en connivencia con las mafias, por lo que las delatarán si tratan de pedir ayuda legal». En la actualidad, la mayor parte de las mujeres víctimas de trata de Europa del Este proceden de Moldavia y Albania, así como de Ucrania y de ciertas zonas de Rusia, aunque sobre todo son de nacionalidad rumana. Respecto a la edad con que llegan a España, presentan mayor homogeneidad y es frecuente encontrar a mujeres que apenas han superado la mayoría de edad. La edad máxima de las mujeres rumanas traficadas con fines de explotación sexual suele estar en torno a los 26 años. La situación familiar también constituye un elemento diferenciador de las víctimas de otras partes del mundo. Es poco frecuente que tengan hijos en su país de origen o en España. Sin embargo, la dependencia económica de sus ingresos por parte de sus familias supone una gran carga para ellas. «Las redes nigerianas se caracterizan por reclutar a las mujeres mediante engaños. Este engaño respecto al destino de la mujer les resulta más sencillo por la distancia cultural entre Europa y sus zonas de origen. Una vez atrapadas por la red y en España, a la deuda económica como factor de permanencia se suman amenazas y fuertes coacciones de índole psicológica en forma de rituales vudú. El acceso de estas mujeres a nuestro país se realiza por cauces irregulares y van indocu- mentadas para entorpecer los trámites de identificación y repatriación. Ejercen su actividad en la calle, y en la captación es frecuente que participen las mujeres que ya están próximas a saldar su deuda, entrado de este modo en el engranaje de la organización a la que ha servido durante años». A pesar de la dificultad que supone estimar la edad de estas mujeres, esta podría establecerse por debajo de los 23 años. Debido a los elevados índices de natalidad, las mujeres del África Subsahariana suelen tener muchas cargas familiares derivadas de sus extensas familias. «Las redes latinoamericanas captan a mujeres generalmente de más edad, conocedoras de la actividad que vienen a ejercer [...] aunque 38

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN no de las condiciones de la misma [...], y de la dependencia econó- mica del proxeneta que ha pagado los gastos de su viaje a España, no del captador en origen o tratante. A su llegada a nuestro país viven semienclaustradas en clubes, donde el montante de su deuda aumenta como consecuencia de los gastos de manutención con los que corre su explotador. Al ser una situación conocida de antemano por las víc- timas, es menos frecuente la violencia física; incluso la relación con el dueño del club se reviste de un carácter pseudolegal (se abona un préstamo para el que se han puesto como garantía propiedades de toda la familia)». La mayor proporción de víctimas latinas explotadas sexualmente en nuestro país proceden de Colombia, República Dominicana y Brasil, seguidas por mujeres de nacionalidad ecuatoriana, peruana y paraguaya (esta última aumenta exponencialmente cada año). Estas víctimas suelen ser de mayor edad que las de los otros dos grupos clasificados, situándose la media de edad en torno a los 25 años. En lo referente a las cargas familiares de las mujeres provenientes de América Latina y en comparación con el resto de colectivos, predomina el perfil de mujer joven con hijos, bien en España o en el país de origen, siendo este segundo caso mayoritario. Es muy frecuente encontrarlas en clubes, pisos de contactos, discotecas y hoteles de plaza. Efectivos y evolución de la prostitución en general Resulta complejo cuantificar el número de personas que se encuentran en esta situación. No todos los escenarios son igual de accesibles, pues la actividad de las personas en situación de prostitución suele desarrollarse en la calle, en clubes de alterne o en pisos. Estos últimos son propiedades no registradas a los que las personas que pagan por realizar sexo acuden tras contactar a través de anuncios de prensa o de Internet. Otra de las fórmulas, también a través de estos anuncios de contactos, consiste en el desplazamiento de la persona en situación de prostitución al domicilio, hotel o lugar donde indique la persona que demanda la actividad. Según la Ponencia sobre la prostitución en España, aprobada en 2007 en la Comisión Mixta de los Derechos de la Mujer y de la Igualdad de Opor- tunidades de las Cortes Generales: En España hay unas 400.000 prostitutas, con unos 15 millones de potenciales clientes varones, es decir, una prostituta por cada 38 hombres. El 6% de la población española es consumidora habitual de prostitución. La media de gasto de los 15 millones de varones entre 16 y 64 años que son considerados clientes potenciales, sería de 1.200 euros al año o 100 euros al mes. 39

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN Por su parte, las estimaciones referidas por el Ministerio de Asuntos Sociales (2006) sobre el número de mujeres en situación de prostitución en España podrían situarse en una horquilla que abarca entre 100.000 y 500.000 prostitutas. La misma fuente estima que en nuestro país existían (en ese ejercicio 2006) cerca de 11.000 plazas hoteleras de prostitución donde estarían en situación de prostitución 19.000 mujeres, en su mayor parte extranjeras (el 98% de ellas). Frente a estos datos, el Informe del Instituto de la Mujer elaborado por EDIS con el título Realidad social de las mujeres sin techo, prostitutas, exreclusas y drogodependientes en España responde que, en todo caso, ninguna de estas estimaciones especifica si se trata o no de mujeres en exclusión, y que «además de las tradicionales, aparecen nuevas formas de prostitución – -teléfonos eróticos, Internet, anuncios de prensa, servicios de alto standing, domicilios privados, hoteles, etc. con unas condiciones que hacen que, hoy en día, en nuestro país, a una buena parte de las mujeres que la ejercen no se les pueda considerar excluidas ni social, ni económicamente» (Instituto de la Mujer, 2004). Siguiendo el estudio de Ados Consulting sobre prostitución en Euskadi (2008), dentro de la evolución de este fenómeno cabe destacar algunos rasgos que se consideran extensibles al resto del Estado: La extranjerización. Desde principios de los años 90 la afluencia de mujeres extranjeras aumenta progresivamente. En la actualidad se calcula que suponen entre el 80% y el 90% de todo el colectivo de mujeres que ejerce la prostitución. La dispersión en la ubicación de los locales. «Los locales tradicionales en el centro de las ciudades tienden a desaparecer y son sustituidos por pisos. Además, se tiende a abrir grandes locales en la periferia de las ciudades». La rotación y el intercambio de personas entre clubes y pisos de distintas ciudades. Muchos de estos nuevos locales son gestionados en régimen de plaza. La rotación «se produce aproximadamente cada 21-30 días, correspondiendo en el caso de las mujeres al ciclo mens- trual y parece haber sido asimilado de forma parecida por hombres y mujeres transexuales que también ejercen la actividad. Este alto grado de movilidad está determinado por las condiciones en muchos casos de explotación establecidas por las personas que dirigen establecimientos como clubes y pisos». Efectivos y evolución de la prostitución como consecuencia de la trata con fines de explotación sexual El carácter clandestino y delictivo de la trata de mujeres con fines de explo- tación sexual hace imposible estimar su magnitud exacta. Por este motivo, 40

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN los datos que puedan ofrecerse han de considerarse como cifras relativas. La Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNDOC) distingue 127 países de origen de las personas víctimas de la trata, 98 de tránsito y 137 de destino. De acuerdo con este informe, España no aparece reflejada como país de tránsito, sino que figura entre los principales países de destino. El Ministerio de Asuntos Sociales (2006) estima que en España existen en la actualidad alrededor de 90.000 mujeres víctimas de trata con fines de explotación sexual. Sin embargo, según un informe del mismo año elaborado por la Guardia Civil, el número de víctimas de prostitución identificadas fue de 19.415, de las cuales 937 eran de nacionalidad española y 18.478 eran de procedencia extranjera. El número de víctimas inmigrantes representa el 95,2% del total, según los datos procedentes de las 1.357 inspecciones realizadas. El número total de clubes en España estaría en torno a los 1.000 y el número de plazas en torno a las 9.000. Cabe señalar que, en sus informes, la Guardia Civil considera víctimas de trata con fines de explotación sexual a todas las mujeres que estén dentro de un club, entendiendo que su actividad se realiza sin ningún amparo administrativo al encontrarse generalmente en un estado de necesidad, y que «denuncien o no, siempre queda la duda de si ejercen esa actividad bajo el control más o menos riguroso de personas y organizaciones dedi- cadas a actividades delictivas». Las provincias donde se ha identificado un mayor número de víctimas extranjeras son Madrid (1.209), Toledo (1.804), Ciudad Real (1.420), Valencia (1.307) y Palencia (1.361); a su vez estas mismas provincias cuentan con el mayor número de clubes y plazas. Por lo que se refiere a las provincias con mayores tasas de víctimas extranjeras de explotación sexual por cada 100.000 hombres, estas alcanzan los valores más altos en Palencia (159,1%), Segovia (90,0%) y Cuenca (75,4%). Problemas y necesidades que presenta este colectivo Problemas sociales, psicológicos y sanitarios Las personas en situación de prostitución componen un colectivo especialmente vulnerable frente a las infecciones de transmisión sexual y la infección por el VIH. Entre las circunstancias que generan esa vulnerabilidad se encuentran la elevada frecuencia de relaciones sexuales, la coacción por parte de algunos clientes para realizar prácticas sexuales de riesgo, la alta movilidad, la estigmatización y otros factores sociales, económicos o culturales. A su vez, el hecho de padecer a menudo infecciones de transmisión sexual, es por sí mismo un factor que favorece la transmisión del propio VIH. 41

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN A pesar de esto, las tasas de prevalencia de la infección por el VIH entre las mujeres en situación de prostitución en España no alcanzan el 2%. En cambio, son elevadas entre los travestis, los transexuales y los hombres en situación de prostitución (superiores del 10%). La mayor prevalencia se registra entre las personas que utilizan drogas vía intravenosa. Por ello, entre las personas en situación de prostitución las usuarias de drogas en general y las inyectoras en particular – -así como transexuales y hombres– constituyen grupos minoritarios de gran vulnerabi- - lidad frente al VIH, por lo que necesitan del desarrollo de programas específicos que eviten su invisibilidad entre las personas en situación de prostitución. Parte de las infecciones de transmisión sexual y de los embarazos no deseados que afectan a dicho colectivo puede tener su origen en relaciones sexuales sin protección con la pareja estable, pues en este tipo de interacción es menos frecuente el uso de medidas de protección. La actividad de prostitución puede por sí misma repercutir negativa- mente sobre la estabilidad psicológica. La situación de trata aumenta además la probabilidad de que se produzcan mayores desajustes emocionales. Baja autoestima, tristeza, alteraciones del estado de ánimo, inapetencia sexual, ansiedad o angustia se cuentan entre los síntomas más frecuentes. El informe anteriormente citado de la Federación de Mujeres Progresistas (2008) informa de la existencia de consumo obligado de drogas y/o alcohol en clubes de alterne, a los que califica como «mecanismos que sirven para reducir la resistencia de las mujeres y aumentar su dependencia, además de ser una fuente suplementaria de ingresos para el personal propietario del club y, por tanto, otra forma de explotación. Por otra parte, una de las caracterís- ticas más comentada por las mujeres entrevistadas sobre los llamados “clientes” (varones consumidores de prostitución femenina) es que muchos de ellos son consumidores habituales de cocaína y demandan que las mujeres consuman con ellos. Por este motivo se fomenta el consumo de cocaína entre las mujeres víctimas de trata con fines de explotación sexual». La Federación de Mujeres Progresistas dispone de un estudio sobre Trata de Mujeres con fines de Explotación Sexual en España (2008), realizado sobre 71 mujeres procedentes de seis países latinoamericanos (Ecuador, Bolivia, Perú, Colombia, República Dominicana y Brasil). El informe expone que la mayoría de estas mujeres «fueron captadas a través de amigos, familiares o conocidos, quienes organizaron el viaje y utilizaron técnicas de persuasión psicológica para transmitir confianza en el éxito del viaje. Estas personas son quienes prestan el dinero para asegurar su entrada en España, préstamo que, una vez en España, puede llegar a triplicarse. El viaje, en la 42

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN mayoría de los casos, lo hicieron solas, y entraron a España en calidad de turistas, donde una persona de la red les esperaba para llevarlas al club». Según este trabajo, estas eran las principales formas de coacción sufridas por las víctimas: Tenía deuda económica 19,6% Recibí agresiónes psicológicas 11,2% Ns / Nc 10,6% Me retiraron la documentación 10,6% Recibí amenazas contra mi persona 8,4% Me aumentaron la deuda 7,8% Ausencia libertad comunicación familiares/amigos 7,3% Me aplicaban multas, sanciones 6,1% Me Impedian salir de donde ejercía la prostitución 6,1% Recibí agresiones físicas 5,6% Amenazaron a mi familia u otros 3,4% Recibí agresiones sexuales 2,2% Otros 1,1% 0% 5% 10% 15% 20% En cuanto a la situación psicológica de estas mujeres, el siguiente gráfico recoge la distribución de los síntomas que referían padecer: Ganas de llorar frecuentemente 65,2% Tristeza porque pensaba que no valía nada 62,1% Cambio de ánimo 56,1% Ansiedad o angustia 53,0% Inapetencia sexual 50,0% Dolores de cabeza 50,0% Dolores de espalda o articulaciones 48,5% Insomnio, falta de sueño 47,0% Irritabilidad 36,4% Fatiga permanente 34,8% Gripe 25,8% Problemas ginecológicos 24,2% Adiciones 12,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Barreras de acceso a la salud Las personas en situación de prostitución presentan importantes barreras para acceder a los servicios de salud. Uno de los mayores condicionantes se deriva de la altísima movilidad geográfica que presentan, y de las consiguientes dificultades de empadronamiento y de tramitación. De ahí que la principal barrera identificada sea de 43

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN tipo administrativo, aunque también se registren problemas por falta de información o por miedo a la discriminación en el trato. Además, determinados colectivos de inmigrantes pueden presentar barreras idiomáticas o culturales. En el caso de las personas en situación de trata, parte de las dificultades administrativas puede tener su origen en las propias redes, al impedir su empadronamiento o al retener su pasaporte y documen- tación personal, así como al forzar la rotación y el intercambio de personas entre diferentes clubes y pisos. La mayor exposición a infecciones de transmisión sexual, derivada del hecho de tener cada día varios actos sexuales con diferentes personas, puede hacer que requieran un seguimiento ginecológico más frecuente que el resto de las mujeres. En este sentido, la falta de un tratamiento inmediato de las infecciones puede tener consecuencias negativas para su salud y para la de terceros. Sin embargo, parte de estas mujeres son renuentes a informar a sus médicos sobre su situación, por lo que los diagnósticos, el calendario de citas y las derivaciones a especialistas se gestionan sin disponer de toda la información. Se estima que estos problemas, sumados a los anteriores de movilidad y dificultades administrativas, obstaculizan el acceso a los servicios públicos de salud, razón por la cual aumenta la probabilidad de que tales personas recu- rran en mayor medida a servicios privados. Si bien las prevalencias de VIH entre personas originarias de otros países no son muy diferentes de las obtenidas en la población española de característi- cas similares, bien es cierto que existen diferencias en cuanto a la concepción de salud y enfermedad, estereotipos asociados a la sexualidad, nivel de infor- mación, etc. Todo ello requiere abordajes específicos adaptados a las necesidades de la población inmigrante en cuanto a su salud sexual y reproductiva. La falta de redes sociales de las mujeres inmigrantes dificulta la puesta de límites en las relaciones conflictivas, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de violencia de género. En este sentido, es fundamental la com- plementariedad con actividades de salud sexual y reproductiva que detecten y canalicen los graves problemas derivados de la violencia de género. Al estigma que pesa sobre quienes realizan esta práctica se suma la presión social y policial, y la vulnerabilidad ante las agresiones. A todo ello hay que añadir algunas dificultades por el hecho de ser extranjeras, duelos no resueltos, familias de origen alejadas, separación de los hijos, pagos de deudas o sostenimiento de la economía familiar en el país de origen. El ejercicio de la prostitución como un factor más en la exclusión social perjudica la salud mental y dificulta la posibilidad de una autoestima adecuada. Además imposibilita una vida productiva e integrada en el entorno social que favorezca la toma de decisiones individuales y la participación en 44

