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Dst apresentacao [salvo automaticamente]

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  • HVS = herpes vírus simples.
  • Mulher normalmente é assintomática ===== RESERVATÓRIO. Papula dolorosa q se desenvolve 4 a 7 dias após o contagio, c halo eritematoso. Em até 48 horas torna-se pústula, sofre erosão e, por fim, úlcera. OBS: as úlceras são multiplas (autoinoculação), com base amolecida, bordo irregular, contorno eritematoso, fundo irregular recoberto com exsudato necrótico amarelado.
  • Em 50% dos casos em que houve adenomegalia há fistulização em orificio único!
  • Localização determina sintomas → disúria, dor a defecação, sangramento retal, dispareunia, corrimento vaginal.
  • Localização determina sintomas → disúria, dor a defecação, sangramento retal, dispareunia, corrimento vaginal.
  • Corpúsculos de donovan são corpos intracelulares com largas células mononucleares encontrdas em raspados de tecidos ou em material de biopsia.
  • CONCEITO: É a inflamação do epitélio colunar endocervical, ou seja, do epitélio glandular do colo uterino.
  • CONCEITO: É a inflamação do epitélio colunar endocervical, ou seja, do epitélio glandular do colo uterino.
  • Conceito === inflamação na uretra.
  • Conceito === inflamação na uretra.
  • Conceito === inflamação na uretra.
  • Conceito === inflamação na uretra.
  • Hábitos de higiene e vestuário (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local). Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (ex: talco, perfume, desodorante).
  • Hábitos de higiene e vestuário (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local). Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (ex: talco, perfume, desodorante).
  • 16 – p celulas escamosas e o 18 p adenocarcinoma.
  • Alterações celulares transitórias --- q desaparecem com o tempo.
  • A presença do vírus, sem lesão, não necessita de tto ==== tem grande possibilidade de regressão espontanea.
  • INFECÇÃO PRIMÁRIA: febre, mal estar, náuseas, vomitos. AIDS: infecções oportunistas, contagem de linfocitos CD4 inferior a 50 cels.
  • Mulheres vítimas de estupro devem receber a quimioprofilaxia para HIV, de modo semelhante à dos casos de pós-acidentes biológicos.

Transcript

  • 1. 1 DOENÇAS SEXUALMENTEDOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ETRANSMISSÍVEIS E VULVOVAGINITESVULVOVAGINITES
  • 2. 2 As DST estão entre os problemas de saúde pública mais comuns no Brasil e em todo o mundo, sendo atualmente consideradas o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV. Algumas DST quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves e até mesmo para o óbito. OMS estima que ocorram, a cada ano, 333 milhões de casos novos curáveis em pessoas de 15 a 49 anos. Dentre estas, 12 milhões de novos casos de sífilis, 62 milhões de casos de gonorréia, 82 milhões de novas infecções por clamídia e 170 milhões de novos casos de tricomoníase. A prevalência de positividade de DNA-HPV em mulheres sexualmente ativas oscila entre 30 a 50%.
  • 3. 3 Estimativas apontam que no Brasil 10 milhões de pessoas são portadoras de uma DST, que podem permanecer assintomática ou evoluir para doenças sintomáticas como uretrites, cervicites, úlceras e verrugas genitais; Isso, associado ao alto índice de automedicação, torna o problema ainda maior, já que muitos dos casos não recebem orientação e tratamento adequados, tornando- se subclínicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de transmissão das infecções.
  • 4. 4 Apesar disso, as DST são agravos que podem ser evitados com ações de prevenção primária como, por exemplo, o uso adequado de preservativos em todas as relações sexuais. Com exceção das DST causadas por vírus, existem tratamentos eficazes para todas elas. Estima-se que metade das mulheres irá adquirir alguma DST ao longo de suas vidas. Mais de 50% são portadoras assintomáticas e as conseqüências para sua saúde são mais freqüentes e mais graves do que para os homens.
  • 5. 5 O diagnóstico precoce das DST, freqüentemente assintomáticas na mulher, é uma estratégia de controle a ser urgentemente agregada à rotina do atendimento ginecológico; O controle das DST é tarefa árdua. As barreiras incluem aspectos culturais e questões de gênero, dificuldades na modificação do comportamento sexual, altos índices de infecção assintomática nas mulheres e testes onerosos e de difícil acesso para diagnóstico laboratorial; Na maioria dos países como o Brasil, o enfoque do diagnóstico etiológico nunca chegou a ser atingido, poucos serviços especializados para DST são disponíveis, tratamento inadequado é ministrado por balconistas de farmácia e não se convocam nem se tratam os contatos sexuais.
  • 6. 6 Entre as novas propostas para controle das DST está a abordagem sindrômica para pacientes sintomáticos, baseada no tratamento de diferentes síndromes clínicas com uma combinação de drogas ativas contra os principais agentes etiológicos; Tal proposta tem se mostrado eficaz para úlceras genitais e corrimentos uretrais masculinos. Entretanto, a utilização da abordagem sindrômica para os corrimentos genitais femininos não tem apresentado a mesma efetividade, não alcançando a especificidade e sensibilidade necessárias; Lembrar sempre que uma DST freqüentemente se acompanha de outra DST e deve servir como sinalizador para umrastreamento abrangente.
