Constipation et grossesse

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  • 1. K-SAIDANI
    Constipation et grossesse
    Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009
  • 2. INTRODUCTION-GENERALITES
    Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;
    Elle peut survenir « de novo » , aggraver une constipation chronique préexistante ;
    Plainte : souvent simple et sans conséquences
    Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante
  • 3. 1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?
    Eviter un excès d’examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences;
    Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse .
    2/Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?
    Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.
    Problématique
  • 4. Constipation au cours de la grossesse :
    Définition
    Quelques chiffres
    Physiopathologie
    Symptomatologie
    Conduite des explorations
    Traitement
    Plan
  • 5. Définition
    Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:
    soit à des selles peu fréquentes;
    <3selles/semaine
    soit à une difficulté pour exonérer;
      -Efforts de poussée
    -Sensation de gène au passage des selles
    -Sensation d’évacuation incomplète
    -Émission de selles dures
      -Temps d’exonération très prolongé
    -Manœuvres digitales
    soit les deux.
    La constipation peut être organique ou fonctionnelle
  • 6. Critères cliniques de la constipation fonctionnelle
    (Rome III)
    Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations)
    Critère d’exclusion
    Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de l’intestin irritable.
    Critère de temps
    Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois.
    +
    +
  • 7. Constipation au cours de la grossesse
    « Définition simplifiée »
    Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine)
    Selles dures
    Difficulté à l ’évacuation
    G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology
    Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007
  • 8. Touche 30% population générale ;
    Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie
    -selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie
    -selon les critères de définition donnée à la constipation +++.
    Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39–42%
    Concerne les 3 Trimestres de la « G »
    Quelques chiffres
  • 9. Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%)
    17% dans le post partum
    E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127–134
  • 10. Symptomatologie
    Symptômes les plus fréquemment rapportés
    Selle dure ou fractionnée
    Difficulté d’exonération
    Sensation défécation incomplète
    Sensation de blocage ano-rectal
    <3 selles /semaine
    Nécessité de manœuvres digitales
    V Trimestre
    Surtout
    1 er Trimestre
    Catherine S. Bradley et al, ObstetGynecol 2007;110:1351–7
  • 11. Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce humaine
    Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes d’explorations
    Conclusions physio-pathogéniques découlent:
    • Analyse clinique;
    • 12. Quelques études expérimentales humaines;
    • 13. Etudes expérimentales animales+++.
    Physiopathologie
  • 14. Analyse clinique
    Rôle du mode de vie
  • 15. Femmes enceintes avec constipation
    vs
    femmes enceintes sans constipation
    Diminution de la consommation d’eau surtout au T1;
    Diminution des apports en fibres alimentaires;
    Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2.
    E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127–134
  • 16. Expérimentations humaines
    Temps de transit oro-caecal
  • 17. L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes
    Allongement au cours du T3 +++
    avec retour aux normes après l’accouchement
    Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538–43
  • 18. Expérimentations animales
    Rôle des facteurs hormonaux
  • 19. Progestérone
    Couchecirculairedu muscle lissecolique
    Inhibition de l’amplitude des
    Contractions sans effet notable sur la fréquence
    Couchelongitudinaledu muscle lissecolique
    Inhibition de l’amplitude et de la fréquence des contractions
    Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7
  • 20. Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant
    Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine » Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du muscle lisse colique
    Progestérone+Somatostatine
    Motiline
    Ralentissement du transit colique
    Selles déshydratées
    Progestérone+ Œstrogènes
    Activation du système Rénine-Angiotensine
    Aldostérone Réabsorption eau colique
  • 21. Constipation du post-partum
    La constipation au décours de l’accouchement semble être liée :
    - Modifications des règles d’hygiène de vie;
    - Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas:
    Travail prolongé
    Utilisation de forceps
    Gros poids de naissance (nouveau-né)
  • 22. Au total : Facteurs mis en cause
    Modification du mode de vie:Changement des habitudes alimentaires/de l’activité physique
    Troubles de la motilité gastro-intestinaleEffets hormones
    Dés le T1
    Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité)
    Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++
    Surtout T3
    Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis……
    Plusieurs facteurs souvent intriqués
  • 23. Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire
    Rarement : + difficiles à gérer
    Difficultés à la défécation par
    *Atteinte du nerf pudendal ;
    *Atteinte de la musculature pelvienne.
