Protocolo cardiopatía

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  • 1. HOSPITAL DE LA SERENASERVICIO DE NEONATOLOGÍAENFERMERÍAPROTOCOLO ATENCION DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO CON CARDIOPATÍA COGÉNITADEFINICIÓN Se denominan Cardiopatías Congénitas ( CC ) a todas las malformacionescardíacas que están presentes al momento del nacimiento. Son secundarias aalteraciones producidas durante la órgano génesis del corazón, desconociéndoseen la mayoría de los casos los factores causales. Alrededor de 2/3 de ellas requieren de tratamiento quirúrgico en algúnmomento de su evolución, el que efectuado oportunamente mejora en formasignificativa su pronóstico.MAGNITUD DEL PROBLEMA En Chile, las anomalías congénitas constituyen la segunda causa demuerte en los menores de 1 año y son responsables de un 32% de lasdefunciones en este grupo de edad (Minsal, DEIS, 2005). Se estima una incidencia de cardiopatías congénitas de alrededor de 0.8%de los recién nacidos, en estudios chilenos limitados se ha llegado a cifras de 1%.La incidencia de las CC es aproximadamente la misma a nivel mundial,independiente de factores como raza, condición socioeconómica o situacióngeográfica, lo que determina que no existan factores que permitan prevenir suocurrencia, por lo cual la única manera de mejorar su pronóstico es el diagnósticoy tratamiento precoz. De los pacientes con CC un tercio enfermará críticamente y fallecerá en elprimer año de vida, a menos que reciba tratamiento quirúrgico, por lo que eldiagnóstico debe ser precoz y la derivación a un centro especializado oportuno yen condiciones adecuadas. Luego de la corrección quirúrgica es fundamental elóptimo control y seguimiento de los pacientes. En Chile nacen anualmente alrededor de 260.000 niños (nacimientos año2001), por lo que los casos esperados anualmente alcanzan a 2080, de ellos un65% requiere cirugía en algún momento de su evolución, es decir alrededor de1352 niños, de los cuales 1014 (un 75%) son beneficiarios del sistema público desalud.
  • 2. De las CC, un 35% necesita Cirugía el primer año de vida, lo que significaal menos 730 pacientes nuevos cada año, a los que deben sumarse lasreintervenciones y a los pacientes que requieren varias cirugías para solucionar sumalformación. De acuerdo a estadísticas de grandes centros cardioquirúrgicos, el 25% delos pacientes ingresados son menores de 28 días, (dentro de este grupo destacaun 20 % de prematuros o con peso de nacimiento < de 2500 gramos), en tanto el50% es menor de 1 año de edad. El diagnóstico y cirugía precoz de estas malformaciones evita el dañosecundario y progresivo de órganos como el corazón, pulmones y sistemanervioso central principalmente, transformándolas en malformaciones de buenpronóstico. El pronóstico final de las cardiopatías en el período neonatal estáfuertemente influido por las condiciones en las cuales el paciente llega a lacirugía y por la presencia de malformaciones asociadas INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO CLÍNICO DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ( CC )La sospecha diagnóstica de las Cardiopatías Congénitas (CC) se puede realizar anivel:- Pre natal- Post-natal.SCREENING PRE NATAL1.- Eco cardiografía obstétrica, con búsqueda dirigida de las CC, facilita eldiagnóstico y por tanto permite la anticipación en el manejo, se puede realizar eltraslado de la madre previo al nacimiento para resolver quirúrgicamente lacardiopatía, en los centros terciarios.2.- Cardiopatías Complejas: El punto anterior es muy importante cuando sesospechan cardiopatías complejas como: Drenaje Anómalo Pulmonar Total,lesiones obstructivas izquierdas (Interrupción del arco aórtico, Coartación Aórtica)que llevan a un rápido deterioro clínico del neonato luego del nacimiento.3.- Especialista Calificado: Para la realización del Diagnóstico Pre-natal serequiere de un obstetra calificado y entrenado, que haga el diagnóstico en loshospitales regionales o centros terciarios, a los que se deben referir lasembarazadas con factores de riesgo.
