Este documento discute as características da terceira e quarta bulhas cardíacas, bem como sopros observados em diferentes lesões valvares. Também apresenta perguntas sobre casos clínicos de insuficiência mitral e pericardite.

1. DTP9 SEMIOLOGIA DO CORAÇÃO
Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica

2. PERGUNTA ÂNCORA N° 1
• Descrever as características das 3ª e 4ª bulhas, descrevendo o que representa os achados de cada
uma delas?
• Resposta: A terceira bulha ocorre durante a fase de enchimento rápido, após a
abertura das válvulas atrioventriculares. O sangue que estava sendo represado
nos átrios chega rapidamente ao ventrículo e é ‘freado’ ou ‘desacelerado’. Quando a desaceleração da coluna de sangue é muito
abrupta essa desaceleração causa dissipação da energia cinética ( da massa de sangue em movimento), essa dissipação de energia causa
vibração das estruturas adjacentes, que quando transmitida pela caixa torácica é audível, formando a terceira Bulha.
• Aparece em situações que aumentam a velocidade do sangue na fase de enchimento rápidoaumentam a velocidade do sangue na fase de enchimento rápido: PVC elevada,Relaxamento do
VE,Hipervolemia Estados Hiperdinâmicos (febre, tireotoxicose, anemia, …)
• Aparece também em alterações da complacência ventricular esquerdaalterações da complacência ventricular esquerda (que pode ser explicada como a capacidade do ventrículo de
acomodar o fluxo de sangue que recebe na diástole): Espessura da parede,Composição da parede miocárdica ( fibrose, inflamação,
isquemia, infiltrado), Presença ou não de restrição pericárdica,Diâmetros da câmara,Grau de relaxamento do VE ( isquemia ou
hipertrofia miocárdica causam défict do relaxamento),Curva de pressão/volume do VD ( disfunção de VD com regimes pressóricos
elevados podem afetar a complacência do VE)

6. PERGUNTA ÂNCORA N° 1
• -Descrever as características da 4ª bulha, descrevendo o que representa os
achados de cada uma delas?
• Ela demonstra uma relação temporal evidente com a contração atrial, sendo
tipicamente um som pré-sistólico. Seu mecanismo provável parece estar
relacionado com vibrações da parede ventricular, secundárias a expansão
volumétrica dessa cavidade produzida pela contração atrial. A quarta bulha
cardíaca é detectada, com frequência, em situações clínicas em que os
ventrículos apresentem redução da complacência, tornando necessário um
aumento da força de contração atrial para produzir o enchimento pré
sistólico dessa cavidade, tal como observado em hipertensão arterial sistêmica
ou pulmonar, em estenose aórtica ou pulmonar, na miocardiopatia
hipertrófica e, também, na doença isquêmica do coração

8. PERGUNTA ÂNCORA 2:
• Diferenciar desdobramento fisiológico de 2ª bulha de desdobramento fixo da mesma
• R.:O segundo som cardíaco ou 2ª bulha cardíaca (B2) tem dois componentes: o primeiro é denominado
"aórtico" (A2) e o segundo, "pulmonar" (P2), correspondendo ao fechamento dessas valvas. Em
condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. Há um aumento inspiratório na
capacitância do leito vascular pulmonar, atrasando a P2atrasando a P2, fenômeno denominado desdobramento
fisiológico da segunda bulha cardíaca.
• O termo "DESDOBRAMENTO FIXO DE B2" é adotado quando o intervalo entre A2 e P2, além de
alargado e persistente, permanece inalterado durante o ciclo respiratório – ou seja, A2 e P2 são, A2 e P2 são
amplamente separados durante a expiração, e exibem pequena ou nenhuma mudança no grau deamplamente separados durante a expiração, e exibem pequena ou nenhuma mudança no grau de
desdobramento durante a inspiraçãodesdobramento durante a inspiração (ou mesmo com a manobra de Valsalva).