  • 7. 7 RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLE DAS DST 1- Pronto-atendimento a toda paciente que procura atenção com queixa de DST; 2- Diagnóstico (clínico e/ou laboratorial) no primeiro atendimento; 3- Tratamento preferencial ministrado na primeira consulta; 4- Triagem para outras DST, incluindo HIV com aconselhamento pré e pós-teste; 5- Integração de ações de controle DST com planejamento familiar, pré-natal e outros atendimentos de ginecologia, realizando triagem clínica e/ou laboratorial de infecções cérvicovaginais independente de sintomas; 6- Aconselhamento sobre significado, conseqüências e prevenção de DST/AIDS; 7- Aconselhamento sobre redução de risco de exposição às DST/AIDS (redução de parceiros, uso de condom, controle do uso de alcool e drogas ilícitas) 8- Provisão e orientação sobre uso adequado de condom masculino e feminino.
  • 8. 8 ABORDAGEM SINDRÔMICA Diagnóstico clínico - anamnese e exame físico, principais elementos diagnósticos das DST, mesmo quando disponíveis os recursos de laboratório. Exame Físico: Observar pele e mucosas, particularmente couro cabeludo, orofaringe, palma das mãos, plantas dos pés e genitais. Palpar os gânglios de todos os segmentos corporais. Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto-relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada etc.) deverão ser anotadas e correlacionadas com a história em questão. Sífilis - orofaringe, couro cabeludo, SNC, etc... Gonorréia - regiões não-genitais (faringite, osteoartrite, conjuntivite, periepatite etc.) Linfogranuloma venéreo - eritema multiforme e cefaléia.
  • 9. 9 ABORDAGEM SINDRÔMICA EXAME GENITAL FEMININO: - Exame estático -(disposição dos pêlos, conformações Anatômicas - Exame dinâmico - intróito vaginal (5” e “7” horas) - Exame especular - coloração e pregueamento vaginal, aspecto do colo do útero, principalmente da secreção cervical. Quando em presença de secreção anormal ou friabilidade do colo, lesões vegetantes ou ulceradas tratar imediatamente, de acordo com a abordagem sindrômica. - Toque vaginal - elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ou abaulamentos, consistência e tamanho do colo e aberturas do canal cervical, resistência a dor durante a movimentação do colo (pressão abdominal),
  • 10. 10 Sumário: Úlceras genitais;  Cervicites, uretrites e Vulvovaginites; Doença inflamatória pélvica; Doenças virais; Abordagem sindrômica.
  • 11. ÚLCERAS GENITAIS 11
  • 12. ÚLCERAS GENITAIS • Herpes genital • Sífilis • Cancro mole • Donovanose • Linfogranuloma venéreo 12 DSTs que cursam com úlceras ↑ em 18,2 vezes a chance de transmissão do HIV.
  • 13. HERPES GENITAL Geral – Doença de caráter recorrente; – Ag. Etiológico: Herpes Simples Vírus (HSV) tipo 1 ou tipo 2, – Transmissão: sexual. 13
  • 14. HERPES GENITAL Quadro clínico 1. Forma primária Surgimento de lesões dolorosas, que tornam-se vesiculares, coalescem e ao romperem-se dão origem à exulcerações, com posterior formação de crostas e cicatrização. Há adenopatia inguinal dolorosa e com freqüência, repercussão sistêmica (astenia, mialgia e febre). Após a cura da lesão tegumentar ou mucosa, os vírus podem permanecer nos nervos periféricos sensoriais. 14 Pápulas eritematosas →vesículas→ulcerações
  • 15. HERPES GENITAL 2. Forma Recorrente Há reativação da infecção em torno de 60 a 90% dos casos, caracterizando o herpes recidivante. O quadro clínico das lesões recidivantes apresenta menor duração e intensidade e com freqüência é precedido de pródromos, como o aumento da sensibilidade local, ardência ou prurido. →reativação: febre, exposição solar, frio intenso, traumatismo, estresse físico ou emocional, imunodeficiência, antibioticoterapia. 15
  • 16. 16
  • 17. HERPES GENITAL Freqüentemente o diagnóstico do herpes genital é embasado na história clínica e características das lesões. Entretanto, deve-se ressaltar a possibilidade de presença de lesões subclínicas e/ ou de difícil visualização; Diagnóstico laboratorial: O isolamento do HSV pode ser feito em culturas de tecido, havendo melhor sensibilidade quando o material é colhido na fase vesicular. Modificações citológicas sugestivas podem ser identificadas em esfregaços corados pelo Giemsa (Tzanck), ou pelo método de Papanicolaou. PCR e imunofluorescência são métodos de alta especificidade, que também podem ser utilizados; 17
  • 18. HERPES GENITAL Tratamento - Medidas Gerais: Na profilaxia de infecções bacterianas secundárias, são úteis soluções de permanganato de potássio 1:10.000 ou água boricada a 2%, aplicadostopicamente. Analgésicos ou antinflamatórios não hormonais por via oral estão indicados. 18
