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APPROPRIATEZZA : EGDS CRITERI  GENERALI <ul><li>INDICAZIONI </li></ul><ul><li>se il risultato può influenzare la strategia...
 
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA  DIAGNOSTICA  (CODICE B - 7 gg) <ul><li>1. Disfagia acuta  ingravescente e/o odinofagia </li...
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA  DIAGNOSTICA   (CODICE D - entro 60  gg) <ul><ul><ul><li>1 soggetti con persistente dispepsi...
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA  DIAGNOSTICA   (CODICE  P  - OLTRE 60  gg) <ul><ul><ul><li>1.  follow-up di pazienti con var...
APPROPRIATEZZA NELLE  DIVERSE PATOLOGIE  :  DISPEPSIA   <ul><li>Definizione: dolore o “disconfort” (disagio/fastidio) a ca...
APPROPRIATEZZA NELLE  DIVERSE PATOLOGIE :  DISPEPSIA   <ul><li>Helicobacter Pylori nella Dispepsia </li></ul><ul><li>L’HP ...
DIAGNOSI  DI INFEZIONE DA HP Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996
COMMENTO   <ul><li>Il rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee Guida (European Pylori  Stu...
IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI  PAZIENTI CON DISPEPSIA   <ul><li>Uno studio comparativo pubblicato su Lancet n...
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IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA <ul><li>HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS ...
Reflusso gastroesofageo   <ul><li>Definizione  :  Il reflusso gastroesofageo (GERD) comprende  ogni  condizione  sintomato...
EGDS nel GERD   <ul><li>SI </li></ul><ul><li>Appropriata  </li></ul><ul><li>soggetti sintomatici che non abbiano mai esegu...
Esofago di Barrett   <ul><li>Definizione : L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare...
ESOFAGO di BARRETT DISPLASIA   BASSO  GRADO   TERAPIA  CON  IPP PER  8-12 SETTIMANE DISPLASIA  LIEVE EGDS OGNI 6 MESI FINO...
IMPATTO  DELL’  ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI  PAZIENTI  con EB <ul><li>Non esistono studi prospettici comparativi o trial...
Dolore toracico atipico   <ul><li>Definizione:   Dolore toracico in pazienti che non presentano obiettiva evidenza di mala...
EGDS  nel Dolore Toracico Atipico (DTA) <ul><li>SI </li></ul><ul><li>Appropriata </li></ul><ul><li>soggetti con DTA e acce...
IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA  SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI con  DTA   <ul><li>Non c’è diretta evidenza di un miglioramento dell’...
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA  DIAGNOSTICA   (CODICE  P  - OLTRE 60  gg) <ul><ul><ul><li>1.  follow-up di pazienti con var...
FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMA EPAGE 99 - 2004
EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK   <ul><li>SI </li></ul><ul><li>Appropriata  </li></ul><ul><li>soggetti con gastrite cron...
EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK <ul><li>EGDS necessaria </li></ul><ul><li>soggetti con gastrite atrofica con displasia s...
ASGE guidelines for appropriate use of upper endoscopy   <ul><ul><li>Rate for EGDs “generally not indicated“  = 23% </li><...
Is  the diagnostic yield  of GI endoscopy improved by the use of explicit panel-base  appropriateness criteria?   <ul><li>...
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INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA (Dr.ssa RITA CONIGLIARO)

  1. 1. L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy EPAGE 1999 Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999 Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000 The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001 Guidelines BSG 2004 DOCUMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER L’APPROPRIATEZZA CLINICA
  2. 2. APPROPRIATEZZA : EGDS CRITERI GENERALI <ul><li>INDICAZIONI </li></ul><ul><li>se il risultato può influenzare la strategia terapeutica </li></ul><ul><li>se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento terapeutico </li></ul><ul><li>per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche </li></ul><ul><li>CONTROINDICAZIONI </li></ul><ul><li>quando il rischio della procedura è superiore al potenziale beneficio atteso </li></ul><ul><li>quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi) </li></ul><ul><li>se si sospetta una perforazione </li></ul>
  3. 4. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE B - 7 gg) <ul><li>1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia </li></ul><ul><li>2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi </li></ul><ul><li>3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per immagini (Eco / Tac) di patologia stenosante oligosintomatica </li></ul><ul><li>4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile ( se instabile provvedere al ricovero) </li></ul><ul><li>5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da confermare con istologia </li></ul>
  4. 5. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE D - entro 60 gg) <ul><ul><ul><li>1 soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3.. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4.. soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 . soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6 . soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>7. . soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>8. . soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>9 . soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia </li></ul></ul></ul>NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5 , 6 PASSANO AI CODICI P