COLECTIVO EN SITUACIÓN DE PROSTITUCIÓN ámbitos sociales capaces de establecer relaciones personales adecuadas y duraderas, o la resolución pacífica de conflictos y problemas cotidianos sin sentirse abrumados por ello. Barreras de acceso a la salud percibidas por personas en situación de prostitución atendidas por Médicos del Mundo (1-01-07 a 1-10-08) Miedo a las denuncias Horario de servicio 1% inadecuado Miedo a la Barreras de idioma 1% discriminación 10% 13% Barreras culturales 10% Rechazo por parte de los profesionales 4% No sabe dónde acudir 15% Dificultades administrativas 46% La posición e intervención de Médicos del Mundo Existe un documento interno de posicionamiento sobre prostitución y otro sobre trata y tráfico de personas. Según el posicionamiento sobre prostitución, Médicos del Mundo «insta a los poderes públicos a suprimir la hipocresía y el tradicionalismo de las normas sociales que controlan, promueven y estigmatizan la sexualidad del cuerpo de las personas prostituidas, sin diferenciar entre prostitución forzada y libre (ocasional, de “lujo”), ya que ante la vulnerabilidad el consentimiento no es válido». Por otra parte, el Grupo de Igualdad de Médicos del Mundo elaboró un documento como ejemplo de postura de los hombres de la organización frente a la prostitución. No existe una coherencia interna en el uso de los términos para denominar a la población diana. En algunos programas de cooperación internacional se habla de trabajadoras sexuales, mientras que en los programas de inclusión se utiliza el constructo «personas prostituidas». Recien- temente se ha elaborado el Manual Interno de identificación y deriva- ción de víctimas de trata con fines de explotación sexual y recogida de testimonios. 45

Colectivo PERSONAS USUARIAS DE DROGAS El colectivo y sus necesidades Definición del colectivo y rasgos de su perfil En el ámbito del consumo de drogas, Médicos del Mundo ha considerado prioritaria la intervención dirigida a usuarios de drogas ilegales (fundamentalmente heroína, cocaína y crack), quienes presentan un perfil de mayor vulnerabilidad y riesgo o situación de exclusión social. El acceso a los datos sobre el consumo de drogas ilegales y al perfil de la población excluida que las utiliza presenta algunas dificultades metodológicas, pues no existen datos oficiales al respecto. El último informe del Observatorio Español sobre Drogas recoge el cambio radical que se ha producido durante los últimos años respecto a las drogas que motivan tratamientos de desintoxicación. Por primera vez en 2005 el consumo de heroína dejó de ser la causa principal de admisiones a tratamiento. La tendencia general ha sido un aumento del consumo de cocaína en detrimento del consumo de heroína, y una consolidación de la vía fumada o inhalada frente al anterior consumo por vía intravenosa. La tipología de los consumidores, principalmente, de cocaína presenta mayores dificultades que el de los heroinómanos. Por lo general se trata de usuarios con un perfil de mayor conflictividad en el trato, comportamientos más exigentes, consumos más compulsivos, mayor irritabilidad, etc. que estos últimos. Todas estas circunstancias plantean problemas adicionales, especialmente en dispositivos fijos donde es necesario normativizar el uso del espacio físico como ocurre en los centros de reducción de daños y en las salas de consumo supervisado. A partir de los datos que se desprenden del último informe de la Unión de Asociaciones y Entidades de Atención al Drogodependiente (2007), se presenta una delimitación del perfil de los usuarios de drogas que demandan tratamiento: Entre la población atendida los hombres representan el 73,2% y las mujeres el 26,7%. La edad media de las personas atendidas se sitúa en los 30,5 años (31 años para los hombres y 29 para las mujeres) y acceden a los centros asistenciales cuando cuentan con más de 10 años de consumo. En lo referente a la edad de inicio en el consumo de drogas, de media las mujeres se inician a los 17 años y los hombres a los 15. Aumenta la edad media de la población diana y el porcentaje de mujeres se sitúa en torno a una cuarta parte del total. Es 46

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS ampliamente conocido que las mujeres pueden presentar situaciones de especial vulnerabilidad, por ejemplo en aquellos casos en los que se observa que son sus parejas quienes les inyectan, o aquellos en los que realizan actividades de prostitución para costear el consumo de sus parejas. Por estas razones resulta pertinente incorporar la perspectiva de igualdad y formar a equipos capaces de implantar estrategias específicas. El 36% de las personas atendidas presenta alguna patología diagnosticada. De ellas, el 23% convive con la infección por el VIH, el 27% por el virus de la Hepatitis C y el 21% sufre patología dual. En cuanto a la principal droga de consumo, cabe señalar que el 14% consume heroína; el 24% una mezcla de heroína y cocaína; el 24% consume principalmente cocaína; el 11% cannabis; y el 2% las conocidas como drogas de síntesis. En cuanto a las vías de consumo de la droga principal, más de una cuarta parte (el 26%) utiliza la vía intravenosa. Con respecto al nivel de estudios, la falta de formación responde cada vez menos al estereotipo del consumidor. El 26% no tiene estudios, pero el 42% ha accedido a la educación primaria y el 18% a la secundaria. El 3% son universitarios. Los datos sobre la situación laboral son muy representativos de la marginalidad y la exclusión social. Solo el 23% de las personas atendidas trabaja; el 44% de las personas se declara en paro; el 19% tiene algún tipo de subsidio o renta básica; y el 9% asegura ser estudiante. La pro- porción de parados, según la droga principal de admisión a tratamien- to, fue alta en el caso de la heroína (49,1%) y de la cocaína base (52,5%). En cuanto al tipo de alojamiento o residencia, los más frecuentes para los tratados en 2005 fueron con gran diferencia los hogares familiares. La proporción de residentes en hogares familiares es del 91,1% en el caso de los consumidores de clorhidrato de cocaína y del 74,3% en el caso de los opiáceos. Por su parte, las mayores proporciones de institucionalizados se observaron respecto de los consumidores de opioides (14,5%) y de cocaína base (11,8%). En cuanto a vivir en alojamientos inestables o precarios, una vez más destacan los consumidores de opioides (4,4%) y de cocaína base (3%). En lo referente a la infección por VIH, durante los últimos 20 años este ha representado uno de los principales problemas de salud asociados al uso de drogas en España. En 2006 se diagnosticaron 1.605 casos, el 43% de los cuales se atribuyeron al consumo inyectado de drogas. El número de nuevos diagnósticos de VIH en consumidores de drogas por vía intravenosa fue casi 4 veces más alto en hombres que en mujeres, y la proporción que estos suponían sobre el 47

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS total de diagnósticos de cada sexo también fue más elevado en hombres (16,2%) que en mujeres (12,6%). Por su parte, la propia base de datos de inclusión social de Médicos del Mundo ofrece algunos apuntes interesantes sobre el perfil de los consumidores en activo atendidos por la organización. El número de personas usuarias de drogas (en adelante las denominaremos UD) atendidas por Médicos del Mundo durante 2008 (datos a 31 de Diciembre) ha sido de 3.736 personas con muy diversas nacionalidades, en concreto 62 nacionalidades distintas. De ellas 3.019 son hombres (representan el 80,8% de las personas atendidas), 682 son mujeres (el 18,2%) y 35 son transexuales (el 0,9% de los/as atendidos/as). Distribución UD atendidas por sexo 0,9% 18,2% 80,8% Mujeres Hombres Transexuales Distribución por números totales de UD por área geográfica de procedencia excluyendo a España. Argelia 25 Rumanía 26 28 Italia Francia 30 Marruecos 49 Portugal 87 0 20 40 60 80 100 48

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS Distribución UD atendidas por edades 0,5% 4,9% 14,6% 30,4% 49,3% Menores 18 18-24 25-34 35-44 Mayores 45 Efectivos y evolución A continuación se proporcionan diversas referencias cuantitativas sobre cómo ha evolucionado la magnitud de las solicitudes terapéuticas en España. Según la ODT (Información Española de la Droga, 2007) en 2005 se notifi- caron 50.630 admisiones a tratamientos por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas (excluidos el alcohol y el tabaco), procedentes de 497 centros declarantes de las 17 comunidades autónomas y de las Ciu- dades Autónomas de Ceuta y Melilla. Si se observan los datos a largo plazo, puede advertirse que entre 1987 y 1996 se produjo un aumento ininterrum- pido del número global de admisiones a tratamiento en España y que, a partir de entonces, con algunos altibajos, se han mantenido relativamente estables. Esta relativa estabilidad es una combinación del efecto de varios factores que detallamos a continuación. El descenso del consumo de heroína y el impacto de los tratamientos de larga duración (programas de sustitu- tivos opioides) han disminuido el número de admisiones, en contraposición con el aumento del consumo de cocaína y de cannabis. Las comunidades autónomas con las tasas poblacionales más altas fueron Canarias, la Ciudad Autónoma de Ceuta, Murcia y Valencia; las más bajas se registraron en Navarra, La Rioja, Asturias y Aragón. Ahora bien, estas diferencias interautonómicas pueden responder tanto a las características básicas del consumo problemático de drogas, como a desigualdades en la oferta y utili- zación de servicios, e incluso a diferencias en la aplicación del protocolo y en los indicadores. Una de cada seis admisiones a tratamiento se produjeron en mujeres (15,4%), y aproximadamente la mitad (50,9%) correspondieron a personas admitidas por vez primera (OED, 2007). 49

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS Problemas y necesidades que presenta Problemas sociales, psicológicos y sanitarios El consumo plural y simultáneo de drogas como la heroína, la cocaína y el crack genera situaciones problemáticas que afectan a los diferentes órdenes de la vida de aquellas personas en situación de exclusión. Parte de esos problemas ya no tiene su origen en el propio usuario de drogas, sino en la construcción social que se ha generado en torno al fenómeno de la droga- dicción. En este sentido, Romaní (1999) subraya cómo la cuestión que gira en torno a las drogas está estigmatizada a través de la construcción social del «problema de la droga». Con relación a los problemas socioe-conómicos de los usuarios de drogas, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2003) recoge las siguientes variables: aislamiento social y familiar provocado por el constante deterioro biológico y psicosocial; bajo nivel socioe-conómico y graves carencias eco- nómicas y de alojamiento, que a su vez dificultan el acceso a los recursos existentes; envejecimiento de la población constatado a partir del aumento de la edad media de los admitidos a tratamiento; y problemas asociados de pato- logía mental y de deterioro de salud. Volviendo a las aportaciones de la investigación realizada por la Diputación Foral de Vizcaya (2003), se considera en sus conclusiones que la inserción social de los drogodependientes en situación de exclusión social es un objetivo irrenunciable, pero al mismo tiempo, es en muchas ocasiones imposible. Cuando la situación de exclusión social de estos drogodependientes es extrema, se les condena prácticamente a la cronificación. De ahí que finalmente se maneje un concepto de inserción más limitado y realista. El mismo hecho de consumir y no estar en disposición de suspender el consumo les veda el acceso a recursos básicos de alojamiento, higiene, alimen- tación o salud. Las asociaciones entrevistadas en esta investigación destacan la existencia de un grave problema de alojamiento nocturno derivado de la falta prácti- camente absoluta de recursos. Esta carencia de alojamiento es uno de los principales problemas de los usuarios de drogas entrevistados. En este sentido, se propone una intervención concreta que, para personas que en un amplio número de casos deben acarrear todo el día con sus escasas per- tenencias, sería de gran ayuda: la existencia de taquillas. Por lo que respecta a las necesidades específicas de inserción laboral, siguiendo a López, Grau y Pozo (INID, 2007) los colectivos excluidos tienen serias dificultades para acceder al empleo. Además de las adversidades que puedan darse en el propio mercado de trabajo, como la precariedad e inestabilidad laboral, y a pesar de que su contratación se incentive a través de 50

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS subvenciones o deducciones fiscales, el tejido empresarial suele mostrarse impermeable frente a estos colectivos. Dentro de ese contexto, los drogodependientes tienen un margen todavía más limitado, especialmente cuando presentan rasgos como baja tolerancia a la frustración, necesidad de recom- pensa inmediata y dificultad para hacer planes a largo plazo. A menudo, los usuarios de drogas de larga evolución presentan déficits importantes en el mantenimiento de hábitos y en el manejo de la rutina, lo que repercute en la merma de sus posibilidades de incorporación al mercado laboral y/o de mantenimiento del puesto de trabajo. De ahí el surgimiento de programas dirigidos a la generación de empleo directo para este colectivo. Para el abordaje de los problemas sanitarios de este colectivo, y frente a los cambios en el patrón de consumo, el Informe monográfico del European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2007) reconoce que hay un acuerdo general en la literatura respecto a la asociación de la dependencia de la cocaína y el crack con alta erosión y altas tasas de recaída. Sobre estas sustancias el informe señala que su consumo severo se caracteriza por un comportamiento de uso exagerado y obsesivo; los usuarios sufren continuamente de agitación, tensión extrema, paranoias y agotamiento físico. Uno de los principales handicaps para intervenir en este contexto es que hasta ahora no se dispone de ningún agente farmacológico terapéutico viable y eficaz para ayudar a los usuarios a manejar la abstinencia de cocaína y reducir la fuerte ansiedad experimentada durante su consumo. Pero sin duda el vector que todavía resulta ineludible mencionar en torno al uso de estas sustancias en población excluida es la infección por el VIH. Desde comienzos de los años ochenta, el colectivo de mayor vulnerabilidad en España fue el de los usuarios de drogas que consumían por vía intravenosa y que asumían prácticas de riesgo como el uso compartido de jeringuillas. Actualmente la preocupación se divide entre la prevención de la transmisión y el tratamiento de las personas consumidoras ya infectadas. Los datos del Proyecto Itínere (estudio de cohortes en Madrid, Sevilla y Barcelona en consumidores en activo de heroína de hasta 30 años) para el periodo 2001-2003 muestran una tasa muy alta de incidencia de infección por VIH en inyectadores jóvenes (4,5 por 100 personas al año), lo que sugiere que la caída del número de infecciones ligadas al consumo paren- teral de drogas se ha debido más al descenso del número de inyectadores que al descenso de la prevalencia de conductas de riesgo para la transmisión del VIH (que de hecho sigue siendo elevada). En este sentido es también necesario otorgar importancia a la transmisión sexual y a la necesidad de prestar más atención a las parejas de inyectadores seropositivos. Por lo que se refiere a los tratamientos de la infección por VIH, hay evidencias suficientes sobre la eficacia del TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) en múltiples ensayos clínicos, así como sobre la importancia de la 51

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS adherencia para una buena respuesta al tratamiento. Según un estudio de una cohorte de pacientes atendidos en 10 hospitales españoles entre 1997 y 2003, los inyectadores de drogas tuvieron un 33% menos de posibilidades de iniciar un TARGA y una mayor mortalidad que los pacientes que habían adquirido la infección a través de relaciones homosexuales. La prevalencia de infección por el virus de la hepatitis C es muy elevada entre los inyectadores de drogas de todo el mundo y España no es una excepción. En España están infectados entre el 65% y el 90% de los inyectadores, según el área geográfica y la procedencia de la muestra estudiada. Los datos de Itínere muestran que la incidencia de VHC entre los jóvenes inyectadores es extremadamente alta (OED, 2007). Se trata de una infección que no suele presentar síntomas en su fase aguda por lo que en un 66%-80% no se diagnostica. Además evoluciona con mucha frecuencia (55%-85%) a hepatitis crónica, que también a menudo se desarrolla con poca sintomatología. El problema principal estriba en que, al menos, entre un 5% y un 10% de las hepatitis crónicas evolucionan a enfermedad hepática grave como cirrosis o cáncer de hígado y conducen a una muerte prematura. Otro aspecto a tener en cuenta es el alto nivel de coin- fección por el VIH y el VHC. Este hecho es importante ya que está compro- bado que la hepatitis C en pacientes con VIH tiene un peor pronóstico con una progresión acelerada de la enfermedad hepática (OED, 2007). Según la Asociación Española de Enfermos de Hepatitis C (2004), el 55%-60% de los pacientes infectados por el VIH en España está coinfectado con el virus C de la hepatitis. Los consumidores en activo tienen especiales dificultades para sostener una adherencia terapéutica idónea a los tratamientos antiretrovirales de gran actividad y a otros que requieran pautas de consumo de cierta exigencia. Teniendo en cuenta que estos pacientes presentan peor pronóstico y que requieren mayores esfuerzos que favorezcan controles y seguimientos sanitarios periódicos, que mejoren su adherencia terapéutica, parece que la coinfección VIH/VHC no ha sido suficientemente valorada. Entre las propuestas finales de este trabajo se incluyen las siguientes: Adecuar los proyectos a las necesidades sociales concretas, a la realidad de la inmigración, a los cambios en cuanto al perfil de los consumidores de drogas, a los cambios respecto a la presencia de nuevas drogas de consumo que incorporan nuevos perfiles de consumidores, etc. Mantener una línea de investigación abierta que permita flexibilizar la estructura creada en la intervención en drogodependencias. Gestionar la cronicidad, estudiando criterios para definirla e intervenir sobre la misma. 52