  • 19. SÍFILIS • Doença infecciosa, sistêmica, evolução crônica (com surtos de agudização); • Agente etiológico: Treponema pallidum; • Transmissão sexual na maioria dos casos; • Contaminação na gestação → importante acometimento fetal; • Manifesta-se em 3 estágios: primária, secundária, latente e terciária. 19
  • 20. • Epidemiologia – 3,5 milhões de casos novos/ano no mundo; – Prevalência de 10 a 15% nas gestantes; – 1/3 dos expostos a parceiros sexual infectados adquire a doença. 20 SÍFILIS
  • 21. • Classificação – Adquirida recente: (até 1 ano após a infecção): primária, secundária ou latente recente; – Adquirida tardia: (com mais de 1 ano de evolução): latente tardia e terciária; – Congênita recente: até os 02 anos; – Congênita tardia: após 02 anos. 21 SÍFILIS
  • 22. • Primária: lesão rosada, ulcerada, geralmente única (pequenos lábios, paredes vaginais e colo), pouco dolorosa, com base endurecida, secreção serosa escassa (21 dias). Pode haver adenopatia indolor . Após um tempo a ferida desaparece sem deixar cicatriz (falsa impressão de cura); • Secundária: ocorre em 6 a 8 semanas após a primária. Manchas eritematosas pelo corpo (inclusive palmas das mãos e pés), alopécia, adenopatia generalizadas. Regride em 2 a 6 semanas; 22 SÍFILIS
  • 23. 23 Fonte: http://www.eliminasifilis.kit.net/imagens/imagens/sif1.jpg
  • 24. 24 Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/wp- content/uploads/2007/12/lues2.JPGFonte: http://4.bp.blogspot.com/- nw6Zt9xrmfA/TuF11GdFRUI/AAAAAAA AAPU/UAyXVfbCckU/s1600/2.JPG Fonte: http://saude.culturamix.com/blog/wp- content/uploads/2012/03/doen%C3%A7a-s %C3%ADfilis-3.bmp Fonte: http://3.bp.blogspot.com/_xzt_HopYovE/TFYH 7S6dkrI/AAAAAAAAAfY/ATPi8gHVAJ0/s1600/di gitalizar0013.jpg
  • 25. • Primária: lesão rosada, ulcerada, geralmente única (pequenos lábios, paredes vaginais e colo), pouco dolorosa, com base endurecida, secreção serosa escassa (21 dias). Pode haver adenopatia indolor . Após um tempo a ferida desaparece sem deixar cicatriz (falsa impressão de cura); • Secundária: ocorre em 6 a 8 semanas após a primária. Manchas eritematosas pelo corpo (inclusive palmas das mãos e pés), alopécia, adenopatia generalizadas. Regride em 2 a 6 semanas; 25 SÍFILIS
  • 26. • Latente: – Recente: menos de 1 ano de evolução; – Tardia: mais de 1 ano de evolução; – Ausência de sinais e sintomas; – Duração de 20 a 30 anos. 26 • 2/3 dos pacts permanecem nesta fase; • Diagnóstico apenas feito por sorologia. SÍFILIS
  • 27. • Terciária: • Os sintomas aparecem de 03 a 20 anos após a infecção. Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos), neurológicas, cardiovasculares e articulares; 27 Primária Secundária 1/3 dos casos não tratados Terciária SÍFILIS
  • 28. • Diagnóstico – Pesquisa direta – Sorologia não treponêmica (VDRL); • Torna-se reativos 3 a 6 semanas após a infecção ou 2 a 3 semanas após a lesão primária; 28 Campo escuro; Imunoflorescência direta; SÍFILIS
  • 29. • Na gestação – 20% dos recém-natos não apresentam sintomas; – Complicações: • Crescimento intrauterino restrito; • Óbito fetal e neonatal; • Parto prematuro; • Anomalias congênitas. – Pré-natal: • VDRL na 1ª consulta e repetir na 30ª semana; 29 SÍFILIS
  • 30. CANCRO MOLE • Ag. Etiológico: Haemophilus ducreyi. • Sinonímia: cancróide, cancro venério entre outras; • Período de incubação: 02 a 35 dias (média 05 dias); – O risco de infecção numa relação sexual é 80%. Obs: 10% dos acometidos podem estar coinfectados com o T. pallidum ou HVS. 30
  • 31. • Quadro clínico • Maior acometimento em homens. • Mulher normalmente é assintomática. 31 Pápula Pústula Úlcera CANCRO MOLE
  • 32. • Quadro clínico – Úlceras são múltiplas ou única, com base amolecida, bordo irregular, contorno eritematoso, fundo irregular recoberto com exsudato necrótico. 32 Fonte: http://vidasaudavellgbt.files.wordpress.com/2011/06/cancro-mole2.jpg CANCRO MOLE
  • 33. • Quadro clínico – Locais mais acometidos: frênulo e sulco bálano- prepucial, fúrcula e face interna dos pequeno lábios. – Adenopatia inguinal em 30 a 50%, com tendência a supuração. 33 CANCRO MOLE
  • 34. Diagnóstico laboratorial: A pesquisa microscópica do H. ducreyi deve ser feita no esfregaço do material obtido da base da úlcera ou aspiração do bulbão, corado pelo método de Gram. Ainda para diagnóstico da infecção pelo H. ducreyi pode-se utilizar cultura em meios específicos e amplificação molecular (PCR). Tratamento: As medidas de higiene local como utilização de permanganato de potássio 1:10.000 ou água boricada 2% são aconselhadas em todos os casos, seguidas de antibióticos sistêmicos. 34 CANCRO MOLE
