O documento discute vários tipos de dor torácica, incluindo suas características clínicas, etiologia e exames físicos relevantes. Aborda condições como síndrome coronariana aguda, pericardite, pneumotórax e tromboembolismo pulmonar. O objetivo é treinar o raciocínio clínico para diagnóstico diferencial de causas de dor torácica.

1. Clínica Médica I

2. DOR TORÁCICA
 É um dos sintomas mais comuns nos serviços
de emergência, ambulatórios de cardiologia e
clínica geral
 Nem sempre é referido como dor, às vezes a
queixa é de sensação de pressão ou de
desconforto torácico

3. ETIOPATOGENIA
 Causas podem estar na própria parede do
tórax, pleuras, pulmões, pericárdio, coração,
vasos, mediastino, esôfago, diafragma e em
outros órgãos.
 Por isso a importância da pesquisa de
características semiológicas na anamnese, e
bom exame físico.
 Lembrar de pedir para o paciente localizar
com a mão a área da queixa, e fazer inspeção
e palpação do local.

5. DOR TORÁCICA
 CLASSIFICAÇÃO
 CAUSAS TRAUMÁTICAS E NÃO
TRAUMÁTICAS
 CAUSAS CARDIOLÓGICAS E NÃO
CARDIOLÓGICAS

7. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
 Quais as CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
desta dor torácica?
 Por estas características, qual o provável
ÓRGÃO/ESTRUTURA acometido?
 Quais os achados do EXAME FÍSICO? Eles
corroboram meu raciocínio inicial?
 Qual o DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
 Quais os possíveis DIAGNÓSTICOS
ETIOLÓGICOS E DIFERENCIAIS?

8. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
CARACT. SEMIOLÓGICAS
SEDE
DURAÇÃO
EVOLUÇÃO
INTENSIDADE
QUALIDADE
IRRADIAÇÃO
FAT. MELHORA
FAT. PIORA
SINTOMAS ASSOCIADOS
PERÍODO DE DISSEMELHANÇA

11. SD CORONARIANA AGUDA
 Envolve um amplo espectro de condições clínicas
que vão desde a isquemia silenciosa, passando pela
angina instável até o IAM com ou sem SUPRA de ST
 SD com pior prognóstico: ANGINA INSTÁVEL, IAM
COM E SEM ELEVAÇÃO DE ST.
 Características similares, de difícil distinção só com
dados clínicos.
 F.R.: Hiperlipidemia, DM, história familiar.
- HAS, Tabagismo (inespecífico), cocaína (24x risco)
- >40 anos de idade
- Idosos e mulheres = é comum não ter os sintomas
clássicos.

12. Angina Estável
 Sinal de doença isquêmica crônica
 a dor é retroesternal, constritiva ou opressiva,
às vezes descrita como desconforto difuso;
 pode irradiar para o MSE, para ambos os
membros ou para a região cervical e
mandibular.
 É precipitada por esforços físicos
 Aliviada rapidamente pelo repouso,
 Duração não costuma exceder 5 a 10 minutos

13. SD CORONARIANA AGUDA
 ANGINA INSTÁVEL ou IAM
 a dor tem as mesmas características da angina
estável (dor é retroesternal, constritiva ou
opressiva, às vezes descrita como desconforto
difuso);
 Sua duração é maior (em geral superior a 20
minutos)
 virá quase sempre acompanhada de sintomas
disautonômicos como sudorese, palidez cutânea,
náuseas e vômitos.

14. Classificação da Dor
Torácica tipo Anginosa



Característica da dor
1.Desconforto retroesternal
2. Desencadeado por esforço ou emoção
3.Alivio com repouso ou nitrato

15. SD CORONARIANA AGUDA
 FISIOPATOLOGIA:
resulta da de oferta de O2 pelo fluxo↓
coronariano e/ou do consumo de O2 pelo↑
miocárdio
acúmulo de metabólitos e acidose local
estímulo de terminações nervosas
DOR OU DESCONFORTO

16. SD CORONARIANA AGUDA
 FISIOPATOLOGIA
 Causa + comum = ateroesclerose
 Mecanismo da dor não totalmente esclarecido
 Metabolismo anaeróbio estimula fibras simpáticas→
aferentes que se dirigem aos gânglios da cadeia→
simpática percorrem medula espinhal até tálamo e→
córtex cerebral, conjuntamente com fibras sensitivas
somáticas dos dermátomos
 Portanto, dor mal definida com percepção
relacionada aos dermátomos correspondentes
(Lembrem-se da explicação do mecanismo da aula de
dor referida....)