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS Reforzar los centros de baja exigencia con las siguientes actuaciones: salas de venopunción, consignas donde almacenar la medicación y los objetos personales, apoyo psicológico, mediación familiar, servicio de apoyo telefónico para contactar con los familiares, trabajo de calle, actividades de ocio y tiempo libre, etc. Atender a las necesidades específicas de la mujer consumidora mediante un seguimiento más específico que abarque las consecuencias sociales que se puedan derivar, tales como embarazos, hijos a su cargo, etc. Estudiar la posibilidad de poner en marcha pisos de convivencia para personas con consumo activo. Barreras al acceso a la salud Uno de los aspectos prioritarios para Médicos del Mundo radica en la identi- ficación y eliminación de las barreras que estos colectivos puedan encontrar en el acceso a los servicios de salud. En ese sentido, la base de datos de inclusión social supone una referencia interna, ya que dispone de un apartado donde se recoge la distribución de estas posibles barreras al acceso tal y como las perciben y refieren los propios usuarios. Barreras de acceso a la salud percibidas por usuarios de drogas atendidos por Médicos del Mundo (1-01-07 a 30-06-08) No sabe dónde Miedo a las acudir Barreras culturales denuncias 8% 1% 3% Barreras de idioma Dificultades 12% administrativas 41% Miedo a la discriminación 13% Rechazo por parte de los profesionales 22% Muestra: distribución de las 118 respuestas afirmativas sobre percepción de barreras para el acceso a la salud (en respuesta múltiple) frente a 630 usuarios que afirmaban no advertir ninguna de estas barreras. 53

COLECTIVO USUARIAS DE DROGAS La existencia de estas barreras específicas para los usuarios de drogas es un aspecto sobre el que ya se han producido algunas propuestas de inter- vención. El Observatorio Vasco de Drogodependencias elaboró en 2004 una propuesta de Carta de Derechos de los Usuarios de Drogas en la que aparece un apartado específico referente al derecho de esta población a la protección sanitaria que incluye los siguientes puntos: Derecho a la asistencia con el máximo respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad de las personas usuarias. Derecho a la información, tanto sobre los servicios sanitarios a los que puede acceder (incluidos los requisitos necesarios para su uso), como sobre su proceso, diagnóstico, pronóstico y alternativas tera- péuticas. Derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias, ya sean estas públicas o privadas. Derecho a la libre elección de médico. Derecho a la elección entre las diversas opciones que presente el responsable médico. Derecho al rechazo del tratamiento. Derecho a que conste por escrito todo su proceso diagnóstico o tera- péutico. Derecho a obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud. La posición e intervención de Médicos del Mundo Aunque existe un documento sobre posición política de la organización respecto al fenómeno de las drogodependencias, este nunca llegó a ser presentado para su aprobación. En cualquier caso, existe una Carta de Reducción de Daños, en la que se reconoce la necesidad de este tipo de perspectiva. 54

Colectivo PERSONAS INMIGRANTES El colectivo y sus necesidades Definición del colectivo y rasgos del perfil «La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni virus raros. Es una medicina de hombres y mujeres que se diferencian en la forma de expresar su sufrimiento, su modo de concebir la enfermedad, el dolor o la muerte». R. Colasanti, 1990 En primer lugar resulta pertinente subrayar la dificultad y confusión que genera el hecho de ofrecer datos sobre una población inmigrante que siempre remite a la población extranjera. Habría que atreverse a definir qué entendemos por inmigrante para así constatar que el perfil de personas extranjeras en España, definido por la Secretaría de Estado para Inmigración del Ministerio de Interior no coincide con la representación social del inmigrante «hecho polvo» reflejada fundamentalmente en los medios de comu- nicación. Hablar de población inmigrante es, en sentido estricto, un término demográfico que designa a cualquier persona que está viviendo en un lugar distinto de su origen natal, y cuyos datos son recogidos en el padrón. En su libro Puertas que se cierran: Europa como fortaleza (1996), Javier de Lucas utiliza el término de «exclusión social natural» para referirse al rechazo generalizado que sufre el inmigrante quien es, en definitiva, «un extranjero». Este autor señala que la aparición de los estados modernos como formas de organización política se basa precisamente en la contraposición entre «nacionales» y «extranjeros», y en la exclusión de estos últimos a quienes se ha considerado siempre como potencialmente «subversivos». El estatus legal y social de los extranjeros supone en sí mismo una situación de dificultad de cara a la inclusión social. Médicos del Mundo en su documento de posicionamiento ante la inmigración, concibe la migración como resultado de las desigualdades en el reparto de la riqueza a nivel global. Destaca el papel que pueden desempeñar las personas desplazadas como agentes activos para la mejora de las condiciones de vida de su familia, una clara alusión al codesarrollo. Apuesta por las políticas de integración frente a sanciones o controles de flujos, y se preocupa por la situación de vulnerabilidad de las personas migrantes ante el tráfico y la trata de personas. Médicos del Mundo reclama y trabaja para garantizar el derecho a la salud para toda la población inmigrante. 55

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Hay que señalar que la inmigración no es en sí misma un colectivo de exclu- sión social sino que es un fenómeno específico y transitorio que aumenta la fragilidad social al ser un factor de riesgo psicosocial. Por tanto podríamos decir que es transversal al resto de colectivos (personas en situación de prostitución, usuarios de drogas, personas sin hogar y aquellas privadas de libertad), por lo que las referencias a la población extranjera se encuentran en el resto de colectivos. Efectivos y evolución Como puede apreciarse en el siguiente cuadro, España se ha convertido en las últimas décadas en un país de llegada de inmigrantes. Concretamente desde el año 1990 hasta el año 2008 se ha producido un incremento de la población extranjera empadronada, desde menos de 500.000 hasta más de 5 millones. Según los datos proporcionados por el padrón en 2008 se han contabilizado 5.270.000 de personas entre la población extranjera empadronada. 56

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES En esta gráfica también puede observarse la creciente diferencia entre extranjeros con tarjeta de residencia (en gris) y extranjeros empadronados (en verde claro) debido a las dificultades para obtener permiso de residencia a través de la Administración Pública. Evolución de la población extranjera en España, 1990-2008 Contraste de fuentes: Residentes / Empadronados 5.500.000 5.000.000 4.500.000 4.000.000 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Extranjeros con permiso de residencia Extranjeros empadronados y censados Fuente: Datos elaborados por Gloria Lora-Tamayo, de la Asociación de Solidaridad con los Trabajadores Inmigrantes. Teniendo en cuenta los últimos datos del padrón 2008, en España hay 5.268.762 extranjeros, es decir un 11,4% sobre el total de la población. El 43,9% de estas personas son originarias de países de Europa, el 33,8% de América, el 17,2% de África, el 4,8% de Asia, y el 0,05% de Oceanía. El 53% son varones y el 47 % mujeres. 57

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Evolución de la población extranjera empadronada en España, por área de origen 1991-2008 2.400.000 6.000.000 2.200.000 5.500.000 5.000.000 2.000.000 4.500.000 4.000.000 1.800.000 3.500.000 3.000.000 1.600.000 2.500.000 2.000.000 1.400.000 1.500.000 1.000.000 1.200.000 500.000 0 Total España 1.000.000 5.225.840 1.370.656 4.144.166 800.000 323.367 542.314 600.000 400.000 200.000 0 U.E. África Iberoamérica Resto Europa Asia Otros* 174.122 250.800 417.310 918.886 2.098.246 22.518 26.326 116.095 690.970 208.730 40.591 118.737 317.242 785.279 899.561 64.605 97.897 414.290 1.500.785 1.736.712 22.383 34.382 75.141 217.918 253.430 21.803 14.172 30.578 30.328 29.161 *Otros: Estados Unidos, Canadá, Oceanía, apátridas 2008 2001 1991 1996 2006 Fuente: I.N.E. Censo de población de 1991. Revisión del Padrón de Habitantes a 01.05.1996. Padrón de Habitantes a 01.01.2001 y 2006. Para 2008, cifras provisionales. Elaboración propia G.L-T/D.D.M/A.S.T.I. Las nacionalidades con mayor presencia eran Rumanía (731.806), Marruecos (652.695), Ecuador (427.718), Reino Unido (352.957) y Colombia (284.581). 58

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Distribución de las comunidades autónomas: COMUNIDADES AUTÓNOMAS TOTAL PORCENTAJE EXTRANJEROS 223.036 Baleares 1.072.844 20,7 847.339 Valencia 5.029.601 16,8 1.005.381 16,0 Madrid 6.271.638 225.625 15,8 Murcia 1.426.109 1.103.790 14,9 Cataluña 7.364.078 43.856 Rioja 317.501 13,8 283.847 13,6 Canarias 2.075.968 154.892 Aragón 1.326.918 11,6 65.045 10,4 Navarra 620.377 206.008 Castilla-La Mancha 2.043.100 10,0 6.472 9,0 Ciudad Autónoma de Melilla 71.448 623.279 7,6 Andalucía 8.202.220 154.802 6,0 Castilla y León 2.557.330 33.242 Cantabria 582.138 5,7 117.337 País Vasco 2.157.112 5,4 3.124 4,0 Ciudad Autónoma deCeuta 77.389 40.804 3,7 Asturias 1.080.138 95.568 3,4 Galicia 2.784.169 35.315 Extremadura 1.097.744 3,2 Población Extranjera empadronada en España, 2008 <1.000 1.000 - 2.500 2.501 - 5.000 5.001- 10.000 10.001 - 25.000 25.001 - 50.000 50.001 - 75.000 75.001 - 100.000 100.001- 150.000 150.001 - 200.000 200.001 - 300.000 300.001 - 400.000 400.001 - 600.000 600.001 - 800.000 > 800.000 Total de extranjeros empadronados en España: 5.220.577 Fuente: I.N.E. Revisión del Padrón de Habitantes 2008. Cifras provisionales. Elaboración propia G.L-T/D.D.M./A.S.T.I. La situación legal de los extranjeros en España es muy variable ya que una misma persona puede obtener su documentación para residir y/o trabajar y 59

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES después de 5 años encontrarse de nuevo sin documentación legal. Asi- mismo podemos encontrar personas nacionalizadas con una situación de precariedad y desarraigo. En cuanto a los datos sobre extranjeros irregulares detenidos y devueltos a sus países de origen, en 2008 se contaron 46.426 personas según datos del Ministerio del Interior. La mayor parte de ellos (17.317) fueron retornos, es decir, personas rechazadas en frontera; un 17% menos que en el año 2007. Otro tanto (12.315) representan devoluciones, es decir aquellas personas que trataron de entrar por puestos no habilitados como fronteras; un 22,4% menos que en el año anterior. Y por último, más de diez mil repatriados (10. 616), es decir expulsiones por expediente administrativo; un 12% más que en el año 2007. Además se contabilizan 6.178 readmisiones, a saber, expulsados en virtud de acuerdos de readmisión con terceros países. En cuanto a las nacionalidades, se ha constatado un aumento significativo de repatriaciones de extranjeros procedentes de Nigeria, Mali, Mauritania y Guinea Conakry, y un descenso entre marroquíes y senegaleses. Entre 2003 y 2008, también aumentaron los efectivos policiales en un 53,4%. España sigue siendo la principal beneficiaria de fondos de la Unión Europea para fronteras y retorno, para el 2009-2010, periodo en el que percibirá 131 millones de euros. Uno de los problemas más importantes en cuanto a vulneración de Derechos Humanos estriba en la población que se encuentra retenida en los centros de internamiento (CIES), de la que se desconoce su volumen actual. Lo que sí se conoce es la ubicación de estos dispositivos en Europa y en España. 60

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Los campos de extranjeros en Europa y los países mediterráneos En España existen nueve CIEs, pero como hemos mencionado se desconoce el número de inmigrantes internados en ellos. Fuentes del Ministerio del Interior afirman que no se hacen estimaciones «porque, como siempre está saliendo y entrando gente, quedan desactualizadas al momento». A nivel jurídico, lo más preocupante es que los internos sean tratados como presos, cuando no existe delito alguno sino infracción administrativa. Nume- rosas organizaciones, entre ellas Médicos del Mundo, han denunciado en repetidas ocasiones casos de malos tratos y agresiones físicas. Como dato estimativo podemos decir que en 2006, en respuesta a una pregunta del diputado Joan Herrera al Congreso, el Gobierno informó de que el número de internos era de 1.936. La población inmigrante atendida por Médicos del Mundo en las comunidades autónomas durante el año 2008 (datos a 31 de Diciembre) ha sido de 16.059 personas con muy diversas nacionalidades, en concreto 107 nacionalidades distintas. De ellas 11.348 son mujeres (el 70,6% de las personas atendidas), 4.167 son hombres (25,9%) y 544 son transexuales (3,3%). 61

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Las nacionalidades más representadas en los programas de Médicos del Mundo son, en orden decreciente: la rumana (2.014 personas atendidas), la brasileña (1.981), la nigeriana (1.751), la marroquí (1.302), la colombiana (1.094) y la senegalesa (769). Las seis nacionalidades más representativas 640 Senegal Colombia 1094 Marruecos 1302 1751 Nigeria Brasil 1981 2014 Rumanía 1500 2000 2500 500 1000 0 Inmigrantes atendidos en 2008 por sexo y edad 0 Más de 74 años 20 10 0 40 65 - 74 años 27 1 55 - 64 años 226 108 44 EDAD 45 - 54 años 829 385 171 35 - 44 años 2.191 941 266 25 - 34 años 5.039 1.620 61 18 - 24 años 2.706 818 1 Menos de 18 297 258 0 1.000 2,000 3.000 4.000 5.000 6.000 Hombres Mujeres Transexuales 62

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Los principales núcleos de atención por sexo y edad son en primer lugar las mujeres de 25 a 34 años con un total de 5.039 beneficiarias, seguidas por las mujeres de entre 18 y 24 años (2.076) y las mujeres de 35 a 44 años (2.191). Problemas y necesidades que presenta Problemas sociales, psicológicos y sanitarios En general la población extranjera utiliza los servicios sanitarios con menor frecuencia que los españoles. Según un estudio de La Fundación de las Ciencias de la Salud, «la consulta al médico general y la hospitalización son los servicios sanitarios en los que se ha encontrado una menor diferencia de frecuentación, mientras que la asistencia especializada y los servicios preventivos son mucho más empleados por la población autóctona que por los inmigrantes». Algunas áreas tales como la salud infantil y juvenil, la salud sexual y reproductiva, la salud laboral, la salud mental, la violencia de género o la prevención de enfermedades transmisibles y no transmisibles, así como muchos aspectos relacionados con la promoción de la salud son de especial interés en la atención a la población inmigrante y exigen una adaptación y reorientación de los servicios sanitarios, con el fin de mejorar la calidad de la asistencia prestada a los diferentes colectivos atendidos. Diferentes estudios señalan que los inmigrantes que han venido a España suelen ser jóvenes y sanos, y que sus problemas de salud más frecuentes coinci- den esencialmente con los de la población general. Estos se encuentran en relación con sus condiciones de vida en España: condiciones de trabajo precarias, alojamientos inadecuados, estrés múltiple y carencia de redes familiares y sociales de apoyo crean situaciones de vulnerabilidad social con los consiguientes riesgos para la salud física y mental que deben ser tenidos en cuenta. Una de las áreas prioritarias y de máxima atención se centra en la salud mental de la población inmigrante no solo por la frecuencia en la presentación de patologías, sino también por la dificultad de interpretación de los síntomas y por los problemas en el acceso a los servicios de salud mental. Los cambios en la vida de las personas a lo largo de un proceso migratorio condicionan importantes situaciones de estrés con procesos similares a los de duelo, debidos a la ruptura o interrupción de los vínculos afectivos con sus países de origen. Otro área prioritaria de estudio e intervención es la salud laboral. Los estudios y datos relativos a la misma son escasos tanto a nivel nacional como autonómico, pero los pocos existentes evidencian que una parte de los 63