  • 35. LINFOGRANULOMA VENÉREO • Ag. Etiológico: Chamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3. • Mais comum nas mulheres; • Maior acometimento em linfonodos inguinais e ilíacos. • Período de incubação: 3 a 21 dias; 35
  • 36. LINFOGRANULOMA VENÉREO Possui três fases distintas: após uma a três semanas do contágio, tem início uma pápula, que evolui para pústula ou exulceração genital, no local de penetração da clamidia. Esta fase é em geral despercebida pela paciente e involui espontaneamente. Após alguns dias da lesão inicial desenvolve-se a adenopatia inguinal dolorosa, característica maior da doença e corresponde à segunda fase da infecção. O gânglio infartado é unilateral em 70% dos casos e pode evoluir com supuração e fistulização por orifícios múltiplos quando não tratada. A terceira fase corresponde às sequelas da infecção clamidiana, conseqüente às obstruções linfáticas, pode surgir elefantíase, fístulas e estenose retal. Na maioria dos casos de LGV o diagnóstico é clínico, não sendo rotineira a comprovação laboratorial. 36
  • 37. 37
  • 38. LINFOGRANULOMA VENÉREO Diagnóstico laboratorial: isolamento da C. trachomatis em culturas tissulares do material obtido do raspado da lesão inicial ou por aspiração do bubão (procedimento dispendioso e demorado -5 dias). Os testes sorológicos, como fixação do complemento ou ELISA, tornam-se positivos após 4 semanas da infecção. No entanto, estas provas apresentam-se positivas em casos de uretrite, cervicite, conjuntivite e psitacose (causadas por outros subtipos de clamídia). Apesar do alto custo operacional, a técnica mais precisa no diagnóstico é por meio da amplificação do DNA com PCR. 38
  • 39. LINFOGRANULOMA VENÉREO Tratamento: - Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou - Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/ 6 horas, por 21 dias; ou - Sulfametoxazol/ trimetropima(160/800 mg), VO, 12/12 horas por 21 dias; ou - Tianfenicol 500 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 14 dias. 39
  • 40. DONOVANOSE • Ag. Etiológico: Calymmatobacterium granulomatis; • Baixo contágio; • Incubação: média de 50 dias (até 6 meses); • Pode produzir lesões granulomatosas e destrutivas que se assestam principalmente nas áreas genitais e perigenitais; • Apesar de extensas, as lesões são indolores e nas quais os corpúsculos de Donovan, podem ser encontrados. 40
  • 41. 41 Fonte: http://www.adolescencia.org.br/portal_2005/secoes/saiba/imagens/donovanose_mulher.jpg
  • 42. DONOVANOSE • Diagnóstico clínico: Após período de incubação variável de um a seis meses surge lesão nodular subcutânea única ou múltipla, cuja erosão forma ulceração com base granulosa de aspecto vermelho vivo e sangramento fácil. 42
  • 43. • Diagnóstico – Identificação dos Corpúsculos de Donovan em esfregaço ou histopatológico (biópsia da borda da lesão). 43 Fonte: Medgrupo, 2010. DONOVANOSE
  • 44. 44 FLUXOGRAMAS ÚLCERA GENITAL CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE CORRIMENTO URETRAL DOR PÉLVICA
  • 45. 45 FLUXOGRAMAS
  • 46. 46 FLUXOGRAMAS HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS? Necessário investigar a possibilidade de ser um episódio de herpes genital. É suficiente para o diagnóstico a evidência ou história de vesículas agrupadas em “cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ardência, prurido ou sintomas uretrais, especialmente com história de recorrência das lesões.
  • 47. 47
  • 48. 48 HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS?
  • 49. 49
  • 50. 50 Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tratadas com Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sífilis com até 1 ano de evolução, ou recente) ou 30 dias (sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou tardia). Entretanto, essa gestante não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal, sendo obrigatória à investigação e tratamento adequados da criança ainda na maternidade.
  • 51. 51 LESÕES COM MAIS DE QUATRO SEMANAS? • Podem significar quadro crônico compatível com donovanose, neoplasias ou outras patologias. • Encaminhar para biópsia para investigar neoplasias e outras patologias. Tratar sífilis e cancro mole e, simultaneamente, iniciar o tratamento para donovanose com:
  • 52. 52 REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A ADESÃO ÀS RECOMENDAÇÕES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.