18. SD CORONARIANA AGUDA
 Q.C.:
 Aperto, opressão, pressão, queimação no tórax, ou outras
queixas relacionadas aos dermátomos.
 Tipicamente agravada ou desencadeada por atividade
física. Outras possibilidades: frio, relação sexual, stress.
 Tende a ser gradual, aumentando com o tempo.
 Não reprodutível por compressão.
 Dor por alguns semanas ou por dias/semanas,
provavelmente não é isquêmica.
 Alívio com nitrato não confirma origem cardíaca.
 Vômitos, sudorese, dispnéia aos esforços, síncope podem
estar presentes (atenção ao DD).

21. SD CORONARIANA AGUDA
 E.F.:
 B3 , B4, sopro de insuficiência mitral.
 Checar estase jugular (IAM direito,
tamponamento pericárdico)
 Pulmonar: estertores secundários à congestão
pulmonar.
 Raio X tórax (pode ajudar a excluir outras causas)
 ECG normal não afasta diagnóstico
 Dosagem de marcadores de necrose miocárdica
ou teste de estresse cardíaco.

22. Para ajudar...
 B3: som que acontece na fase inicial da
diástole, durante enchimento ventricular
rápido; reflete complacência ventricular ou↓
volume diastólico ventricular ;↑
 Pode ser normal em jovens < 30 anos
 Patologias: doença coronariana,
cardiomiopatias, válvulas incompetentes,
pequeno CIV, e "Ductus Arteriosus".

23. Para ajudar...
 B4: é um som diastólico que acontece
durante a fase final diastólica ao mesmo
tempo da contração atrial.
 Produzido por ventrículos com complacência
diminuída ou que estão recebendo um
volume diastólico aumentado,
 É de baixa frequência e ouvido antes do
primeiro som.

24. A forma mais adequada de avaliar estase jugular é posicionando a
cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia
túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4,0 cm;
valores acima destes são descritos como presença de estase jugular.

25. PERICARDITE
 FISIOPATOLOGIA: geralmente de natureza
inflamatória
 Superfície visceral do pericárdio não tem
inervação sensitiva.
 Dor resultante do comprometimento do folheto
parietal da pleura = pericárdio parietal tem
poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, que
se dirigem ao SNC pelos nervos frênicos.
 Assim, a dor seria predominantemente
relacionada com a inflamação da pleura parietal
adjacente

26. PERICARDITE
 FISIOPATOLOGIA:
 Origem: Infecções (especialmente virais)
podem preceder o quadro; idiopática
 F.R.: trauma torácico, doenças autoimunes,
IAM, cirurgia cardíaca recente, uso de
procaínamida, hidralazina, isoniazida.
 Jovens

28. PERICARDITE
 Q.C.: dor retroesternal , tipo perfurante ou em peso,
que piora com inspiração profunda e tosse (tipo
pleurítica).
 Duração: horas a dias
 Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço
(irritação da pleura diafragmática)
 Se derrame pericárdico, dor pode aliviar na posição
sentada e inclinado para frente (patognomônico)
 Dispnéia (25-40%), febre (17%), atrito pericárdico
(até 85%)
 Como diferenciar atrito pericárdico de pleural na
ausculta? Som presente durante apnéia

29. PERICARDITE
 Se tamponamento cardíaco: estase jugular,
hepatomegalia, taquicardia, hipotensão e
pulso paradoxal ou sinal de Kussmaul
(consiste no aumento da turgência jugular, ou
das pulsações venosas durante a inspiração) .
 Tríade de Beck do tamponamento:estase
jugular, hipotensão, abafamento de bulhas

30. Queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10
mmHg. Quando severo, o pulso paradoxal pode ser
comprovado pela ausência do pulso radial durante a
inspiração. O pulso paradoxal pode estar ausente nas
seguintes situações: choque importante, insuficiência
aórtica, comunicação interatrial ou hipertrofia
ventricular esquerda. É importante lembrar que o
pulso paradoxal não é patognomônico de
tamponamento, podendo estar presente nos
pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica e choque hipovolêmico.

34. DISSECÇÃO DE AORTA
 FISIOPATOLOGIA:
 Ocorre em pacientes com alterações
degenerativas da camada média (perda de fibras
elásticas e musculares lisas da camada média,
que são substituídas por colágeno, com
predisposição a formação de cistos – necrose
cística)
 Havendo fissura do endotélio ou hematoma na
camada média forma-se coluna de sangue na→
parede do vaso (falso lúmem) separando a
camada íntima da adventícia dor torácica e→
predisposição a hemorragias fatais