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES problemas de salud que presenta la población inmigrante se asocia con determinados perfiles o condiciones laborales: precariedad, ausencia de formación específica para el trabajo que desarrollan, largas jornadas de trabajo en condiciones físicas tales como altas temperaturas o exposición a productos químicos. También es importante tener en cuenta el dato actual sobre la alta tasa de fecundidad de las mujeres inmigrantes en contraposición con la de las autóctonas. Esta situación exige una readaptación de determinados servicios sanitarios como el área de obstétricia o de pediatría. A este aumento de fecundidad se une una tasa incrementada de interrupción voluntaria del embarazo (como se recoge en los registros de Madrid y Valencia). Aún no se dispone de datos a nivel nacional, ya que la variable que refiere al país de origen se ha introducido recientemente. La violencia de género es otro problema que no puede olvidarse por estar presente en todas las culturas y clases sociales, y que puede afectar a las mujeres en cualquier momento de sus vidas. En el caso de las mujeres inmigrantes habría que tener en cuenta una serie de factores con relación al hecho migratorio y a la violencia de género: las barreras idiomáticas que pueden favorecer el aislamiento e impedir la búsqueda de ayuda; la inde- fensión por la estrecha dependencia económica, emocional y legal con el agresor; el miedo a la denuncia debido al desconocimiento de los recursos existentes y basado en las posibles consecuencias que creen que su situa- ción en el país puedan tener. A lo anterior se añade el conflicto que para muchas mujeres puede suponer el cuestionarse su posición de género al entrar el contacto con la cultura de acogida donde están presentes otros valores y expectativas para las mujeres. Por otro lado, los jóvenes inmigrantes constituyen un grupo especialmente vulnerable a determinados problemas de salud, debido a la proximidad a situaciones de desarraigo o a su vinculación con diferentes estilos de vida y ocio, concepciones culturales distintas sobre la sexualidad, relaciones personales, etc. Aunque hay muy pocos datos disponibles y los estudios realizados con estos grupos son escasos, se ha descrito el «síndrome de Ulises» como el sentirse fuera de la patria, del hogar con dificultades de integración social y laboral. Sin embargo, ante la escasez de recursos existentes para este grupo las asociaciones van creando su propia red de atención. El Informe sobre Juventud en España: Desigualdades de género jóvenes inmigrantes (Instituto de la Juventud, 2008) destaca algunas diferencias entre jóvenes inmigrantes y jóvenes nacionales, por ejemplo las pautas de incorporación al mercado de trabajo. Tales diferencias entrañan un riesgo de etnofragmentación y advierten que las diferencias étnicas pueden convertirse en fuente de desigualdad y discriminación o incluso exclusión social. Asimismo se constata la concentración de los extranjeros en las categorías 64

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES ocupacionales más bajas (el 33,8% de los extranjeros se ocupa en trabajos no cualificados frente al 12,3 % de los españoles). Sin duda, el menor «poder social de negociación» de estos jóvenes, ya que su estatuto jurídico les confiere mayor vulnerabilidad. El informe concluye que los jóvenes inmigrantes, en comparación con los españoles, están especialmente expuestos en la actualidad a unas dinámicas del mercado de trabajo que favorecen la exclusión social. Siguiendo el mismo informe, los datos sobre experiencias y prácticas sexuales muestran muy pocas diferencias (el 84,6% de extranjeros ha tenido relaciones sexuales completas frente a un 82,6% de españoles). Los extranjeros utilizan en menor proporción métodos anticonceptivos (el 23,3% de las extranjeras ha tenido algún embarazo no deseado frente al 10% de las espa- ñolas). Destaca otro dato con relación a las actividades asociativas y de voluntariado, constituyen prácticas que están más presentes en los jóvenes extranjeros (casi 5 puntos de diferencia). Por otro lado, la situación de los menores no acompañados es realmente preocupante, cada vez son más las denuncias por malos tratos en los centros de menores extranjeros no acompañados y por la realización de «rea- grupaciones sin garantías», «se están expulsando a niños y a jóvenes bajo la apariencia del «reagrupamiento familiar» sin respetar las garantías previstas en la legislación internacional y estatal» (Europa Press, 2009). En cuanto a la situación de los centros de menores para menores no acom- pañados, el Informe del Defensor del Pueblo 2009 refleja claramente la situación: «Tanto la falta de recursos como de protocolos de actuación favorecen que las entidades públicas, en ocasiones, deriven a menores a centros que no se ajustan a sus necesidades, con las consecuencias negativas que para los mismos conlleva. Ello supone un obstáculo añadido a la labor educativa y terapéutica que se desarrolla en el centro. Más de la mitad de los centros utilizan medidas de aislamiento. Bajo la denominación de “medidas educativas creativas”, “medidas correctoras” u otras expresiones de cariz pedagógico, se están realizando prácticas contrarias a los derechos de los menores en muchos centros como por ejemplo atar a dos menores uniéndolos por las muñecas, prohibirles la asistencia al centro escolar o la salida al patio durante una semana etc. A pesar de que las contenciones han de limitarse a momentos puntuales de agitación grave y en ningún caso deben usarse como sanción, en muchos centros se realizan varias veces al día y, en ocasiones, con una agresividad desproporcionada que puede provocar lesiones físicas a los menores. En algunos casos esas contenciones son practicadas por educadores que carecen de formación para realizarlas». En lo referente a la medicación de los menores, «en la mayoría de los centros el procedimiento utilizado para la administración de fármacos a menores no se compadece con las prescripciones establecidas en el 65

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Artículo 9.3.c. de la Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. En el 75% de los centros se suministra tratamiento farmacológico a los menores en casos de grave alteración. Aunque el sumi- nistro de fármacos a los menores debería ajustarse en todo caso a un protocolo de intervención clínica previamente establecido, no siempre se cumple este procedimiento en todos los centros». Por último también es necesario destacar la mayor vulnerabilidad que la población inmigrante puede tener frente a problemas como la tuberculosis o la infección por VIH, a menudo relacionada con las precarias condiciones de vida a las que está expuesta. Los casos de algunas patologías importadas, tales como el paludismo, no son frecuentes en nuestro entorno pero despiertan inquietud en los profesionales poco acostumbrados a su manejo. Asimismo, en lo que se refiere a las enfermedades que pueden ser prevenidas mediante vacunación, sabe- mos que la mayoría de los inmigrantes residentes en España provienen de países con distintos calendarios vacunales y tasas de vacunación de la población inferiores a las nuestras, lo cual ha dado lugar recientemente a ciertos repuntes de algunas enfermedades tales como la rubéola o el sarampión en algunas comunidades (Madrid y Cataluña). En lo referente a la nacionalidad de las personas sin hogar, la Encuesta sobre las Personas sin Hogar (INE, 2006) revela que el número de extranjeros alcanza los 10.749, lo que equivale al 48,2% del total. El 43,6% de los extranjeros que se encuentran en esta situación son de origen africano, el 20,8% provienen de países de la UE-25, y el 16,7% pertenecen al resto de países. Además destacamos la situación de extranjeros con discapacidad, en la actualidad unos 250.000 según Jiménez Lara (CERMI, 2009). Barreras de acceso a la salud Según la investigación Barreras en el acceso a la salud por parte de situa- ción en riesgo o situación de exclusión que acuden a los dispositivos de Médicos del Mundo (Médicos del Mundo, 2007), las barreras pueden ser de distintos tipos: estructurales, jurídicas, culturales, de información o de comu- nicación. Otro eje de clasificación tendrá en cuenta el carácter individual o institucional de la barrera, según surja de la persona que necesita atención sanitaria o de la institución que ofrece servicios de asistencia sanitaria. 66

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES Distribución porcentual por barreras percibidas por la población inmigrante encuestada. 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 % % % % % % % % % % % 45% Dificultades administrativas No sabe dónde acudir 23,8 % Barreras de idioma 14,3% Otros 7% Barreras culturales 3,3% Miedo a discriminación 3,2% 1,3% Horario de servicio inadecuado 1,1% Miedo a las denuncias 1% Rechazo por parte de los profesionales Entre los motivos más frecuentes se cuentan principalmente las dificultades administrativas, el 45% de los encuestados manifiesta haber tenido este tipo de barrera. El desconocimiento de no saber a dónde acudir (23,8%) así como las barreras lingüísticas y culturales (14,3% y 3,3 %). Además se produce una importante falta de adecuación entre los protocolos de funcionamiento de los distintos niveles del Servicio Nacional de Salud y las modificaciones en los perfiles sociales, demográficos y culturales de las poblaciones susceptibles de ser atendidas. Esta falta de adecuación puede traducirse en una atención insuficiente según las necesidades sanitarias de los colectivos o debido a un seguimiento ineficaz de los tratamientos proporcionados, lo que genera desigualdades sanitarias. Existen enormes disparidades de actuación entre las distintas comunidades autónomas con relación al acceso normalizado de la población inmigrante al sistema sanitario, independientemente de cuál sea su situación legal para hacer efectivo el derecho reconocido a la protección de la salud y a la atención sanitaria de estas personas. El Foro para la Integración Social de los Inmigrantes cuenta con estudios que demuestran la existencia de condicionantes que están limitando de hecho su relación con el sistema sanitario. En la base de datos de Médicos del Mundo consta también el porcentaje de extranjeros atendidos sin tarjeta sanitaria. La propia organización y el funcionamiento de las instituciones condicionan el acceso a los servicios. Sus características pueden favorecer o dificultar la utilización de sus servicios como la ubicación geográfica de los centros con 67

COLECTIVO PERSONAS INMIGRANTES respecto al domicilio de la persona, sus horarios de atención, la difusión de información sobre su funcionamiento, traducción cuando sea necesaria y la adaptación de los mensajes a las diversas culturas de los inmigrantes. Por parte de los profesionales, su visión de la inmigración y la presión asistencial existente en su consulta son algunos de los factores que determinan la atención prestada. Las actitudes paternalistas constituyen también barreras así como el comportamiento de aquellos profesionales que consideran la atención de los inmigrantes como un favor que se les otorga, y no como el derecho que es, igual para todos, tanto para autóctonos como para extranjeros. Posición política de Médicos del Mundo Existe un documento de posicionamiento y está previsto revisar este documento y redactar una política sobre inmigración actualizada. 68

Colectivo PERSONAS SIN HOGAR El colectivo y sus necesidades Definición del colectivo y rasgos del perfil Una persona sin hogar es aquella persona que vive en las calles y temporal- mente en albergues, a causa de una ruptura desencadenada, brusca y trau- mática de sus lazos familiares, sociales y laborales (según Wikipedia). La categoría «sin hogar» reúne no solo a aquel sector de la población que vive literalmente en la calle, sino que recoge un amplio abanico de contextos y abarca distintas situaciones. Entre ellas se cuentan la infravivienda, a causa de la cual personas o familias, a menudo de origen inmigrante, malviven en condiciones de hacinamiento; la población chabolista que vive en barracas, descampados o como okupas en casas abandonadas, etc. Una de las características principales que define a las personas sin hogar es la carencia de redes sociales en su ámbito geográfico habitual, la soledad, la invisibilidad, la falta de autoestima o la incomprensión por gran parte de la sociedad. Es necesario distinguir el concepto de personas sin hogar respecto de otros con los que se relaciona: Mendigos: según la Real Academia de la Lengua Española son aquellas personas, es la persona que habitualmente piden limosna. Sin embargo tan solo una minoría (14,2% según INE, 2005) practica la mendicidad. Vagabundos y transeúntes: frente a ambos, las personas sin hogar se caracterizan por ser sedentarias y permanecer a menudo en un lugar determinado. Indigentes: bajo dicho término se engloban exclusivamente las carencias materiales; por el contrario, el concepto personas sin hogar amplía dicha idea y subraya la falta de autoestima y de redes sociales. Sin techo: se considera «sin techo» a todo aquel que carezca de hogar, ya sea con o sin techo. Según la última encuesta específica realizada por el INE (2005) la población sin hogar está compuesta mayoritariamente por hombres (las mujeres no llegan a la quinta parte). Con relación al rango típico de edad, el 42,8% de esta población tiene entre 30 y 44 años, el 29,8% tiene entre 18 y 29 años, y aquellos comprendidos entre 45 y 64 años representan al 24,6% del total. El restante 2,8% es mayor de 65 años. De estos datos se desprende que la edad media de este colectivo se sitúa en 37,9 años. 69

COLECTIVO PERSONAS SIN HOGAR A continuación presentamos algunos datos interesantes: El 79,1% de esta población está empadronada en algún municipio. Se estima que los ingresos medios de este colectivo ascienden a 302 euros al mes. Por otra parte, casi la mitad de esta población tiene hijos (46%), aunque solo una décima parte vive con ellos. El 30% de las personas sin hogar es abstemia y nunca ha consumido drogas. El 37,5% lleva más de tres años sin alojamiento propio. La mitad de la población sin hogar busca trabajo. El 51,8% son españoles y el 48,2% extranjeros. Entre estos últimos, el grupo mayoritario representa a los africanos (43,6%), seguido por los europeos (37,5%) y los americanos (14,0%). Los extranjeros sin hogar llevan, de media, tres años y siete meses en España, y un año y once meses en la comunidad autónoma donde se les ha localizado. Entre los nuevos perfiles de personas sin hogar aparecen inmigrantes, mujeres maltratadas, jóvenes con problemas familiares, drogodependientes, universitarios y grupos familiares. Los resultados de este último apartado ––el perfil de las nuevas personas sin hogar– coincide en gran parte con – Cruz Terán y colaboradores (2006), quienes sostienen que está aumentando el porcentaje de mujeres, jóvenes, usuarios de drogas y enfermos mentales crónicos. El 70,2% de las personas sin hogar pernocta todas las noches en el mismo lugar. El 44,5% de la población sin hogar ha usado los servicios de alojamiento colectivos: el 38,6% de la población estudiada ha dormido en un albergue o residencia, el 3% en centros de acogida destinados a mujeres maltratadas y el 2,8% en centros de internamiento para inmigrantes. Otro 16,6% ha dormido en pisos o casas: el 8,5% en un piso facilitado por una ONG u organismo frente al 8,1% de personas que viven en pisos ocupados. Además, en torno a un 1,4% ha dormido alguna vez en una pensión pagada por una ONG u organismo. Por último, el 22,5% duerme en espacios públicos y el 15% en alojamientos de fortuna. Es decir, el 45,6% de la población sin hogar se aloja al margen de la red asistencial existente (pisos ocupados, espacios públicos o alojamientos de fortuna). En resumen, el 37,5% lleva más de tres años sin alojamiento propio. Con respecto a la situación laboral, el 11,8% del total de las personas sin hogar tiene trabajo, el 75,7% son parados y el restante 12,5% son inactivos. En lo relativo al nivel de estudios, el 64,8% de la población ha alcanzado un nivel de educación secundaria, el 15,3% estudios primarios o inferiores y el 70

COLECTIVO PERSONAS SIN HOGAR 13,2% estudios superiores (universitarios o no). El 6,7% de las personas se declara sin estudios. Ha de advertirse que las diferencias por sexos no son significativas. El 66,9% del colectivo de personas sin hogar dispone de tarjeta sanitaria. El 15,6% declara tener mala o muy mala salud, mientras que el 52,7% dice tener una buena o muy buena salud. El 29,1% tiene una enfermedad grave o crónica y el 24,7% ha tomado alguna vez somníferos o tranquilizantes. El 30% de la población sin hogar es abstemia y nunca ha consumido drogas. En torno al 10% de la población tiene un nivel alto o excesivo de consumo de alcohol. Entre las mujeres hay más abstemias y consumidoras ligeras de alcohol que entre los hombres. Con relación a las drogas, el 41,5% del total ha consumido alguna vez drogas, siendo menor la proporción en las mujeres (34,7%) que en los hombres (42,9%). El 60,6% del colectivo opina que los servicios sociales le ayudaron poco o nada, mientras que el 35,9% indica que le ayudaron bastante o mucho. Respecto a su relación con la delincuencia, el 47,6% del total ha sido denunciado o detenido alguna vez. De ellos, prácticamente la mitad ha sido condenada por los tribunales. En lo que respecta al perfil de las personas sin hogar en España, la Fun- dación RAIS dibuja un perfil tradicional a partir de los siguientes rasgos: varón entre 41 y 65 años, soltero, con bajo nivel de formación y problemas de salud, alcohólico, institucionalizado, y con larga permanencia en la calle. Mientras, los nuevos perfiles agrupan a inmigrantes, mujeres maltratadas, jóvenes con problemas familiares, drogodependientes, universitarios y grupos familiares. También el informe de Casa Caridad Valencia (2007) señala que «en los últimos años se ha detectado un aumento de inmigrantes, así como de españoles cada vez más jóvenes». Esta tendencia se ha acentuado en el año 2007 «al agravarse la situación económica de los inmigrantes, por la menor oferta de empleo, y detectarse un incremento de jóvenes que padecen adicciones, enfermedades físicas y psíquicas, y falta de redes de apoyo». En cuanto al sexo, según la Memoria CBEX (Valencia, 2007) de las 390 personas atendidas a lo largo del año, 319 eran hombres (82%), 68 mujeres (17%) y 3 transexuales (1%). 71