  • 53. CERVICITES, URETRITES E VULVOVAGINITES 53
  • 54. CERVICITE • De maneira semelhante às uretrites, os agentes etiológicos mais freqüentes são: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Mycoplasma sp, que produzem quadro característicode inflamação da cérvix uterina. • São assintomáticas em 90-100%, dos casos. A falta de diagnóstico e tratamento favorecem a evolução para quadros de DIP, que trará riscos ao futuro fértil da mulher, principalmente das mais jovens; • Corrimento vaginal, dispareunia, disúria, sangramento pós-coito, desconforto pélvico.. 54
  • 55. 55 Fonte: http://1.bp.blogspot.com/_WCRSnfnGC30/SANU0XjuAdI/AAAAAAAA AFY/9EGpyM_H9Kk/s320/cervicite.png
  • 56. CERVICITE Quanto ao diagnóstico, havendo suporte laboratorial, testes específicos deverão ser realizados, tais como: cultura para gonococo, em meio específico de Thayer-Martin. Pesquisa para Chlamydia trachomatis, preferencialmente por PCR e cultura para Mycoplasma e Ureplasma, utilizando meios específicos. Quando não houver possibilidade da realização de exames laboratoriais o manejo sindrômico é de grande utilidade. Para isto, a simples colocação do espéculo e a visualização da cérvix uterina em busca de sinais de inflamação e/ou infecção orientará no diagnóstico. 56
  • 57. URETRITE • Sexo masculino mais comum; • gonocócica e não gonocócica; • O agente etiológico nas uretrites gonocócicas, é a Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo. O período de incubação varia de 2 a 6, com média de 3 dias após contato sexual infectante. • Após o período de incubação, os sintomas da uretrite gonocócica iniciam por sensação de desconforto seguido de disúria e produção de fluxo uretral purulento, secundário à inflamação de uretra. 57
  • 58. 58 Fonte: http://3.bp.blogspot.com/- 5G5f2Ft7u40/TkBgwvA6FhI/AAAAAAAAAK8/9YnOd_u_QU0/s400/gonorreia.jpg
  • 59. URETRITE Diagnóstico O exame da secreção purulenta por meio de esfregaço uretral, corado pela técnica de Gram, e cultura. 59
  • 60. URETRITE • Não gonocócitas - Os agentes mais freqüentes são: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma sp e, em poucos casos, Trichomonas vaginalis. • Quadro clínico, em geral, apresenta-se com poucos sintomas, sendo observado fluxo uretral seroso ou, em algumas situações, de aspecto mucoso. Entretanto, em até 50% dos casos pode não haver secreção uretral perceptível pelo paciente, causando como manifestação maior apenas o surgimento de secreção matinal, relatada como “gota matinal”, pelos pacientes de sexo masculino. 60
  • 61. URETRITE O diagnóstico clínico é prejudicado pela falta de sintomase, em grande número de situações, as suas complicações como prostatite, orquite ou orqui-epididimite, levam a pesquisa da clamídia. A infecção na parceira sexual e/ou as complicações apresentadas, são fatores que induzem a pesquisa e o seu diagnóstico nos casos de infecções masculinas; O diagnóstico laboratorial mais utilizado é a pesquisa direta do microrganismo no material uretral (imunofluorescência ou ensaio imunoenzimático). A cultura não é prática empregada rotineiramente devido à complexidade para a sua realização. 61
  • 62. VULVOVAGINITES Manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior; Principal queixa nos serviços de saúde; Sintomas: CORRIMENTO VAGINAL + (?) prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, sensação de desconforto pélvico.
  • 63. Principais causas de vulvovaginites: – Vaginose bacteriana; – Candidíase vulvovaginal; – Tricomoníase. Pode ser transmitida por agentes infecciosos, mas também podem se relacionar a fatores químicos, hormonais e anatômicos. 63 VULVOVAGINITES
  • 64. Epidemiologia • Principal causa de corrimento vaginal (35 – 50% casos); • A vaginose bacteriana é caracterizada por desequilíbrio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias de Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma, Peptoestreptococcus sp. Esse aumento é associado à ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos. Deve ser lembrado que a presença nem sempre significa vaginose bacteriana. 64 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 65. Quadro clínico • Corrimento vaginal, branco acinzentado ou amarelado, geralmente em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais acentuado depois do coito e no período menstrual. • Assintomática - embora o corrimento com odor fétido seja o sintoma mais frequente, quase metade das mulheres com VB são assintomáticas. 65 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 66. Diagnóstico O diagnóstico da vaginose bacteriana deve ser feito na presença de pelo menos três dos seguintes parâmetros: – Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável. – pH vaginal > 4,5 – Teste das aminas positivo. – Presença de “clue cells” no exame bacterioscópico 66 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 67. – Medida do pH vaginal: teste rápido e simples que produz informações valiosas, realizado com fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal. Deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que possui pH mais básico do que a vagina e pode provocar distorções na leitura. O valor do pH vaginal fisiológico varia de 3,8 a 4,5. 67 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 68. – Teste das aminas (teste do cheiro): aminas são produzidas pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaeróbicos, podendo ser identificadas quando o conteúdo vaginal é misturado com uma gota de hidróxido de potássio (KOH) a 10%. O teste é considerado positivo quando exala odor desagradável (“odor de peixe”). 68 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 69. Clue Cells Fonte: http://bacterioweb.univ- fcomte.fr/phototheque/Clue_cell_Vagin_MGG.jpg 69 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 70. Não existe consenso na literatura com relação ao tratamento do parceiro; Orientar medidas de alívio: uso de absorvente e higiene genital mais frequente; Orientar a evitar o uso de roupas que reduzam a ventilação e que aumente a umidade local; Evitar uso de talco ou outros produtos perfumados. 70 VULVOVAGINITES Vaginose bacteriana