  5. 6. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE P - OLTRE 60 gg) <ul><ul><ul><li>1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista </li></ul></ul></ul><ul><li>** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005 </li></ul>BSG GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT’S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS , August 2005
  6. 7. APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA <ul><li>Definizione: dolore o “disconfort” (disagio/fastidio) a carico dei quadranti superiori dell’addome che comprendono: nausea,vomito, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia. (Maastricht Consensus Conference. Eur J Gastroenterol. Hepatol., 1997) </li></ul><ul><li>LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA </li></ul><ul><li>POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSERE </li></ul><ul><li>FRA IL 14 E IL 41 % (Svezia 19% - Inghilterra 41%) </li></ul><ul><li>LG Prodigy Febbraio 2006 </li></ul><ul><li>FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE FRA IL 25 E IL 76% </li></ul>
  7. 8. APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA <ul><li>Helicobacter Pylori nella Dispepsia </li></ul><ul><li>L’HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici </li></ul><ul><li>La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è correlata al sesso. </li></ul><ul><li>L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera duodenale e nel 70 - 90 % di quelli con ulcera gastrica. </li></ul>
  8. 9. DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996
  9. 10. COMMENTO <ul><li>Il rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee Guida (European Pylori Study Group, Am Gastroenterological Association e British Society of Gastroenterology, ASGE 2001- BSG 2004 ) suggeriscono : </li></ul><ul><li>nei paz < 45 anni, la “test and treat” strategy, </li></ul><ul><li>riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione e a quelli senza infezione. </li></ul><ul><li>Il confronto fra “ test and treat” strategy vs “test and scope” continua ad essere una questione molto dibattuta. </li></ul>
  10. 11. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA <ul><li>Uno studio comparativo pubblicato su Lancet nel ‘94 ha confrontato l’endoscopia “subito” (prompt endoscopy) con la terapia anti H2. </li></ul><ul><li>Questo trial ha dimostrato un miglior “outcome” in termini di minor numero di giorni di assenza da lavoro, uso ridotto di farmaci ecc… e minori costi nel gruppo randomizzato per “l’endoscopia subito”. Inoltre due terzi dei pazienti del gruppo che aveva assunto empiricamente antisecretivi si è sottoposto ad esame endoscopico prima di un anno. (L’infezione non fu testata) </li></ul>
  11. 12. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA <ul><li>TETRA STUDY : A PROSPECTIVE EVALUATION OF HP “TEST -AND- TREAT </li></ul><ul><li>STRATEGY” ON 736 PATIENTS IN CLINICAL PRACTICE </li></ul><ul><li>736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di allarme </li></ul><ul><li>422 eradicati 314 terapia sintomatica </li></ul><ul><li>% migliorati 6 mesi dopo </li></ul><ul><li>73% 54% </li></ul><ul><li>Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita la terapia </li></ul><ul><li>(Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38) </li></ul>
  12. 13. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA <ul><li>HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS : </li></ul><ul><li>decision analysis model </li></ul><ul><li>4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt endoscopy </li></ul><ul><li>Conclusions : </li></ul><ul><li>“ The model indicates that “test and treat strategy ” is more cost effective than promt endoscopy, and should be the new “GOLD STANDARD ” against which other strategies are compared ” </li></ul><ul><li>Moayyedi P. Gut 2002 </li></ul>
  13. 14. Reflusso gastroesofageo <ul><li>Definizione : Il reflusso gastroesofageo (GERD) comprende ogni condizione sintomatologica (non di allarme) o alterazione istopatologica della mucosa esofagea derivante da episodi di reflusso. </li></ul><ul><li>L’esofagite da reflusso descrive un sottogruppo di pz. con alterazioni istopatologiche della mucosa esofagea </li></ul>
  14. 15. EGDS nel GERD <ul><li>SI </li></ul><ul><li>Appropriata </li></ul><ul><li>soggetti sintomatici che non abbiano mai eseguito una endoscopia </li></ul><ul><li>soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento indipendentemente da quando è stata eseguita una precedente EGDS e dalla severità dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso) </li></ul><ul><li>NO </li></ul><ul><li>Inappropriata </li></ul><ul><li>soggetti asintomatici con o senza un adeguato trattamento </li></ul><ul><li>soggetti sintomatici trattati con inadeguate terapie e che abbiano già eseguito una EGDS positiva per esofagite </li></ul><ul><li>OUTCOME sul GERD </li></ul><ul><li>Non esistono studi comparativi nei GERD pos di </li></ul><ul><li>endoscopia sì vs endoscopia no </li></ul>
  15. 16. Esofago di Barrett <ul><li>Definizione : L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare con metaplasia intestinale nell’esofago terminale. </li></ul><ul><li>BARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSO ” : aree di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL 2005) </li></ul><ul><li>Short barrett < 3 cm </li></ul><ul><li>Long Barrett > 3 cm. </li></ul>