  • 3. 4.- Edad Gestacional: La edad ideal para realizar la evaluación es a partir de las20 semanas de gestación (Ver Tabla 1: Indicaciones de eco cardiografía fetal).Una vez realizado el diagnóstico de CC en forma pre-natal se debe favorecer eldesarrollo del parto de término, a menos que exista hidrops fetal. El recién nacidode término es más fácil de manejar desde el punto de vista cardiorrespiratorio ymetabólico.SCREENING DEL RECIEN NACIDO El recién nacido con sospecha de cardiopatía congénita puede serpesquisado inicialmente en el hospital donde nace, o en el período de RNinmediato o en los primeros días a semanas de vida. El cuadro o síndrome clínico sugerente de cardiopatía congénita grave,puede tener distintas expresiones, en cuyo caso el niño debe ser trasladadoprontamente para cirugía cardiovascular correctora o paliativa o para cateterismointervencional:♣Cianosis: es perentorio el diagnóstico diferencial entre cianosis central yperiférica por un lado y entre cianosis central de origen cardiológico y de otrascausas. Medir saturación de oxígeno pre y post ductal, test de hiperoxia,radiografía de tórax para evaluar circulación pulmonar.♣Insuficiencia cardiaca: Recién nacido con dificultad respiratoria, polipneataquipnea, retracción de partes blandas, hepatomegalia. De especial importanciaes evaluar calidad y simetría de pulsos periféricos, medición de presión arterial enlas 4 extremidades. Frente a un lactante en shock de etiología no precisada, sedebe realizar evaluación cuidadosa a fin de descartar la presencia de unacardiopatía congénita de base.♣Arritmias: Pueden aparecer con o sin cardiopatía estructural, taquicardiaparoxística supraventricular, bloqueo AV completo, realizar electrocardiogramaoHolter en casos justificados. El manejo debe iniciarse en el nivel local, conindicación de traslado en los casos de falta de respuesta o no susceptibles demanejarse en el nivel local (instalación de marcapaso, electro fulguración).La auscultación de soplo cardiaco, asociada a signología de insuficienciacardiaca o alteración de los pulsos periféricos, hace necesario el trasladopara evaluación en centros terciarios.
  • 4. ALGORITMOSDISPONIBILIDAD DE PROSTAGLANDINALa disponibilidad de Prostaglandina E1 (PgE1) debe ser absolutamente expeditaen los hospitales base.Una vez establecido el diagnóstico probable de cardiopatía congénita, se debelograr la estabilización inicial, manejo de vía aérea, accesos venosos, mantencióndel ductus permeable con infusión de PgE1, la que debe utilizarse siempre dadoque el 90% de los casos responderá a este medicamento.CARDIOPATIA CONGENITA Actualmente la enfermera cumple un rol de gran importancia ya que debeentender y actuar en consecuencia en la atención de los recién nacidos quepadecen cardiopatías congénitas ya que hoy en día existe la posibilidad de lacorrección quirúrgica de un gran número de defectos. Pero las mayoresposibilidades de sobrevida radican fundamentalmente en que el recién nacidollegue en optimas condiciones a la cirugía. Debido a esto hemos confeccionado un protocolo de atención deenfermería que apuntan a la primera etapa de tratamiento de estas patologías,abarcando los cuidados básicos, específicos y educativos. La enfermera debe tener siempre en cuenta los factores de riesgo paraminimizar las complicaciones, ya que estas pueden retrasar la cirugía, y por endela oportunidad que tiene el recién nacido de mejorar la calidad de vida.Para lograr todo esto nuestros objetivos son los siguiente:1.- Actualizar y reforzar conocimientos sobre los cuidados de enfermería en recién nacidos con cardiopatías congénitas.2.- Detectar precozmente signos y síntomas de descompensación en el recién nacido con cardiopatía congénita.Descripción Las cardiopatías congénitas son un grupo de malformaciones que afectanla estructura del corazón y los grandes vasos, presentes ya desde el nacimiento.Su origen es multifactorial, ya que pueden incluirse factores genéticos yambientales (infecciones víricas, exposición a radiaciones, consumo de alcohol o