  • 71. • 2º vulvovagibite mais comum (23%); • É caracterizada pela infecção da vulva e vagina pelas várias espécies de Candida. A maioria dos casos são devidos à Candida albicans (80-90%) mas 10-20% das infecções são causadas por outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, entre outras); • A transmissão sexual parece não ser a forma mais importante, por esta razão nem sempre a vulvovaginite fúngica é considerada uma DST; 71 VULVOVAGINITES Candidíase vulvovaginal
  • 72. Candidíase vulvovaginal Fatores Predisponentes - Gravidez; - Anticoncepcionais orais; - Diabete melito (descompensado); - Uso de corticóides ou imunossupressores; - Hábitos de higiene e vestuário inadequados (que diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local); - Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); - Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência e alergia). 72 VULVOVAGINITES Candidíase vulvovaginal
  • 73. Candidíase vulvovaginal Quadro clínico - Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade variável) - Corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite coalhado), geralmente aderido à parede vaginal - Ardor ou dor à micção - Dor às relações sexuais Hiperemia, edema, fissuras. 73 VULVOVAGINITES Candidíase vulvovaginal
  • 74. Fonte: Medgrupo, 2010. 74
  • 75. Importante: – O início é súbito; – Os sintomas tendem a se manifestar ou se exacerbar antes da menstruação e melhorar durante a menstruação e período pós-menstrual; 75 VULVOVAGINITES Candidíase vulvovaginal
  • 76. Diagnóstico – Quadro clínico e exame a fresco. – Exame a fresco Hidróxido de potássio a 10%; Estudo da lâmina – identificação da Candida (pseudo-hifas). 76 VULVOVAGINITES Candidíase vulvovaginal
  • 77. •O tratamento do parceiro é discutível nos casos recorrentes; •Orientar a evitar o uso de roupas que reduzam a ventilação e que aumente a umidade local; •Evitar uso de talco ou outros produtos perfumados; •Orientar evitar o uso de talcos e outros produtos perfumados; •Buscar o lazer, reduzir o estresse. Casos recorrentes investigar. 77 VULVOVAGINITES Candidíase vulvovaginal
  • 78. A tricomoníase vaginal écausada pelo Trichomonas vaginalis, sendo a via sexual principal forma de transmissão. Quadro clínico - Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido; - Processo inflamatório importante (vagina e colo uterino); -Prurido, disúria e dor pélvica ocasionais -O aspecto clínico não é suficiente para o diagnóstico correto em aproximadamente 50% dos casos. 78 VULVOVAGINITES Tricomoníase vaginal
  • 79. • Os homens geralmente são portadores assintomáticos; • Mulheres geralmente sintomáticas; • Obs: mulheres pode ser assintomática após a menopausa. 79 VULVOVAGINITES Tricomoníase vaginal
  • 80. Corrimento bolhoso Fonte: http://www.evb.org.br/portal/wp- content/uploads/2012/01/dst_tricomoniase_02.jpg 80
  • 81. Diagnóstico Laboratorial - Exame microscópico a fresco do conteúdo vaginal – relevando parasitas flagelados movimentando-se entre as células epiteliais e os leucócitos; - Esfregaço do conteúdo vaginal corado pelo método de Gram - Cultura em meio específico - ( pouco utilizado na prática); 81 VULVOVAGINITES Tricomoníase vaginal
  • 82. 1- Parceiro: sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose única; 2- Para alívio mais rápido dos sintomas deve-se associar o tratamento tópico com imidazólicos, uma aplicação vaginal à noite por uma semana; 3- Contra: indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse); 4- As relações sexuais devem ser suspensas durante o tratamento 5- O tratamento prolongado é mais efetivo do que o tratamento em dose única; 82 VULVOVAGINITES Tricomoníase vaginal
  • 83. 83
  • 84. 84 com o prepúcio retraído, verificar se o corrimento provém realmente do meato uretral. Se não houver corrimento visível, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pênis da base à glande. Se mesmo assim não se observar o corrimento, sendo a história consistente, siga o fluxograma considerando a queixa principal.
  • 85. 85 BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?
  • 86. 86
  • 87. 87 Tratar segundo o esquema anterior. REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI- HIV, ENFATIZAR A ADESÃO ÀS RECOMENDAÇÕES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.
  • 88. 88 SEM MICROSCOPIA
  • 89. 89 COM MICROSCOPIA
  • 90. 90
  • 91. 91 DETERMINAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE RISCO Realizar anamnese incluindo os critérios de risco para identificação daquelas com maior possibilidade de infecção cervical por gonococo ou clamídia. Mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite, a paciente será considerada como portadora assintomática e deve receber o tratamento concomitante. A presença de qualquer critério é suficiente para indicar tratamento.
  • 92. 92 DETERMINAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE RISCO Critérios de risco para infecção cervical: • Parceiro com sintomas. • Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção. • Paciente acredita ter se exposto a DST. • Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo (>10%) e clamídia (>20%).
  • 93. 93 EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. • Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicadorna parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). • Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do “cheiro” = lâmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal, sendo positivo se cheiro de peixe podre) e para realização da bacterioscopia, quando disponível. • Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical (colher swab endocervical com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco). • Havendo possibilidade de realização no local ou em referência, coletar material para cultura de gonococos, pesquisa de clamídia.
  • 94. 94 MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?
  • 95. 95 Tratar parceiros.