COLECTIVO PERSONAS SIN HOGAR Total de personas sin hogar: Total PSH atendidas en 2007 según sexo 3,1% 68,1% 319,8% Mujeres Hombres Transexuales En cuanto a la nacionalidad, 213 personas eran españoles (55%) y 177 extranjeros de diferentes nacionalidades (45%). Al inicio del programa la mayor parte de personas atendidas era de origen extranjero pero conforme ha transcurrido el tiempo la tendencia ha cambiado, siendo mayor el número de personas españolas atendidas. De las personas extranjeras, 73 (18%) procedían de países de Europa oriental; 50 (13%) de países norteafricanos; 19 personas (5%) eran de países latinoamericanos y otras 19 (5%) de Europa occidental. Distribución de PSH atendidas por nacionalidad Año 2007 14,4% 50,1% 2,1% 19,5% 73,1% 213,5% 19,5% Europa Occidental Asia España Norte de África Europa Oriental Latinoamérica África Subsahariana En lo concerniente al rango típico de edad, tal y como puede observarse en el gráfico adjunto (cruzado con información respecto al sexo), la media de edad más representativa es de 35 a 44 años, con 139 personas (35%), seguidas por la de 25 a 34 años, con 99 personas (26%) y la de 45 a 54 años, con 98 personas (26%). Puede observarse que la mayoría de personas atendidas 72

COLECTIVO PERSONAS SIN HOGAR tiene entre 35 y 44 años. La representatividad por grupos de edad es igual tanto para hombres como para mujeres. Por otro lado, cabe señalar que cada vez está acudiendo gente más joven al programa lo que podría indicar que el fenómeno de la exclusión social y, en concreto, la falta de hogar afecta cada vez a gente de menor edad. Distribución de PSH atendidas según sexo y edad Año 2007 120 100 80 60 40 20 0 >74 55-64 45-54 <18 35-44 25-34 65-74 18-24 Mujeres Hombres Transexuales Efectivos y evolución Uno de los principales resultados con los que nos encontramos estriba en la constatación de que la mayor parte de las estimaciones realizadas hasta la fecha se limitan al recuento de aquellas personas que acuden a albergues, comedores de los servicios sociales, etc. En cierta medida, este método de cuantificación infravalora la magnitud del problema debido a que la gente de la calle, por su propia exclusión, suele quedar fuera no solo de los servicios sociales de atención a los más desfavorecidos, sino también de ayudas sociales y otros beneficios. En efecto, las personas que se encuentran en los casos más extremos o aquellas que sufren una situación de mayor desarraigo no parecen acudir a los diferentes servicios de atención (públicos o privados) o contar con las ayudas a las que se puede acceder. Según la encuesta antes mencionada (INE, 2005) la población sin hogar se estima en 21.900 personas, mientras que otras fuentes apuntan a unas 30.000 personas (Cáritas, FACIAM, 2004). La Fundación RAIS y Oxfam International estiman que tan solo en España 273.000 personas viven en la calle o en alojamientos precarios. Las estimaciones del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (EDIS de 1998) registran a unas 215.100 personas que subsisten en infraviviendas y 38.500 sin hogar. En Europa, FEANTSA apunta a un total de 3 millones de personas sin hogar y de otros 18 millones que habitan en infraviviendas y no alcanzan las condiciones mínimas para una existencia digna. 73

COLECTIVO PERSONAS SIN HOGAR Problemas y necesidades que presenta Problemas sociales, psicológicos y sanitarios Determinado tipo de sucesos – muerte de una persona querida, una sepa- –la ración sentimental, la pérdida de un empleo, la inexistencia de recursos económicos, un desahucio– unidos a la falta de apoyo familiar y social, –, pueden provocar una situación de vulnerabilidad susceptible de desembocar en una situación como la de los «sin hogar». El hecho de no tener acceso a una vivienda o de vivir en una infravivienda tiene consecuencias en todos los ámbitos de la persona. Por un lado, desequilibra la estabilidad psíquica y emocional que causa la falta de arraigo, provoca angustia ante la permanente incertidumbre de no saber a dónde acudir a dormir o a comer, etc.; por otro lado, favorece la aparición de enfermedades orgánicas derivadas del frío, la humedad o la falta de higiene. Todo esto puede desembocar en una serie de trastornos mentales a los que se suele añadir el abuso, principalmente, de alcohol y/o otras sustancias. Las personas que se encuentran en estas situaciones deben soportar una elevada estigmatización social que aún hace más difícil su incorporación al mercado laboral o a cualesquiera ámbitos básicos del individuo. Dormir en la calle, a la intemperie, con ruidos, frío, adicciones, falta de higiene, mala alimentación… son conductas de riesgo para la salud tanto física como mental. Según la Fundación RAIS, la esperanza de vida en la calle es de 25 años menos. Más de la mitad de los encuestados dice tener una buena o muy buena salud. Sin embargo, diversas fuentes estiman que tales atribuciones son demasiado optimistas y que responden a no ser conscientes e, incluso, a negar la realidad como una estrategia de supervivencia. En cualquier caso, la percepción subjetiva del estado de salud es peor en las mujeres. Las enfermedades más comunes que padecen las personas sin hogar son los trastornos de la personalidad, los problemas derivados de la mala alimentación y del abuso de sustancias o, de manera destacable, la tuberculosis. Diversas fuentes designan como habituales la soriasis, la sarna, las infecciones parasitarias, los problemas oftalmológicos, las enfermedades res- piratorias y la mala salud dental. Las mujeres en esta situación presentan mayor vulnerabilidad frente a enfermedades de transmisión sexual, circulatorias, de huesos y músculos, y de la piel. Barreras de acceso a la salud La falta de hogar tiene un impacto severo y negativo en la salud, pues vivir en la calle de forma sistemática afecta a las condiciones higiénicas, preventivas 74

COLECTIVO PERSONAS SIN HOGAR o de tratamiento adecuadas. La trashumancia entre ciudades constituye por sí misma una situación de desventaja para acceder a los servicios de salud. Es conocida la limitación y las barreras que las personas sin hogar tienen respecto al acceso a los servicios de salud. Sin embargo, además de continuar realizando intervenciones sobre esta población diana, es necesario que el propio sistema de salud se adapte a la situación y a las necesidades de este colectivo (Médicos del Mundo C. V., 2007). Se han observado algunas situaciones que han de tenerse en cuenta a la hora de abordar una intervención con personas sin hogar: Dificultades en la asignación de médicos debidas a la falta de domicilio fijo. Falta de espacios de recuperación para personas convalecientes. Altas médicas de personas enfermas remitidas a domicilio y con destino al alta de médico de cabecera, sin existir domicilio ni médico de cabecera. Falta de recursos para la atención de los enfermos mentales. Dificultades para seguir tratamientos debido a las condiciones de vida y rechazo de los mismos por desconfianza hacia los servicios sanitarios. Horarios inflexibles en atención médica. Dificultades en la relación con los sanitarios por encontrarse bajo los efectos de sustancias tóxicas. Sin embargo, según la encuesta 2005 sobre personas sin hogar del INE (estudio oficial de referencia a nivel estatal) el 66’9% dispone de tarjeta sanitaria. La posición e intervención de Médicos del Mundo No existe un documento de posicionamiento o una política específica. Sin embargo, Médicos del Mundo trabaja desde hace años con personas sin hogar (la mayoría usuarias de drogas) atendidas en CEREDA a través de unidades móviles. Además existen antecedentes de intervenciones de emergencia de exclusión social con inmigrantes. 75

Colectivo PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD El colectivo y sus necesidades Definición del colectivo y rasgos del perfil El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos del Comité de Derechos Humanos de las Naciones Unidas proporciona una primera aproximación a la definición de la situación de privación de libertad. Este concepto sería aplicable a todas las personas que se encuentren en esa situación «en virtud de las leyes y autoridad del Estado e internadas en prisiones, hospitales – –en particular hospitales psiquiátricos– campos de detención, instituciones – correccionales o en otras partes». A fin de acotar el contenido del presente informe se pondrá el acento en los centros penitenciarios (incluidos los centros penitenciarios psiquiátricos), mientras que el tema de los centros de detención e internamiento de inmigrantes se abordará en el apartado de inmigración. Tal como señala Cabrera (2002), en la actualidad existe un consenso general según el cual las personas más vulnerables socialmente o aquellas que se mueven en un entorno relacionado con la exclusión social tienen más posibilidades de entrar en el círculo delictivo y, por lo tanto, en el sistema penal- penitenciario. Dicho de otra manera, los centros penitenciarios se nutren principalmente de personas que se han desarrollado en un contexto desfa- vorecido o excluido socialmente. En la sociedad actual, el encarcelamiento afecta de forma mayoritaria a varones jóvenes, con escaso nivel de estudios, sin empleo y que cumplen condena por delitos contra la propiedad (robos) y/o por tráfico o consumo de drogas. Desde el Ministerio de Interior, el centro penitenciario se concibe «como un espacio que hace posible el desarrollo de la persona y el acceso a la edu- cación, a la formación profesional, al desarrollo de actividades culturales, deportivas y laborales, para facilitar así la preparación para la convivencia, al tiempo que limitar en la medida de lo posible el efecto negativo que provoca la privación de libertad. El centro se configura, por lo tanto, como un instrumento eficaz para la educación y la reinserción de los internos, que al mismo tiempo garantiza el mantenimiento de la seguridad y la custodia». Siguiendo esta fuente (Ministerio de Interior, 2008), el mapa del sistema penitenciario español cuenta con 77 centros. En junio de 2008 se encontraban internadas 79.199 personas, de las cuales 5.826 eran mujeres (8,1%). Según la Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los internados en prisión en España (2006) «la población penitenciaria en España está constituida en su 76

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD gran mayoría por varones, estando “sobrerrepresentados” con respecto a la población general los jóvenes, los extranjeros y las personas con carencias socioeconómicas». Distribución por sexos en prisiones españolas Mujeres 8% Hombres 92% En el contexto del centro penitenciario, existen determinadas condiciones o características personales que pueden marcar significativamente la vivencia de la privación de libertad. El sexo, la condición de inmigrante, la presencia de trastornos adictivos o de problemas de salud mental, por ejemplo, son atributos que pueden condicionar la interacción con este medio y acentuar las situaciones de vulnerabilidad, discriminación o desarraigo. En ese sentido, actualmente en España (MIR, 2008) el porcentaje general de inmigración sobrepasa ya la tercera parte del total de internos, al alcanzar las 24.897 personas (34,9%). Si las mujeres representan el 8,1% del total de personas internas, dentro del colectivo específico de inmigrantes esta proporción es del 9,3%. Durante los últimos ocho años la inmigración en los centros penitenciarios se ha multiplicado por tres (300%), mientras que la población española ha aumentado un 24%. Además, el volumen de personas inmigrantes en las prisiones (34,9%) no guarda proporción con el que representa la inmigración en el conjunto de la sociedad (10,1%), pues la primera tasa triplica a la segunda (INE, 2007). Si entre la población general los mayores grupos de inmigración los constituyen, por ese mismo orden, los ciudadanos procedentes de Marruecos, Rumanía, Ecuador, Reino Unido y Colombia (INE, 2007), las colonias más numerosas dentro de los centros penitenciarios son, respectivamente, ma- rroquíes, colombianos y rumanos. Solo los encarcelados de estas tres nacionalidades suponen el 42,2% del total de los extranjeros recluidos por causas penales en España. Los internos marroquíes suman el 7,7% del total, un dato que contrasta con el 1,4% que según el Instituto Nacional de Estadística representan las personas empadronadas en España con esa nacionalidad. Por su parte, durante los últimos ocho años la colonia rumana en prisión se ha multiplicado por 52, hasta convertirse en la tercera nacionalidad extranjera con más presos en España. A pesar de que los rumanos empadronados 77

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD representan el 1,5% del total del país, en prisión esta proporción se duplica hasta llegar a casi al 3% de toda la población carcelaria. En los gráficos siguientes (ACÍN, 2008) puede apreciarse la distribución de la población extranjera en prisión según su área de procedencia, correspondiendo la primera tabla a los hombres y la segunda a las mujeres. Población extranjera masculina en prisión 6000 2004 2003 2005 2006 2007 5000 4000 3000 2000 1000 0 Sudamérica África Este de Europa Oeste de Europa Norte de África Subsahariana Población extranjera femenina en prisión 1200 2004 2003 2005 2006 2007 1000 800 600 400 200 0 Sudamérica África Este de Europa Oeste de Europa Norte de África Subsahariana Si bien estos datos representan una referencia general, en ocasiones el porcentaje de población inmigrante se concentra en determinados centros penitenciarios o en algunos de sus módulos. Según el Central Sindical Inde- pendiente y de funcionarios de prisiones (2007) y a partir de datos facilita- dos por la dirección del Centro Penitenciario de Brieva en Ávila, las mujeres reclusas extranjeras en este centro abulense suponían ya un 72% del total de internas. Desde una perspectiva de género, una investigación sociológica (Flaquer et al., 2001) sobre mujeres inmigrantes en las cárceles concluye que «las prácticas contemporáneas del crimen y el castigo se relacionan con la estructura general del bienestar y con los cambios en las relaciones de clase, 78

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD etnia y género que subyacen a las transformaciones en la sociedad española. Su explotación y exclusión se origina a través de diversos mecanismos de estigmatización social (como extranjeras y como presas), y de producción de una fuerza de trabajo altamente explotada». Por otra parte caben destacar diferencias en los motivos por los que hombres y mujeres ingresan en las prisiones españolas. Según datos de la Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los Internados en Prisión (2006) «entre los hombres predominan los delitos contra la propiedad o el patrimonio (42%) y entre las mujeres los delitos contra la salud pública (57%)». Por lo que se refiere al binomio drogas-prisión, el estudio sobre la Situación de las personas con problemas de drogas en prisión realizado por la Unión de Asociaciones y Entidades de Atención al Drogodependiente (2005) recoge el siguiente perfil: Varón de 34 años de edad de procedencia española. Muy baja formación académica y profesional. Perteneciente a una familia numerosa de corte tradicional, con muy bajo nivel de formación, situación socioeconómica media o baja, y presencia de otros familiares consumidores de drogas. Pacientes en tratamiento farmacológico para mitigar la adicción. Penado en segundo grado con una condena media de 4 años. Con antecedentes penales, en su mayoría relacionados con delitos contra la propiedad. En esa misma temática, el estudio del ESDIP (2006) aporta diferentes datos de interés. Según el mismo, un 30,5% de los internos ha recibido en prisión algún tratamiento para rehabilitarse o mitigar el uso de drogas, y un 21% estaba en tratamiento en el momento de realizar la encuesta. La proporción de personas internadas en prisiones con antecedentes de inyección de drogas era muy elevada (25,2%), especialmente en el grupo de 31 a 40 años de edad (37,8%). También la proporción de inyectores es mucho mayor entre los presos españo- les (34,7%) que entre los extranjeros (3,7%), y algo más alta entre los hombres (25,8%) que entre las mujeres (17,9%). El último tratamiento realizado en prisión por la mayoría de los internos encuestados era el de mantenimiento con metadona en un 68% de los tratados, aunque entre los más jóvenes se percibe una menor proporción de tratamientos por heroína y mayor por cocaína. Por lo que se refiere al perfil sanitario de esta población, a continuación se aportan los datos de un reciente estudio de la Dirección General de Institu- ciones Penitenciarias que analizando historiales clínicos de los presos en todas las prisiones ordinarias españolas arroja la siguiente información (a estos datos habría que añadir de sumarse los de presos con patologías no recogidas en sus historiales, que se calcula en el 50% de los internos): 79

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD El 3,2% de las personas que ingresan en prisión tiene antecedentes por haber ingresado previamente en algún centro psiquiátrico, ignorándose esa patología en el proceso judicial (este mismo dato alcanza al 8% según la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). El año previo al ingreso en prisión el 3% de los actuales internos rea- lizó un intento autolítico. Alrededor del 26,6% de los internos (uno de cada 4) tiene reconocido uno o varios diagnósticos psiquiátricos en su historia clínica. Este porcentaje se eleva al 49,6% (uno de cada dos) si consideramos los antecedentes de abuso o dependencia a drogas. El 31% de los presos tiene prescritos psicofármacos y hasta el 42% tiene prescritos psicofármacos y metadona. En el mismo sentido, Julio García, Presidente de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, ofrece el siguiente perfil a partir de un estudio sobre 1.128 presos distribuidos uniformemente por todas las comunidades autónomas: La patología neurológico-psiquiátrica es abundante: el 2% tiene diagnosticada una epilepsia; el 4% una psicosis; un 10% ha sufrido en alguna ocasión una depresión mayor; y un 46,3% tiene algún otro trastorno psiquiátrico, fundamentalmente trastornos ansioso-adap- tativos y ansioso-depresivos. El 1,8% tiene una discapacidad psíquica reconocida con anterioridad a su ingreso en prisión. La infección más prevalente en prisión es la tuberculosa, con un 46,1% de resultados positivos a la prueba del Mantoux, (aunque con un 12,2% de internos en los que esta variable es desconocida es probable que la prevalencia de esta infección supere el 50%). Los portadores crónicos de la Hepatitis B son un 2,3% y los infectados por VHC son un 27,2%, de los que un 32,3% cumple criterios de hepatitis crónica y un 11,1% de ellos son enfermos de VIH+. Por lo que se refiere al VIH: el 24,6% de los infectados son casos de sida englobados en el grupo C de la clasificación de los CDC de Atlanta, siendo la tuberculosis en cualquiera de sus formas en el 53,8% de los casos (42,3% tuberculosis pulmonar) la responsable de las declara- ciones, seguida de la neumonía por neumocistys jiroveci (15,4%) y la candidiasis esofágica (11,5%). El 60% de los infectados por VIH tiene tratamiento prescrito para su infección. 80