  • 5. de otras sustancias durante el embarazo), muchos de los cuales todavía no seconocen con claridad.Las cardiopatías congénitas mas frecuentes son:COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR: Comunicación anormal entre losventrículos derecho e izquierdo del corazón, por un defecto en la porción superiordel tabique interventricular. Comprende el 30% del total de los casos.COMUNICACIÓN INTERAURICULAR: Comunicación anormal entre las aurículasderecha e izquierda del corazón, por un defecto en la porción central del tabiqueinterauricular debido a la persistencia de un orificio que normalmente estápresente en la vida fetal (agujero de Botal o Foramen Oval). Comprende el 10%del total de los casos.PERSISTENCIA DEL CONDUCTO O DUCTUS ARTERIOSO: Falta de cierreespontáneo del conducto arterioso, un vaso que durante la vida fetal comunica eltronco arterial pulmonar y la aorta y que en condiciones normales se obtura alnacer, con las primeras respiraciones. Comprende el 10% del total de los casos.COARTACION DE LA AORTA: Estrechez de la aorta, generalmente localizada enel punto donde desemboca el conducto arterioso. Es mas frecuente en el sexofemenino y afecta fundamentalmente a niñas con síndrome de Turner.TETRALOGIA DE FALLOT: Existencia de cuatro malformaciones combinadas:estenosis pulmonar (estrechez del orificio que comunica el ventrículo derechocon el tronco arterial pulmonar), comunicación interventricular, la hipertrofia delventrículo derecho y el nacimiento de la aorta sobre el defecto del tabiqueinterventricular.TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS: La aorta nace en el ventrículoderecho en vez de hacerlo en el izquierdo y, por el contrario, el tronco arterialpulmonar nace en el ventrículo izquierdo en vez de hacerlo en el derecho.OBJETIVOS1.- Determinar funciones de la enfermera en la recepción y manejo del recién nacido cardiópata.2.- Colaborar en el tratamiento médico para que el recién nacido se estabilice y llegue en óptimas condiciones a la cirugía.3.- Trasladar y/o colaborar en el traslado del recién nacido al centro especializado que corresponda considerando: comunicación, estabilización y transporte.
  • 6. 4.- Mantener durante todos los procedimientos que se le realicen al recién nacido, los principios de asepsia y antisepsia a fin de evitar complicaciones por IIHLas IIH complican la patología base, producen deterioro del estado general ylesionan el miocardio. FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CARDIÓPATARecepción en ucin FUNCIÓN / ACTIVIDAD FUNDAMENTOConocer antecedentes previos al Es necesario anticipar conductas, segúnnacimiento los requerimientos de la patología base.Vía aérea permeable Asegurar vía aérea permeable y mejorar la ventilación mediante: -Instalación de SOG, ya que facilita la descompresión gástrica. -Aspiración suave y corta. Evitar aspiración nasal pues el recién nacido presenta con mas facilidad sangrado de mucosa.Soporte ventilatorio Al mejorar la ventilación se disminuye el gasto energético (GE) en caso de retención de CO2. Para ello se debe disminuir o mejorar el trabajo ventilatorio del RN mediante: -Test de hiperoxia. -Administración de Oxígeno en hood o halo con ambiente humidificado y entibiado -Según indicación médica colaborar en intubación y conexión a ventilación mecánica -Control de temperaturaAmbiente térmico neutral Para reducir al máximo el GE que significa la regulación térmica corporalMonitoreo de signos vitales (FR-FC- Monitorizar:PA-y Sat O2) -FR-FC: regularidad y variabilidad -PA: una presión sistólica más de 10 mmHg en la parte superior del cuerpo, comparada con la inferior, sugiere