  • 96. 96 MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA? Não Não havendo exame microscópico disponível no momento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas (“do cheiro”), que auxiliam a realização deum diagnóstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento (diagnóstico clínico), enganoso na maioria das vezes. TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL? Não Não estando disponíveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possíveis patologias que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase
  • 97. 97 TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL? SIM! Ph MENOR QUE 4? sim, sugere a presença de candidíase. Ph MAIOR QUE 4,5? sim, sugere tricomoníase e/ou vaginose bacteriana. O teste das aminas positivo fornece o diagnóstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomoníase.
  • 98. 98 SE O TESTE DE PH FOR NORMAL (entre 4 e 4,5) E O TESTE DAS AMINAS FOR NEGATIVO? Avaliar aspecto do corrimento: candidíase ou causa fisiológica.
  • 99. 99
  • 100. 100 • O tratamento tópico isolado é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. • Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com álcool, e que se caracteriza por malestar, náuseas, tonturas, prurido ou rash cutâneo e “gosto metálico na boca”). • A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, estas podem estar associadas à tricomoníase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 ou 3 meses, para avaliar se há persistência dessas alterações. • Durante o tratamento, deve-se suspender as relações sexuais. Na impossibilidade, usar o preservativo. • Recomendar à paciente manter o tratamento quando menstruar.
  • 101. 101
  • 102. 102
  • 103. 103
  • 104. 104
  • 105. DIP 105
  • 106. DIP Síndrome clínica caracterizada por processo infeccioso do trato genital feminino superior, incluindo qualquer combinação de endometrite, salpingite, abscesso tubo- ovariano e pelviperitonite, em que microrganismos do trato genital inferior (cérvix e vagina) disseminam- se por via canalicular ascendente. 106
  • 107. DIP Os agentes sexualmente transmissíveis, particularmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae estão envolvidos na maioria dos casos, (entretanto, microrganismos que comumente fazem parte da flora vaginal (como anaeróbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, bacilos Gram negativos e outros) podem ser causa de DIP. Além disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum também podem ser agentes etiológicos. 107
  • 108. DIP Os agentes sexualmente transmissíveis, particularmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae estão envolvidos na maioria dos casos, (entretanto, microrganismos que comumente fazem parte da flora vaginal (como anaeróbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, bacilos Gram negativos e outros) podem ser causa de DIP. Além disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum também podem ser agentes etiológicos. 108
  • 109. DIP Os microrganismos causadores do DIP, localizados no trato genital inferior (cérvice e vagina), quando associados a determinados fatores facilitadores, disseminam-se por via canalicular ascendente para o trato genital superior e se instalam no endométrio, passando para as tubas, onde exercem o seu papel patogênico. O processo inflamatório acomete as tubas particularmente nas fímbrias e ampola, o que acarreta danos ao funcionamento das mesmas. Pode ocorrer oclusão tubárea, com a formação de abcessos, e freqüentemente, os ovários também são acometidos. O extravasamento de material purulento para a cavidade pélvica leva ao aparecimento de peritonite. 109
  • 110. DIP I - LEVE: Salpingite sem peritonite. Nesta fase o processo ocorre no interior das tubas, mas ainda não houve liberação de material purulento para a cavidade peritoneal através do óstio tubáreo. II - Moderada: Salpingite com peritonite. Nesta fase o material purulento resultante do processo intra-tubário extravasa pelo óstio e compromete o peritoneo pélvico. III – GRAVE: Abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso foi suficientemente agressivo causando obstrução das fímbrias tubárias com formação de piossalpinge. Neste caso, pelo fato do processo encontrar-se em cavidade fechada onde a taxa de oxigênio é mínima, existe proliferação máxima dos germes aneróbios com posterior propagação para os ovários e formação de abscesso tubo-ovariano (ATO). 110
  • 111. 111 Classificação de Monif Estágio 0 Infecção ginecológica baixa associada a endometrite. Estágio I Endometrite e salpingite aguda sem peritonite. Estágio II Salpingite aguda com peritonite. Estágio III Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano. Estágio IV Abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade e sinais de choque séptico. Fonte: FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. Artmed, 5 ed, Porto Alegre, 2006.
  • 112. DIP Diagnóstico - presença dos três critérios maiores somados a um dos critérios menores. Os critérios elaborados por si só definem o diagnóstico. 112
  • 113. DIP Exames complementares: • Ultra- sonografia: avaliação de abscesso tubo-ovariano; • Hemograma ; • Proteina C reativa; • Bacterioscopia; • Urina tipo I e cultura, para afastar infecção urinária; • Teste de gravidez; • Laparoscopia. 113
  • 114. 114
  • 115. 115 ANAMNESE (DETERMINAR CRITÉRIOS DE RISCO) Realizar anamnese determinando os critérios de risco, a fim de identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite ssintomática, como demonstrado no fluxograma de corrimento vaginal. Se algum critério de risco for positivo, a paciente é considerada como portadora assintomática e deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamídia. EXAME CLÍNICO – GINECOLÓGICO Deve seguir os mesmos passos já descritos no fluxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realização de bacterioscopia, e fazer o teste do pH e o teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Após exame da vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal, realizar o exame pélvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções.
  • 116. 116 SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE? QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR À DESCOMPRESSÃO OU FEBRE>37,5ºC? Encaminhar para serviço de referência. SUSPEITA DE DOENÇA INFLAMATÓRIA PÈLVICA (DIP): DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO E DOR À PALPAÇÃO DE ANEXOS?