  16. 17. ESOFAGO di BARRETT DISPLASIA BASSO GRADO TERAPIA CON IPP PER 8-12 SETTIMANE DISPLASIA LIEVE EGDS OGNI 6 MESI FINO A 2 EGDS NEGATIVE ALTO GRADO RIPETERE BIOPSIE conferma istologica da 2 patologi esperti PZ. GIOVANE CHIRURGIA PZ. ANZIANO ENDOSCOPIA OGNI 3 MESI ABLAZIONE ENDOSCOPICA ABLAZIONE ENDOSCOPICA EGDS OGNI 2 ANNI (?) ( Raccomandazione C) BSG Guidelines Agosto 2005
  17. 18. IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI PAZIENTI con EB <ul><li>Non esistono studi prospettici comparativi o trial controllati che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti a sorveglianza. </li></ul><ul><li>Esistono invece molti studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti con EB sottoposti a sorveglianza migliorano l’“outcome” in termini di diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza. </li></ul><ul><li>Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up endoscopico </li></ul>
  18. 19. Dolore toracico atipico <ul><li>Definizione: Dolore toracico in pazienti che non presentano obiettiva evidenza di malattia coronarica (negli USA circa il 30 % dei pazienti che ogni anno vengono sottoposti a coronarografia per precordialgie vengono poi inviati alla valutazione gastroenterologica). </li></ul>
  19. 20. EGDS nel Dolore Toracico Atipico (DTA) <ul><li>SI </li></ul><ul><li>Appropriata </li></ul><ul><li>soggetti con DTA e accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD </li></ul><ul><li>NO </li></ul><ul><li>Inappropriata </li></ul><ul><li>soggetti con DTA che non abbiano mai eseguito accertamenti cardiologici </li></ul>
  20. 21. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI con DTA <ul><li>Non c’è diretta evidenza di un miglioramento dell’outcome in pazienti con DTA che eseguano o non eseguano l’endoscopia. </li></ul><ul><li>L’indiretta evidenza dell’utilità dell’endoscopia include: </li></ul><ul><li>1) l’accuratezza dell’esame endoscopico per la ricerca di minimi segni di reflusso </li></ul><ul><li>2) l’impatto dei reperti endoscopici sulla scelta della terapia e la sua efficacia </li></ul>
  21. 22. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE P - OLTRE 60 gg) <ul><ul><ul><li>1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista </li></ul></ul></ul><ul><li>** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005 </li></ul>
  22. 23. FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMA EPAGE 99 - 2004
  23. 24. EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK <ul><li>SI </li></ul><ul><li>Appropriata </li></ul><ul><li>soggetti con gastrite cronica atrofica (con o senza metaplasia intestinale) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia medio grave </li></ul><ul><li>soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia medio-grave </li></ul><ul><li>soggetti con precedenti polipi adenomatosi se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni </li></ul><ul><li>soggetti con FAP se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni </li></ul><ul><li>NO </li></ul><ul><li>Inappropriata </li></ul><ul><li>soggetti con anemia perniciosa di età < 50 anni </li></ul><ul><li>soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta) </li></ul><ul><li>soggetti gastroresecati (per p. benigna) se l’ultima gastro non ha dimostrato displasia </li></ul><ul><li>soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in assenza di poliposi familiare </li></ul>
  24. 25. EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK <ul><li>EGDS necessaria </li></ul><ul><li>soggetti con gastrite atrofica con displasia se l’ultima gastroscopia è stata eseguita > 2 anni </li></ul><ul><li>soggetti gastroresecati da oltre 15 anni (per p. benigna) e l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni </li></ul><ul><li>soggetti con precedente riscontro di polipi adenomatosi e incompleta asportazione </li></ul><ul><li>soggetti con FAP con polipi gastroduodenali e l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni </li></ul>
  25. 26. ASGE guidelines for appropriate use of upper endoscopy <ul><ul><li>Rate for EGDs “generally not indicated“ = 23% </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescribed by: </li></ul></ul><ul><ul><li>family doctors: 32% </li></ul></ul><ul><ul><li>internists: 17% </li></ul></ul><ul><ul><li>surgeons: 19% </li></ul></ul><ul><ul><li>gastroenterologist: 14 % </li></ul></ul><ul><ul><li>p < 0,001 3414 EGDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Rate for EGDs “generally not indicated“ = 15,6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Relevant endoscopic diagnoses: </li></ul></ul><ul><ul><li>according ASGE indications: 47,4 % </li></ul></ul><ul><ul><li>not-according ASGE indications: 28,8 % </li></ul></ul><ul><ul><li>p < 0,01 1777 EGDS </li></ul></ul>Minoli G , GIE 1995; 42 , 387 7 centri a “open access” Rossi A. GIE 2002 ; 56 , 714 1 centro a “open access”
  26. 27. Is the diagnostic yield of GI endoscopy improved by the use of explicit panel-base appropriateness criteria? <ul><li>Appropriated: 46 % </li></ul><ul><li>Uncertained: 15% </li></ul><ul><li>Inappropriated: 39% </li></ul><ul><li>In multivariate analyses the diagnostic yield was significantly influenced by appropriateness </li></ul><ul><li>Conclusions : the use of EPAGE criteria improves patients selection for EGDS and can contribute to enhancing the quality and efficiency of care </li></ul><ul><li>Froehlich F. GIE 2000; 52, 333 </li></ul>1681 EGDS

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