  • 7. coartación de la aorta, hipoplasia o interrupción del arco aortico. -Sat O2: >75 y <85, en patologías ductus dependientes. -Ausencia de pulsos femorales:sugiere coartación aórtica.Instalar vías de acceso vascular Asegurar rápidamente vía venosa permeable para infusión parenteral, PGE1, inotropos, mientras se consigue una vía venosa centralColaborar en la cateterización arterial La cateterización arterial permite:y/o venosa -Evaluación exacta del estado hemodinámico del RN mediante la medició de la PA central -Extracción de muestras de sangre para exámenes de laboratorio con un mínimo estrés para el RN por ausencia de dolor -Cuidar la piel del RN por ausencia de punciones reiteradas La cateterización de la vena umbilical permite: -Acceder a vena central de gran calibre para administración de drogas vaso activas y/o medicamentos Para mantener seguros estos grandes vasos es fundamental una fijación adecuada.Procedimientos suaves y precisos El stress puede provocar aumento de lapara atenuar el dolor precarga cardiaca, así como retención hidrosalina.Posición de fowler Mejora el retorno venoso y facilita laAcunamiento oxigenación pulmonar.ConfortCumplir indicaciones médicas: Estabilizar al RN cardiópataInfusión parenteral de manutención, descompensado y mantener estabilidadmedicamentos, PGE1 una vez compensado. -Uso PGE1: Mantener permeable el ductus arterioso: CCCDD: TGA simple, atresia pulmonar con o sin CIV, Fallot severo, atresia pulmonar con anomalía de Ebstein, ventrículo único con atresia o estenosis pulmonar, DSDV con estenosis o atresia pulmonar. CADD: interrupción del arco aortico, coartación aortica acentuada, HV izq.
  • 8. -Agentes inotrópicos: Mejoran la función cardiaca y regulan la resistencia vascular Tomar de muestras de laboratorio : De acuerdo a los exámenes mantener o GSA, Hto, Perfil bioquímico. corregir indicaciones. Es necesario Colaborar en exámenes de corregir: imagenología: Rx. de tórax, Eco -Acidosis cuando hay compromiso de la Cardiografía y ECG. función sistémica. -Aumento de PCO2: cuando existe edema alveolar. -Disminución leve de PO2: cortocircuito intrapulmonar y alteración V/Q. -Alcalosis respiratoria: en insuficiencia cardiaca menor con edema insterticial. Asegurar la existencia del El Consentimiento Informado es un Consentimiento Informado en la Ficha derecho de los usuarios y es un Clínica documento que debe ser conocido y entendido por los padres, debe ser firmado por ellos y archivado en la Ficha del RN. Este documento es también la autorización para intervención quirúrgica Manejo del recién nacido cardiópata estable ACTIVIDADES FUNDAMENTOCumplir indicaciones médicas Estabilizar al RN cardiópata descompensado y mantener estabilidad una vez compensado.Instalación de Catéter Epicutaneo La instalación de este catéter permite susegún las condiciones y en el momento utilización segura por periodosoportuno prolongados con un mínimo de riesgos para el RN. Es un catéter central de instalación periférica, por lo que es ideal para la administración de drogas vaso activas, medicamentos y soluciones hiperosmolares. Administración de Prostaglandina.Tomar muestra de exámenes de Para precisar confirmación diagnóstica ylaboratorio corregir alteraciones(acidosis y anemia). -Gases de catéter o arteria radial derecha, con el objeto de comparar la saturación oximétrica pre y post ductal. -Tiempo de protrombina, hemograma, BUN, creatinina sérica, calcio y ELP. El corto circuito cardiaco puede lesionar las células sanguíneas y dar lugar a