  • 117. 117
  • 118. PAPILOMAVÍRUS HUMANO - HPV 118
  • 119. Papilomavírus Humano (HPV) • Principal fator de risco para atipias na zona de transformação; • Responsável por 90% dos casos de CA de colo; • Parasita intracelular; • Existem mais de 100 subtipos de HPV: – Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% de todos CA de colo. • Faixa etária mais acometida entre 20 a 40 anos. 119
  • 120. Papilomavírus Humano (HPV) • Fatores de risco –Relações sexuais desprotegida; –Promiscuidade sexual; –Diminuição da idade da 1ª relação sexual. 120
  • 121. Papilomavírus Humano (HPV) • Evoluções da infecção – Cura espontânea; – Persistência do vírus associada a citologia normal; – Alterações celulares transitórias; – Alterações celulares que, mesmo persistentes, não progridem; – Alterações celulares que evoluem para carcinoma. Condiloma acuminado é a lesão que acomete a vulva e a pele do períneo e, menos no colo. 121
  • 122. Papilomavírus Humano (HPV) • Diagnóstico –Exame colposcópio; • Lesões exofíticas hiperplásicas. Sempre necessária a confirmação histológica! 122
  • 123. Papilomavírus Humano (HPV) • Tratamento – A erradicação do vírus não é o foco do tto; – A presença do vírus, sem lesão, não necessita de tto. • Objetivos: – Erradicar condilomas acuminados; – Previnir evoluções para malignidade; – Prevenção de transmissão vertical; – Prevenção da transmissão horizontal. 123
  • 124. Papilomavírus Humano (HPV) • Tratamento – Condiloma acuminado – Cauterização • Eletrocautério, laser, substâncias químicas, imunomoduladores, ressecção cirúrgica. → o método dependerá do nº, gravidade e tamanho das lesões, estado imunológico. → nas lesões extensas de vulva o eletrocautério pode ser preferida. Nas mais localizadas, a cauterização química. 124
  • 125. Papilomavírus Humano (HPV) • Química – Ácido tricloroacético; – Imiquimod; – 5-fluoracil. Pode ser usado com segurança em gestantes. 125
  • 126. Papilomavírus Humano (HPV) • Situações especiais – HPV e gestação • Aumenta a chance de replicação viral; • Comum a formação de condilomas gigantes ou evolução rápida para lesões neoplásicas de grau mais acentuado. – HPV e HIV + • Há maior prevalência de lesões que se apresentam em maior nº e extensão; • Há maior chance de recidiva. A cesariana só é indicada nos casos de condiloma gigantes que obstruem o canal de parto. 126
  • 127. Papilomavírus Humano (HPV) • Prevenção –Vacinas • Quadrivalente (subtipos: 6, 11, 16 e 18); • Bivalente (subtipos: 16, 18). Em mulheres de 10 a 25 anos em 03 doses. 127
  • 128. Papilomavírus Humano (HPV) • Métodos de rastreio –Citologia; –Colposcopia; –Histopatológico. 128
  • 129. HEPATITES VIRAIS 129
  • 130. Hepatites virais e gravidez • Hepatite B –Maior determinante de doença hepática aguda e crônica no mundo; –Transmissão sexual é a mais importante; –Período de incubação: 04 a 23 semanas. 130
  • 131. Hepatites virais e gravidez • Hepatite B 131 Aguda Varia de quadro genérico de virose até sintomas clássicos (icterícia, náuseas, vômitos, fadiga, dor em hipocôndrio direito, febre e alteração de enzimas hepáticas). Crônica Assintomática – HBSAg+, função hepática normal; Persistente - função hepática anormal; Ativa - com sintomas sistêmicos indistinguíveis da hepatite aguda.
  • 132. Hepatites virais e gravidez • Diagnóstico – Por sorologia específica; – Pré-natal • Rastreamento de rotina (1ª consulta e 3º trimestre). – Prevenção • Vacinação; • Uso de preservativos. 132
  • 133. HIV/AIDS 133
  • 134. HIV/AIDS • Mais prevalente homens 2:1 ; – De 15 aos 19 anos (1:1); (MS, 2000). – 0,1 a 3% das gestantes estão infectadas; – Transmissão vertical varia de 14 a 33%; • 75% intra-parto; • Importância da triagem durante o PN. 134
  • 135. HIV/AIDS • Diagnóstico – Anti-HIV I e II; – A confirmação com teste de imunoflorescência ou Western-blot. • Manifestações clínicas – Em 06 estágios: 1. Transmissão; 2. Infecção primária; 3. Soroconversão; 135 4. Infecção assintomática; 5. Infecção sintomática; 6. AIDS.
  • 136. HIV/AIDS • Profilaxia da Transmissão Vertical – AZT 200 mg VO 8/8h da 14ª semana até o parto; • Vítimas de estupro – quimioprofilaxia Azitromicina 1g VO dose única; Imunoglobulina Hiperimune (Hepatite B); AZT 200mg VO 8/8h, por 30 dias; Levonorgestrel 750 mg VO 12/12h por 1 dia; 136 *Alguns anti-retrovirais interferem no metabolismo de ACO: Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir, Efavirenz.
  • 137. Referências 1. FEBRASGO. Manual de orientação DST/AIDS, 2004. 2. Ministério da Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, 2006. 137