36. DISSECÇÃO DE AORTA
 75% ; maioria na sétima década♂
 FR: Arterioesclerose, idade avançada, SD de Marfan, Sd de
Turner, HAS
 CLÍNICA:
 Dor de início súbito, de forte intensidade (máxima no
momento do aparecimento) – com esse quadro, 90% de
sensibilidade na detecção; persistente
 Dor descrita como “rasgando”, em região anterior e
posterior do tórax, podendo irradiar para costas, região
interescapular e abdome
 Pode estar associado com a manifestação de AVC, síncope,
Insuf. Cardíaca, IAM, isquemia isolada em membros, dor
abdominal, IRA ou sangramento GI. (dependendo da altura
da lesão)

37. DISSECÇÃO DE AORTA
 E. F.:
 Comum achado de assimetria de pulsos ou
sintomas neurológicos
 Sinais de má perfusão tecidual
 Ex. cardiológico:
- pode revelar sopro diastólico de aorta
(qdo dissecção progride até valva aórtica)
- pode ter estase jugular secundária a
tamponamento cardíaco.

38. PLEURITES
 FISIOPATOLOGIA
 Semelhante a da pericardite
 Acometimento do folheto parietal (folheto
visceral não tem inervação sensitiva),
geralmente de natureza inflamatória

39. PLEURITES
 Q.C.:
 DOR PLEURÍTICA – localizada em um HTX,
com sensação de peso, pontada ou facada.
 Piora caracteristicamente com a tosse e
respiração profunda.
 Qdo inflamação atinge a superfície
diafragmática da pleura a dor pode irradiar
para o ombro e para pescoço do mesmo lado.

40. PNEUMOTÓRAX
 FISIOPATOLOGIA: traumático, primário ou
secundário (DPOC, asma, fibrose cística, TB,
etc...)
 Ruptura de folheto
 Perda da pressão
negativa intrapleural
 Colapso pulmonar
 Mecanismo de
Válvula
 Processo progressivo

41. PNEUMOTÓRAX
 F.R.: tabagismo, pneumotórax prévio, DPOC,
mudanças barométricas agudas.
 Grupo de risco elevado: jovens e longilíneos
(para pneumotórax espontâneo)
 Q.C.: dor pleurítica e dispnéia de início súbito
(que pode ser decorrente da dor ou de
comprometimento da oxigenação em casos
mais graves.

42. PNEUMOTÓRAX
 E.F.:
 Dispnéia e cianose
 Taquipnéia, taquicardia, hipotensão,
sudorese
 ↓ MV e Timpanismo à percussão pulmonar
 ↓ expansibilidade e FTV
 No pneumotoráx hipertensivo pode haver
desvio de traquéia (para lado contrário da
lesão) e estase jugular

44. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

45. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 FISIOPATOLOGIA: migração de um êmbolo ou
coágulo para o pulmão, formado em alguma veia
do corpo, especialmente em MMII.
 TVP principal responsável
 Dor pode ocorrer por distensão aguda da artéria
pulmonar (embolia pulmonar maciça), ou da
reação pleural (nos casos de infarto do pulmão)
 F.R.: idade avançada, mobilidade reduzida,
cirurgia recente, neoplasias, gravidez,
tromboembolismo prévio, ICC, DPOC.

48. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 Q.C.:
 Aparecimento súbito de dor torácica
pleurítica e dispnéia.
 Pode ocorrer síncope, hipotensão e até PCR
 E.F.: pode mostrar alterações mínimas
(sibilos transitórios - secundários à liberação
de subst. broncoconstritoras, derrame
pleural, infarto pulmonar – com propedêutica
de condensação) ou ser completamente
normal.

50. OUTRAS CAUSAS PULMONARES
 HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante à
dor cardíaca, porém sem fatores de melhora
 NEOPLASIAS: comprometimento pleural ou
ósseo
 TRAQUEOBRONQUITES: principalmente
relacionada com a tosse

51. MUSCULOESQUELÉTICAS
 Pioram com compressão local, movimentação de
membros e tronco, postura antálgica nos espasmos
musculares.
 COSTOCONDRITE /SD DE TIETZE: acomete
esterno e costelas, produz dor esternal persistente,
acompanhada de sinais inflamatórios.
 FRATURA DE COSTELA: dor acentuada nas regiões
correspondentes, com piora a palpação local,
movimentos do tórax e respiração.
 HERPES ZOSTER: dor contínua de forte
intensidade, com confirmação somente após o
aparecimento de lesões cutâneas
eritematovesiculosas na área dolorosa

53. HERPES ZOSTER

54. DIGESTIVAS
 DOR ESOFÁGICA
 FISIOPATOLOGIA:
 Alterações da motilidade do esôfago, como o
espasmo esofágico podem ser responsáveis
por dor
 Refluxo gastroesofágico é a causa mais
comum de dor torácica relacionada ao
esôfago, independente de esofagite.