  • 9. hemólisis que origina anemia.Observar signos de descompensación Cianosis: en áreas muy vascularizadascardiaca: cianosis, acrocianosis, indican hipoxemia y mala saturación detaquicardia, taquipnea, quejido, ritmo hemoglobina.galopante, pulsos periféricos distintos a La cianosis aparece en las cardiopatía conlos centrales, precordio hiperactivo, disminución del flujo sanguíneo pulmonardisminución del tono muscular , y corto circuito intracardiaco D-I. Tambiénletárgia, irritabilidad, perfusión capilar en aquellas con flujo sanguíneo pulmonarlenta , hepatomegalia normal o aumentado con mezcla intracardiaca del retorno venoso sistémico y pulmonar.Valorar función renal: Balance Hídrico -ELP y K: el K bajo puede causar arritmiasestricto -En insuficiencia cardiaca leve: restricción moderada de líquidos y sodio aportando el 80% de los requerimientos. -BH (+): Uso de diuréticos. Las pérdidas urinarias normales deben ser superiores a 1 ml/kg/hr -Densidad Urinaria: valora el estado de hidratación y de la capacidad de diuresis. Normal 1005 -1010Peso diario o cada 12 horas Aumento significativo indica insuficiencia cardiaca congestivaValorar el estado y trabajo ventilatorio La ventilación óptima, relaja los alvéolos, previene la hipoxia grave y el paro respiratorio, para ello se debe valorar FR, color, parámetros del VM, niveles de PO2 y CO2, detectar permeabilidad del TET. Ventilar aumentando la PO2 previo aspiración de TETAdministrar medicamentos según La administración correcta de cadatécnica medicamento según sus especificaciones, asegura su óptima utilización por el organismo del RN con los mínimos efectos colaterales. PGE1 vía exclusiva.Posición Fowler 30º - 45º La inmovilidad compromete la funciónCambios de posición respiratoria. El dolor y el disconfort aumenta la ansiedad y el stress.Facilitar el contacto de los padres El contacto favorece el apego, disminuye la ansiedad y el estrés del niño y de los padres, para ello: -Visitas programadas al RN -Educación : Técnicas de alimentación, muda, masajes
  • 10. -Permitir la compañía de los padres en las interconsultas con especialistas -Fomentar las relaciones familiares -Permitir la participación de los padres en los cuidados del niño; alimentación, muda -Solicitar autorización para intervención quirúrgica. PrevisiónTraslado del Recién Nacido CardiópataComunicación -Documentos : Epicrisis, Hoja de traslado, Radiografía, Eco encefálica, Renal, Electro Cardiograma, Eco Cardiograma, Previsión, Autorización de los padres para intervención quirúrgica. Enviar formulario para HC-PKU. -Presión arterial en las cuatro extremidades (recientes). -Evaluación genética. -Conocer antecedentes del RN y evolución clínica. -Establecer contactos para conseguir el traslado. -Avisar salida -Informar a los padres -Conocer las condiciones del traslado -Registrar en el libro de traslado y cuaderno de ambulanciaEstabilización del RN -Vías venosas permeables -SOG -Oxigenación y ventilación adecuada -Hidratación y estabilización ácido base e hidroelectrolítica -Glicemias, Hto, Pruebas de coagulación -Termo estabilidad -Signos vitales normales -Revisar medios de fijaciónTrasporte -Conocer lugar y destino, distancia, clima. -Determinar medio a utilizar (Terrestre, Aéreo) -Personal capacitado -Equipamiento adecuado: Maletín de traslado, incubadora, monitorización, Oxígenoterapia, medicamentos (hojas con dosis calculada), apoyo respiratorio. -Durante el traslado : Termorregulación, Signos vitales, Perfusión de líquidos, Aspiración de secreciones, aporte de medicamentos, maniobras o procedimientos -Mantener al RN estabilizado. Patricia Llanos Carrizo. Enfermera UPC Neonatal.