9. PERGUNTA ÂNCORA 3
Com relação ao ciclo cardíaco descrever os tipos de sopros
observados em : a)Insuficiencias Mitral,Tricúspide,Aórtica e
Pulmonar.B)Estenoses Mitral,Tricúspide,Aórtica e Pulmonar
Lesão Valvular Sopro
Insuficiência Mitral SOPRO SISTÓLICO
Insuficiência Tricúspide SOPRO SISTÓLICO
Insuficiência Aórtica SOPRO DIASTÓLICO
Insuficiência Pulmonar SOPRO DIASTÓLICO
Estenose Mitral SOPRO DIASTÓLICO
Estenose Tricúspide SOPRO DIASTÓLICO
Estenose Aórtica
Estenose Pulmonar
SOPRO SISTÓLICO
SOPRO SISTÓLICO

10. PERGUNTAS PARA ATIVIDADE EM SALA DE
AULA PRESENCIAL

11. CASO CLÍNICO I
E.O.H, 57ª, há 5 meses vem apresentando quadro de dispneia a grandes
esforços acompanhada de tosse seca, palpitações regulares, rítmicas e
que aparece também aos esforços e às emoções.
•Exame Físico do precórdio:”Ictus cordis” desviado para baixo e para
fora da linha hemi-clavicular esquerda,localizado no 6° espaço
,cupuliforme, de extensão maior do que duas polpas digitais, frêmito
sistólico na ponta, pulsação sistólica e “choque” valvular correspondente
a P2,palpável no FP (foco pulmonar).Na ausculta observa-se sopro
holossistólico no foco mitral de altura grave com irradiação para a região
infra-axilar esquerda atingindo o dorso.Hiperfonese de segunda bulha no
FP.
Antecedentes mórbidos pessoais: Doenças próprias da infância e
“reumatismo no sangue”

12. PERGUNTA 1
• Qual o provável diagnóstico anatômico? Justifique
• Resposta: Insuficiência mitral com dilatação do VE (ventrículo esquerdo), da
artéria pulmonar e VD (Ventrículo Direito).
• Justificativa: frêmito sistólico na ponta, na ausculta observa-se sopro
holossistólico no foco mitral de altura grave com irradiação para a região
infra-axilar esquerda atingindo o dorso (justificam a Insuficiencia
mitral)pulsação sistólica e “choque” valvular correspondente a P2,palpável no
FP (foco pulmonar) +Hiperfonese de segunda bulha no FP + Rx dilatação da
artéria pulmonar.

13. INSUFICIÊNCIA MITRAL

14. PERGUNTA 2
• Qual o provável diagnóstico Funcional?
Justifique!
• Resposta: Insuficiencia Cardíaca congestiva (?),
síndrome do cor pulmonale crônico secundário
(Insuficiencia de câmara direita).HA pulmonar
• Just-Dispnéia aos esforços, aumento de área
cardíaca, aumento do arco médio.

15. ENTENDENDO A HAP A PARTIR DA
INSUFICIÊNCIA MITRAL

16. PERGUNTA 3
• Qual o provável diagnóstico Etiológico?
• Resposta: Doença (Febre) Reumática

18. RADIOLOGIA

19. RADIOLOGIA

21. PERGUNTA 4
• Como explicar o achado depulsação sistólicae
“choque” valvular correspondenteaP2?Como
interpretar o achado dehiperfonesedeP2?
• Resposta: Hipertensão Arterial Pulmonar

22. CASO CLÍNICO II
• Paciente de 27 anos é atendido em OS com quadro de febre baixa há 3 dias e
dor contínua localizada na região inferior do mamilo esquerdo,extende-se por
2 polpas digitais,piora com as inspirações profundas e com a compressão do
local doloroso.Dor em pontada e sem irradiação.Ao exame :
• Inspeção: não apresenta nenhum sinal.A dor se acentua com a inspiração
profunda,havendo até interrupção brusca do movimento inspiratório pela dor
• Palpação:Dor provocada pela compressão com a mão espalmada sobre a
região precordial com o paciente em decúbito dorsal.Frêmito palpável na
região mesocárdica .Atrito audível de +++/++++ em região mesocárdica e
nas regiões dos FA e FP e imediações, sistólico e diastólico.

23. PERGUNTA 1-
•Qual o nome do atrito?
•Resposta: Atrito pericárdico

24. PERGUNTA 2-
• Qual o diagnóstico anatômico mais provável nesse caso?
•
Resposta: pericardite fibrinosa

26. PERGUNTA 3
• Qual o diagnóstico Funcional?
• Resposta: Não há distúrbios funcionais

27. PERGUNTA 4
• Qual o diagnóstico etiológico?
• Resposta: Infecções respiratórias de origem virótica