55. DOR ESOFÁGICA
 CLÍNICA:
 Determina comumente dor retroesternal,
habitualmente descrita como queimação
 Acompanha-se de outros sintomas dispépticos
como DISFAGIA, PIROSE, ERUCTAÇÃO e gosto
ruim na boca.
 Na hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico os
sintomas pioram a noite ou ao se deitar após as
refeições.
 E.F: podem estar presentes sibilância, tosse,
rouquidão

56. RUPTURA DO ESÔFAGO
 SD DE BOERHAAVE - perfuração espontânea do esôfago.
 Causa rara, mas potencialmente fatal
 Diagnóstico diferencial: SCA
 Q.C. clássico (mas nem sempre presente): vômitos
seguidos de dor torácica de forte intensidade, dispnéia,
enfisema subcutâneo e rápido colapso circulatório. Dor no
ombro e/ou epigástrica podem estar presentes.
 Após 12h do início do quadro, é comum achado de febre e
sinais de sepse (mediastinite).
 EX físico: sons pulmonares, enfisema subcutâneo tórax e↓
pescoço.
 Alt. Radiológicas: pneumomediastino, hidropneumotórax,
derrame pleural e alargamento do mediastino

58. SD DE BOERHAAVE

59. SD DE BOERHAAVE

60. DIGESTIVAS
 ÚLCERA PÉPTICA , COLECISTOPATIA,
PANCREATITE
 CLÍNICA: dores no epigastro ou base do tórax (o
que pode levar a suspeita de uma dor de origem
cardíaca – 35% dos pacientes com dça
coronariana podem ter sintomas GI)
 Nos processos abdominais com acometimento
do diafragma a dor pode irradiar para ombro.
 Nem sempre é facil distinguir uma dor torácica
de origem digestiva.
 E.F.: exame cuidadoso do abdome para DD.

61. DISTURBIOS
GASTROINTESTINAISSINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queimação em epigastro ou ½ inferior do
tórax
Refluxo X Isquemia Miocárdica
Dor durante a alimentação ou que piora
com a deglutição
Favorece doença de TGI
Dores pós-prandiais TGI X Cardíaca
Eructações, gosto ruim na boca e
indigestão
Doença esofágica X Isquemia coronariana
Dor que melhora com antiácido Não deve ser usado para confirmar
doença de refluxo ou dispéptica
Dor que melhora com nitratos Dor isquêmica x Espasmo esofágico
Ser acordado pela dor epigástrica Úlcera péptica X Sd Coronariana

62. PSICOGÊNICAS

 Os transtornos de ansiedade podem cursar com dor


enzimas normais.

63. BIBLIOGRAFIA

Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S24-S29

Sociedade Brasileira de Cardiologia;
Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.
 Benseñor, I.M. et al, Semiologia Clínica
 Martins, M.A. et al, Clínica Médica – HCFMUSP, Vol 1
 Porto, C.C., Exame Clínico.

64. Vamos praticar?
 Mulher de 52a, tabagista, portadora de DPOC,
apresenta dor torácica intensa, de aparecimento
súbito e dispnéia rapidamente progressiva há
2h. A dor está localizada em hemitórax direito,
com sensação de peso, irradiação para ombro
direito, que piora com a tosse e respiração
profunda, não apresentando fatores de melhora.
Ao exame físico, os dados que chamam atenção
são: dispnéia (FR 28IPM), cianose e estase
jugular. No exame pulmonar de hemitórax D há
da expansibilidade pulmonar, do frêmito↓ ↓
toracovocal, timpanismo à percussão e de↓
murmúrios vesiculares.

65. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
CARACT. SEMIOLÓGICAS
SEDE HTX D
DURAÇÃO HÁ 2h
EVOLUÇÃO SÚBITA
INTENSIDADE INTENSA
QUALIDADE PESO
IRRADIAÇÃO OMBRO DIREITO
FAT. MELHORA SEM FAT. DE MELHORA
FAT. PIORA TOSSE E RESPIRAÇÃO PROFUNDA
SINTOMAS ASSOCIADOS DISPNÉI A PROGRESSIVA
PERÍODO DE DISSEMELHANÇA N/A

66. TREINANDO O RACIOCÍNIO CLÍNICO...
 Quais as CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
desta dor torácica?
 Por estas características, qual o provável
ÓRGÃO/ESTRUTURA acometido?
 Quais os achados do EXAME FÍSICO? Eles
corroboram meu raciocínio inicial?
 Qual o DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
 Quais os possíveis DIAGNÓSTICOS
ETIOLÓGICOS E DIFERENCIAIS?

67. OBRIGADA E BOA SEMANA!