    Prolapsus utéro-vaginal.
    Conséquences
  • 24. Conduite des explorations
    beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »
    Interrogatoire
    Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la « G »;
    Antécédents de constipation au cours des « G » précédentes;
    Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial;
    Notion de dysthyroidie ou de diabète;
    Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…;
    Présence de signes d’alarme : saignements,fièvre, amaigrissement;
    Caractères de la constipation: Dyschésie…;
    Présence de signes en faveur d’un syndrome de l’intestin irritable.
  • 25. Examen physique
    Insister sur L’examen ano-rectal
    Etat du sphincter Anal
    Présence d’un prolapsus ano-rectal
    Présence d ’une masse ano-rectale ou d’un fécalome+++
  • 26. Examens complémentaires
    Neseront pas demandés systématiquement
    Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques
    NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…),
    VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie
    L’endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1
    si et seulement si
    signes d’alarme:
    -Saignements hors hémorroïdes
    -Syndrome occlusif
  • 27. Les autres examens
    Examens radiologiques et défécographie sont
    contre-indiqués pendant la grossesse
    -Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet
    -IRM dynamique
    N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation gravidique Les réaliser après l’accouchement si indication+
  • 28. Traitement de la constipation au cours de la grossesse
    Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace
    Agir sur les règles d’hygiène de vie +++
    Moyens:
    S’aider d’un traitement médical Laxatifs
    Efficaces
    Non tératogènes
    Non excrétés dans le lait maternel
    Bien tolérés
  • 29. Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas
    Hydratation suffisante Eau (2litres/j);
    Consommation suffisante de fruits ,légumes et céréales;
    Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation
    (2-4cuillères/j).
    Agir sur les règles d’hygiène de vie (1)
    Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles
    Anderson AS, Human NutrApplNutr 1985;39:202–7
  • 30. Activité physique quotidienne raisonnable et modérée
    Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence 130-140 pulsations/minute) aggraver la constipation
    :Marche à pied, gymnastique douce, natation
    Agir sur les règles d’hygiène de vie (2)
    *Bonen et al, J ApplPhysiol 1992; 73(1): 134–142
  • 31. Prescription de laxatifs
    *Huile de ricin:
    Contractions
    prématurées
    *Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée
  • 32. La prescription de laxatifs ne se fera qu’après
    Échec des règles d’hygiène de vie;
    Ne pas oublier:
    En cas de symptomatologie douloureuse associée:
    Phloroglucinol (spasfon*)
    Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée
    Pathologie anale au cours de la grossesse
  • 33. Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?
    Absence de signes d’alarme ou d’organicité
    Présence de signes d’alarme ou d’organicité
    Règles hygiéno-diététiques
    Explorer
    NON
    OUI
    NFS
    VS
    Glycémie
    Bilan thyroïdien
    Calcémie
    Si Const opiniâtre
    Voire +
    Coloscopie…
    Si loin du terme
    Sigmoîdoscopie
    Eviter T1
    Si saignements/
    Signes occl
    Pas d’exploration
    nécessaire
  • 34. Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?
    Mesures non pharmacologiques
    Augmenter l’activité physique
    Augmenter les apports en Eau
    Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes
    Laxatifs de lest(Mucilages)
    Psyllium 7g/j
    Methylcellulose 4-6g/j
    Osmotiques laxatifs
    A base de macrogol 8-25g/j
    A base de sucres non absorbables 15-30ml/j
    Utilisation courte et limitée
    Laxatifs stimulants
    Senné 10-34mg
    Bisacodyl 10 mg
    Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538
  • 35. Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;
    Spécialités concernées :Médecine générale , Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie;
    Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler;
    Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables;
    Exploration souvent minimale;
    Traitement surtout diététique puis médical.
    CONCLUSION