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD Efectivos y evolución Se ofrece a continuación una serie de tablas con los datos sobre los efectivos de las personas privadas de libertad en los 77 centros penitenciarios espa- ñoles (Ministerio de Interior, 2008). Distribución de la población reclusa por sexo: SEXO TOTAL PORCENTAJE 65.373 91,8 Hombres 5.826 8,1 Mujeres 71.199 100 Total Población reclusa preventiva por grupos de edad y sexo: EDAD % 6,5 18-20 18,1 21-25 22,5 26-30 32,2 31-40 18,8 41-60 1,6 >60 Distribución de la población reclusa por comunidades autónomas: HOMBRES TOTAL MUJERES 1.216 Andalucía 14.683 15.899 712 Cataluña 9.139 9.851 1.268 8.940 Madrid 7.672 643 7.283 Castilla y León 6.640 611 6.886 Valencia 6.275 267 4.649 Galicia 4.382 311 Canarias 3.061 3.372 144 2.625 Aragón 2.481 35 2.344 Castilla-La Mancha 2.309 117 Baleares 1.809 1.926 126 Asturias 1.399 1.525 65 Extremadura 1.412 1.477 123 País Vasco 1.258 1.381 86 1.108 Murcia 1.022 13 712 Cantabria 699 23 407 La Rioja 384 35 299 Ceuta 264 8 Melilla 255 263 23 Navarra 229 252 5.826 Totales 65.373 71.199 81

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD Los principales delitos por los que estas personas se encuentran en esta situación son los relacionados con el patrimonio y el orden socioeconómico (41,1%), y los delitos contra la salud pública (27,7%). Discapacidad Según la Dirección General de Instituciones Penitenciarias (2007) en los centros penitenciarios que administra permanecen internas 2.323 personas con discapacidad. De estas, 158 son mujeres. La evolución de estos efectivos está marcada por un incremento progresivo del colectivo de personas que pasan a estar privadas de libertad, y dentro del mismo por una altísima incorporación de personas inmigrantes. Se trata además de población joven, y la proporción de la variable sexo se mantiene relativamente estable. Problemas y necesidades que presenta Problemas sociales, psicológicos y sanitarios El tipo de institución total que representan los centros penitenciarios, más allá de privación de libertad, es por sí mismo un marco de riesgo para el desarrollo de derechos como el de acceso a la salud. Tal y como señala en un informe el Defensor del Pueblo de Castilla-La Mancha (2007): «Las personas privadas de libertad constituyen un colectivo inmerso en unas circunstancias objetivas, como el aislamiento familiar, social y laboral, que favorecen su desprotección». La descripción del perfil de las personas privadas de libertad, ofrecida en un apartado anterior, señala que existe cierta correlación entre el extracto social vulnerable y el acceso a prisión. Es decir, parte de las personas internadas en estos centros presentaban previamente a su ingreso problemáticas sociales, psicológicas o sanitarias de diversa índole. Por si esto fuera poco, el medio penitenciario como estructura no constituye precisamente la mejor garantía para abordar estos problemas y, como ente, es capaz de generar su propia cadena de daños. La influencia de este paso por prisión, puede además extenderse más allá de la salida final al exterior, dejando secuelas como las derivadas del etiquetaje. En los centros penitenciarios existen mayores tasas de enfermedades infecciosas graves. En el caso de la infección por el VIH, si en la población general registra una incidencia del 0,3%, en el caso de las prisiones se eleva a más del 18,6%. Lo mismo ocurre con la Hepatitis que, afectando a un 3% en la población general, es padecida por el 41% de las personas presas. Un documento reciente procedente de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (ACÍN, 2008) ofrece la perspectiva histórica que muestra 82

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD cómo la prevalencia del VIH en prisiones españolas ha bajado del 29% en 1989 al 8% en 2007. Por su parte, los casos de sida habían descendido de los 759 casos de 1994, a los 53 de 2008. Sin embargo, la Unión de Asociaciones y Entidades de Atención al Drogodependiente (2006), de acuerdo con los datos aportados por los propios centros penitenciarios, señalaba que solo el 48,6% de los presos que padecen VIH está en tratamiento. El volumen de personas presas con problemas de salud mental es cada vez más preocupante: una cuarta parte de los internos tiene confirmados diagnós- ticos psiquiátricos en su historia clínica. Algunas fuentes apuntan que, comple- tando las valoraciones, esta proporción llegaría a la mitad de los internos. Según la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (APDHA, 2007), el 8% de la población penitenciaria padece enfermedades mentales graves y hasta un 40% sufre trastornos mentales y de personalidad. A veces la persona es diagnosticada en prisión, pero en otras ocasiones su enfermedad sigue siendo invisible o, al menos, no se trata adecuadamente. La situación no se soluciona cuando la persona sale de prisión, ya que en la calle tampoco existen recursos suficientes y, sobre todo, en ellos no tienen cabida las personas con enfermedad mental que se encuentran en condiciones más deteriora- das, una situación verdaderamente crítica en el caso de las personas con pato- logía dual. El resultado es que muchas de estas personas al salir de prisión no contactan con los equipos de salud mental y no reciben tratamiento alguno. Más de la mitad tiene antecedentes de abuso o dependencia de drogas, y se registran altas tasas de patología dual. A partir del trabajo desarrollado en los centros penitenciarios por las entidades agrupadas en UNAD, la organización denuncia la carencia de recursos asistenciales, y cuestiona seriamente la intervención en drogodependencias que se está realizando a la que califican como escasa: «No es posible trabajar adecuadamente ni obtener resultados cuando no se tienen ni los recursos ni los instrumentos necesarios, sean materiales, sociales o jurídicos». Por otra parte, la perspectiva de la reducción de daños llega también al medio penitenciario a través de los Programas de Intercambio de Jeringuillas. En España el primer Programa de Intercambio de Jeringuillas (PIJ) se inició en la prisión de Basauri (Bilbao) en julio de 1997 y tuvo su origen en una Proposición no de Ley del Parlamento Vasco. Actualmente los PIJs no llegan a la mayor parte de los módulos de las prisiones y, en muchos casos, se trata de lo que se denominan «P.I.J. nomina- les», es decir, existen sobre el papel pero no registran demanda de actividad, presumiblemente por temor de los usuarios a que no sea respetada la confidencialidad del mismo y que esto pueda traer consecuencias. Barreras de acceso a la salud El acceso a la salud de las personas privadas de libertad en centros penitenciarios está claramente recogido en la legislación vigente. Diferentes 83

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD normativas señalan que estos centros deben garantizar que el cumplimiento de dicho derecho se produzca en las mismas condiciones que en las del resto de la población. Así, la normativa penitenciaria europea recoge una serie de principios fundamentales que se reflejan en la Recomendación 2 del Comité de Ministros de los Estados Miembros sobre las reglas penitenciarias europeas (2006). Esta normativa establece ciertos principios fundamentales: 1. Las personas privadas de libertad deben ser tratadas bajo el amparo de los Derechos Humanos. 2. Las personas privadas de libertad conservan todos los derechos, salvo aquellos que les hayan sido retirados de acuerdo con la ley por su condición de condenados a una pena de prisión o sometidos a prisión provisional. 3. Las restricciones impuestas a las personas privadas de libertad estarán limitadas a un estricto criterio de necesidad y deben ser proporcionales a los objetivos legítimos para los que se han impuesto. 4. La carencia de recursos no podrá justificar que las condiciones de detención violen los Derechos Humanos. 5. La vida en la prisión se adaptará en la medida de lo posible a los aspectos positivos de la vida en el exterior de la prisión. En lo que se refiere a los centros penitenciarios, la Constitución Española de 1978 recoge en su Artículo 25.2 el derecho fundamental de las personas que estén cumpliendo condenas de prisión a gozar de los derechos fundamentales reconocidos en la propia Constitución, con excepción de los que se vean expresamente limitados por el contenido del fallo condenatorio, el sentido de la pena y la ley penitenciaria. Del mismo modo, la Ley Orgánica General Penitenciaria enuncia en su Artículo 3 que «la administración penitenciaria velará por la vida, integridad y salud de los internos». Y el Artículo 208 del Reglamento Penitenciario (Real Decreto 190/1996) explicita que «a todos los internos sin excepción se les garantizará una atención médico-sanitaria equivalente a la dispensada al conjunto de la población. Tendrán igual- mente derecho a la prestación farmacéutica y a las prestaciones complemen- tarias básicas que se deriven de esta atención». Queda pues recogido en la legislación que el alcance de la privación de libertad no debe afectar en el acceso a la atención sanitaria y a las correspondientes prestaciones derivadas de la misma. A pesar de la existencia de estas normativas, en la práctica y según apuntan diversas fuentes, se producen deficiencias en el ejercicio de estos derechos. Por lo que se refiere a los problemas de salud más importantes de los internos, destacan las infecciones de transmisión sanguínea y sexual, las primeras relacionadas en gran medida con los antecedentes de inyección de drogas. 84

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD Respecto a la dotación de personal sanitario, ENLACE Federación An- daluza de Drogodependencias y Sida (2008) señala: «el personal sanitario de las prisiones es muy escaso (existe un funcionario de seguridad por cada 5 presos, pero tan solo un médico por cada 162 presos y un enfermero por cada 127 presos), no está preparado para tratar enfermedades infecciosas (son médicos de atención primaria) y tampoco hay psiquiatras. Además, su labor médica se ve afectada por el hecho de que dependen jerárquica- mente de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias. Tampoco se garantiza a las personas presas el acceso a una atención especializada en condiciones de igualdad con respecto al resto de la población. Por un lado, las personas presas pierden continuamente sus consultas con especialistas externos en hospitales o sus citas para ser intervenidas quirúrgicamente debido a la falta de policías para realizar las conducciones o a los problemas que surgen con los conductores de ambulancias». Por otro lado, a pesar de las dificultades para la aplicación del Artículo 155.4 del Regla- mento Penitenciario (permisos extraordinarios de salida para consulta ambulatoria extrapenitenciaria), tampoco la presencia de especialistas en las prisiones está siendo promovida, a pesar de estar contemplada en numerosas normativas y convenios. Asociaciones en pro de los Derechos Humanos denuncian las dificultades para acudir a la consulta de los especialistas como uno de los puntos flacos de la sanidad penitenciaria. Los equipos sanitarios de las instituciones penitenciarias están formados básicamente por profesionales de medicina general y de enfermería, sin que estas tengan ninguna especialización. Según Maria Isabel Moral (APDH, 2008) solo en Andalucía durante 2007 se llegaron a perder más de la mitad de las citas con especialistas externos. La causa más probable que baraja esta asociación es la falta de funcionarios para trasladar a los internos a los centros hospitalarios, pero también el desinterés de la Administración autonómica por acercar la sanidad especializada a los reclusos. Todo parece indicar que parte de los problemas, tanto organizativos como de precariedad de medios, guarda relación con el retraso de la transferencia de las competencias en esta materia desde la Administración central a la autonómica. Como señala la Federación Andaluza de Drogodependencias y Sida (ENLACE, 2008), el traspaso del sistema penitenciario de salud por parte del Ministerio del Interior a las comunidades autónomas con competencias sanitarias, tal y como establece la Ley 16/03, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, tenía que haberse hecho efectivo antes del 1 de diciembre de 2004, «pero a día de hoy sigue sin ser realidad». Por lo que piden la inmediata integración de la sanidad penitenciaria en el Servicio Andaluz de Salud «para mejorar la situación de miles de presos con enfermedades muy graves que en la actualidad reciben una atención médica de segunda categoría». 85

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD Por lo que respecta a la calidad de la atención, esta debería garantizarse en los servicios de salud mental. La Ley Orgánica 1/1979, de 26 de septiembre, General Penitenciaria dice en su Artículo 16: «Cualquiera que sea el centro en el que tenga lugar el ingreso, se procederá, de manera inmediata, a una completa separación, teniendo en cuenta el sexo, emotividad, edad, antecedentes, estado físico y mental y, respecto de los penados, las exigencias del tratamiento. En consecuencia: los que presenten enfermedad o deficiencias físicas o mentales estarán separados de los que puedan seguir el régimen normal del establecimiento». Por su parte, en este contexto el Código Penal contempla tres vías para el cumplimiento de medidas de seguridad privativas de libertad: internamiento en un Hospital Psiquiátrico Penitenciario, internamiento en un Centro para el Tratamiento de Drogo- dependencia, e internamiento en un Centro Educativo Especial. En la actualidad, existen dos instalaciones denominadas Hospitales Psiquiátricos Penitenciarios: el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Alicante, creado en 1984, y el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Sevilla, creado en 1990. Sin embargo, algunas fuentes apuntan que la dotación de estos recursos no garantiza unos mínimos de calidad asistencial. Como ejemplo, según denun- ciaban en agosto de 2006 CC.OO., UGT, ACAIP, CSIF y el comité de empresa del Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Fontcalent, el centro vivía una situa- ción insostenible «por la falta de psiquiatras y funcionarios y por las deficien- tes y obsoletas instalaciones». Según señalaban en un comunicado de prensa, la falta de especialistas afectaba gravemente a la atención psiquiátrica de los pacientes en un hospital penitenciario con una población de más de 400 internos. «El hecho de que no haya ningún psiquiatra que cubra el servicio – único especialista de plantilla que había en agosto cogió la baja hace una –el semana– se traduce en una inestabilidad en la patología de nuestros pacien- – tes, con un aumento de la agresividad que genera conflictos». Por su parte, Julio García Guerrero, presidente de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, afirmaba: «no cabe duda de que […] la anacrónica pervivencia de un sistema sanitario propio de prisiones y paralelo al Sistema Nacional de Salud (SNS) y la peculiaridad del medio hace que las atenciones médicas que se prestan hoy en cualquier prisión española sean diferentes a las que se prestan en cualquier Centro de Salud de Atención Primaria de España». Desde esta entidad se produjo posiblemente la más notable aportación dirigida a resolver el acceso a las barreras de salud en las prisiones españolas: el informe CAPRI. Su objetivo último buscaba «ofrecer en las prisiones españolas el mismo nivel de calidad asistencial que el que ofrece el Sistema Nacional de Salud» (Saiz de la Hoya, 2002). En el mismo se estudiaron los problemas de calidad y las oportunidades de mejora de la estructura sanitaria y de los procesos que reducen la calidad de la atención por deficiencias de medios materiales o del ejercicio profesional. Entre las soluciones propuestas en el Informe CAPRI se incluían: 86

COLECTIVO PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD Integración de la sanidad penitenciaria en los sistemas autonómicos de salud. Mejora de la gestión de medios humanos/laborales, reduciendo el déficit de profesionales la carga asistencial, e intensificando la coor- dinación intrapenitenciaria. Dotación adecuada de medios materiales para mejorar las instalaciones y corregir el déficit diagnóstico/terapéutico. Convencimiento de la Administración de que la atención sanitaria en las prisiones debe estar igual dotada que la extrapenitenciaria. Vulnerabilidad y exclusión social Por todo lo anterior estamos hablando de un colectivo vulnerable, que a menudo, sufre situaciones de exclusión social, y que a pesar de sus altas tasas de infecciones graves presenta un acceso desigual a la salud. En ese sentido es pertinente que las organizaciones que velan por los Derechos Humanos y por el acceso a la salud acentúen su labor de obser- vación y presten mayor atención a este colectivo, ya sea a través de intervenciones directas o bien a través del trabajo en red, la denuncia y la incidencia política y social. Posición política de Médicos del Mundo No existe hasta la fecha un posicionamiento de Médicos del Mundo respecto a la realidad de las personas privadas de libertad, así como tampoco existe una política de la Organización en este ámbito. 87

