CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009
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    CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009 CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009 Presentation Transcript

    • CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL13 de marzo 2009
      Presenta:
      Dr. Marcos Velasco
      RCG
    • FICHA DE IDENTIFICACIÓN
      Nombre : MJMF
      Sexo: Femenino
      Edad: 56 años
      Edo. Civil: Casada
      Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009
    • AHF
      Padre finado por CA Broncogénico.
      Madre finada por causa no especifica.
      3 hijosaparentemente sanos.
    • APP
      Médicos: NAC en el 2001 complicada con absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001, recibiendo anticoagulación formal con acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO c/24. Interrupción de VCI con Filtro de Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo indeterminado.
      Medicamentos: Clonazepam en dosis no especificas.
    • APP
      Alérgicos: Negados.
      Transfusionales: Positivos hace 6 años, desconociendo cantidad y tipo hemoderivado empleado, sin reacciones post transfusionales aparentes.
      Quirúrgicos: Colecistectomía en el 2001. HTA + Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía Pulmonar Inferior derecha en 2001. Traumáticos: Negados.
    • APNP
      Originario y residente de: México D.F.
      Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.
      Higiénicos: Adecuados.
      Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.
      Actividad física: Sedentario.
      Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años a razón de 15 cigarrillos/día con IT de 30 paquetes/año.
      Etilismo y toxicomanías:Negado.
      Esquema de vacunación: Básico Completo
    • EL PADECIMIENTO QUIRURGICO SE PRESENTA 25 DIAS POSTERIORES A SU INGRESO A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA
    • PADECIMIENTO ACTUAL
      Inicia 20 minutos previosa suingreso, al estar comiendoenun lugar público y presentarbronco aspiracióndurante toma de alimentos, presentandosúbita dificultadrespiratoria y perdida delestado de alerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio.
      Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente y se inicia RCP Básico en el lugar del Incidente, siendo trasladada a este centro en ambulancia, donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´, SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilas midriáticas con pobre respuesta. Además, hay ausencia de murmullo vesicular en región subescapularderecha.
      Se procede a intubación orotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio, con gasometría arterial con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.
    • PADECIMIENTO ACTUAL
      Se Toman laboratoriales entre los que destacan leucocitosis con neutrofilia, sin bandemia, hiperglucemia, hipokalemia y elevación de las enzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa.
      Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha.
      broncoscopia en la que se demuestra obstrucción del bronquio principal derecho por cuerpo extraño (salchicha), la cual es extraída con pinzas. Se lleva a cabo limpieza de bronquios lobares y segmentarios, con LBA de bronquio derecho, enviándose muestras a cultivos y patológico.
      Ingreso a UTI
    • PADECIMIENTO ACTUAL
      9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher IV.
      16 de febrero : Traqueostomía.
      19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica.
      3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por la mañana, posterior a la movilización de la paciente, mencionando probable tracción a nivel de la gastrostomía, con distensión abdominal importante, doloroso a la palpación, así como ausencia de ruidos abdominales, abdomen en madera, timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, enfisema subcutáneo sobre la cara anterior izquierda del abdomen, por lo que se decide IC a cirugía general.
    • SIGNOS VITALES
      TA 90/60 mmHg
      FC 110 LPM
      FR 22 x min
      37.3 °C
    • EXPLORACIÓN FÍSICA
      Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos. Glasgow 13.
      Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en frecuencia. CsPS con hipoventilaciónbasal derecha. Traqueostomia funcional.
      Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la palpación superficial y media en toda su extensión, peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin fijación a la pared abdominal, se movilizaba fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con matidez.
      MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos.
    • ?
    • Laboratorios 3 de marzo
    • Laboratorios 3 de marzo
    • Rx Tele de Tórax
    • Rx Abdomen
    • Rx Abdomen
    • DEBIDO A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y POR IMAGEN, SE DECIDE INGRESO A SALA QUIRÚRGICA PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA
    • LAPAROTOMIA EXPLORADORA
      Incisión supra – infra umbilical.
      Evidencia de ruptura del peritoneo por gran aumento de la PIA.
      Líquido libre en cavidad abdominal, aspecto gastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt
      Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). No esta colocada la sonda de gastrostomía.
      Lavado y aspiración de cavidad.
      Divertículo de Meckel.
      Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16 Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm con gastropexia+ Parche epiplón.
      Cierre por planos. Fin del acto Qx.
    • PREGUNTAS
      COMENTARIOS
    • Marcos Antonio Velasco Pérez
      RCG
      COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL
    • COMPLICACIONES MENORES 13%
      COMPLICACIONES MAYORES 3%
      Infección
      Fuga
      sangrado
      ulceración
      Pneumoperitoneo
      Íleo
      Obstrucción gástrica
      Fascitisnecrotizante
      Perforaciónesofágica
      Perforacióngástrica
      Fístulacolocutánea
      Síndrome Buried Bumper
      Arrancamiento de la sonda
      Larson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52
    • COMPLICACIONES
      RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO:
      ASPIRACIÓN
      Evitar sobre sedación
      Minimizar insuflación de aire
      Realizar un procedimiento eficientemente
      SANGRADO
      Corregir coagulopatía
      Considerar alteraciones anatómicas
      PERFORACIÓN
      Reconocimiento temprano
      Considerar alteraciones anatómicas
      ILEO PROLONGADO
      Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG
      Si hay distensión gástrica, abrir la sonda.
      Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.
    • RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO
      INFECCIÓN
      AB profiláctico
      Asepsia y Antisepsia
      IRRITACIÓN Y FUGA
      Prevenir infección
      Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno
      Prevenir torsión del tubo de gastrostomía
      ULCERACIÓN GÁSTRICA
      Usar antiácidos
      Evitar tracción lateral del tubo
      FÍSTULAS
      Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento
      COMPLICACIONES
      Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.
    • Shellito P et al. Tubegastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-186
    • Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG) tubes. Practicalgastroenterology 2004 ; 22: 66-76.
      *
      *
    • AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis.Endoscopy 1995; 27(4): 313-6
      Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico (ambas).
      100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica Pull + AB
      Amoxicilina – Ácido Clavulánico
      28% complicaciones vs 58% y 70% respectivamente.
      Infeccionperistomal en 14% vs 30% y 41% respectivamente.
    • Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after Acute Stroke:Complications and Outcome. CerebrovascDis 1999;9:109-111
      Neumonia por aspiración (11%)
      Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%)
      Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%)
      Infección de tejidos blandos(3%)
      Sangrado fatal en 1 paciente.
      En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda subsecuentemente, debido al inicio de la via oral de forma paulatina.