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Conclusiones y recomendaciones sobre el marco de referencia Médicos del Mundo es una organización que tiene por objeto proporcionar atención a personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad, así como contribuir al cambio social, es decir, incidir sobre las causas y condicionantes de los problemas sociales. Profundizar y estudiar cualquier problema precisa de la asunción de un determinado punto de vista. Por esta razón, en el primer punto de esta publicación – –el marco de referencia– se subraya la – importancia de la reflexión acerca de cómo se entiende la intervención social, hacia quién va dirigida, porqué se interviene y sobre quién recae la responsabilidad de la intervención. La reflexión ha de comenzar por el propio concepto de «exclusión social», sus- tituto del antiguo término «pobreza». Este último término, pobreza, designa la situación fáctica del desigual reparto de la riqueza en el mundo. Criterio: DISTRIBUCIÓN DE LA RENTA Y GASTO 20% de la población del mundo se reparte el 82,7% de la riqueza 11,7% Un quintil = 20% = 1.200 milliones de personas 2,3% (de los 6.000 milliones que pueblan el planeta) 1,9% 20% de la población del mundo se reparte el 1,4% de la riqueza POBREZA Criterio: ACCESO A SERVICIOS Y PARTICIPACIÓN 1 1. SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD 2 2. EXCLUSIÓN SOCIAL 3 3. INCLUSIÓN SOCIAL 88

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA La adopción del término «exclusión social» pone de relieve la situación eco- nómica de la población, la facilidad o dificultad en el acceso a los servicios sociales y la necesidad de ser miembros participantes de esta sociedad. Sin embargo, este cambio de terminología carece de una verdadera reflexión en torno al propio modelo que genera esa exclusión. La intervención orientada hacia la inclusión ha de ser por definición una inter- vención para la participación: toda sociedad inclusiva y participativa dispondrá y habilitará mecanismos que garanticen los Derechos Humanos y promuevan una ciudadanía activa entre todas las personas que la componen. Esta perspectiva de inclusión social participativa requiere: Tomar conciencia sobre la posibilidad de que nuestros análisis, proyectos e intervenciones puedan ser etnocéntricos y marginadores. Adentrarse en esos contextos, conocerlos y sentirlos no desde una situa- ción integrada o normalizada, sino desde la perspectiva del «otro»: en definitiva, saber mirar y escuchar de otra manera. Percibir al «otro» no como objeto de intervención sino como a un semejante. Transmutar la competitividad en colaboración a partir del compromiso por todo lo humano. Convertir al objeto de la intervención en sujeto de este proceso, copartici- pando en la definición del problema social, en la búsqueda de recursos disponibles para la actuación y en las posibles vías de solución o actuación. Por todo ello se considera ineludible revisar los contenidos, objetivos y recursos utilizados en toda intervención social tanto desde la Administración como desde el tejido asociativo. Sobre la situación en España Con relación a la situación de exclusión social en España llama poderosamente la atención el hecho de que los colectivos de mayor vulnerabilidad sean la infancia y juventud, fundamentalmente en las familias de extranjeros. En la actualidad, Médicos del Mundo no se dirige específicamente hacia ningún colectivo en esta franja de edad. Por último cabe señalar, desde una perspectiva crítica sobre el propio trabajo de la Asociación, cómo al elaborar el presente informe se han descrito los colectivos hacia los que se dirige la intervención como personas vulnerables y carentes de recursos, es decir, se profundiza en todo aquello que no tienen y no pueden conseguir. Posiblemente esta visión esté viciada por una tradición asistencialista centrada en la pobreza y la escasez. Sin embargo, no será posible lograr una propuesta de intervención plenamente participativa sin la esti- mación de las potencialidades, los recursos y las riquezas de la población con la que queremos trabajar conjuntamente para erradicar una situación de injusticia social. 89

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Sobre los cinco colectivos estudiados Para la elaboración de estas conclusiones se ofrece un resumen de los puntos más destacados sobre los colectivos estudiados. Además en el caso de los primeros tres colectivos ––personas en situación de prostitución, personas usuarias de drogas y personas inmigrantes–– hemos querido aprovechar el trabajo del equipo técnico realizado como avance para la elaboración de estas tres estrategias. En este momento (abril 2009) los grupos temáticos trabajan sobre este primer borrador como punto de partida para la elaboración de las estrategias (que finalmente deben ser aprobadas por el comité de referencia). Con todo ello esperamos que esta publicación sirva de ayuda y alimente esta reflexión. Prostitución Respecto al año 2007 se ha producido un incremento de 2.000 personas en situación de prostitución que hayan sido atendidas en España por Médicos del Mundo. Este aumento de mujeres se ha traducido en una bajada de precios y en un empeoramiento de las condiciones de negociación de las mujeres. Esta situación supone un mayor riesgo de enfermedades de trans- misión sexual (ITS) y de situaciones de violencia: aumentan los casos de agresiones físicas y sexuales (con robo, en la mayoría de los casos). Se ha registrado un aumento de la prostitución ejercida en pisos en detrimento de los clubes, que están sufriendo una presión policial más fuerte en estos momentos, lo que reduce la visibilidad de las mujeres. Se ha producido un incremento de personas que se acercan a los dispositivos de Médicos del Mundo. El 50% de estas personas proceden de tres países: Nigeria, Rumanía y Brasil. Por el momento, el número de mujeres de nacionalidad española se mantiene en el mismo porcentaje con respecto al número de extranjeras. El colectivo de brasileñas ha superado en el año 2008 al de mujeres nigerianas, quienes ocupaban el primer lugar en lo referente al país de procedencia a finales del 2007. Existen determinadas poblaciones especialmente vulnerables: Las mujeres mayores de 45 años que nunca han recibido tratamientos de salud mental. Las mujeres bajo la influencia cultural de sus países de origen. Tal es el caso de mujeres rumanas, respecto a su salud sexual y reproductiva (embarazos no deseados e ITS), o el caso de mujeres nigerianas practicantes del culto vudú. Se observan indicios y aumento de los casos de trata de personas con fines de explotación sexual en mujeres provenientes de otros países (ya sean mujeres desplazadas directamente desde sus países de origen o mujeres que han llegado a España desde otros países de destino/ tránsito). 90

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA En lo referente a la relación entre prostitución y drogadicción se da una prevalencia del consumo de drogas (fundamentalmente cocaína por vía inhalada). Algunos programas de Médicos del Mundo, como los existentes en Navarra, Valencia y Baleares, ya realizan actividades orientadas a la prevención del consumo y a la reducción de daños asociada al consumo a través de estrategias como el trabajo entre iguales. El consumo de drogas y otros factores ligados a la situación de prosti- tución provocan un empeoramiento de su salud mental, de su nivel de autoestima y de sus relaciones sociales. En cuanto a la población transexual la ley de identidad de género no se cumple entre la población de origen extranjero. Además parece existir una mayor prevalencia de VIH entre la población transexual en situa- ción de prostitución. Se está produciendo un aumento de la estigmatización de las personas en situación de prostitución. Nos encontramos en un momento de crisis donde la aparición mediática es mucho mayor. Posicionamiento de Médicos del Mundo La prostitución es definida como una relación de desigualdad y violencia de género. Médicos del Mundo lucha por conseguir una sociedad más justa e igualitaria y se manifiesta en contra de la estigmatización de los colectivos con los que trabaja. Por ello se considera inexcusable actuar contra la estigmatización que sufren las personas en situación de prostitución y promover un cambio de actitudes sociales hacia las personas en situa- ción de prostitución y hacia los «clientes», de manera que sea posible desenmascarar las causas que rodean a la prostitución. Médicos del Mundo denuncia cualquier tipo de política intimidatoria. Médicos del Mundo promueve un mayor y más efectivo acceso a los servicios socio-sanitarios de referencia. La reducción del daño se entiende como un componente importante en la intervención de Médicos del Mundo. Médicos del Mundo se considera parte activa en la lucha contra la trata de personas. Médicos del Mundo estima el testimonio como un medio óptimo para mejorar el conocimiento de la población con la que se trabaja. Por ello, la vía del empoderamiento de las personas es fundamental. Médicos del Mundo ve primordial complementar la intervención con el trabajo en red. 91

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Médicos del Mundo se muestra preocupado por la relación existente entre prostitución, pobreza e inmigración. Desde el Área de Inclusión Social se definen los objetivos de la inter- vención hacia esta población del siguiente modo: Objetivo General: Mejorar el estado de salud bio-psicosocial y favorecer la integración social de las personas en situación de prostitución Objetivo Específico 1: Promover la mejora de la salud en las personas en situación de prostitución a través de acciones de reducción de riesgos y daños asociados al ejercicio de la prostitución, y del incremento de la accesibilidad de dicho colectivo a la red de servicios sanitarios y sociales públicos. Objetivo Específico 2: Colaborar en la lucha contra la trata de personas con fines de explotación sexual. Propuesta-reflexión sobre la intervención con este colectivo Con relación a los aspectos psicosociales de nuestra intervención, consideramos imprescindible: Aumentar el conocimiento de los recursos psicosociales existentes en la red socio-sanitaria. Dotar de formación psicosocial a los equipos de trabajo con el fin de fortalecer nuestra intervención en el ámbito psicológico. Conocer los efectos de la actual crisis que estamos atravesando. Desarrollar una estrategia de acercamiento a pisos, gracias a la cual se propicie un mayor conocimiento de la actual situación de vulnerabilidad de las mujeres. En este sentido se considera importante compartir las buenas prácticas con otras organizaciones. Profundizar en el binomio prostitución-drogas. La línea de actuación consistiría, en primer lugar, en la capacitación de los equipos de drogas para trabajar el empoderamiento de las mujeres. Ahondar en el conocimiento de los principales países de origen: Brasil, Rumanía y Nigeria. Para ello resulta imprescindible relacionar nuestra labor con el trabajo de cooperación al desarrollo. Esbozar un perfil del «cliente» a partir de nuestros proyectos. A continuación se plantean algunos interrogantes sobre la línea de intervención de Médicos del Mundo de cara al futuro: 92

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA ¿Debe Médicos del Mundo trabajar por una educación y sensibiliza- ción de la población general? ¿Debe Médicos del Mundo trabajar con los usuarios de prostitución o «clientes»? ¿Debe el voluntariado estar siempre acompañado de personal técnico? ¿El hecho de que el voluntariado siempre tenga que ir acompañado de personal técnico puede entenderse como una limitación de nuestra capacidad de intervención o como todo lo contrario? ¿Debería considerarse la reducción de daños como un componente importante de nuestra intervención o como el enfoque de nuestra intervención? Se ha planteado la cuestión de cómo combinar adecuadamente los componentes de denuncia e intervención, si tenemos en cuenta que trabajamos en situaciones que pueden tener un riesgo para nuestros trabajadores. ¿Qué debemos hacer ante situaciones de vulneración de derechos? ¿Ha de plantearse un enfoque de género hacia la prostitución masculina? ¿Dónde están los límites en lo referente a la salud mental de los colectivos con los que trabajamos? ¿Sería deseable profundizar en esta línea? ¿Estamos preparados? ¿Debería ser también un tema de incidencia política? ¿Se podría orientar nuestro trabajo hacia la mejora en el acceso a la red pública de carácter social, más allá de la red pública de salud? Drogadicción La edad media de los usuarios de la Asociación ronda los 30 años con una historia de consumo de 10 años de media. No se trabaja con menores de edad porque no son población diana actual de Médicos del Mundo. Sin embargo, en el trabajo de calle, es posible que se trabaje con posibles menores de edad, ya que muchas veces no se conoce la edad de los usuarios que se atienden. El principal problema reside en el hecho de que al cumplir los 18 años el consumo ha ido en progresión y los daños asociados al consumo son mayores. Acerca de las pautas de consumo cabe destacar: Altos índices de policonsumo: prácticamente no hay consumidores de una sola sustancia. Incremento del consumo de heroína inyectada para rebajar los «subido- nes» de fin de semana, como han observado los técnicos de inclusión 93

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA en Barcelona. Entre la población joven consumidora de fin de semana, se observa que se comienza a fumar heroína en plata los domingos para contrarrestar el «bajón» que produce el consumo de otras sustancias (speed, cocaína, meta anfetamina, etc.). Menor atención a los usuarios de sustancias volátiles por inhalación. En el País Vasco, por ejemplo, esta pauta de consumo es habitual entre jóvenes magrebíes consumidores de volátiles (pegamento). A pesar de ser muy visibles, se trabaja poco con ellos porque la percepción de riesgo es menor y porque a la Administración le preocupa más el consumo por vía intravenosa debido a los posibles contagios. Las mujeres representan apenas el 25% de las personas atendidas por Médicos del Mundo. Su condición de mujeres y de usuarias de drogas las excluyen doblemente. Esto significa que son más «invisibles» y sufren más dificultades de acceso a los recursos existentes (acceden habitualmente a nuestros recursos a través de los programas de pros- titución). En muchos casos tienen que prostituirse, por lo que están más expuestas a ciertas enfermedades. No hay recursos especializados para mujeres; en ocasiones, incluso, los recursos existentes las excluyen expresamente. Por ejemplo, en las casas de acogida no se admiten mujeres que sean consumidoras de drogas (trinomio drogadicción- prostitución-sin hogar). Existen diferencias importantes entre las comunidades autónomas. Con relación el perfil de los consumidores, en Galicia la mayoría de los inyectores son consumidores nacionales, mientras que en Cataluña son extranjeros; en el País Vasco, sin embargo, se observa una gran pluralidad: espa- ñoles, magrebíes, del este de Este (Georgianos…) y portugueses). También se observa una heterogeneidad en el ámbito administrativo (comedores, centros sociales, etc.). Algunos requisitos, como el empadronamiento, son solo obligatorios en algunas comunidades autónomas; por ejemplo es imprescindible en el País Vasco, pero no en Galicia. Es difícil testimoniar los casos de violación de Derechos Humanos. En cualquier caso, las dificultades de acceso a los servicios de salud, a los derechos sociales, a la vivienda o al empleo, así como las detenciones policiales, las identificaciones o los reconocimientos forzados, responden muy habitualmente a la gran estigmatización social que sufre este colectivo. En la línea autocrítica que persigue Médicos del Mundo, se denuncia el prejuicio social que culpabiliza a los usuarios de drogas de los problemas asociados al consumo de drogas («se lo han buscado ellos solos») y que considera que las acciones que facilitan el acceso a los derechos de la persona (por ejemplo, el derecho de vivienda), lejos de ser una conducta paternalista son un derecho. 94

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA En lo referente a la relación entre drogadicción y prisiones, se ha constatado el hecho de que la mayoría de los consumidores han pasado por pri- sión y se considera alarmante que no todas las prisiones tengan programas de intercambio de jeringuillas. El consumo inyectado en prisiones ha bajado, mientras que el de fumado ha aumentado. Por ello, Médicos del Mundo considera importante denunciar la situación en prisiones. En lo concerniente al binomio inmigración y drogadicción, es intere- sante conocer que no se conceden permisos de residencia a inmigrantes consumidores de drogas por enfermedad sobrevenida en el país de destino (aunque sí por otras causas, como el arraigo), se les deporta inmediatamente a no ser que hayan cometido algún delito y tengan que ser juzgados y cumplir sentencia en España. No hay recursos especializados en salud mental. En general las personas con problemas psíquicos asociados son conducidas a psiquiátricos. Aun- que la patología dual es un tema de preocupación, no se pueden llevar a cabo acciones concretas en esa dirección porque no hay recursos. Con relación a la medicación, existen programas en los que no se comunica la posología prescrita a los usuarios en tratamiento, sobretodo con metadona. También se considera alarmante que no haya tratamientos substitutivos para las adicciones de cocaína. El tejido asociativo de organizaciones compuestas por usuarios de drogas es muy pobre. El papel de las ONGs es valorado frecuentemente como «asistencialistas». En lo referente al binomio drogadicción y VIH, se sigue vinculando las drogas con la delincuencia y con el daño que esa asociación causa. Posicionamiento de Médicos del Mundo El posicionamiento respecto de la cuestión de la drogadicción está actualmente redactado pero pendiente de revisión y aprobación. Del posicionamiento actual se extrae la siguiente información: 1. Médicos del Mundo reivindica la existencia en todas las comunidades autónomas de protocolos y guías clínicas que garanticen el abordaje –-necesariamente integral, interdisciplinar y longitudinal– del consu- - mo de drogas, las drogodependencias y la perspectiva de la reducción de los daños asociados al consumo. 2. Médicos del Mundo exige a las administraciones recursos y políticas para el correcto tratamiento de las drogodependencias y mejorar el acceso a los servicios socio-sanitarios públicos en las mismas condiciones que el resto de los ciudadanos, teniendo en cuenta una perspectiva biopsicosocial. 95

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA 3. Médicos del Mundo exige que los servicios socio-sanitarios sean accesibles y estén ubicados en las ciudades, de modo que se evite la proliferación de recursos en los extrarradios y la cronificación de guetos, que estigmatizan y condenan a permanecer en la exclusión a este colectivo. 4. Médicos del Mundo exige a las administraciones públicas el apoyo y refuerzo de la formación del personal sanitario. Esta formación debería tener en cuenta tanto la opinión de la población usuaria de drogas, como las demandas de formación de los profesionales. 5. Médicos del Mundo reivindica la necesidad de programas especializados que contemplen las peculiaridades de las personas inmigrantes, por lo que ha de considerarse los actuales como insuficientes para una atención integral de los inmigrantes usuarios de drogas. Estas situaciones conllevan una mayor exclusión social de los inmigrantes y su mayor vulnerabilidad frente al VIH. 6. Médicos del Mundo reivindica la necesidad de programas especializados que contemplen la perspectiva de género, y que en estos programas se consideren las condiciones específicas de mujeres que viven la doble marginalidad de la prostitución y el uso problemático de drogas. 7. Médicos del Mundo exige la aplicación adecuada del reglamento sobre excarcelación por enfermedad incurable con el fin de aumentar la esperanza de vida en el caso concreto de las personas usuarias de drogas infectadas por el virus del VIH. 8. Médicos del Mundo reclama la extensión de los programas de reduc- ción de daños a todos los centros penitenciarios, guardando un escrupuloso cuidado en la guarda del anonimato y la confidencialidad de los internos que los utilicen, y la puesta en marcha de la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que pretende gestionar las demandas para integrar el sistema sanitario penitenciario con el público, permitiendo que los ingresados en las cárceles españolas sean tratados con equidad en lo que respecta a su derecho a la salud. En la armonización de objetivos que se ha realizado desde el Área de Inclusión Social se definen los objetivos de nuestra intervención hacia esta población del siguiente modo: Objetivo general: Mejorar la calidad de vida y la salud de la población Objetivo específico: Promover la mejora de la salud entre los usuarios de drogas en situación de exclusión social. 96

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Propuesta-reflexión sobre la intervención con este colectivo Profundizar sobre cómo intervenir con jóvenes mayores de 18 años en riesgo o situación de exclusión social asociada al consumo de drogas, y su posible intervención socio-sanitaria. Un aspecto clave a tener en cuenta es la dificultad en la percepción del riesgo en jóvenes. Analizar qué podemos hacer con los menores de 18 años que se encuentren en situación de exclusión o de riesgo de exclusión relacionada con el consumo de drogas, y estudiar los márgenes legales de actuación antes de idear una posible pauta de intervención. Seguir trabajando en la línea de reducción de daños desde una perspectiva integral y como un reto internacional. Para ello se recomien- da aprovechar la experiencia de Médicos del Mundo en reducción del daño para implantar programas en otros países. Discutir cómo promover la participación activa de las personas usuarias en las distintas fases del proyecto: diseño, desarrollo, ejecución y evaluación de los programas. Fomentar la línea iniciada en el trabajo entre iguales. Estudiar, entre otros temas, la creación de espacios de autoapoyo para personas afectadas por el VIH (infectados o parejas) que faci- liten una atención integral más allá de la mera información, orienta- ción, asesoramiento, seguimiento y acompañamiento. Crear espacios específicos para mujeres consumidoras. Potenciar el trabajo de intervención en calle. El trabajo de calle acerca a las causas y hábitos de consumo o las razones por las cuales se rechazan los dispositivos fijos. Además, es una forma importante de fortalecer el trabajo comunitario en barrios, ciudades, etc. Participar en la elaboración de investigaciones que redunden en el conocimiento de los usuarios a los que se presta atención, y que sir- van de herramienta para la propia Asociación y para ejercer presión política. Sensibilizar y formar a otros actores como el personal socio-sanitario, los cuerpos de seguridad y los trabajadores sociales. Concienciar a las administraciones sobre temas como: 1. Tratamientos (incidir en que no existen tratamientos substitutivos de cocaína o defender la existencia de tratamientos innovadores que contribuyan a que mejore la calidad de la vida de las personas). 97

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA 2. Vulneraciones de género (permitir que las mujeres usuarias de drogas puedan acceder a las casas de acogida). 3. Necesidad de verdaderas políticas de reducción del daño, no solo medidas de reducción del daño, por parte de las administraciones. Hacer un mayor énfasis en salud mental (patología dual). Animar a la interacción de todas las intervenciones y todos los colectivos. No considerar los temas de inmigración, drogas y prostitución como unidades estancadas. Trabajar en red con organizaciones dentro de prisiones. Se ha discu- tido la idoneidad de sensibilizar y denunciar la situación de los usuarios de drogas en las prisiones, aunque actualmente no se lleve a cabo intervención directa alguna en prisiones (el proyecto de prisiones de Ocaña está suspendido). Potenciar el «asociacionismo» entre las personas usuarias de drogas. usuaria de drogas en riesgo o situación de exclusión. Inmigración Una de las mayores dificultades para el acceso efectivo a la salud con las que se encuentra la población extranjera no comunitaria son las barreras administrativas. La crisis no ha mostrado un efecto directo en el acceso a la salud pero si en la salud de la población inmigrante. Otros problemas y dificultades con los que se encuentran estas personas son: Condiciones de habitabilidad precarias, que varían según las provincias. La situación de los últimos meses se está agravando por la crisis. Retorno de trabajadores españoles a sectores que antes rechazaban y eran cu- biertos por inmigrantes. Se plantea la pregunta de hasta qué punto el mercado negro es capaz de absorber a los inmigrantes irregulares. Aumento de casos con problemas de salud mental derivados de la crisis económica. Este es un círculo cerrado: una vez diagnosticados, los enfermos no pueden pagar los tratamientos (no hablamos de sín- drome de Ulises, sino situaciones derivadas de la falta de recursos, imposibilidad de reagrupamiento familiar, etc.). Políticas de retorno ineficaces (entre las que se cuentan las órdenes de expulsión) que impiden la inserción al mercado laboral, y por tanto la única vía posible es economía sumergida. 98

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Políticas represivas hacia la inmigración. Centros de internamiento en los que la situación de vulnerabilidad y la falta de acceso al sistema sanitario es grave. El prejuicio de que de que los inmigrantes usan los recursos de los españoles. Absentismo escolar entre las segundas generaciones de inmigrantes que tienen que trabajar o cuidar a los más pequeños. Se registra una tasa mayor de fracaso escolar debido a diversas razones tales como el desarraigo, la delincuencia, el uso de drogas, la violencia, etc. Violencia de género en mujeres inmigrantes. En Toledo, por ejemplo, se han identificado varios casos de mujeres magrebíes que únicamen- te salen de sus casas cuando están embarazadas y en el momento del parto, y que están realizando actividades de formación y sensibiliza- ción para su empoderamiento. Situaciones infrahumanas en prisiones, caracterizadas por una aten- ción sanitaria precaria, con dificultad en el acceso a tratamientos psi- quiátricos. Posicionamiento de Médicos del Mundo Existe un documento sobre el posicionamiento de Médicos del Mundo en el que se señala el derecho a inmigrar de todas las personas. Este derecho se ve limitado por el derecho de cada Estado a controlar sus fronteras. En términos generales, las migraciones se conciben como consecuencia de la injusticia social global (políticas neoliberales, externalización de trabajadores o desprotección laboral). Ante esta situación se promueve el fomento de políticas de integración frente a las políticas de sanción y control de personas. Los migrantes son considerados también como agentes activos para mejorar su vida y contribuir al desarrollo de sus comunidades. Se subraya el respeto a las personas inmigrantes, especialmente hacia las personas más vulnerables. En cuanto a las mujeres, éstas se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad por el riesgo de caer en una situación de explotación sexual, violencia de género y por las necesidades de atención respecto a su salud sexual y reproductiva. En la actualidad la intervención de Médicos del Mundo hacia esta población se centra en: 1. Facilitar acceso a la red socio-sanitaria. Se ha reducido la atención directa, excepto en los programas de salud sexual reproductiva, y prevenir la mutilación genital femenina. 99

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA 2. Incidir políticamente en la importancia del acceso efectivo a la salud a nivel europeo y estatal (salud mental), e impartir educación para la salud entre la población inmigrante. 3. Sensibilizar y formar a profesionales socio-sanitarios acerca de las barreras de acceso, la comunicación intercultural, las particularidades de los procesos migratorios o la detección precoz de violencia de género. 4. Fomentar el trabajo en red con otras organizaciones y/o entidades del sector, participando en estudios e investigaciones. 5. Sensibilizar a la población general, con mayor énfasis en la comunidad educativa. 6. Adhesión a la campaña de fiscalización de los Centros Internamiento de Extranjeros liderada por MIGREUROP. 7. Trabajar por la no expulsión y asesorar jurídicamente para la no expulsión. Propuesta-reflexión sobre la intervención con este colectivo Responder a situaciones de emergencia social en España: «formali- zar un dispositivo de intervención». Documentar los flujos migratorios, las causas y la violencia del proceso migratorio (vulneración de Derechos Humanos) a través de testimonios, experiencias en Sedes Autonómicas con vistas a la incidencia política y la cooperación. Fomentar el trabajo con las redes de inmigrantes y estudiar la rela- ción en cooperación internacional en lo referente a la cuestión del codesarrollo (asociaciones de emigrantes/codesarrollo). Denunciar las leyes, medidas y políticas discriminatorias que favorezcan la explotación. Discutir qué testimoniar acerca de la explotación laboral, y decidir a quién (regulares, irregulares, etc.) y cómo derivar. Continuar solicitando el cierre de los Centros de Internamiento a Extranjeros desde MIGREUROP (Red europea de militantes e investiga- dores cuyo objetivo es de hacer conocer la generalización del encierro de los extranjeros), y solicitar su fiscalización mientras sigan abiertos. Armonizar la coherencia entre las políticas de comercio exterior. Tratar la externalización de fronteras y trabajar el testimonio a través de la sensibilización y la educación. Discutir la prioridad o no de la atención a los menores. 100

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Conocer las condiciones de habitabilidad de las personas sin hogar, su acceso a la salud (padrón) y las condiciones de infravivienda que puedan sufrir. Prevenir la salud mental a través de terapias centradas en soluciones (atención psicológica en pocas sesiones en coordinación con el sistema nacional de salud mental) y trabajar desde la prevención en coordinación con el sistema público de salud mental. Por ejemplo, en Málaga se está dando atención en salud mental individualmente mientras que en Bilbao se lleva a cabo en grupo. Sensibilizar a los profesionales de la salud en lo relativo al marco actual de la violencia de género. Entendido como un problema de salud públi- ca y ha de debatirse el qué tipo de intervenciones a desarrollar. Profundizar el conocimiento de la situación de algunos países como Rumanía y Bulgaria. Abordar la estrategia específica de drogadicción y prisiones, en caso de hacerse. Sensibilizar mediante denuncias políticas el discurso que justifica la reducción de programas de inserción social debido a la crisis Establecer prioridades de cara a las campañas de sensibilización y denuncia. Estudiar el modo de participación directa de la población afectada. Definir el papel del voluntariado. Personas sin hogar La categoría «sin hogar» se refiere no solo a aquel sector de la población que vive literalmente en la calle, sino a un abanico más amplio de situaciones que abarcan otras situaciones como la «infravivienda»: condiciones de hacinamiento en las que malviven personas o familias, a menudo de origen inmigrante; población chabolista que vive en barracas y descampados; ocupas que habitan casas abandonadas en condiciones insalubres, etc. Es necesario distinguir el concepto de personas sin hogar respecto a otros como: Mendigos: indigentes (tan solo una minoría practica la mendicidad). Vagabundos y transeúntes: personas sedentarias que suelen permanecer en un lugar determinado. Indigentes: término relacionado exclusivamente con carencias materiales; por el contrario, «personas sin hogar» pone el acento en la falta de autoestima y de redes sociales. 101

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Sin Techo: personas sin hogar con o sin techo. En Europa, FEANTSA aseguran que un total de 3 millones de personas viven sin hogar y que otros 18 millones habitan en infraviviendas que no cumplen los requisitos mínimos para una existencia digna. Algunas características que definen a las personas sin hogar son la falta de redes sociales en su ámbito geográfico habitual, la soledad y la incomprensión por parte de la sociedad, la invisibilidad que sufren y la falta de autoestima que esto les provoca, etc. Según la última encuesta específica realizada por el Instituto Nacional de Estadística (2005) la población sin hogar está compuesta mayoritariamente por hombres; las mujeres no llegan a la quinta parte. La edad media de esta población oscila entre los 30 y los 44 años. El 79,1% de esta población está empadronada en algún municipio y los ingresos medios son de 302 euros al mes. Casi la mitad de esta población tiene hijos (46%), aunque solo una décima parte vive con ellos. El 30% de las personas sin hogar es abstemia y nunca ha consumido drogas. El 37,5% lleva más de tres años sin alojamiento propio. La mitad de la población sin hogar busca trabajo. El 51,8% son españoles y el 48,2 % extranjeros. Entre los nuevos perfiles de las personas sin hogar aparecen inmigrantes, mujeres maltratadas, jóvenes con problemas familiares, drogodependientes, grupos familiares y universitarios. En este último apartado el perfil de las nuevas personas sin hogar coincide con el que reporta el informe de Cruz Terán et al. (2006), en el que se sostiene el aumento del porcentaje de mujeres, jóvenes, usuarios de drogas y enfermos mentales crónicos. Según la encuesta anteriormente mencionada, la población sin hogar se estima en 21.900 personas, mientras que otras fuentes apuntan a unas 30.000 personas (Cáritas, FACIAM, 2004). Rais (2008-2009) y Oxfam International estiman que 273.000 personas en España viven en la calle o en alojamientos precarios. El Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales estima, a partir del informe EDIS (1998), que unas 215.100 personas viven en infraviviendas y 38.500 son personas sin hogar. Posicionamiento de Médicos del Mundo No existe un documento de posicionamiento o una política específica al respecto. Sin embargo, Médicos del Mundo lleva años trabajando con personas sin hogar (la mayoría usuarias de drogas atendidas en CEREDA y unidades móviles), con inmigrantes y con personas en situación de prosti- tución. Además existen antecedentes de algunas intervenciones de emergencia realizadas a inmigrantes en riesgo o situación de exclusión social. 102

SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Personas privadas d e libertad La Ley Orgánica General Penitenciaria enuncia que «la administración penitenciaria velará por la vida, integridad y salud de los internos» y el Reglamento Penitenciario explicita que «a todos los internos sin excep- ción se les garantizará una atención médico-sanitaria equivalente a la dispensada al conjunto de la población». Sin embargo, se constata que las condiciones de acceso a los servicios de salud en el medio penitenciario son desiguales y de peor calidad respecto a los servicios de la población general. A pesar de que la población privada de libertad presenta mayores tasas de infecciones graves que el resto de la población, el acceso a una aten- ción especializada se presta de forma deficitaria (un problema agravado además por las altas tasas de hacinamiento en algunos centros). Parte de esta problemática parece derivarse del retraso en la transferencia de la sanidad penitenciaria a los servicios de salud, que tal y como establece la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud tenía que haberse materializado antes del 1 de diciembre de 2004. El hecho de que la población extranjera en prisión se haya multiplicado por tres durante los últimos ocho años contribuye también a la apari- ción de otras barreras en el acceso a la salud (aquellas de origen cultural, religioso o idiomático). Posicionamiento de Médicos del Mundo Hasta la fecha no existe un posicionamiento de Médicos del Mundo respecto a la realidad de las personas privadas de libertad, tampoco una política de la Organización. Parece pertinente que las organizaciones que velan por los Derechos Humanos y por el acceso a la salud acentúen su labor de observación y presten mayor atención a este colectivo, ya sea, bien a través de intervenciones directas, o, a través del trabajo en red, la denuncia y la incidencia política y social. Por último señalar que toda la actuación que se derive del trabajo de Médicos del Mundo debe tener como prioridades: 1. Un enfoque transversal de Derechos Humanos y género. 2. Participación de los destinatarios de los proyectos en todas las fases del proyecto. 3. Participación y trabajo en red. 103

4. Participación del voluntariado. SITUACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA 5. Testimonio de las realidades a las que tenemos acceso. Además en el PLAN ESTRATÉGICO (2007- 2010) se indica que este trabajo debe estar orientado hacia el cambio social, por lo que ha sostenerse sobre tres pilares fundamentales: sensibilización, incidencia política y educación para el desarrollo (humano y justicia social). 104

Situación de la exclusión social en España nº1. Abril 2009

0 comments

Notes on slide 1

1 Favorite